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MACIAS HEALTHCARE CLINIC
7055 BANDERA ROAD
SAN ANTONIO TEXAS 78238
Oficina 210-281-5585 FAX 210-281-4498
FORMA DE REGISTRO DEL PACIENTE
FECHA: ____________________
NOBRE DEL PACIENTE__________________________________________________________________________
Apedillo
Nobre
Sobre Nom.
DOMICILIO __________________________________ Ciudad, Estado, Codigo Postal_______________________
TELEFONO _______________________ CELLULAR _____________________ TRABAJO_____________________
FECHA DE NACIMIENTO _________________ SEGURO SOCIAL ___________________
MALE
FEMALE
CORREO ELECTRONICO ____________________________ Para recordarle de sus citas
ESTADO CIVIL: ______________________
NOBRE DE ESPOSO/A o PADRE __________________________ PHONE # _______________________________
NOMBRE DE LA PERSONA QUE LO RECOMIENDO? ___________________________________________________
FARMACIA NOBRE/ NUMERO DE TELEFONE _________________________________________________________
CONTACTO DE EMERGENCIA ____________________________ TELEFONO _____________________________
ESPOSO/A/FAMILIA/PERSON que tiene autoridad autorización de despacho / tratamiento confidencial:
NOMBRE ________________________ TELEFONO _________________ RELACION ________________________
NOMBRE ________________________ TELEFONO _________________ RELACION ________________________
Aseguranza Principal: _________________________________ ID de Miembro: __________________________
Aseguranza Secundaria: _______________________________ ID de Miembro: __________________________
Nobre de la persona con la polisa: ______________________________________ Relacion: ________________
Fecha de nacimiento: __________________________ Seguro Social: ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Yo autorizo la divulgacion de cualquier informacion relacionada con mi o de mi hijo/a la asistencia sanitaria, el
asesoramiento y el tratamiento proporcionado a los fines de evaluar y adiminstrar las solicitudes de
prestaciones de seguros. Yo, tambien, por la presente autorizo el pago de beneficios de seguro de otro modo
pagadero a mi dicertamente al medico.
_____________________________ ___________________________________________ _______________
Nombre del Paciente
Firma del paciente /padres si es menor de edad
Fecha
PRACTICA DE PRIVICIDA
CONTACTOS: Por favor liste otras personas para que podamos informar acerca de su información de salud .
Tenga en cuenta que la gente va a TENER PLENO ACCESO a TODO su expediente médico
Nobre __________________________________TELEFONO _____________________________
Nobre __________________________________TELEFONO _____________________________
CORREO DE VOZ: Dejar mensajes para recorderele de sus cita o avisar que tenemos resultados (NUNCA
DEJAMOS LOS RESULTADOS)?
YES
NO
RECORDATORIOS: Le gustaria recibi recordatorios de sus citas por?
Telefono
Correo Electronico
RECONOCIMIENTO DE LA PRÁCTICA DE PRIVACIDAD
Como paciente de la Clínica de Salud Macias se le ha dado una copia de nuestra política de privacidad Práctica .
Después de leer la política firme a continuación de su acuse de recibo. Si tiene alguna pregunta con respecto a la
información en nuestro Aviso de prácticas de privacidad , por favor hable con nuestro personal y estarán
encantados de responder a sus preguntas o preocupaciones .
Yo, ______________________, he recibido una copia de Macias Healthcare Clinic
Pratice de Privicida. Entiendo , a menos que se oponga por escrito , que mi información de salud puede
ser revelada por cualquiera de los esquemas razones expuestas en el Aviso de prácticas de privacidad
_______________________________________
Firma del Paciente/padres si es menor de edad
___________________________
Fecha
____________________________________
___________________________
Nobre del Paciente
Fecha de Nacimiento
DIVULGACION DE TRATAMIENTO PR UN AYUDANTE DEL MEDICO
MIGUEL MACIAS PA-C
Un auxiliary medico es us proveedor medico que no es medico, pero tiene licencia para diagnosticar y tartar a
los pacientes bajo la supervision de un medico. Miguel Macias PA-C es un certificado por la junta auxiliary
medico y esta acreditado para practicar con Dr. Zarzuela en el estado de Texas. Como parte de sus
responsabilidades integrals, PA Macias lleva a cabo examenes fisicos, diagnosticar y tratar enfermedades, indicar
y interpreter estudios, orientar sobre cuidados de salud preventive, y en el estada de Texas pueden recetar
medicamentos (controlados y no controlados). Dentro de la relacion medico-PA, asistentes medicos ejercen
autonomia en la toma de decisions medicas y proporcionan una amplia gama de servicios de diagnosticos y
terapeuticos. La practica de un PA puede incluir tambien la educacion, la investigacion y los servicios
adminstrativos. PA Macias complete 100 horas de educacion medica continua cada 2 anos y esta recertificado
por su examen de tarjeta cada seis anos.
________________________________________
Firma del Paciente/ padres si es menor de edad
_____________________________
Fecha
POLISA FINANCIERA DE MACIAS HEALTHCARE CLINIC
Estamos comprometidos a proporcionar la mejor atención médica posible y la experiencia para nuestros
pacientes . La intención de esta política es evitar cualquier malentendido o desacuerdos relativos al pronto pago
por nuestros servicios profesionales prestados a usted.
Queremos informarle que usted incurre en una lesión relacionada con el trabajo o ser
involucran en un accidente automovilístico que tendrá que buscar tratamiento para
este tipo de lesiones de otro proveedor . Nuestro equipo de atención primaria no trata
este tipo de lesiones.
 RESPONSABILIDAD FINANCIERA
El paciente / garante aceptará la responsabilidad total de todos los servicios prestados , incluyendo los
que se consideran que no está cubierto por su compañía de seguros . Es aconsejable que consulte con su
seguro antes de recibir servicios por parte de nuestros proveedores para asegurar que su tratamiento
está cubierto.
 CARGOS POR LOS SERVICIOS MEDICOS
Usted será responsable de su copago , coseguro , y deducibles en los momentos de servicio. Para su
comodidad , tipos de pago que aceptan tarjetas de crédito : Visa, MasterCard , Discover, y dinero en
efectivo . NO cheques. Después de que se reciba el pago de su compañía de seguros va a recibir una
declaración de los saldos pendientes y su pago será por un plazo de 30 días a partir de la fecha del
estado . Actualmente no se cobra intereses de demora , pero nos reservamos el derecho de perseguir
colecciones de todos los saldos pendientes .
 CARGOS ADDICIONALES que no son cubiertos por la aseguranza
Copias de su historial medico $25 por las primeras 30 paginas y $.10 por cada pagina addicional.
Formas de discapacidad o formas conexas $25 por forma.
Formas de FMLA $25 por formas.
Tambien entiendo que si me olvido de una cita sin dar un aviso de 24 HORAS, se me facturara un adicional
de $25. en caso de que no se mostrará 3 visitas podemos considerar que despedir de nuestra práctica.
Reescribiendo de medicamentos controlados ex . Adderall , Vyvanse , debido básicamente a perder o que
expira la prescripción $25
 ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS
He leído la política financiera anterior y entiendo mis responsabilidades financieras a Clínica de Salud
Macias. Además, autorizo a la Clínica de Salud Macias para presentar reclamaciones de seguros en mi
nombre y aceptar los beneficios por los servicios prestados a mí. Doy permiso para divulgar la información
médica necesaria como es requerido por mi compañía de seguros para fines de pago.
__________________________________________
__________________________
Firma
Fecha
FORMULARIO DE HISTORIA
Por favor proporcione la siguiente información confidencial relacionada con su historial médico. Gracias
Nombre: _____________________________________ Fecha de Nacimiento____________________________


OCUPACION: _________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS? Nobre de medicamentos, dosis y frecuencia
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

HISTORIA MEDICA: FAMILIAR Y PERSONAL
Condicion Medica
si
Explicación - relación y la edad diagnosticados
ARTRITIS
ASTHMA
COMPLICACIONES DE
SANGRE
CANCER
(TYPO)
DIABETES
ENFERMENDAD DEL
CORAZON
ALTA PRECCION
COLESTEROL ALTO
PROBLEMAS DEL RENION
PROBLEMAS DEL HIGADO/
HEPATITIS
COMPLICANIONES
NERVIOSAS
EPILEPSIA
PROBLEMAS DE ESTOMAGO
COMPLICACIONES DEL
TIROIDES
ABUSO DE
DROGAS/ALCOHOLISMO
DEPRESION/ ENFERMEDAD
MENTAL
SUICIDIO
OTROS PROBLEMAS


USA TOBACO? NO
Consume alcol? NO
YES
YES
Cuantos por dia? ___ Cuantos anos en total? _____
Cuantos por semana? _____
FOMULARIO DE HISTORIA

EN LA ACTUALIDAD, ¿Tiene cualquiera de los siguientes síntomas . Marque los que correspondan.
SI
SINTOMA
SI
SINTOMAS
PERDIDA AUDITIVA
PROBLEMAS DE VISION
NASALES/SINUSITIS
DIARRE/ESTRENIMIENTO
PROBLEMAS EN LAS ENCIAS/DIENTES
SANGRE EN LAS HECES
TOS PERSISTENTE
DIFICIL O DOLOROSA URINA
TOS CON SANGRE
SANGRE EN LA URINA
DIFICULTAD PARA DEGLUTIR
FLUJO VAGINAL
CALAMBRES EN LAS PIERNAS
BULTOS/TERNURA EN EL PECHO
DOLOR/BULTOS EN EL CUELLO
HINCHAZON/DOLOR EN LOS ARTICULACIONES
DOLOR EN EL PECHO
DOLOR MUSCULAR
PALPITACIONES DEL CORAZON
DESMAYO
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
FRECUENTE DOLORES DE CABEZA
DOLOR DE ESTOMAGO
DIFICULTAD PARA DORMIR
NAUSEAS/VOMITOS
PERDIDA DE LA MEMORIA
ACIDEZ ASTOMAGAL
SIEMPRE CALIENTE/FRIO
CAMBIO DE APETITO
PROBLEMAS DE PIEL/LUNAR
CAMBIO DE PESO
FATIGA
ENTUMECIMIENTO
ESTREMECIMIENTO
MUJERES SOLAMENTE
Edad de primer period menstrual: _____
Frecuencia y duracionn del period menstraul: ________
Fecha del ultimo periodo: ____________
Cambio en el periodo: ___________________________
Cuantos embarazos: ____________
Cuantos ninios: _________________________________
Colicos: __________________
Inusual flujo vaginal/comezon: ____________________
Fecha del ultimo papanicolaou:_______
Fecha del ultimo mamagrafia: _____________________
Papanicolaou Abnormal?: ___________
Tratamientos para papanicolaou abnormal: _________
Certifico que la información anterior esta completa y exacta.
__________________________________
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Firma
Fecha
Macias Healthcare Clinic
7055 Bandera Rd
San Antonio, TX 78238
P: 210-281-5585 F: 210-281-4498
Paciente: _____________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________
Seguro Social: ______________________________
Yo, solicito y autorizo _________________________________________
Phone: ____________________________________ Fax: __________________________________________
Para liberar la información de salud del paciente antes mencionado a: MACIAS SALUD CLÍNICA
Esta solicitud se aplica a:



Información sanitaria relacionada con el siguiente tratamiento, condición o fechas:
____________________________________________________________________________________
Toda la informacion de salud
Otros: ______________________________________________________________________________
Definicion:
Enfermedad de transmisión sexual ( ETS ) como se define por la ley , RCW 70.24 et . SEC. incluye el herpes , herpes
simple , el virus del papiloma humano , verrugas genitales , clamidia , uretritis no específica , la sífilis , VDRL , el
chancroide , linfogranuloma venereuem , el VIH ( Virus de Inmunodeficiencia Humana ) , SIDA ( Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida ) y gonorrea.
_____ SI _____ NO Autorizo la divulgación de los resultados de mi prueba de ETS, VIH / SIDA , ya sean
positivos o negativos a la persona ( s ) que aparece arriba. Entiendo que la persona ( s ) enumerado anteriormente será
notificado de que tengo que dar permiso por escrito antes de la divulgación de los resultados de las pruebas a cualquiera
_____SI _____ NO Autorizo la liberación de cualquier registro con respecto a las drogas , el alcohol , o el
tratamiento de la salud mental de la persona ( s ) enumerado anteriormente
FIRMA: ______________________________________ FECHA: ______________________________
Autorización vence un año después de ser firmado
ACUERDO sustancia controlada
Por favor complete toda la información y al lado inicial a cada letra
Yo, ________________________________, Fecha de nacimiento: ______________________ entiendo que con el
fin de recibir atención para el tratamiento del dolor o en el uso de medicamentos controlados, acepto y voy a cumplir con lo siguiente:
_______ A. salud mental y / o de gestión DOLOR CONSULTOR: Una evaluación de la salud mental y / o terapia psicológica
continua pueden ser requeridos. Si estoy actualmente involucrado en una terapia de salud mental, o si entro en dicha terapia, yo
autorizo a mi profesional de la salud mental para intercambiar información sin restricciones con respecto a mi condición y el
tratamiento con Macias Healthcare Clinc.
_______ B. El uso de medicamentos: Tomaré todas medicación según lo prescrito. Voy a hablar con acceso Dolor soluciones antes de
hacer cualquier cambio, ya sea en la dosis o la frecuencia de mis medicamentos. narcóticos para el dolor de todo se debe obtener la
misma farmacia cada vez (cualquier excepción debe ser aprobada por escrito por el profesional de la salud que suscribe). Entiendo mis
medicamentos son generalmente escritos por un suministro de 28 o 30 días. También entiendo Macias Healthcare Clinic no autorizará
primeras recargas independientemente de la razón, no hay excepciones.
_______C.Buscando Medicamentos: ni buscaré ni surtir las recetas de cualquier medicamento controlado desde cualquier otro
proveedor de cuidados de salud a menos que lo autorice por escrito Macias Healthcare Clinic. No voy a molestar o varias veces hablar
con los profesionales de la salud ( esto incluye , mi doctor y el personal , mi farmacéutico y su personal) de todos repuestos . No voy a
llamar al proveedor de atención médica después de horas, noches , fines de semana , vacaciones , etc. acerca de mis renovaciones de
medicamentos , ya que se necesita una cita para TODOS los recambios. Entiendo que estoy obligado a permitir 24-72 horas laborales
(no incluyendo fines de semana ) para autorizaciones previas para ser procesados .
______D. Solicitar los records medicos: Voy a informar a todos mis proveedores de atención médica que recibo sustancias
controladas o manejo del dolor y mantendrá un restringidas y registros médicos actuales liberan en el archivo.
______E. Detecccion de drogas:Voy a participar en la detección de drogas como parte de mi plan de tratamiento . Yo
entiendo que la detección de drogas se llevará a cabo en cada cita o según el criterio de acceso Soluciones para el dolor . Proyecciones
pueden incluir análisis de orina , análisis de sangre o el recuento de pastillas . Estoy de acuerdo en pagar todos los costos asociados
con las pruebas de drogas no cubierto por mi seguro. La negativa a someterse a la proyección en el tiempo especificado puede resultar
en la terminación de mi atención . Voy a abstenerse del consumo de alcohol.
_______F. Uso de drogas illegal o sin recetas: Entiendo que el uso de cualquier medicación controlada no prescrita por Macias
Healthcare Clinic puede resultar en la terminación de mi atención . Autorizo a la práctica de cooperar plenamente con cualquier ciudad
, estado o agencia federal de aplicación de la ley , incluyendo la Junta de Farmacia de este estado , en la investigación de cualquier
posible mal uso , venta, o de otras formas de desviación de medicamentos controlados . Autoricé la práctica para proporcionar una
copia de este acuerdo a mi farmacia y / o mis otros proveedores de atención médica . Estoy de acuerdo con renuncia a cualquier
privilegio o derecho de privacidad o confidencialidad aplicables respecto de estas autorizaciones . También entiendo que el uso de
cualquier sustancia ilegal , incluyen la marihuana , dará lugar a la terminación inmediata de la atención, y no voy a recibir más
medicamentos en este momento.
______G. Medicamentos perdidos: Estoy de acuerdo para salvaguardar todos los medicamentos prescritos por Access Soluciones para
el dolor y entender que los medicamentos perdidos o dañados no serán reemplazados , independientemente de la razón , no hay
excepciones .
______H. Manejar Vehiculos: Muchos medicamentos pueden causar somnolencia y / o un estado muy relajado de la mente que causa
el funcionamiento de los equipos o vehículos que son peligrosos . Estoy de acuerdo en que se abstengan de conducir o manejar
maquinaria peligrosa durante 72 horas después de cualquier cambio en la dosis del medicamento y cada vez que me siento
somnoliento.
______I. Otras retricciones: Estoy de acuerdo en hacer y mantener una cita de rutina cada 28 días o según lo determine profesional de
la salud , con el fin de continuar recibiendo sustancias controladas . Estableceré con y tener un médico de atención primaria para mi
atención médica de rutina
______J. Terminacion: Ya no será elegible para el cuidado de si estoy en posesión de drogas ilegales o sustancias , el tráfico de
sustancias controladas, intoxicados o si arrestado por DUI . Si altero mis recetas de ninguna manera , vende ni comparte mis
medicamentos , ya no seré elegible para recibir atención
______K. Consetimiento informado: He leído, entendido y firmado recibido una copia de las Macias Healthcare Clinic consentimiento
informado de los pacientes .
Yo entiendo y acepto las condiciones de atención ha descrito anteriormente y cumplan con los mismos . Entiendo que Macias
Healthcare Clinic reserve el derecho terminar nuestra relación a su discression en cualquer momento. Todas mis preguntas sobre los
términos de este acuerdo y todos los demás documentos que hayan firmado como Access Solutions el dolor han sido contestadas a
mi satisfacción . No cumplir con cualquiera de los terminosde este acuerdo puede resultar en una terminación inmediata del
servicio .
________________________________________
_____________________
Firma
Fecha
Notificación de práctica privada
ESTE AVISO DESCRIBE COMO INFORMACIÓN MÉDICA PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR
Cómo utilizaremos Y revelar su información médica?
Tratamiento: Podemos utilizar su información médica para proporcionarle servicios y suministros médicos. También podemos revelar su
información médica a otros que necesitan esa información para su tratamiento, tales como médicos, asistentes médicos, enfermeras,
estudiantes de medicina y enfermería, técnicos, terapeutas, servicios de emergencia y los proveedores de transporte médico, proveedores de
equipos médicos y otras personas involucradas en su cuidado. Por ejemplo, vamos a permitir que el hospital tenga acceso a sus registros
médicos para ayudar en su tratamiento en el hospital para su atención. También podemos utilizar y divulgar su información médica para
contactarlo para recordarle una cita próxima, para informarle sobre posibles opciones o alternativas de tratamiento o para informarle sobre
los servicios relacionados con la salud disponibles para usted.
Miembros de la familia y otras personas involucradas en su atención: Podemos revelar su información médica a un miembro de la familia o
un amigo que esté involucrado en su atención médica, o para alguien que ayuda a pagar por su cuidado.
Pagos: Podemos utilizar y divulgar su información médica para recibir el pago por los servicios y suministros médicos que le proporcionamos.
Por ejemplo, su plan de seguro de salud o compañía de salud puede pedir ver partes de su expediente médico antes de que nos van a pagar
por su tratamient .
Recuerido por ley: Federales, estatales, o leyes locales a veces nos obligan a divulgar la información médica de los pacientes. Por ejemplo,
estamos obligados a reportar el abuso o abandono de menores y debe proporcionar cierta información a los agentes de la ley en los casos de
violencia doméstica.
Salud pública: También podemos conocer cierta información médica para fines de salud pública . Por ejemplo , estamos obligados a informar
sobre nacimientos , defunciones y enfermedades transmisibles al Estado . También es posible que tenga que reportar problemas de los
pacientes con medicamentos o productos médicos a la FDA, o notificar a los pacientes del retiro de productos que están utilizando.
Seguridad Pública: Podemos revelar información médica para fines de seguridad pública en circunstancias limitadas . Podemos revelar
información médica a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley en respuesta a una orden de allanamiento o una citación judicial,
información para ayudar a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley para identificar o localizar a una persona , para procesar a un
crimen de violencia , para informar de muertes que se han derivado de penal llevar a cabo, y que informe de conducta criminal en el
consultorio del médico. También podemos revelar su información médica a las autoridades policiales y otras personas para prevenir una seria
amenaza para la salud o la seguridad.
Actividades de supervisión de salud: Podemos revelar información médica a una agencia gubernamental que supervisa la oficina o de su
personal, tales como el Departamento de Salud del Estado, las agencias federales que supervisan Medicare, el Tribunal Examinador de Médicos
o el Consejo de Enfermería. Estas agencias necesitan información médica para vigilar el cumplimiento de la oficina con las leyes estatales y
federales.
Información con protección adicional: Ciertos tipos de información médica tienen protección adicional bajo la ley estatal o federal. Por
ejemplo, la información médica sobre enfermedades transmisibles y el VIH/SIDA, y la evaluación y el tratamiento de una enfermedad mental
grave es tratado de forma diferente que otros tipos de información médica. Para esos tipos de información, se requiere la oficina para obtener
su permiso antes de divulgar esa información a los demás en muchas circunstancias.
Otros usos y divulgaciones: Si la oficina desea usar o divulgar su información médica para un propósito que no se trata en este aviso, la oficina
buscará su permiso. Si usted da su permiso a la oficina, lo puede retirar ese permiso en cualquier momento, a menos que ya se haya usado en
su permiso para usar o divulgar la información.
Cuáles son sus derechos ?
Derecho a solicitar su información médica: Usted tiene el derecho a ver su propia información médica y obtener una copia de esa información.
Esto incluye su historial médico, su registro de facturación y otros registros que usamos para tomar decisiones sobre su atención. Si solicita una
copia de su información, vamos a cobrarle por el costo de copiar la información. El costo es de $ 25 para las primeras 30 páginas; páginas
adicionales serán .10 centavos por página. De vez en cuando, podemos cambiar nuestras prácticas con respecto a cómo usamos o divulgar
información médica del paciente, o cómo vamos a implementar los derechos del paciente con respecto a su información. Nos reservamos el
derecho de cambiar este aviso y de hacer que las disposiciones de nuestro nuevo aviso para toda la información médica que mantenemos. Si
cambiamos estas prácticas, publicaremos un Aviso de Prácticas de Privacidad.
Cuales médicos están cubiertos por este aviso?
Este aviso de privacidad se aplica a MACIAS HEALTHCARE clínica. El aviso también se aplica a otros proveedores de salud que vienen a la oficina
para atender a los pacientes , tales como médicos, asistentes médicos , terapeutas, otros proveedores de atención de la salud que no son
empleados de la oficina , proveedores de servicios de emergencia , compañías de transporte médico y médica equipos y proveedores que
llegan a la oficina . La oficina puede compartir su información médica con estos proveedores para propósitos de tratamiento, para recibir el
pago para el tratamiento, o para llevar a cabo el cuidado de la salud
operations.
He leído y acepto una copia de / con un preaviso de esta oficina de HIPPA LEY DE PRIVACIDAD.
_________________________________ __________________________________
Nombre del Paciente
Firma
_____________________
Fecha