Download 1 Vacunación: Influenza: grupo etario desde los seis meses hasta

AUTORIZACIÓN DE PADRES DE FAMILIA
UNIDAD EDUCATIVA PARTICULAR “LA SALLE”
“La Salle: una experiencia de Evangelio”
INSTITUCION EDUCATIVA:_______________________________________________________________________________________________________________________________________
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE: _______________________________________________________________
NIVEL:__________________________CURSO :___________
REPRESENTANTE DEL ESTUDIANTE, POR FAVOR MARCAR CON UNA “X” EN LOS RECUADROS QUE USTED AUTORICE PARA REALIZARLE A SU REPRESENTADO
LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES MEDICAS QUE
SE DETALLA A CONTINUACION EN EL SIGUIENTE CUADRO, COMO PARTE DEL PROGRAMA QUE MANEJA EL
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR EN COORDINACION CON LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS.
NOMBRE Y
APELLIDO
PADRE DE FAMILIA
O REPRESENTANTE
AUTORIZO
CHEQUEO MEDICOEMERGENCIA
AUTORIZO
DETERMINACIÓN
DE PESO Y TALLA
AUTORIZO
VACUNA
INFLUENZA
AUTORIZO
VACUNA
DIFTERIA
Y TÉTANO
DT Y dT
AUTORIZO
VACUNA
POLIO
AUTORIZO
VACUNA
SARAMPIÓN
RUBEOLA Y
PAPERAS SRP
AUTORIZO
VACUNA
PAPILOMA
VIRUS HPV
INDICAR SI EXISTE
ALERGIA A
MEDICAMENTOS
CEDULA DE
IDENTIDAD
FIRMA DE
AUTORIZACION
Vacunación:
Influenza: grupo etario desde los seis meses hasta un día antes de cumplir cinco años.
Anti poliomielitis: grupo etario desde el nacimiento hasta un día antes de cumplir seis años.
Difteria y Tétano DT y dT: grupo etario cinco años y quince años.
Sarampión Rubeola y Paperas SRP: grupo etario seis años.
Papiloma Virus HPV: grupo etario niñas de nueve años.
1