Download Introducción de las técnicas de FNP en el ámbito deportivo

UNIVERSIDAD FASTA
FACULTAD: CIENCIA DE LA SALUD
CARRERA : LIC. EN KINESIOLOGIA.
Introducción de las técnicas
de FNP en el ámbito deportivo
Protocolizar un sistema de evaluación
utilizando técnicas de FNP con el objetivo
de disminuir lesiones músculo - esqueléticas
en jugadores de rugby.
1
ALUMNO : MORENO, MARIO ALEJANDRO - TUTORA: PIRILLO, CLAUDIA.
II
III
Hoy te regala la vida
Un camino trascendente
Hacia tu meta elegida
Por tanto amor a la gente.
Hay métodos eficientes
Y no curas milagrosas
Y no hay terapia exitosa
Si no es buena la simiente.
A tus futuros pacientes
No les des agua bendita
Enséñales la alegría
De darle vida a la vida.
El hombre que en vos confía
Precisa de tu saber
Y aún viejo no garantiza
La gran virtud de aprender.
Recuerda en fin, que es precisa
Esta mención que es axioma
“todo movimiento es vida”
No lo olvides, será tu norma.
Horacio Pitta
Poeta argentino
IV
A mi familia, por su apoyo y contención.
A mi tutora, Claudia Pirillo, por su dedicación y
capacidad para transmitir sus conocimientos.
A Vanesa, co-tutora, por su colaboración
desinteresada y constante motivación.
A Cecila Rabino, profesora del Departamento de
Metodología de F.A.S.T.A por guiarme en la
organización del trabajo.
A mis compañeros y amigos.
A Pablo D’Aloi, amigo, quien realizó el diseño
gráfico del trabajo.
A los jugadores encuestados quienes dedicaron
parte de su tiempo.
V
Indice
Introducción
Capitulo I
1
5
Tratamiento
11
Prevención
17
Capitulo II
23
Procesos básicos
28
Técnicas Especificas
32
Patrones de facilitación
37
Diseño Metodológico
42
Análisis de datos
54
Conclusiones
62
Bibliografía
71
Anexo
73
Introducción
Uno de los principales objetivos de cualquier Kinesiólogo dedicado a la rama del
deporte es crear un entorno en el que el deportista pueda desenvolverse con la mayor
seguridad posible. A pesar de este esfuerzo, la naturaleza y el incremento de la
actividad deportiva en nuestro tiempo implica que tarde o temprano puedan producirse
lesiones. Por fortuna, muy pocas de las lesiones que se producen en un contexto
deportivo suponen un peligro para la vida del atleta. La mayoría de las lesiones son
leves y se prestan a una rehabilitación rápida. Es por esto que la función del
Kinesiólogo no solo se centra en otorgar al atleta lesionado un regreso seguro a la
competición y con la mayor rapidez posible, sino que también es el encargado de la
prevención de las mismas.
El proceso de rehabilitación empieza inmediatamente después de producida la
lesión. Es el kinesiólogo quien suele asumir la principal responsabilidad sobre el
diseño, la ejecución y la supervisión de la rehabilitación del atleta lesionado, siendo
este un desafió por las exigencias por parte del atleta y cuerpo técnico e intereses que
hoy en día presenta el deporte. Por lo tanto, el kinesiólogo debe ofrecer una atención
sólida y efectiva en la rehabilitación, donde la evaluación kinesica inicial cumple un
papel primordial.
Una de las principales falencia a la hora de evaluar a un deportista, es
considerar y tratar al mismo como un segmento aislado del cual debemos restaurar su
función1. Sin embargo, debemos entender a la persona como un todo, y al gesto
deportivo como un conjunto de movimientos coordinados e integrados destinados a
cumplir una función. Esto nos hace pensar que ante una lesión deportiva, no debemos
buscar su causa o dirigir el tratamiento a un único segmento sino observar y analizar
los componentes biomecánicos de movimiento que generan la acción. Para ello es
esencial realizar una exhaustiva evaluación funcional, la cual debe ser un
procedimiento sistemático, que permita llegar a la comprensión del estado en el que se
encuentra el deportista en materia de salud o enfermedad. Para que sea confiable,
debe permitir la objetivación de las observaciones, la comparación intra e inter sujeto
e intra e inter observador, manteniendo un grado de acuerdo entre los mismos. Debe
tener sensibilidad y especificidad para lo que se pretende evaluar. Debe permitir ser
aplicada en las distintas fases de un tratamiento, permitiendo verificar las variaciones
en el cuadro de inicio.
En esta evaluación del deportista lesionado podríamos incluir las técnicas de
Facilitación Nueromuscular Propioceptiva (FNP), la cual es un enfoque de los
ejercicios terapéuticos basado en los principios de anatomía y la neurofisiología que
1
Diferencia entre acciones musculares y funciones musculares.
2
otorgaría al atleta el entrenamiento y refuerzo de las capacidades biomotoras2
necesarias en la practica deportiva, y también el equilibrio biomecánico de gesto
deportivo.
Como enfoque positivo3 de la rehabilitación, la FNP tiene como objetivo aquello
que el paciente puede hacer dentro de las limitaciones de la lesión. Su utilización
óptima es para reducir las diferencias de fuerza, flexibilidad y coordinación, en
respuesta a las necesidades a las que debe hacer frente el sistema neuromuscular.
Las técnicas de FNP intentan ofrecer una respuesta máxima para aumentar la eficacia
de las capacidades biomotoras.
El enfoque de la FNP es holistico e integra los aspectos sensoriales, motores y
psicológicos de un programa de rehabilitación. Incorpora actividades reflejas de los
niveles vertebrales y superiores, inhibiendo o facilitando según sea apropiado. El
cerebro solo reconoce un movimiento articular en conjunto y no una acción muscular
individual, deduciendo que esta técnica esta dirigida a la globalidad del ser y no a un
segmento especifico. Estos movimientos en conjunto representan los gestos
deportivos los cuales combinan cadenas musculares y exigen la estabilidad de otras
articulaciones, considerando así que seria beneficioso el uso de esta técnica en la
evaluación kinesica, logrando obtener mayor información y precisión que la evaluación
analítica de un segmento lesionado y su utilización puede ser una herramienta vital en
el proceso de evaluación de muchas lesiones relacionadas con el deporte.
Por lo antes mencionado, se presenta como problema del trabajo: ¿Cuál es la
viabilidad de la aplicación de un protocolo kinésico de evaluación basado en técnicas
de FNP a nivel del miembro inferior, cintura pélvica y miembros superiores para
disminuir las posibilidades de desarrollo de desgarro de isquiosurales en jugadores de
rugby de la primera división de la ciudad de Mar del Plata, en el año 2007?
Los objetivos propuestos en el trabajo son los siguientes:
9 General: Establecer un protocolo de evaluación mediante técnicas de FNP
con el objetivo de disminuir el desarrollo de desgarros de isquiosurales en
jugadores de rugby a partir del equilibrio biomecánico del gesto deportivo.
2
Son consideradas capacidades biomotoras la coordinación, fuerza, resistencia, velocidad y
flexibilidad.
3
El enfoque del tratamiento es siempre positivo, reforzando y empleando lo que el atleta puede
hacer, a nivel físico y psicológico.
3
9 Específicos:
- Reconocer cuáles son los factores de riesgo anatómicos y
biomecánicos más preponderantes para el desarrollo del desgarro de
isquiosurales en estos jugadores.
- Establecer cuáles son las alteraciones biomecánicas más
frecuentes durante la práctica deportiva en los jugadores de rugby.
- Identificar que grupos musculares presentan mayor déficit en
algunas de sus propiedades que puedan estar asociados a la patología en
cuestión.
- Resaltar aquellas actuaciones más relevantes de la
evaluación kinésica.
- Seleccionar las herramientas y estrategias más convenientes
y eficaces propios de FNP para ser utilizada en la evaluación de estos
jugadores.
- Fomentar el entrenamiento de un movimiento articular global
reproduciendo el gesto deportivo.
Una vez finalizado el trabajo, se propondrá un protocolo de evaluación con
técnicas de FNP para los desgarros de isquisurales basado en el análisis biomecánico
del gesto que puede ocasionar esta lesión en los jugadores de rugby.
4
Capitulo I
Desgarro Isquiosurales
5
Los problemas musculares son una de las principales causas que conducen al
deportista a una disminución y/o interrupción del entrenamiento con la consiguiente
repercusión sobre su rendimiento.
El rugby es un deporte colectivo, de contacto violento, donde están permitidos
empalmes, choques y tackles, todas estas acciones hacen que este deporte tenga una
alta incidencia de lesiones traumáticas. Las lesiones musculares son muy frecuentes
en el deporte, con una incidencia que varía entre el 10% y el 55% de todas las
lesiones (Garret, 1996; Beiner, 2001). En el conjunto de las lesiones musculares, los
miembros inferiores (80–90% de los accidentes), y en especial el muslo, son los que
mayor tributo pagan a este trastorno. Casi siempre está afectado el cuadriceps, sobre
todo el recto femoral, y los isquiosurales, entre ellos bíceps femoral, semitendinoso y
semimembranoso. Cabe destacar que estos músculos son bi-articulares, cuya
principal característica es trabajar en condiciones de fuerza y de rapidez, y, por tanto,
están expuestos a la asinergia cuando se realiza un movimiento rápido y violento,
normalmente controlado por un par agonista–antagonista. Los músculos isquiotibiales
poseen sinérgicamente la misma función, flexionar la rodilla y extender la articulación
de la cadera.
Las lesiones músculo esqueléticas pueden clasificarse, a grandes rasgos, en dos
grupos teniendo en cuenta si presentan o no compromiso anatómico. Aquellas que
presentan compromiso anatómico, se las puede clasificar, según Ryan (1969), en:
Cuadro N° 1: Clasificación de las lesiones músculo esqueléticas.
Grado de compromiso
Descripción
anatómico
Grado 1
Afectación reversible de la fibra muscular sin
afectación del tejido de sostén.
Afectación irreversible de algunas fibras musculares
Grado 2
que implica su necrosis sin afectación del tejido
conjuntivo de sostén.
Afectación irreversible de muchas fibras musculares,
Grado 3
afectación marcada del tejido conjuntivo de sostén y
formación de un hematoma intramuscular localizado
Ruptura o desinserción muscular completa y
Grado 4
afectación total del tejido conjuntivo de sostén.
Fuente: Elaboración propia.
6
En este trabajo vamos a analizar el desgarro de los músculos isquiosurales
producido en la práctica del rugby.
El desgarro muscular se define como una lesión traumática en la que existe un
desgarro parcial o completo de un mayor o menor número de fibras musculares.
Además de verse afectadas las fibras musculares, también pueden verse afectadas
las estructuras circundantes como el tejido conjuntivo que las rodea o los vasos
sanguíneos.
Como ya lo hemos mencionado, los desgarros de los músculos isquiotibiales son
muy frecuentes en la práctica deportiva, y sus causas son numerosas. Según sea su
mecanismo de producción, podemos clasificar sus causas en extrínsecas y en causas
intrínsecas.
Dentro de las causas extrínsecas, los traumatismos contusos en el rugby son
muy frecuentes y originan lesiones que pueden afectar a un músculo o a un grupo
muscular. Cuando un deportista recibe un impacto sobre un músculo pueden
producirse lesiones que afecten a las fibras superficiales o a fibras mas profundas,
dependiendo si dicho músculo se encuentra en fase de contracción o en fase de
relajación al momento de sufrir el golpe. Al momento de la lesión las fibras musculares
son comprimidas contra el hueso, provocando la destrucción de un amplio número de
ellas y la producción de un hematoma. A menudo, las fascias que envuelven los
músculos también llegan a romperse. En estos casos se origina un dolor o molestia,
que no impide la interrupción de la práctica deportiva, pero que pocas horas después
se incrementa asociada a rigidez, tumefacción y limitación de la amplitud de
movimiento. Diferente a las contusiones son otras causas extrínsecas como los son la
falta o exceso de preparación física, falta de nutrición adecuada, poca hidratación, o
bien la inadecuación del calzado o campo de juego para el tipo de practica realizada.
Las causas intrínsecas son aquellas secundarias a un mecanismo interno
donde se produce una tensión brusca de las fibras musculares. Muchas teorías
intentan explicar la causa de los desgarros de los músculos isquiosurales. Una de ellas
es el disbalance muscular entre agonista y antagonista, según la cual los músculos de
los isquiosurales deberían tener entre el 60 y el 70% de la fuerza de los músculos del
cuadriceps. Es por este disbalance que el músculo puede sufrir un traumatismo
excéntrico donde el músculo se lesiona durante la contracción de su antagonista
(isquiosurales estirados por el cuadriceps durante un sprint); no se relaja con la
suficiente rapidez; si se compara con su antagonista, es demasiado débil en
proporción, o incluso su elasticidad resulta insuficiente.
7
Otra de las causas que puede conducir a una lesión muscular es la fatiga, tanto
metabólica4 como anatómica5. En un estudio epidemiológico de Wood6 en fútbol inglés
profesional, se explica que las lesiones de los músculos isquiosurales ocurridos
durante la competición son el 62% del total y ocurren hacia el final de las dos medias
partes. Esto parece indicar que la fatiga juega un papel importante en ello. Por lo cual
podemos concluir que es posible que la deshidratación y la fatiga jueguen un papel
importante en la mecánica de los isquiosurales y aumenten el riesgo a sufrir la lesión.
A su vez, el asincronismo en los músculos de doble inervación favorece y
acrecienta el riesgo de lesión del músculo. Esto tiene especial importancia en el caso
de los músculos isquiosurales ya que este es un músculo hibrido7, cuyos dos vientres
musculares, la porción larga y la porción corta, se unen formando un ángulo de 30°40°. Si una rama muscular tiene mayor estimulación eléctrica o de conducción que
otra, la contracción despareja de ambas porciones podría lesionar al músculo en dicha
unión.
Una vez descripta sus causas debemos conocer el gesto deportivo que lleva a
producir la lesión, sabiendo que la carrera consiste, básicamente, en la repetición
cíclica de un conjunto de movimientos corporales descritos en tres fases: apoyo
amortiguación, impulso y suspensión. Generalmente, la lesión ocurre cuando el
jugador acelera su carrera pasando de la fase de suspensión a la de amortiguación en
escasos segundos. Es en este momento donde el jugador descarga todo su peso en
una misma pierna, en la cual solicita una fuerte tensión de los isquiosurales en
posición de alargamiento (excéntrico). En esta posición el músculo recibe una fuerte
carga para frenar todo el peso del cuerpo y luego devolverlo con un fuerte impulso. En
ese lapso de tiempo inferior a un segundo el músculo atraviesa por una contracción
excéntrica seguido de una fuerte tensión isométrica muy corta cuando logra frenar el
peso del cuerpo y por ultimo una fuerte contracción concéntrica para dar el impulso en
la carrera. Es importante aclarar que en este momento el jugador corre con la pelota
en su brazo sobrecargando el MMII opuesto al de la pelota ya que el balanceo y la
4
Disminución de la conducción eléctrica muscular.
5
Aumento de Acido Láctico con disminución de O2 y nutrientes.
6
Woods C, Hawkins RD, Maltby S, The football association medical research programme: an
audit of injuries in professional football: analysis of hamstring injuries. Br J Sports Med
2004;38:36-41.
7
Se lo denomina músculo hibrido ya que esta compuesto por dos vientres musculares, los
cuales presentan distinta innervación. La porción corta esta inervada por fibras
peroneas del nervio ciático; y la porción larga, semitendinoso y semimembranoso por fibras
tibiales del mismo nervio ciático.
8
disociación de las estructuras del tronco esta ausente. Las fibras que primero se
lesionan son las fibras blancas por un en movimiento brusco y repetido, se lesionan las
bandas Z que son mas delgadas y las que primero responde en el trabajo excéntrico.
Antes de comenzar el periodo de rehabilitación, es importante conocer y
respetar los tiempos biológicos de reparación de las lesiones musculares. De esta
manera se evitaría realizar maniobras o ejercicios que no se adecuarían a la instancia
de curación en la cual se encontraría el músculo. Este proceso de curación puede
dividirse en tres fases una vez que las fibras musculares se han separado o rasgado y
el espacio ha sido ocupado por un hematoma. Vale la pena aclarar que existen dos
tipos de hematomas, los hematomas intramusculares8 y los hematomas
intermusculares9, según los cuales se modificara el proceso de rehabilitación.
La primera de las fases corresponde a la fase de respuesta inflamatoria, con la
cual comienza de inmediato el proceso de curación. La lesión celular tiene como
resultado una alteración metabólica y una liberación de materiales que inician la
respuesta inflamatoria. Suele caracterizarse por enrojecimiento, hinchazón,
sensibilidad y aumento de la temperatura. Es un proceso a través del cual llegan al
tejido lesionado leucocitos y otras células fagocíticas, así como exudado. Los
leucocitos fagocitan la mayor parte de los desechos extraños hacia el final de la fase
inflamatoria, preparando el terreno para la fase fibroblástica. Esta reacción celular es,
por regla general, protectora y tiende a localizar o eliminar las consecuencias de la
lesión por medio de la fagocitosis, preparando de este modo el restablecimiento. Esta
respuesta de inflamación inicial dura entre 2 y 4 días a partir de la lesión inicial.
Durante la segunda fase de la curación, la fase de reparación fibroblástica, la
actividad de proliferación y regeneración que conduce a la cicatrización y a la
reparación del tejido lesionado sigue al fenómeno vascular y exudativo de la
inflamación. Consiste en la fagocitosis del tejido dañado, en la regeneración del
músculo estriado, en la producción de tejido conectivo y en la invaginación capilar y
cicatrizal. El periodo de cicatrización comienza pocas horas después de la lesión y
puede durar entre 4 y 6 semanas. Durante este periodo muchos de los síntomas
asociados a la respuesta de inflamación disminuyen.
La última de las fases del proceso de reparación del tejido muscular es la fase
de maduración-remodelación. Este es un proceso a largo plazo donde se produce una
reorganización o remodelación de las fibras de colágeno que constituyen el tejido de
8
El hematoma intramuscular permanece dentro de los límites de la fascia muscular, junto con
un aumento de la presión intramuscular.
9
El hematoma intermuscular se extiende por los espacios intermusculares sin aumentar la
presión dentro del músculo.
9
cicatrización de acuerdo con las fuerzas de tensión a que está sujeta dicha cicatriz. La
continúa ruptura y síntesis de colágeno tiene lugar con un aumento regular de la
fuerza de tensión de la matriz de cicatrización. Con un aumento de la presión y la
tensión, las fibras de colágeno de reorganizan en una posición de máxima eficacia en
paralelo a las líneas de tensión. El tejido asume de forma gradual una apariencia y un
funcionamiento normales, aunque la cicatriz rara vez es tan fuerte como el tejido
lesionado normal. Por regla general, en unas 3 semanas se habrá formado una cicatriz
firme, resistente, contraída y no vascular. La fase de maduración de la curación puede
tardar varios años en llegar a su fin.
Cuadro N° 2: Resumen del proceso de curación de un a lesión muscular
Lesión Muscular.
Retracción de las fibras musculares rotas.
Hematoma.
Inflamación.
Leucocitos polimorfonucleares.
Macrófagos.
Degeneración.
Necrosis del tejido muscular.
Reparación.
Fagocitosis del tejido dañado.
Regeneración de la cicatriz muscular.
Producción de tejido conectivo.
Invaginación capilar.
Remodelación.
Fuente: Renstrom10.
10
P.A.F.H Renstrom, Practicas clínicas sobre asistencia y prevención de las lesiones
deportivas, Barcelona, Editorial Paidotribo; p. 135.
10
Tratamiento.
Todas las lesiones musculares, una vez producidas, tienen un problema en
común que es la inflamación. Al margen de cual sea el mecanismo que produjo la
inflamación, esta produce un aumento de presión en el área lesionada lo que conlleva
un aumento del dolor. Es probable que la inflamación se produzca en las primeras 72
horas de producida la lesión. El área lesionada no puede volver a la normalidad hasta
que la inflamación no haya desaparecido. Es por esto que, en el tratamiento inicial
aplicamos el principio de PRICE11. El principal objetivo es reducir la formación del
hematoma y que el edema intersticial acorte la isquemia del tejido y se acelere de esta
forma la regeneración.
Protección. El área lesionada debe protegerse de lesiones adicionales por
medio de técnicas de inmovilización12. En el caso de los miembros inferiores se puede
sugerir el uso de muletas con el fin de evitar la descarga de peso durante la fase de
inflamación aguda.
Restricción de la actividad. Es un componente importante ya que una vez
lesionada una estructura anatómica, empieza el proceso de curación. Si no se deja
descansar la estructura lesionada y ésta recibe presiones y tensiones externas, el
proceso de curación no tiene oportunidad de ponerse en marcha, con la consiguiente
demora en el tiempo de rehabilitación. El tiempo de reposo varía según la gravedad de
la lesión, entendiéndose reposo como aquella interrupción de la actividad que
concierne a la zona afectada. El jugador puede seguir trabajando su capacidad
cardiovascular y capacidades biomotoras en otras partes del cuerpo que no estén
afectadas por la lesión. En la mayor parte de las lesiones el tiempo de reposo es de
aproximadamente 48 a 72 horas.
Hielo. Su aplicación se utiliza con el objetivo de disminuir el dolor y propiciar la
vasoconstricción local, controlando de este modo la hemorragia y el edema. También
la aplicación de frío reduce el espasmo muscular reflejo y las afecciones espásticas
que acompañan el dolor. Su efecto analgésico es uno de sus mayores beneficios,
basando la explicación en que el frío disminuye la velocidad de conducción nerviosa.
Para la aplicación de frío se recomiendan tratamientos de 15 a 20 minutos con
intervalos de 2 horas. A este enfriamiento del área le sigue un descenso de la
11
El principio de PRICE hace referencia al conjunto de acciones que se deben realizar para
combatir la inflamación. Protección, Restricción de la actividad, hielo (Ice), Compresión y
Elevación. Cada factor desempeña un papel fundamental en el control de la inflamación y
deben aplicarse en forma conjunta.
12
Pueden colocarse tablillas, refuerzos, almohadillas, vendajes o estribos.
11
temperatura de entre 3° y 7° aproximadamente. La fo rma mas eficaz de aplicación es
la utilización de hielo molido o triturado para que este se adapte mejor a la superficie
lesionada. El hielo debe utilizarse al menos durante 72 horas después de la lesión y
hasta que los síntomas de la inflamación hayan desaparecido.
Compresión.
“El propósito de la compresión es reducir mecánicamente la cantidad
de espacio disponible para la hinchazón aplicando presión en torno al
área lesionada.”13
El mejor tipo de compresión es la utilización de un vendaje para aplicar presión
firme y regular en la zona lesionada, ejercida de sentido distal a proximal. La
compresión del vendaje, con una presión cutánea de unos 85 mm Hg, elimina y reduce
eficazmente la formación del hematoma intermuscular (Torzón y cols. 1987). El
vendaje de compresión debe permanecer colocado al menos 72 horas después de la
lesión.
Elevación. Este es el último de los factores utilizado con el propósito de
disminuir la inflamación. El segmento lesionado debe ser elevado para eliminar los
efectos de la gravedad sobre la acumulación de sangre en las extremidades. El
principal objetivo de la elevación es que la sangre y otros líquidos regresen del área
lesionada al sistema circulatorio central. La zona lesionada debe estar elevada durante
las primeras 72 horas.
“El curso de la rehabilitación elegido por el terapeuta deportivo debe
centrarse en el conocimiento del proceso de curación y sus
modificadores terapéuticos para guiar, dirigir y estimular la función e
integridad estructurales de la parte lesionada.”
Tras este tratamiento inicial dirigido a limitar y controlar el proceso de
inflamación, la fase de protección máxima continúa con aquellas actividades
controladas y destinadas a devolver las propiedades y funcionalidad al músculo
lesionado. Para ello, es importante comenzar con estiramientos tempranos de los
isquiosurales así como también movilizar el área lesionada con ejercicios musculares.
El principal objetivo de los estiramientos es distender el tejido cicatrizal mientras sigue
siendo plástico y suficientemente fuerte como para prevenir una retracción funcional
limitadora. La prescripción de los estiramientos será mantener la posición de tensión
durante 6 a 8 segundos para que el músculo no ingrese en el periodo plástico, según
13
William E. Prentice, Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva, Barcelona,
Editorial Paidotribo, 2001, 3era edición, p. 40.
12
la Ley de Hooke14. En cuanto a la movilización, esta debe comenzar con ejercicios de
amplitud activa de movimiento de los isquiosurales sin resistencia, respetando el dolor
que el paciente pueda referir. Este movimiento debe realizarse de manera cuidadosa y
controlada. Luego, se progresa a ejercicios isométricos e indoloros. En esta etapa se
recomienda realizar caminatas en el campo de juego y el uso de bicicleta fija sin carga.
A todas estas actividades y al principio de PRICE se le agrega el uso de agentes
terapéuticos de fisioterapia. En este caso seria importante en uso de TENS15 para
aliviar el dolor, Ultrasonidos y electroestimulación muscular dependiendo el grado de la
lesión.
En la fase de protección moderada progresa el nivel de exigencia y el aumento
de cargas. Se mantienen los estiramientos de manera que el tejido cicatrizal se
mantenga alineado con la dirección de las fibras musculares. El trabajo de
potenciación sufre modificaciones ya que aumenta el recorrido del movimiento y las
cargas de los ejercicios, siempre respetando la regla de no dolor. Las contracciones
isométricas pueden realizarse contra resistencia que aumenta de forma gradual. Del
mismo modo, los ejercicios isotónicos de flexión de rodilla y extensión de cadera
también progresan no solo con el aumento de las cargas sino también con el tipo de
contracción, de concéntrico a excéntrico. Las sentadillas (squats) son beneficiosas a la
hora de elegir un tipo de ejercicio que potencie el músculo, complete un recorrido
completo de movimiento y reproduzca un gesto utilizado en el deporte. Las
resistencias las podemos realizar de forma manual o con el uso de bandas elásticas.
Con estos ejercicios comenzamos a facilitar las fibras musculares y coordinación intra
e intermuscular y órgano tendinosos de Golgi y husos neuromusculares. El uso de la
bicicleta fija puede realizarse con una leve resistencia. Desde la fisioterapia, se puede
14
También llamada ley de viscoelasticidad. Esta ley habla de la existencia de un periodo
elástico, uno plástico y uno de ruptura a nivel de los tejidos en fuerza. El músculo en el periodo
elástico absorbe y devuelve la energía, regresando a la longitud inicial sin deformarse. Durante
el periodo plástico la cantidad de energía es demasiada para que el músculo la absorba, por lo
cual el mismo la libera deformando su estructura. El músculo se deforma produciendo cambios
en su estructura. Si la cantidad de energía se incrementa a lo largo del tiempo, la estructura
termina por romperse, pasando del periodo plástico al periodo de ruptura.
15
Significa Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutanea. Se define como una técnica utilizada
para estimular las fibras nerviosas sensoriales para aliviar el dolor agudo o crónico. La TENS
es un método de modulación del dolor eficaz, no invasivo y no farmacológico.
13
aportar los baños de contraste16 y la utilización del LASER, además de continuar con
las modalidades de Ultrasonidos de la fase anterior.
Dentro de la fase de protección mínima comenzamos a trabajar de lleno sobre
cada una de las capacidades biomotoras. En los trabajos de fuerza debemos seguir
progresando y aumentando el nivel de cargas. No debemos dejar de trabajar sobre las
dos funciones de este músculo biarticular y en sus dos distintos tipos de contracción
isotónica, la concéntrica y la excéntrica. La dosificación de estos ejercicios seria con
series de 6 a 8 repeticiones para trabajar con las fibras tipo II17. Los ejercicios
isométricos en esta fase deberían máximos con cargas de modo que trabajemos la
coordinación intramuscular de músculos fáscicos. Preparando al jugador para la vuelta
al deporte debemos trabajar y perfeccionar la técnica de carrera, acondicionando al
músculo para poder trabajar con las diferentes fibras tipo II en una fase mas avanzada,
responsables del movimiento rápido y explosivo. Otra capacidad importante que
debemos trabajar es la velocidad, recordando que en la carrera de aceleración es
cuando se produce la lesión. El principal objetivo es la estimulación de fibras rápidas
que son las primeras que se lesionan, lográndolo a través de carreras cortas, o
ejercicios de saltabilidad con giro o lateralidad. Vale la pena aclarar que antes de
comenzar con los ejercicios, debemos realizar una entrada en calor y estiramiento de
los músculos de modo que los tejidos se irriguen y aumente la viscoelasticidad del los
mismos para el trabajo de flexibilidad. Las corrientes rusas son de gran utilidad en esta
fase ya que no solo colabora con la tonificación del músculo sino con la coordinación
intramuscular de fibras rápidas. Del mismo modo, el LASER aporta en esta fase la
aceleración del proceso de cicatrización del tejido dañado.
Finalmente, la última de las fases es la vuelta al deporte. El objetivo de esta fase
consiste en preparar al atleta para reincorporarse a la actividad. Esta progresión
funcional hace hincapié específicamente en la recuperación de los tejidos y ofrece
coordinación neuromuscular, fuerza especifica a la actividad y entrenamiento de
resistencia, así como confianza en si mismo para volver a la practica deportiva. El
papel del Kinesiólogo consiste en controlar diversas variables como la intensidad, el
16
La aplicación de frío y calor de forma intermitente produce un bombeo sanguíneo en la zona
por alternancia entre la vasoconstricción y la vasodilatación.
17
Son fibras de contracción rápida capaces de producir contracciones enérgicas y rápidas, pero
tienen tendencia a fatigarse con mayor rapidez que las fibras de contracción lenta. Son fibras
útiles en aquellas actividades aerobias, de alta intensidad y corta duración. Existen dos tipos de
fibras de contracción rápida, las fibras IIa y las IIb. Ambas producen contracciones rápidas pero
las IIa tienen una resistencia moderada a la fatiga, mientras que las fibras IIb se cansan con
rapidez y son consideradas como las “verdaderas” fibras de contracción rápida.
14
contacto, duración y actividades específicas del deporte. Como primer medida,
debemos trabajar sobre el trabajo excéntrico, de manera que el cuerpo se adapte a
este gesto que causo la lesión, sin dejar de lado las demás capacidades entrenadas
en las fases anteriores. Para esto, los ejercicios mas adecuados son los mini squat,
peso muerto, circuitos de multisalto (hacia delante, atrás y bilateral), sobre todo en los
saltos hacia delante unipodales porque es lo que más se aproxima al gesto deportivo
del pique (en el tranco largo) y desaceleración o soporte de la carga con contracción
excéntrica. A todo esto debemos agregarle los gestos específicos del deporte y del
puesto que el jugador posee. El regreso a la competencia debe ser progresivo,
completando primero los entrenamientos e ingresando al campo de juego solo unos 15
o 20 minutos en primer instancia hasta recuperar el ritmo y la seguridad previos a la
lesión.
15
Cuadro N° 3: Resumen Fases de tratamiento.
Fase de protección máxima
Fisioterapia: PRICE, Tens o rusas, Ulrasonido.
Teniendo en cuenta de la regla del NO DOLOR realizar los siguientes
ejercicios:
•
Movilización controlada sin resistencia.
•
Ejercicios isométricos de isquiosurales.
•
Inicialmente caminata en campo
•
Bici fija sin resistencia.
•
Estiramientos de isquiosurales, 4 repeticiones de 6-8 segundos.
Fase moderada
Fisioterapia: Rusas, Baños de contraste (frío-calor) 3´ x 3´
(vasodilatación- vasoconstricción), Láser.
•
Ejercicios isotónicos de flexión de rodilla y extensión de cadera,
con resistencia que aumenta de forma gradual.
•
Mini Squatz.
•
Continúan los estiramientos de isquiosurales.
•
Bici fija sin resistencia.
Fase mínima
Fisioterapia: Corrientes Rusas (coordinación intramuscular), Láser.
•
Trabajar sobre las capacidades biomotoras empezando por
coordinación, resistencia, fuerza, flexibilidad, y velocidad.
•
Sprints en distancias cortas, o saltabilidad con giro. Literalidad.
•
Isométricos 1º submáximos 50%, 2º máximo sin carga 100%, 3º
máximo con carga.
•
Técnica de carrera.
.
Vuelta al deporte
Ejercicios de trabajo excéntrico:
•
Saltos y movimientos balísticos para pliometría
•
Gestos específicos del deporte y puesto.
•
Mini squat, peso muerto, multisalto (hacia delante, atrás y
bilateral) progresando de ambos MM.II a saltos unipodales para
ejercitar el frenado excéntrico.
16
Prevención
Existe un modelo teórico propuesto por Worrell18 en donde sugiere que la
combinación de algunos de los factores de fuerza, flexibilidad, calentamiento o fatiga
aumenta el riesgo de la lesión de isquiosurales.
Cuando hacemos referencia a la prevención de lesiones musculares, mas
precisamente del desgarro de los isquiosurales, no debemos dejar de mencionar los
principales aspectos a los cuales debemos enfocarnos.
En primer lugar, se trata del eje sobre el cual gira cualquier programa de
prevención muscular, son los estiramientos y la flexibilidad. Desde siempre
considerada la panacea de la prevención, hace unos años ha sido puesta en tela de
juicio debido a la escasez de estudios prospectivos. En un trabajo realizado en
Inglaterra, parece que aquellos equipos que no estiran regularmente o que lo olvidan
durante ciertos periodos son más propensos a sufrir lesiones musculares19. En otro
estudio20 hacen un seguimiento prospectivo en dos grupos de militares, en donde uno
de ellos desarrolla un entrenamiento de estiramientos específico. La flexibilidad
aumenta estadísticamente en éste, toda vez que disminuye el número de lesiones. Por
otro lado, estudian el efecto del estiramiento estático, observando el efecto a corto
plazo de los estiramientos realizados antes de la actividad física. Un trabajo de
Witvrouw21 con practicantes americanos de soccer induce a pensar que podemos ser
capaces de identificar los futbolistas con predisposición a la lesión de isquiosurales y
por tanto prevenir esta lesión.
Hasta aquí hemos reseñado algunas evidencias de que los estiramientos
reducen el riesgo de lesión muscular. Pero: ¿por qué? Inicialmente hemos de hacer
algunas consideraciones sobre la adaptabilidad de la UMT. La adaptabilidad es la
capacidad de absorción de energía de la UMT. Ésta depende del estado de dos
18
Worrell TW. Factors associated with hamstring injuries: an approach to treatment and
preventative measures. Sports Med 1994;17:338-45.
19 Dadebo B, White J and George K: A survey of flexibility training protocols and hamstring
strains in professional football clubs in England. British Journal of Sports Medicine 2004;
38:388-94.
20
Hartig DE, Henderson JM. Increasing hamstring flexibility decreases lower extremity overuse
in military basic trainees. Am J Sports Med 1999; 27:173-6.
21
Witvrouw E, Danneels L, Asselman P, Muscle flexibility as a risk factor for developing muscle
injuries in male professional soccer players. A prospective study. Am J Sports Med 2003; 31:416.
17
elementos: un componente activo contráctil –el músculo y un componente pasivo –el
tejido tendinoso. Un tendón con alta adaptabilidad tiene mayor capacidad de absorción
de energía y, por tanto, el riesgo a sufrir una lesión es bajo. Éste es el motivo
fundamental por el que los estiramientos se incluyen en los programas de prevención
de la lesión muscular. En una UMT con buena adaptabilidad, cuando los elementos
contráctiles se activan la energía producida es absorbida por el tendón y, por tanto, se
reduce la posibilidad de lesión. En casos de UMT con mala adaptabilidad –esto es,
tendones poco elásticos, rígidos la energía se transfiere al tendón con poca capacidad
para que éste la absorba. Este hecho apoya la idea de que la reducción de la
flexibilidad de una UMT se asocia a lesión muscular en los casos en que ésta es
solicitada en una actividad con Ciclos de Estiramiento-Acortamiento (CEA) de alta
intensidad. Parece además que la gente con tendones rígidos, poco elásticos,
desarrolla fuerzas musculares pasivas mayores a las esperadas al realizar CEA
intensos, aumentando entonces el riesgo de la lesión muscular ya que la energía a
absorber es mayor, y la adaptabilidad, menor.
El estiramiento, al disminuir la rigidez tendinosa, aminora la carga impuesta a la
UMT en los ejercicios de CEA y de esta manera se consigue prevenir la lesión.
En el caso de las actividades físicas con CEA elevados (donde una alta cantidad
de energía necesita ser absorbida) la adaptabilidad de la UMT y el tendón facilitan la
prevención de la lesión a nivel tendinoso y muscular. A nivel tendinoso, ya que la
energía absorbida no alcanzará la máxima absorción que es capaz de asumir el
tendón con alta adaptabilidad. A nivel muscular, ya que el tendón con gran
adaptabilidad lo que hace es absorber la energía que le es transferida desde el
aparato contráctil muscular, descargándose de ella el músculo y por tanto incidiendo
en la reducción del riesgo de lesión a este nivel.
Por otro lado, debemos trabajar sobre la fuerza. El estudio de Askling22 examina
el efecto del entrenamiento de fuerza en equipos de fútbol de élite suecos. Para ello,
los jugadores fueron randomizados en dos grupos: grupo de entrenamiento con
excéntricos y concéntricos, y grupo control. Estadísticamente, el trabajo demuestra
una mejora de la fuerza tanto concéntrica como excéntrica. Además, mejora la punta
de velocidad del grupo entrenado. Lo más llamativo es el descenso de lesiones de
22
Askling C, Karlsson J, Thorstensson A. Hamstring injury occurrence in elite soccer players
after preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports 2003; 13:24450.
18
isquiosurales del grupo entrenado. En el estudio de Mjølsnes23 se comparan dos
entrenamientos de fuerza de isquiosurales. Un grupo realizaba los clásicos
concéntricos, y el otro, excéntricos. El estudio objetiva la mejora con el entrenamiento
de excéntricos que no se consigue con el de concéntricos. Este estudio no tiene
seguimiento lesional, pero es interesante desde el punto de vista de la trascendencia
de la realización de excéntricos. En la mayoría de las ocasiones, los entrenamientos
de fuerza han sido relacionados en la prevención de la lesión muscular debido al
trabajo de compensación muscular –de agonistas y antagonistas– que esta actividad
desarrolla. Diversos estudios han demostrado la relación entre una disminución de la
fuerza muscular isquiosural y la aparición de lesión a tal nivel. Es por esta razón que
debemos trabajar la fuerza en los diferentes tipos de contracción muscular y a lo largo
de todo el arco de movimiento con el propósito de disminuir el riesgo lesional.
Otro de los factores a tener en cuenta a la hora de prevenir lesiones es la fatiga.
En un estudio epidemiológico de Wood24 en fútbol inglés profesional, se explica que
las lesiones de los isquiosurales ocurridos durante la competición son el 62% del total
y ocurren hacia el final de las dos medias partes. Esto parece indicar que la fatiga
juega un papel importante en ello. En el mismo sentido, se ha encontrado cierta
predisposición a sufrir una lesión muscular los días de calor. Por tanto, es posible que
la deshidratación y la fatiga jueguen su papel en la mecánica del músculo y aumenten
el riesgo a sufrir la lesión.
Es importante realizar un correcto protocolo de calentamiento para prevenir las
lesiones musculares. Safran25 y colaboradores han realizado un estudio con animales,
en el que valoran la fuerza, el cambio de longitud necesaria para conseguir una rotura
muscular, el lugar de la rotura, la curva de deformidad tensión/longitud en condiciones
de isometría precondicionada, es decir, estimulada y trabajada previamente vs el
grupo control en el cual no trabajada previamente. El estudio mostró:
1. Los músculos precondicionados necesitan más fuerza para romperlos.
23
Mjølsnes R, Arnason A, Østhagen T, A 10-week randomized trial comparing eccentric vs.
concentric hamstring strength training in well-trained soccer players. Scand J Med Sci Sports
2004; 14:311-17.
24
Woods C, Hawkins RD, Maltby S, The football association medical research programme: an
audit of injuries in professional football: analysis of hamstring injuries. Br J Sports Med 2004;
38:36-41.
25
Safran MR, Garrett WE, seaber AV. The role of warm up in muscular injury prevention. Am J
Sports Med 1988; 16:123-9.
19
2. Los músculos precondicionados tienen mayor capacidad de estirarse antes de
romperse.
3. Todos los músculos se rompieron por la UMT
4. Los músculos precondicionados alcanzaban menos fuerza durante el
estiramiento que comportaba la rotura.
Este estudio indica, por tanto, que el calentamiento antes del ejercicio previene
la lesión muscular.
Los antecedentes de haber sufrido una lesión previa juegan un papel muy
importante a la hora de prevenir las lesiones musculares. Existe acuerdo total en
considerar una lesión muscular como factor de riesgo a sufrir la recurrencia. Por tanto,
parece que una antigua lesión predispone a sufrir otra en el mismo músculo o en otros.
Un reciente estudio ha confirmado la sospecha clínica de que una historia reciente de
distensión en un grupo muscular condiciona un aumento de riesgo de lesión de la
musculatura vecina26. Por ejemplo, la vuelta después de una lesión de isquiosurales
aumenta las posibilidades de recidiva de estos músculos, pero también del cuádriceps.
Estos hallazgos sugieren que las alteraciones biomecánicas y quizás neurológicas en
el músculo y por tanto de su subsiguiente función articular han de ser tomadas muy en
cuenta en el momento de la fase de recuperación.
Los factores que pueden contribuir en la patogénesis de la recidiva de la lesión
muscular son:
1. Reducción de la fuerza ténsil del tejido cicatricial en el sitio de la disrupción
previa.
2. Reducción de la fuerza del músculo en otros lugares debido a atrofia por
desuso y/o limitación por dolor y/o reflejo inhibitorio.
3. Reducción de la flexibilidad de la unión músculo-tendinosa secundaria a
inhibición y/o formación de cicatriz.
4. Posibles cambios adaptativos en la biomecánica y los patrones motores de los
movimientos deportivos secundarios a la lesión.
La contribución con que participan cada uno de estos cuatro puntos es difícil de
comprobar. Un estudio en animales de Kaariainen27 reproduce recidivas de lesiones
por laceración en distintos momentos posteriores a la lesión original, sugiere que la
debilidad cicatricial es un factor limitante hasta pasados los 10 días posteriores a la
26
Orchard J. Intrinsic and extrinsic risk factors for muscle strains in Australian footballers.
American Journal of Sports Medicine 2001; 29:300-03.
27
Kaariainen M, Kaariainen J, Jarvinen T, Correlation between biochemical and structural
changes during the regeneration of skeletal muscle after laceration injury. J Orthop Res 1998;
16:197-206.
20
lesión. A partir de este décimo día la atrofia muscular es el factor más importante. Es
probable que esto también ocurra en el caso de las lesiones por distensión, dado que
la formación de una cicatriz temprana está compuesta básicamente de colágeno tipo
III. Aunque no existen datos publicados que refieran roturas musculares a otros niveles
al de la lesión original, Orchart28 refiere diversos casos en donde la nueva lesión se
sitúa a otro nivel que la original. No está demostrado que la verdadera atrofia o
cambios inducidos por la nueva cicatriz predispongan a la recidiva de la lesión. Quizás
el mayor avance en el conocimiento de la recidiva muscular venga de la mano de los
estudios de biomecánica de la carrera. Después de ocurrir una lesión muscular,
algunos atletas pueden sufrir sutiles alteraciones de su normal mecánica de carrera.
No se sabe en la actualidad si estas adaptaciones son protectoras o nocivas. Es
posible que éstas sean protectoras específicamente del músculo lesionado (debilitado)
pero nocivas para los músculos vecinos. Sería ésta pues un arma de doble filo.
Para Orchart no existen parámetros que ayuden al clínico a decidir el momento
de la vuelta al deporte después de una lesión muscular. Para él, objetivar el tipo de
lesión y su pronóstico mediante resonancia magnética y valorar la extremidad
lesionada con tests isocinéticos puede ayudar a disminuir, pero nunca eliminar, las
recidivas.
El tipo de superficie y calzado son un factor que se esgrime muy a menudo pero
que en pocas ocasiones ha sido científicamente evaluado. En este sentido, están los
trabajos de Orchard 22 29, que relaciona estadísticamente las lesiones y las superficies
donde aparecen. Hay que decir que el tipo de superficie se relaciona con la capacidad
de agarre o adhesión del calzado al mismo. Por tanto, a grandes rasgos, diremos que
las superficies duras facilitan un mayor agarre al calzado y que las superficies blandas
facilitan lo contrario: una pobre capacidad de adhesión del mismo.
El último factor analizado es si el compromiso por neuropatía lumbar baja puede
estar relacionado con la producción de las lesiones musculares. Aunque las evidencias
científicas de la relación entre radiculopatía y lesión muscular son prácticamente nulas,
existe un acuerdo generalizado de que lesiones a nivel lumbar predisponen a la lesión
muscular. Orchard30 31 lo ha observado a nivel del recto femoral y de isquiosurales.
28
Orchart J, Best TM, McVerrall GM. Return to play followuing muscle strains. Clin J Sports
Med 2005; 15:436-41.
29
Orchard J and Seward H. AFL injury report 2002. Sport Health 2003; 21:18-23.
30
Orchard J. Risk factors for muscle strain injury. Sportslink (Australian Physiotherapy
Association) 2004; 1-5.
31
Orchard J, Farhart P and Leopold C. Lumbar spine region pathology and hamstring and calf
injuries in athletes: is there a connection? Br J Sports Med 2004; 38:502-4.
21
Para él, cambios degenerativos a nivel lumbar pueden ser parcialmente responsables
junto con la edad de la lesión de los isquiosurales En disección anatómica, el
“ligamento lumbosacro” muestra una correlación entre los cambios degenerativos de
S1 y la compresión de la raíz L5 por el ligamento. Este hecho contribuye a la
contractura de los isquiosurales y ésta, a su vez, a la lesión de los mismos. En este
sentido, también parece que tal contractura facilita la posición de flexo de rodillas que
a su vez facilitaría el gesto biomecánico lesional.
22
Capitulo II
Facilitacion
Neuromuscular
Propioceptiva
23
Por definición, facilitación significa facilitar o promover a través de los
propioceptores, hacerlo más fácil. Neuromuscular quiere decir todo lo pertinente a los
nervios y músculos. Propioceptiva hace referencia a aquello relacionado con los
receptores sensoriales que le dan información concerniente al movimiento y a la
posición corporal. Por todo lo antes mencionado,
«Las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva pueden
definirse como métodos destinados a promover o acelerar la
respuesta del mecanismo neuromuscular, por medio de la
estimulación de los propioceptores32»
La facilitación Neuromuscular Propioceptiva (FNP) es un concepto de
tratamiento. Su filosofía fundamental es que todos los seres humanos, incluyendo
aquellos con discapacidades, tienen un potencial real sin explotar (Kabat 1950)33.
De acuerdo con esta filosofía, algunos de los fundamentos para su utilización
que caben resaltar son que la FNP es un método integral34 donde el movimiento debe
ser específico y dirigido a un objetivo. El enfoque de tratamiento es siempre positivo,
reforzando y empleando lo que el paciente pueda hacer, en un nivel físico y
psicológico. La FNP utiliza partes fuertes para fortalecer partes débiles y cuya meta
principal de todo tratamiento es ayudar a los pacientes a alcanzar su nivel de
funcionalidad más alto. La repetición de la máxima respuesta obtenida, promueve el
aprendizaje motor, mientras que la actividad continua mejora y mantiene la fuerza,
resistencia y coordinación.
Es importante conocer a fondo las bases neurofisiológicas utilizadas en esta
técnica, las cuales son utilizadas y hacen al desarrollo de procesos básicos y técnicas
especificas de la FNP. La mayoría de los principios en que se basan las técnicas de
ejercicio terapéutico modernas pueden atribuirse a los trabajos de Sherrington35, que
fue el primero en definir los conceptos de facilitación e inhibición.
32
Voss DE, Ionta MK, Myers BJ. Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Patrones y
Técnicas; España; Editorial Medica Panamericana; 2001; 3ra Edición; Pág. 26-27.
33
S.S. Adler, D. Beckers, M. Buck; La Facilitación Neuromuscular en la practica: guía ilustrada;
Madrid; Editorial Medica Panamericana; 2002; Segunda Edición rev.
34
El enfoque es holístico e integra los aspectos sensoriales, motores y psicológicos de un
programa de rehabilitación. Incorpora actividades reflejas de los niveles vertebrales y
superiores, inhibiéndolas o facilitándolas según sea apropiado. Cada tratamiento se dirige a la
globalidad del ser humano, no a un problema específico o problema corporal.
35
Sherrington C; The integrative action of the nervous system; New Haven, 1947; Yale
University Press.
24
Un impulso que baja del tracto corticoespinal o un impulso aferente que sube
de los receptores periféricos en el músculo causa una descarga de impulsos, que tiene
como resultado la descarga de un numero limitado de neuronas motoras especificas,
así como la de neuronas motoras circundantes adicionales (anatómicamente
cercanas) en el área del margen subliminal (sucesión de estímulos débiles). Se dice
que un estimulo que causa el reclutamiento y la descarga de neuronas motoras
adicionales es facilitador. Por el contrario, cualquier estimulo que haga que las
neuronas motoras abandonen las zonas descarga y se alejen del margen subliminar
se considera inhibitorio. La facilitación tiene como resultado un aumento de l a
excitabilidad de las neuronas motoras. Por tanto, la función de los músculos débiles se
vería ayudada por la facilitación, y la espasticidad muscular disminuiría con la
inhibición36.
Sherrington considero que los impulsos transmitidos desde los receptores de
estiramiento periférico a través del sistema periférico del sistema aferente eran la
influencia más intensa sobre las neuronas alfa. Por tanto, el terapeuta debe ser capaz
de modificar la información de los receptores periféricos, influyendo de este modo en
la excitabilidad de las neuronas motoras alfa. La descarga de las neuronas motoras
puede facilitarse por medio de la estimulación periférica, que hace que los impulsos
aferentes entren en contacto con las neuronas estimuladoras, lo que resulta en un
aumento del tono muscular o de la fuerza de contracción voluntaria. Las neuronas
motoras también pueden inhibirse por medio de la estimulación periférica, que es una
causante que los impulsos aferentes entren en contacto con las neuronas inhibidoras,
lo que provoca una relajación muscular y permite el estiramiento del músculo. Para
hacer referencia a cualquier técnica que usa información de los receptores periféricos
para facilitar o inhibir, hay que utilizar él termino de FNP37.
Los principios y las técnicas de FNP están basados principalmente en los
mecanismos neurofisiológicos que implican el reflejo de estiramiento. El reflejo de
estiramiento implica dos tipos de receptores: el primero son los husos
neuromusculares que son sensibles al cambio de longitud, así como al ritmo de
cambio de longitud de la fibra muscular, y el segundo son los órganos tendinosos de
Golgi, que detectan cambios de tensión.
El estiramiento ejercido sobre un músculo causa un aumento de la frecuencia
de los impulsos transmitidos a la medula espinal desde el huso neuromuscular, que a
36
William E. Prentice; Técnicas de Rehabilitación en la medicina deportiva; Barcelona;
Editorial Paidotribo; 2001; Tercera Edición. Pág. 185-186.
37
Ibíd.
25
su vez produce un aumento de la frecuencia de los impulsos nerviosos motores que
regresan a ese mismo músculo, resistiéndose de este modo de forma refleja al
estiramiento. No obstante, el desarrollo de una tensión excesiva en el músculo activa
los órganos tendinosos de Golgi, cuyos impulsos sensitivos son transportados de
regreso a la medula espinal. Estos impulsos tienen un efecto inhibidor sobre los
impulsos motores que regresan a los músculos y, por tanto, hacen que dichos
músculos se relajen.
Dos fenómenos neurofisiológicos ayudan a explicar la facilitación e inhibición
de los sistemas neuromusculares. El primero de ellos es conocido como inhibición
autógena, y se define como la inhibición mediada por fibras aferentes de un músculo
extendido que actúa sobre las motoneuronas alfa que abastecen ese músculo,
causando de este modo su relajación. Cuando se extiende un músculo, las neuronas
motoras que lo abastecen reciben impulsos de excitación e inhibición de los
receptores. Si el estiramiento continúa durante un periodo de tiempo levemente
prolongado, las señales inhibidoras de los órganos tendinosos de Golgi acaban por
anular los impulsos de excitación y, por tanto, causan la relajación. Puesto que
mientras las neuronas motoras inhibidoras reciben impulsos de los órganos tendinosos
de Golgi, el uso neuromuscular crea una excitación refleja inicial que conduce a la
contracción, aparentemente los órganos tendinosos de Golgi envían impulsos
inhibidores que duran lo que el aumento de la tensión (como resultado del estiramiento
pasivo o la contracción activa) y acaban por dominar los impulsos más débiles del
huso neuromuscular. Esta inhibición parece proteger el músculo contra las lesiones de
las contracciones reflejas resultantes del estiramiento excesivo.
Un segundo mecanismo, conocido como inhibición reciproca, se encarga de las
relaciones de los músculos agonistas y antagonistas. Los músculos que se contraen
para producir el movimiento de la articulación se denominan agonistas, y el
movimiento resultante recibe el nombre de patrón agonista. Los músculos que se
extienden para dejar que se produzca el patrón agonista se denominan antagonistas.
El movimiento que se produce en sentido directamente opuesto al patrón agonista se
llama patrón antagonista.
Cuando las neuronas motoras del músculo agonista reciben impulsos de
excitación de los nervios aferentes, las neuronas motoras que abastecen los músculos
antagonistas quedan inhibidas a causa de los impulsos aferentes. Por tanto, la
contracción o la extensión prolongada del músculo antagonista debe provocar
relajación o inhibir el músculo agonista. Del mismo modo, una rápida extensión del
músculo antagonista facilita una contracción del agonista. Para facilitar o inhibir la
26
movilización, la FNP se basa en los actos de estos grupos musculares agonistas y
antagonistas.
Vale aclarar que las neuronas motoras de la medula espinal siempre reciben
una combinación de impulsos de inhibición y excitación de los nervios aferentes. El
que estas neuronas motoras se exciten o se inhiban dependerá de la proporción de
estos impulsos entrantes.
27
Procesos básicos.
Son las manipulaciones realizadas por el kinesiólogo sin la participación del
paciente, es decir, su eficacia no depende de la cooperación consciente del mismo.
Estos proporcionan al kinesiólogo las herramientas para ayudar al paciente a
conseguir una función motora eficaz. Los procesos básicos se utilizan para: Aumentar
la capacidad del paciente para moverse o mantenerse estable; Guiar el movimiento;
Lograr en el paciente un movimiento coordinado; Aumentar la resistencia del paciente
y evitar la fatiga. Dentro de los procesos básicos se pueden enumerar los siguientes,
los cuales se dividen en tres imputs38:
1. Imput propioceptivo:
1.a) Patrones de movimiento en diagonal y espiral, combina tres componentes
de movimiento (Flex/ext + abd/add + RI/ RE). Dos patrones de movimiento forman una
diagonal, cada uno de estos patrones se denominan por la posición final de la
articulación proximal. Una característica importante de este movimiento diagonal es
que la musculatura débil tras la lesión puede ser trabajada no de forma aislada o
analítica sino integrada dentro de la cadena muscular donde agonistas o sinergistas39
más fuertes pueden ayudar. Es decir, la fuerza y la coordinación se trabajan
conjuntamente esto es importante para la reeducación.
1.b) Resistencia máxima. Que debe estar adaptada a la fuerza del paciente y
debe permitir el movimiento en todo su recorrido ya que una resistencia demasiado
elevada puede perturbar la dirección del movimiento. La aplicación de la resistencia
dependerá del tipo de contracción que se resista. La contracción puede ser isotónica40,
sea esta una contracción concéntrica41 o excéntrica42. Otro tipo de contracción
muscular es la isométrica43. Entre los efectos beneficiosos que ofrece este proceso
38
Modos de operar por parte del kinesiólogo.
39
Los músculos sinergistas son aquellos que actúan en conjunto con otros músculos para
producir el movimiento coordinado.
40
Intención del paciente de provocar movimiento a través de la contracción muscular.
41
El acortamiento del músculo agonista produce el movimiento de un segmento corporal.
42
Una fuerza externa provoca el movimiento. El alargamiento controlado del agonista frena el
movimiento.
43
La intención tanto del paciente como del fisioterapeuta es que no se produzca movimiento.
28
básico podemos mencionar que permite aumentar el control motor al mismo tiempo
que refuerza la musculatura e irradia hacia aquella que está más débil. Se puede
acompañar de estímulos de tracción y aproximación que se dirigen a estimular los
receptores propioceptivos intraarticulares lo que favorece el reflejo flexor o extensor
respectivamente.
1.c) Tracción – Aproximación: Tracción significa elongar, separar las carillas
articulares, facilitando el movimiento, aumentando la respuesta muscular o resistir
alguna parte del movimiento. La fuerza de tracción se aplica gradualmente antes de
que los resultados deseados se alcancen. La tracción se mantiene durante todo el
movimiento y se combina con la resistencia apropiada.
Aproximación significa comprimir, juntar las carillas articulares. Se utiliza para
promover la estabilización, facilitar carga de peso y contraer musculosa
antigravitatorios, y también para facilitar reacciones de enderezamiento. Existen dos
formas de aplicar la aproximación, esta puede ser una aproximación rápida44; o bien,
una aproximación lenta45.
1.d) Contactos manuales. La posición de las manos del fisioterapeuta debe
estimular los exteroceptores cutáneos, que mandan la información al sistema nervioso
del paciente sobre el movimiento que le solicitamos para que este sea guiado y
dirigido. La mano del fisioterapeuta debe colocarse en sentido contrario al movimiento,
permitiendo realizar una adecuada resistencia. Para controlar el movimiento
tridimensional y resistir las rotaciones se utiliza la toma lumbrical46, logrando no
provocar dolor en el paciente al apretar o realizar demasiada presión.
1.e) Estimulo de estiramiento, reflejo de estiramiento. El estímulo de estiramiento
es la posición de máxima elongación de los componentes musculares de un patrón
desde donde se lo inicia. Produce una breve contracción refleja, que permite
incrementar la respuesta de contracción muscular consciente, a través de la activación
de los Husos Neuromusculares disponibles. Para que resulte eficaz es importante que
el estiramiento esté sincronizado con la orden verbal y con el esfuerzo voluntario del
paciente. No solo facilita a los músculos alongados sino también a sus sinergistas.
44
La fuerza se aplica rápidamente para obtener una respuesta de tipo refleja.
45
La fuerza se aplica gradualmente hasta la tolerancia del paciente.
46
En esta presa la presión viene de la flexión de las articulaciones metacarpofalangicas,
permitiendo que los dedos del fisioterapeuta se adapten a la superficie del cuerpo.
29
El reflejo de estiramiento es ir un poco mas allá del estimulo de estiramiento.
Éste se obtiene de los músculos que están bajo tensión, o por elongación o por
contracción. Consta de dos partes: La primera es un reflejo espiral de latencia corto
que provoca poca fuerza y no puede ser de importancia funcional. La segunda parte,
llamada respuesta funcional al estiramiento, tiene una latencia más larga y provoca
una contracción más poderosa y funcional.
1.f) Posición del cuerpo y mecanismos corporales del Kinesiólogo. El cuerpo del
Kinesiólogo debe estar en línea con el movimiento deseado, dentro del surco del
patrón. Otra directriz de la posición del terapeuta es que la resistencia viene del cuerpo
y se brinda desde el peso corporal, usando transferencia de peso. Las manos y brazos
se mantienen relajados.
1.g) Secuencia de movimiento. El movimiento normal requiere una secuencia de
actividad armónica, y el movimiento coordinado requiere el sincronismo exacto de esa
secuencia. El movimiento funcional requiere que el mismo sea continuo y coordinado
hasta que se complete la tarea. La evolución del control y la coordinación durante el
desarrollo desciende de craneal a caudal y desde proximal hacia distal. En el adulto,
los pequeños movimientos que utiliza para mantener el equilibrio estático, se
desarrollan de distal a proximal.
1.h) Irradiación. Se define como el desborde de la respuesta para propagar el
estimulo. Esta se produce y se logra a través de la correcta aplicación de la
resistencia. Esta respuesta se puede entender como un aumento de la facilitación
(contracción) o como una inhibición (relajación) de los músculos sinérgicos y patrones
de movimiento. Este principio utiliza partes fuertes para irradiar hacia las débiles.
30
2. Imput verbal:
Estimulación verbal. Es la comunicación entre el paciente y el kinesiólogo. La
estimulación se divide en tres tipos: Preparativos, Ejecutivos o de Acción y
Correctivos. El kinesiólogo deberá usar comandos verbales preparatorios claros para
explicar al paciente el patrón de movimiento; es útil acompañar la explicación de una
movilización pasiva. Los comandos verbales de acción o ejecutivos deben ser órdenes
breves y enérgicas (sostén, tire, empuje, relájese), para que el paciente ejecute la
acción consciente. Los comandos correctivos se utilizan para indicar al paciente como
corregir y modificar la acción.
3. Imput visual:
Estimulación visual. La vista dará al paciente importante información espacial, al
mismo tiempo que le dirá como está colocada la mano, su desplazamiento; por este
motivo, para reforzar el movimiento, le pediremos que acompañe el movimiento con la
vista. El centro del ojo se debe fijar en el segmento a mover. La visión proporciona otra
vía de comunicación entre el paciente y el kinesiólogo.
31
Técnicas específicas.
Son las manipulaciones realizadas por el kinesiólogo con la participación del
paciente. Cada uno de los procesos básicos antes descriptos deben ser aplicados a
las técnicas de FNP. El objetivo de estas técnicas es estimular el movimiento funcional
a través de la facilitación, inhibición, fortalecimiento y relajación de los grupos
musculares. Las técnicas utilizan contracciones musculares concéntricas, excéntricas
e isométricas. La elección de una técnica específica depende del problema y de las
necesidades de un paciente en particular. Estas técnicas las podemos dividir en tres
grandes grupos: el primero donde se agrupan las técnicas dirigidas al agonista; un
segundo grupo compuesto por las técnicas destinadas a la inversión de antagonistas
y; finalmente un tercer grupo compuesto por técnicas de relajación.
Técnicas dirigidas al Agonista.
Dentro de este grupo podemos mencionar varias técnicas. Una de ellas
denominada iniciación rítmica se emplea para mejorar la capacidad de iniciar el
movimiento o incluso en pacientes que carecen de la facultad de iniciar movimientos.
Otro de los objetivos radica en enseñar el movimiento al paciente mejorando la
coordinación y el sentido del mismo.
«Esta técnica entraña relajación voluntaria, movimientos pasivos y
contracciones isotónicas repetidas de los principales componentes
musculares del patrón agonista»47.
El Kinesiólogo comenzará moviendo al paciente pasivamente a través
del recorrido articular, pasando luego a solicitar un movimiento activo-asistido
y finalizando con la resistencia del movimiento activo del paciente quien debe
completar el rango de movimiento. Como indicaciones primordiales de esta
técnica encontramos la dificultad en el inicio del movimiento; movimiento
demasiado lento o rápido; movimiento no coordinado o disrítmico; tensión
general.
Combinación de Isotónicos48 (descrito por Gregg Jonhson y Vicky Saliba) o
bien llamada Inversión de Agonistas, es otra técnica que pertenecen a este grupo.
Esta es bidireccional y se caracteriza por una combinación de contracciones
47
Voss DE, Ionta MK, Myers BJ. Ob.cit., Pág. 407.
48
G. Jonson y V. Saliba fueron los primeros en utilizar este término en una publicación inédita
aportada en un curso del Instituto de Arte Físico (1979).
32
concéntricas, excéntricas y de estabilización (isométrica) de un grupo de músculos
agonistas sin relajación. El movimiento comenzará donde el paciente tenga la máxima
fuerza o la mejor coordinación. El kinesiólogo resistirá el movimiento del paciente
activamente a través de la amplitud articular deseada (contracción concéntrica). Al
final de dicho movimiento le pedirá al paciente que se mantenga en esa posición
(contracción isométrica). Una vez lograda la estabilidad, el kinesiólogo le pedirá al
paciente que permita volver lentamente a la posición de partida (contracción
excéntrica). Entre los diferentes tipos de actividades musculares no hay relajación y
los contactos manuales permanecerán sobre la misma superficie. Esta técnica tiene
como objetivos activar el control de movimiento; Coordinación; fortalecer y entrenar
funcionalmente el control excéntrico del movimiento.
Otra técnica es Contracciones repetidas o estiramiento repetido, la cual es una
técnica unidireccional que utiliza la repetición de una actividad como un proceso de
aprendizaje para desarrollar fuerza y resistencia. La actividad repetida se utiliza para
dar refuerzo a un componente débil de un patrón, instalando fatiga en ese movimiento.
Pero si al esfuerzo voluntario del paciente se le agrega el reflejo de estiramiento para
iniciar el movimiento, la fatiga se retarda y la respuesta se acrecienta. Es por esto que,
la característica mas importante de esta técnica es la de inducir el reflejo de
estiramiento en los músculos ya sea al inicio del movimiento (estiramiento repetido al
inicio del recorrido) o durante el mismo (estiramiento repetido durante el recorrido). La
principal diferencias entre estas dos variantes radica en el momento en el cual se
provoca el reflejo de estiramiento. Cuando se realiza al inicio del recorrido el reflejo de
estiramiento es producido en los músculos bajo la tensión de elongación. Mientras que
cuando se aplica durante el recorrido del movimiento este es producido en los
músculos bajo la tensión de la contracción. Los principales objetivos de esta técnica
son: Facilitar la iniciación del movimiento (cuando el reflejo de estiramiento se aplica al
inicio del mismo); Aumentar la amplitud articular activa; aumentar la fuerza; prevenir o
reducir la fatiga y; guiar el movimiento en la dirección deseada. Es de vital importancia
recordar las diferencias que existen entre el estimulo de estiramiento y el reflejo de
estiramiento, antes mencionados (véase Procesos Básicos).
Finalmente la última de las técnicas dirigidas al agonista es la Replicación. Esta
es una técnica unidireccional en donde se combinan contracciones isotónicas con
contracciones isométricas durante el rango de movimiento. Primero el kinesiólogo
provoca una contracción isométrica en el recorrido acortado de un patrón y es el
paciente quien debe mantener esta posición mientras el kinesiólogo resiste todos los
componentes del patrón. Una vez que se lo ha resistido fuertemente, ordena al
paciente que afloje y se hará que retroceda pasivamente una pequeña distancia para
33
que él mismo regrese a la posición final. En cada repetición el movimiento comenzara
mas lejos del principio del movimiento y se repite varias veces. La replicación sirve
para enseñar al paciente la posición final del movimiento para el trabajo funcional (en
deportistas, el gesto deportivo) y para valorar la capacidad del paciente para mantener
una contracción cuando los músculos agonistas están acortados.
Inversión de Antagonistas.
Las técnicas de inversión de antagonistas tienen que ver con las respuestas
normales, y la buena ejecución indica que la función es normal. En la actividad física
normal la inversión de antagonistas desempeña un papel muy importante, tales así
como caminar, correr, lanzar objetos y en todas las actividades de la vida diaria.
«Cuando los agonistas no se invierten con conformidad con la
exigencia de la actividad, la función se compromete al instante en
cuanto a fuerza, destreza o coordinación. El objetivo de la educación
o reeducación neuromuscular consiste en desarrollar o restablecer
una inversión normal de antagonistas a través de un recorrido de
movimiento normal. Esto implica la corrección de los desequilibrios y
el desarrollo de la fuerza, coordinación y resistencia.»49
Existen tres técnicas de inversión que sirven para estimular las
capacidades biomotoras o bien para aumentar el rango de movimiento. Estas
técnicas se basan en el principio de inducción sucesiva de Sherrington (véase
bases neurofisiológicas). Una de ellas es la inversión lenta la cual se
caracteriza por ser un movimiento activo que cambia de un sentido (agonista)
a otro (antagonista) sin pausa o relajación. Esta técnica se puede utilizar para
desarrollar una amplitud de movimiento activa de los agonistas y
sincronización normal y reciproca de antagonista y agonista, que resulta
esencial para un movimiento coordinado normal, tales como aquellos
utilizados en las actividades de la vida diaria o en gestos deportivos. Otra
técnica de inversión de antagonistas es la Inversión de Estabilización la cual
consiste en alternar contracciones isotónicas opuestas con una resistencia
suficiente como para impedir el movimiento. El principal objetivo de esta
técnica es aumentar la estabilidad y el equilibrio, logrando al mismo tiempo el
aumento de la coordinación entre el agonista y el antagonista. Existe una
tercera técnica basada en la inversión de antagonistas denominada
49
Voss DE, Ionta MK, Myers BJ; ob.cit., Pág. 407.
34
Estabilización Rítmica. Esta técnica utiliza contracciones isométricas de
patrones antagonistas, lo que produce la cocontracción de antagonistas,
logrando así aumentar la estabilidad y el equilibrio entre otros de los objetivos.
Técnicas de Relajación.
« Toda técnica que exija la contracción de un patrón de facilitación
requiere una reacción de alargamiento, relajación o inhibición en el
patrón directamente antagonista50 ».
Entre las técnicas de relajación de FNP encontramos la contracción-relajación y
la de sostén-relajación. La Contracción y Relajación es una técnica unidireccional, la
cual utiliza contracciones isotónicas resistidas de los músculos que limitan con énfasis
en el comportamiento rotatorio seguido de relajación y aumento de la amplitud del
rango de movimiento. El principal objetivo de esta técnica es aumentar la amplitud
articular pasiva. El procedimiento consiste en mover el segmento pasivamente hacia el
patrón agonista, hasta un punto en que se palpa limitación; es este punto se pide al
paciente que realice una contracción isotónica en el patrón antagonista. El
fisioterapeuta resiste a la rotación con la mayor fuerza posible y después solicita al
paciente que relaje. Una vez relajado el fisioterapeuta vuelve a realizar el movimiento
pasivo del segmento con la máxima excursión que se pueda, hasta el punto que se
vuelve a sentir la limitación. Todo este procedimiento se repite varias veces, después
de lo cual se debería tratar de que el paciente ejecute el patrón agonista en forma
activa a partir del recorrido alargado.
A diferencia de la técnica anterior Sostén y relajación también es una técnica
unidireccional de relajación pero que se basa en la resistencia máxima para una
contracción isométrica sostenida con énfasis en el componente rotatorio. Esta técnica
tiene como objetivos aumentar la amplitud articular pasiva y disminuir el dolor. La
técnica se efectúa observando el mismo tipo de secuencia que en la contracción y
relajación. El segmento restringido es posicionado cerca del final del rango de
movimiento sin que el paciente presente dolor. Se le pide una contracción isométrica
con énfasis en el componente rotatorio y se le aplica resistencia suficiente como para
prevenir el movimiento (no hay intención del paciente de movimiento, no hay
movimiento articular). Una vez lograda la contracción isométrica se pedirá al paciente
50
Voss DE, Ionta MK, Myers BJ. ob.cit., Pág. 411.
35
que se relaje. Se colocara de nuevo la articulación en posición final y se repetirán los
pasos en la nueva actitud del recorrido.
36
Patrones de facilitación.
Son movimientos integrados que tienen un carácter global y se realizan en
diagonal y espiral51 (Knott y Voss 1968), con componentes de rotación, produciendo
de forma muy exacta los movimientos que se realizan en las actividades de la vida
diaria y en los gestos deportivos. El carácter espiral y diagonal esta en consonancia
con las características espirales t rotativas de los huesos y articulaciones del
esqueleto, y con sus respectivas estructuras ligamentosas. Este tipo de movimiento
también concuerda con la alineación topográfica de las inserciones musculares y con
las características estructurales de cada músculo particular. De esta manera, los
patrones de FNP están relacionados con el movimiento tosco en masa en oposición a
las acciones musculares específicas.
Existen dos tipos de patrones cinéticos:
Patrones cinéticos Base: En cada diagonal de los miembros superiores e
inferiores, no se genera movimiento en las articulaciones pivote intermedias: codo y
rodilla.
Patrones quebrados o mixtos: Son aquellos en los que intervienen las
articulaciones o pivotes intermedios, codo o rodilla. Lo que permite partir de la posición
de extensión y finalizar el recorrido de la deflexión o viceversa. Son adecuados para
dar énfasis a los pivotes intermedios y dístales.
Los patrones pueden combinarse de varias formas. Elegir cómo combinar los
patrones para conseguir el mayor efecto funcional forma parte de la evaluación52 y la
planificación del tratamiento. Las combinaciones de los patrones se denominan de
acuerdo a que los movimientos de la extremidad se relacionan uno al otro, y estos
pueden ser: Unilateral53, Bilateral54, bilateral simétrico55, bilateral asimétrico56, bilateral
simétrico reciproco57, bilateral asimétrico reciproco58.
En este trabajo de investigación los patrones de movimiento que se describirán
son aquellos que intervienen y tienen relación con algunos de los desequilibrios
51
S.S. Adler, D. Beckers, M. Buck; ob.cit., p. 60.
52
Evaluar: medir o juzgar el resultado de un tratamiento en proceso.
53
Un miembro superior o en miembro inferior.
54
Ambos miembros superiores o inferiores o combinaciones de extremidades superiores e
inferiores.
55
Las extremidades se mueven en el mismo patrón.
56
Las extremidades se mueven en patrones opuestos.
57
Las extremidades se mueven en la misma diagonal pero en sentidos opuestos.
58
Las extremidades se mueven en diagonales opuestas y en sentidos opuestos.
37
biomecánicos que causan de los desgarros de isquiosurales. Estos patrones
corresponden a la pelvis y a los miembros inferiores. No obstante, debemos mencionar
que existen también patrones de Cabeza y cuello, Cintura Escapular y Miembros
Superiores.
Patrones específicos de la pelvis. La pelvis forma parte del tronco, por lo cual,
el recorrido articular de los patrones pélvicos dependerá de la cantidad de movimiento
de la columna inferior. Los patrones de pelvis y de miembros inferiores se facilitan y
refuerzan mutuamente, teniendo correspondencia en sus movimientos. Los patrones
de descenso pélvico se ejercitan y facilitan con los movimientos en carga de los
miembros inferiores. Los patrones de elevación pélvica se ejercitan y facilitan con los
pasos o los movimientos de elevación de miembro inferior. Es por esto que el
movimiento pélvico y la estabilidad son necesarios para la correcta función del tronco y
de las extremidades inferiores.
Existen varios objetivos terapéuticos por lo cual ejercitamos la pelvis entre los
cuales podemos mencionar: Lograr el movimiento y la estabilidad del tronco; facilitar el
movimiento y la estabilidad del tronco; Ejercitar las actividades funcionales59; facilitar el
movimiento y la estabilidad del miembro inferior; trabajar el tronco superior y la zona
cervical a través de la irradiación.
Los movimientos de la pelvis pueden producirse en dos diagonales: anteroelevación/ postero-depresión y postero-elevación/ antero-depresión.
Estos se podrán realizar con el paciente en decúbito, en sedestación, en
cuadripedia, o en bipedestación. Los movimientos y los componentes musculares
principales involucrados son:
59
Dentro de las actividades funcionales encontramos el volteo, puente, gateo, arrodillarse,
sedestación.
38
Cuadro Nº 4: Patrones de cintura pélvica.
Movimiento cintura pélvica
Antero elevación
Postero depresión
Componentes musculares principales
Oblicuo mayor y menor, Cuadrado
lumbar, Recto abdominal.
Iliocostal, Dorsal largo, Multífido del
caquis y Cuadrado lumbar contralateral.
Cuadrado lumbar, Oblicuo mayor, Dorsal
Postero elevación
ancho homolateral, Dorsal largo y
Multifido.
Antero depresión
Oblicuo mayor y menor, Cuadrado lumbar
contralateral.
Fuente: Adaptación de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la Practica60.
Patrones específicos de miembro inferior. Se utilizan para tratar disfunciones en
la pelvis, la pierna y el pie provocados por debilidad muscular, incoordinación, y
restricciones articulares. La descripción en este trabajo esta orientada al tratamiento
de problemas o lesiones durante la práctica deportiva generadas por alguna
deficiencia de las anteriormente nombradas.
El miembro inferior tiene dos diagonales: Flexión-abducción-rotación interna/
Extensión-aducción-rotación externa y; Flexión-aducción-rotación externa/ Extensiónabducción-rotación interna. Cada diagonal del patrón tiene a su vez dos variantes: una
de ellas es flexionando la rodilla, mientras que la otra es extendiendo la misma.
Debemos recordar que cada patrón es nombrado por su componente proximal (pivote)
que en este caso es la cadera. También es importante saber que la cadera y el tobillo
se relacionan en la sinergia del patrón, por lo tanto el sincronismo del mismo
comenzara en los dedos, el pie y el tobillo, seguirá en rodilla y terminara finalmente en
la cadera.
Los patrones de miembro inferior se podrán ejercitar en diferentes posiciones:
decúbito prono, supino, lateral, cuadripedia, sedestación larga, sedestación lateral y en
cuadripedia. La elección de la posición dependerá de la capacidad del paciente,
objetivos del tratamiento o bien, la acción de la gravedad.
60
S.S Adler, D. Beckers, M. Buck, “La facilitación neuromuscular propioceptiva en la
práctica” guía ilustrada, Madrid, Editorial Panamericana, 2002, 2da Edición.
39
A continuación se detallará cada patrón de miembro inferior con sus
respectivos componentes de movimiento, articulares y musculares.
Cuadro Nº 5: Patrón de Flexión – Aducción – Rotación Externa
Articulación
Cadera
Movimiento
Flex- Add- RE.
Patrón base.
Rodilla
Flexión.
Extensión.
Tobillo
Flexión dorsal con
inversión.
Componentes musculares
Psoas Iliaco, Aductor Mayor y medio,
Sartorio, Pectíneo, Recto anterior.
Cuadriceps
Semitendinoso, Semimembranoso y recto
interno.
Recto Anterior, Vasto interno.
Tibial anterior
Extensor propio del Hallux, Extensor
Dedos
Extensión-Abducción
propio de los dedos, Interóseos
Lumbricales.
Fuente: Adaptación de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la Practica61
Cuadro Nº 6: Patrón de Extensión – Abducción – Rotación Interna
Articulación
Cadera
Movimiento
Ext.- Abd- RI
Glúteo medio y menor, Bíceps, Crural.
Patrón Base
Cuadriceps.
Flexión
Bíceps, Recto interno, Porción externa
Rodilla
Tobillo
Gemelos.
Extensión
Crural, Vasto Externo.
Flexión plantar con
Peróneo Lateral Largo y Corto.
eversión
Flexión-Adducción.
Dedos
Componentes musculares
Flexor Común, Flexor Corto Plantar,
Flexor propio del Hallux, Interóseos y
Lumbricales.
Fuente: Adaptación de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la Practica62
61
62
Ibid
Ibid
40
Cuadro Nº 7: Patrón de Flexión – Abducción – Rotación Interna
Articulación
Cadera
Rodilla
Tobillo
Dedos
Movimiento
Flex- Abd- RI.
Componentes musculares
Tensor de la Fascia lata, Recto anterior,
Glúteo medio y menor.
Patrón Base
Cuadriceps
Flexión
Bíceps
Extensión
Crural, Vasto Externo.
Flexión dorsal con
Peróneo Anterior, Peróneo Lateral Corto.
eversión
Extensión-Abducción
Extensor común, Interóseos y
Lumbricales.
Fuente: Adaptación de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la Practica63
Cuadro Nº 8: Patrón de Extensión – Aducción – Rotación Externa
Articulación
Movimiento
Ext.- Add- RE.
Componentes musculares
Glúteo mayor, Aductor mayor,
Semitendinoso, Semimembranoso,
Cadera
Piramidal, Obturador Ext. e Int., Gemino
sup. e Inf., Cuadrado Crural.
Patrón Base
Cuadriceps
Flexión
Semitendinoso, Semimembranoso y recto
Rodilla
Tobillo
Dedos
interno.
Extensión
Vasto interno
Flexión plantar con
Tibial Posterior.
inversión.
Flexión-Adducción
Flexor Común, Interóseos y Lumbricales.
Fuente: Adaptación de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva en la Practica64
63
64
Ibid
Ibid
41
Diseño
Metodológico
42
Problema
¿Cuál es la viabilidad de la aplicación de un programa kinésico de evaluación
basado en técnicas de FNP a nivel del miembro inferior, cintura pélvica y miembros
superiores para disminuir las posibilidades de desarrollo de desgarro de isquiosurales
en jugadores de rugby de la primera división de la ciudad de Mar del Plata, en el año
2009?
Diseño de Investigación
El tipo de investigación utilizado es el Tipo Descriptivo retrospectivo. El diseño
de investigación es de tipo no experimental. Dentro de este tipo, lo podemos clasificar
como un diseño correlacional ya que describe las relaciones entre dos o más variables
en un momento determinado.
Delimitación del campo de estudio
Población: Jugadores de rugby de Plantel Superior, pertenecientes a la ciudad
de Mar del Plata en el mes de Mayo del año 2009. La muestra esta constituida por
todos los jugadores de rugby con edades de entre 18 y 25 años con antecedentes de
desgarro de isquiotibiales, pertenecientes a plantel superior de la ciudad de Mar del
Plata en el mes de Mayo del año 2009.
Criterios de Inclusión y de exclusión.
Criterios de inclusión:
ƒ
Jugadores de rugby de sexo masculino con edades
ƒ
Jugadores pertenecientes a clubes de la ciudad de
ƒ
Jugadores de Plantel Superior del club.
ƒ
Antecedente de desgarro de isquiosurales.
ƒ
Lesión producida en el ámbito del deporte.
entre 18 y 25 años.
Mar del Pata.
43
Criterios de exclusión:
ƒ
Practica de deportes de contacto ajenos al rugby.
ƒ
Jugadores menores de 18 años y mayores de 25
ƒ
Jugadores de divisiones infantiles y juveniles.
ƒ
Jugadores pertenecientes a clubes de la Costa
años.
Atlántica y la zona.
ƒ
Jugadores que no hayan sufrido desgarro de
ƒ
Desgarro de isquiosurales con causa externa al
isquiosurales.
deporte.
Selección y definición de variables
I. Edad:
ƒ
Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo. Cada
uno de los periodos en que se considera dividida la vida humana.
ƒ
Indicador: División grupos edad de los atletas incorporados al plan
de prevención kinésico, utilizando el procedimiento de encuesta.
ƒ
Valoración: Escala por grupos etáreos.
Tabla 1: Escala por grupos etáreos
[16-17) años
[17-18) años
[18-19) años
[19-20) años
[20-21) años
[21-22) años
[22-23) años
[23-24) años
[24-25) años
[25-26) años
Fuente: Elaboración propia
44
II. Rango articular:
ƒ
Capacidad de las piezas óseas que forman una
articulación para desplazarse unas respecto a otras. El objetivo es medir en grados la
amplitud máxima de las articulaciones de la cadera y la rodilla.
ƒ
Indicador: Goniometría65.
ƒ
Valoración: Valores que asume la articulación analizada,
según haya sido evaluada o no durante el tratamiento kinésico:
•
Si, para aquellos jugadores que fueron evaluados en rango
•
No, para aquellos jugadores que no fueron evaluados en rango
articular.
articular.
III. Longitud muscular:
ƒ
Potencial de alargamiento o elongación de la unidad
66
músculo-tendinosa . De esta manera, podemos definir la longitud muscular como el
límite de alargamiento músculo-tendinoso pasivo cuidando de no tolerar
compensaciones.
ƒ
Indicador: La cuantificación, siempre comparativa con
el miembro contralateral, utiliza medios instrumentales de preferencia: metro-cinta,
huellas o trazado de contornos.
ƒ
Valoración: Dependiendo si la longitud muscular fue
evaluada o no en los jugadores durante el tratamiento kinésico, la variable asume el
valor de:
•
Si, para aquellos jugadores que fueron evaluados en longitud muscular.
•
No, para aquellos jugadores que no fueron evaluados en longitud
muscular.
65
Consiste en medir la situación de un segmento corporal respecto a otro separado del primero
por la articulación estudiada. Permite cuantificar una angulación articular o amplitud articular,
es decir, la distancia angular que existe entre las dos posiciones segmentarías extremas. Con
el fin de que los valores registrados tengan una significación común para el conjunto de los
terapeutas, las medidas angulares siempre deben transcribirse con respecto a una posición de
referencia.
66
No debe confundirse con las técnicas terapéuticas de estiramiento o elongación ya que en
estas se intenta sobrepasar la posición máxima pasiva y espontáneamente alcanzadas.
45
IV. Fuerza muscular:
ƒ Es la expresión de la tensión muscular desarrollada
transmitida al segmento óseo por medio del tendón que engendra el movimiento
articular. La evaluación de la fuerza muscular utiliza la cuantificación del esfuerzo
resistente máximo que se opone a la contracción muscular estudiada.
ƒ Indicadores: Se realiza mediante pruebas musculares ya
estandarizadas llevadas acabo manualmente.
ƒ
Valoración: : Dependiendo si la fuerza muscular fue
evaluada o no en los jugadores durante el tratamiento kinésico, la variable asume el
valor de:
•
Si, para aquellos jugadores que fueron evaluados en fuerza muscular.
•
No, para aquellos jugadores que no fueron evaluados en fuerza muscular.
V. Movilidad – Estabilidad.
•
Movilidad: moverse a una nueva posición.
•
Estabilidad: estabilizarse en la nueva posición.
•
Movilidad sobre base estable: realizar movimientos en una posición
•
Destreza: combinar movimientos funcionales con estabilidad o al hacerlo
estable.
de una posición a otra.
ƒ
Indicador: evaluación a través de Técnicas Especificas de Facilitación
Neuromuscular Propioceptiva (inversión lenta o reversión de antagonistas) o de la
utilización de procedimientos básicos (aproximación, tracción-estiramiento, contactos
manuales, fuerza muscular, resistencia, etc).
ƒ
Valoración: presencia o ausencia de evaluación de movilidad-
estabilidad durante el tratamiento kinésico, que se definen bajo las categorías SI o NO:
46
a) Cintura pélvica:
- SI: aquellos jugadores en los cuales fue evaluada la movilidad-estabilidad
de cintura pélvica.
- NO: aquellos jugadores en los que no fue evaluada la movilidad-estabilidad
de cintura pélvica.
b) Miembros Inferiores:
- SI: aquellos jugadores en los cuales fue evaluada la
movilidad-estabilidad de miembros inferiores.
- NO: aquellos jugadores en los cuales no fue evaluada la
movilidad-estabilidad de cintura pélvica.
.
c) Cintura escapular y Miembros Superiores:
- SI: aquellos jugadores en los cuales
fue evaluada la movilidad-estabilidad de cintura escapular y miembros superiores.
- NO: aquellos jugadores en los cuales
no fue evaluada la movilidad-estabilidad de cintura escapular y miembros superiores.
Selección de instrumentos
La obtención de datos se realizara a través de una encuesta. A partir de este
instrumento, se podrá recabar información de manera estandarizada de una muestra
de sujetos. La información obtenida se limita a la delineada por las preguntas que
componen el cuestionario precodificado.
Relevamiento de datos
La encuesta anteriormente citada será uno de los medios que nos permitirán
obtener y recabar información. Los datos que esta nos brinda serán transcriptos y
ordenados en una grilla para la mejor interpretación de la información recabada.
47
Instrumento utilizado: Encuesta.
A) Datos de filiación
Nombre:……………………..
Jugador nº:………
Fecha de Nacimiento:…………
B) Datos deportivos
Deporte:………………
Especialidad/Puesto:…………….
Categoría:…………….
Club:……………………………..
Años de entrenamiento:………
Días/semana:……
Horas/día:……
C) Datos técnicos
1. ¿Realizan precalentamiento antes del entrenamiento o de un partido?
Marcar con una cruz la respuesta correcta.
Si
No
1.2 ¿De cuánto tiempo aproximadamente es ese precalentamiento?
Redondee la respuesta correcta.
5 min.
10 min.
15 min.
20 min.
más de 20 min.
2. El precalentamiento, ¿posee las mismas características en las distintas
estaciones del año? Marque la respuesta que corresponda.
Si
No
3. ¿Se utiliza en este precalentamiento durante la carrera la pelota, como
reproduciendo el gesto deportivo que se efectúa en la cancha usualmente?
Si
No
4. ¿Realizan estiramientos previos a los entrenamientos o partidos? Redondee
la respuesta correcta.
Si
No
48
4.1 En este caso, ¿que grupos musculares a nivel del miembro inferior
involucra? Señale con una cruz.
Glúteos
Isquiotibiales
Aductores
Cuadriceps
Gemelos
Otros
4.2 Especificar cuáles:……………………….
4.3 ¿Cuánto tiempo sostienen cada posición? Redondee la respuesta
5 seg
10 seg
15 seg
20 seg
más de 20 seg.
5. Una vez finalizados los entrenamientos o partidos, ¿efectúan eloganciones?
Si
No
5.1 En este caso, ¿que grupos musculares a nivel del miembro inferior
involucra? Señale con una cruz.
Glúteos
Aductores
Isquiotibiales
Cuadriceps
Gemelos
Otros
5.2 Especificar cuáles:……………………….
5.3 ¿Cuánto tiempo sostienen cada posición? Redondee la respuesta
5 seg
10 seg
15 seg
20 seg
más de 20 seg.
D) Datos sobre la lesión
6. ¿Ha sufrido alguna vez un desgarro en Miembros Inferiores?
†
NO
†
SI
¿Cuál fue el músculo afectado?........................................................
49
7. ¿En cuantas oportunidades?
†
Una
†
Dos
†
Tres
†
Cuatro
†
Mas de cuatro
8. ¿Donde se localizo la lesión?
Miembro Inferior hábil
Miembro Inferior contralateral
8.1 Indicar si es:
Diestro
Zurdo
9. ¿En que ámbito se produjo la lesión?
Durante la competencia deportiva
Durante el entrenamiento deportivo
10. ¿Cuál fue el gesto que provoco la lesión?
Arranque de la carrera
Aceleración de la carrera
Frenado de la carrera
Pívot o cambio de paso
Otro
10.1 Especificar cual: ……………………………………..
11. Luego de la lesión, ¿tuvo indicación para realizar tratamiento kinesico?
Si
No
¿Cual fue la causa?
No tuvo derivación médica
Decisión propia
50
12. Una vez indicado el tratamiento kinesico, ¿completo el total del mismo?
Si
No
13. ¿Ha sufrido recidiva de la lesión una vez finalizado el tratamiento?
No
Si
13.1 ¿Ocurrió en el mismo músculo?
Si
No
13.2 Especificar en que músculo: ……………………….
E) Datos sobre métodos evaluativos.
14. Iniciado el tratamiento kinesico ¿Fue evaluado en la primer sesión del
mismo?
No
Si
14.1 ¿Se evaluó la fuerza muscular?
No
Si
Indicar de que manera: …………………………………………….
…………………………………………………………………………
14.1.a ¿En que miembro inferior fue evaluada la fuerza muscular?
Miembro inferior lesionado
Miembro inferior contralateral
Ambos miembros inferiores
51
14.1.b ¿Qué músculos fueron evaluados?
Músculos de Cadera y rodilla
Músculos del tronco
Músculos del Tobillo
Músculos de Miembros Superiores
Todos
15. ¿Se evaluó el rango articular (ROM)?
No
Si
15.1 ¿En que miembro inferior fue evaluado el ROM?
Miembro inferior lesionado
Miembro inferior contralateral
Ambos miembros inferiores
15.2 ¿Qué articulaciones fueron evaluadas?
Cadera y rodilla
Tronco
Tobillo
Miembros Superiores
Todas
16. ¿Se evaluó la longitud muscular?
No
Si
16.1 ¿En que miembro inferior fue evaluada la longitud muscular?
Miembro inferior lesionado
Miembro inferior contralateral
Ambos miembros inferiores
16.2 ¿Qué músculos fueron seleccionados para ser medidos?
Músculos de Cadera y rodilla
Músculos del Tronco
Músculos del Tobillo
Músculos de Miembros Superiores
Todos
52
17. ¿Se evaluó el tono y el trofismo muscular?
No
Si
17.1 ¿En que miembro inferior fue evaluado el tono y el trofismo?
Miembro inferior lesionado
Miembro inferior contralateral
Ambos miembros inferiores
17.2 ¿En qué segmentos fueron evaluados el tono y el trofismo?
Cadera y rodilla
Tronco
Tobillo
Miembros Superiores
Todas
De las distintas evaluaciones realizadas:
18. ¿Se evaluó cada segmento en estática y dinámica?
Si
No
19. ¿Se evaluó en distintas posiciones?
No
Si
22.1 Indicar en cuales:…………………………………………………..
20. ¿Se evaluó movilidad-estabilidad de tronco?
Si
No
21. ¿Se evaluó movilidad-estabilidad de miembros inferiores?
Si
No
53
Análisis
de datos
54
El trabajo de campo realizado consistió en entrevistar un total de 240 jugadores
de rugby de la ciudad de Mar del Plata integrantes de 9 clubes diferentes de la misma
correspondientes a la franja etarea de 18 a 25 años . Del total antes mencionado, se
encuestó a 42 jugadores que fueron quienes manifestaron haber sufrido desgarro de
isquiosurales, indicando esto una incidencia de la lesión entre los jugadores de rugby
de este rango etáreo del 18%.
Gráfico N° 1
Total jugadores desgarrados
18%
desgarrados
no se desgarraron
82%
Los clubes con mayor porcentaje de jugadores desgarrados fueron Unión del
Sur y Sporting, superando el promedio de 4,5 jugadores desgarrados por club.
Tabla N° 1: Total jugadores desgarrados
Club
Union de Sur
Sporting
Comercial
Universitario
Jockey Club
San Ignacio
Pueyrredon
Biguà
Mar del Plata
Total
Cantidad
jugadores
entrevistados
19
39
17
30
26
23
28
20
38
240
Cantidad
% jugadores
jugadores
desgarrados
desgarrados
7
10
4
5
4
3
4
2
3
42
37%
26%
24%
17%
15%
13%
14%
10%
8%
18%
55
En el instrumento utilizado se tuvieron en cuenta algunos datos técnicos
relacionados con la entrada en calor y el tiempo de estiramiento previo y posterior a
los partidos. Estos datos nos permitirán identificar factores de riesgo y posibles causas
de la lesión. En todos los clubes el tiempo dedicado a la entrada en calor es igual o
mayor a 20 minutos, siendo este un tiempo adecuado para acondicionar al cuerpo
para realizar ejercicio. Del mismo modo el 71% de los jugadores refirió que utiliza la
pelota durante la entrada en calor, reproduciendo el gesto de carrera portando el
balón.
En cuanto al tiempo de estiramiento previo y posterior a los partidos se
obtuvieron datos dispares. Previo a los partidos el tiempo de estiramiento varia de un
tiempo mínimo de 5 segundos a un tiempo máximo de 20 segundos, cuya mediana es
de 15 segundos de estiramiento. Según lo descripto en el marco teórico, un tiempo
adecuado de estiramiento seria de 6 segundos de tensión para un ejercicio
precompetitivo. En el tiempo de estiramiento posterior a los partidos se obtuvo un
mínimo de 15 segundos de estiramiento y un máximo de 25 segundos, mostrando
cierta pariedad entre el tiempo de estiramiento de la mayoría de los clubes luego de la
competencia.
Tabla Nº 2: Tiempo de estiramiento
Estadística
Antes
Después
Mínimo
5,000
15,000
Máximo
20,000
25,000
Mediana
15,000
20,000
Media
13,571
19,250
5,873
4,465
43%
23%
Desviación típica (n-1)
Coeficiente de variación
56
Del total de jugadores desgarrados la edad media fue de 23 años, donde la
minima edad donde se produjeron los desgarros fueron los 20 años. En cuanto a la
especialidad o puesto pudimos observar que es el wing el que mayor porcentaje de
desgarros representa con un total del 38% casos, seguido de los puestos de centro y
fullback con el 21% y el 12% de los casos respectivamente. Los jugadores que con
menos frecuencia sufren esta lesión son las primeras líneas67, ambos con un solo caso
del total de jugadores. Si nos detenemos sobre las edades donde se producen las
lesiones podemos observar que a los 25 años se producen el 38% de las lesiones. En
contrapartida a los 20 años se reduce notablemente la cantidad de jugadores
desgarrados con solo el 5 % de los casos.
Tabla N° 3: Relación edad y puesto
Puesto/edad
Apertura
Centro
Wing
Fullback
Medio Scrum
Tercera línea
Segunda línea
Hooker
Pilar
Total
Total %
20 años
1
1
21 años
1
3
1
22 años
2
1
4
23 años
1
24 años
25 años
2
1
2
3
6
1
1
1
2
1
3
1
1
1
2
5%
6
14%
8
19%
5
12%
5
12%
1
16
38%
Total
4
9
16
Total %
10%
21%
38%
5
1
4
1
1
1
42
12%
2%
10%
2%
2%
2%
100%
No se encontraron diferencias significativas en cuanto al predominio del
miembro inferior afectado; de los 42 jugadores encuestados el 48% se lesiono el
miembro inferior hábil, el 38% sufrió la lesión en el miembro inferior no hábil, mientras
que el 14% de los jugadores se lesiono ambos miembros inferiores.
67
La primera línea esta representada por tres jugadores, 2 de ellos denominados pilares y el
restante denominado hooker.
57
Grafico N° 2
Miembro inferior lesionado
14%
48%
38%
Habil
No Habil
Ambos
En cuanto al ámbito donde mas frecuentemente se produce la lesión se puede
observar claramente que casi la totalidad de los casos de desgarro se produce durante
la competencia deportiva con un total del 96%. Dentro de este grupo de jugadores que
se desgarraron durante la competencia existen diferentes gestos que provocaron la
lesión. El gesto que predomino en la aparición de lesiones fue el de aceleración de la
carrera en el 42% de los casos de los lesionados en competencia. A este, le sigue el
gesto de arranque de la carrera con 31% casos y el pívot o cambio de paso con el
19%. Como antes habíamos mencionado, en el entrenamiento solo se encontraron el
4% de los casos de la lesión, produciéndose esta por el único gesto de aceleración de
la carrera.
Grafico N° 3
Gesto y ambito de lesion
Entrenamiento
4%
Pivot
Frenado
Aceleracion
19%
4%
Competencia
Arranque
42%
31%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Cantidad
58
En el siguiente grafico podemos observar que de aquellos jugadores
desgarrados el 71% tuvo indicación médica para realizar tratamiento kinésico,
mientras el 29% no realizo el tratamiento por decisión propia o a causa de falta de
derivación medica. Del total de jugadores que realizaron tratamiento kinesico se pudo
observar que el 42% no sufrió la recidiva de la lesión; y quienes recidivaron en la
misma fueron el 29% de los casos.
Grafico N° 4: Relación tratamiento y recidiva de la lesión
A la hora de iniciar el tratamiento kinésico, los jugadores fueron encuestados
acerca de quienes fueron evaluados en la primer sesión del tratamiento. El 73% de los
jugadores a los cuales se les indico tratamiento kinésico, fueron evaluados en la
primer sesión. En contrapartida, fue el 27% de estos mismos jugadores quienes no
fueron evaluados en la primer sesión.
59
Grafico N° 5
Jugadores evaluados en primer sesion
27%
73%
si
no
El siguiente grafico nos muestra que variables fueron utilizadas en aquellos
jugadores evaluados en la primer sesión. En un primer lugar se observa que la
variable más evaluada y tenida en cuenta es la del tono y trofismo muscular, con un
total del 90,9% de los jugadores evaluados. Del mismo modo, la fuerza muscular
sobresale de las demás variables citadas con un total de 81,8% de jugadores que si
fueron evaluados. Las dos variables menos utilizadas fueron la longitud muscular y el
ROM que solo fueron evaluadas en un 18,2% y 9,1% respectivamente.
Grafico N° 6
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#
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60
Continuando con las estrategias de evaluación se le preguntó a los jugadores
lesionados por distintas variables y estrategias de evaluación. En primera instancia se
preguntó si en alguno de ellos se había evaluado cada segmento en estática y en
dinámica, obteniendo que el 100% de los mismos no fueron evaluados de tal manera.
Luego los jugadores fueron encuestados acerca de que si la evaluación se había
realizado en distintas posiciones y solo en el 9% de los casos la respuesta fue
afirmativa, deduciendo que casi la totalidad de los jugadores fue evaluado en una
única posición. Avanzando en la encuesta, se llego a la movilidad-estabilidad68, tanto
de tronco como de miembros inferiores, como herramienta de evaluación. Dentro del
grupo de jugadores evaluados, en la totalidad del mismo no fue contemplado este
aspecto de la evaluación.
Finalmente se observo que cantidad de jugadores sufrieron la recidiva de la
lesión. Para ello, se contemplo un grupo quienes recibieron tratamiento kinésico y
completaron el total del mismo, y otro grupo que no recibió tratamiento kinésico o no
termino el mismo. Dentro del grupo que se recibió tratamiento y termino el mismo, 30
jugadores, se recogieron datos que muestran que el 40% recidivo en la lesión mientras
que el 60% restante no lo hizo. Del mismo modo, en el total de 12 jugadores que no
realizaron tratamiento se observo que el 33% del total recidivo en la lesión, y el 67%
no volvió a contraer la misma lesión.
68
Movilidad: moverse a una nueva posición. Estabilidad: estabilizarse en la nueva posición.
Movilidad sobre base estable: realizar movimientos en una posición estable. Destreza:
combinar movimientos funcionales con estabilidad o al hacerlo de una posición a otra.
61
Conclusiones
62
Del análisis de datos y los resultados obtenidos se pudo observar que el puesto
o especialidad donde más encontramos las lesiones fue en los backs. Este conjunto
de jugadores está mas expuesto a la aparición de lesiones musculotendinosas debido
al gesto de carrera que utilizan con mayor frecuencia. A diferencia de los forwards, los
backs recorren menor cantidad de metros por partido69 pero lo realizan en
proporciones de carreras rápidas. Los backs realizan carreras explosivas de velocidad,
aceleración, agilidad, frenado y penetración requiriendo al máximo la fuerza elástica
del músculo. La repetición de gestos y los factores de riesgo que son causa de esta
lesión hacen al grupo de backs los jugadores con mayor incidencia en esta lesión.
En cuanto a la cantidad de jugadores desgarrados representativos de cada
club, vale la pena aclarar que esta cantidad depende de la cantidad total de jugadores
que compone al club. Un club con planteles de jugadores numerosos, tiene más
probabilidad de aportar más cantidad de jugadores a las estadísticas. Si bien existen
clubes que aportan mas cantidad de lesionados, se pudo observar que los mismos
realizaban una adecuada entrada en calor con un tiempo mayor o igual de 20 minutos.
Las mismas variaban según las distintas estaciones del año, utilizaban la pelota y
contienen estiramientos previos a los partidos de 6 a 8 segundos de duración,
preparando el músculo para la competición y no buscando deformar estas estructuras
ni generando inhibición en las mismas. De esta manera, los clubes y los preparadores
físicos responsables de las tareas precompetitivas dan a los jugadores las
herramientas necesarias para la prevención de las lesiones, debiendo buscar las
causas de las lesiones fuera de esta instancia.
De la totalidad de jugadores encuestados, la mayoría sufrió la lesión durante la
competencia deportiva. Esto nos demuestra la exigencia que demanda el deporte,
recordando que el rugby es un deporte de contacto, acíclico y donde las capacidades
biomotoras deben desarrollarse al máximo. A su vez, que todas las lesiones se
produzcan en la competencia deportiva, nos hace pensar en alguna falencia en los
entrenamientos, ya que en los mismos se debería reproducir y entrenar estos gestos
que se repiten una y otra vez durante los partidos.
Según lo expuesto en el marco teórico, el momento o gesto donde con más
frecuencia ocurren las lesiones en los isquiosurales es en la fase de frenado de la
carrera, luego de la aceleración de la misma. Sin embargo, en el trabajo de campo
realizado se obtuvo que el gesto que predomina en la aparición de lesiones es el de
aceleración de la carrera, siendo el menos frecuente el frenado de la misma. La
discrepancia en la información obtenida puede ser producto que los datos obtenidos
69
Los forwards recorren aproximadamente 6000 yardas promedio, mientras que los backs
recorren un promedio de 4000 yardas.
63
fueron recabados de una encuesta en la cual los jugadores explicaban el momento de
la lesión, y no de la observación directa de la lesión en el momento que esta se
produce. Por todo esto podría quedar abierta una nueva pregunta de investigación con
el objetivo de especificar ¿cual el gesto que produce la lesión de isquiosurales en
jugadores de rugby?
Por su parte, una vez producida la lesión, hubo quienes no iniciaron tratamiento
kinesico por dos motivos diferentes. La mayor cantidad no realizó tratamiento por
decisión propia, lo cual indica que se debe trabajar sobre la concientización del
jugador de curar y prevenir lesiones. No realizar rehabilitación conlleva acarrear una
lesión o mala curación de la misma, que en un futuro no muy lejano puede producir
una nueva lesión. El otro motivo por el cual los jugadores no iniciaron tratamiento
kinesico fue por falta de derivación médica. Es importante que el kinesiólogo otorgue
herramientas y estrategias adecuadas para una exitosa rehabilitación, generando la
confianza necesaria para fomentar el trabajo interdisciplinario.
A la hora de observar los datos obtenidos en la evaluación kinesica nos hace
pensar que esta no debe estar destinada solo al segmento lesionado sino que se debe
atender y prestar especial atención a la globalidad e integridad del gesto deportivo,
reconociendo una combinación de cadenas musculares que estabilizan un segmento
para darle movilidad a otro. Por lo antes mencionado, se logro cumplir con el objetivo
general70 propuesto ya que resulta viable establecer un protocolo para evaluar
desgarro de isquiosurales a través de FNP, que otorgaría una visión holística del gesto
lesional.
En cuanto a los objetivos específicos todos ellos fueron alcanzados pudiendo
identificar factores de riesgo anatómicos y biomecánicos a nivel muscular, y también
aquellas deficiencias biomecánicas que hacen al gesto lesional, las cuales generan
compensaciones en el cuerpo del deportista que a la larga son producto de lesión. A
través de los datos obtenidos de las encuestas se pudo resaltar las actuaciones más
relevantes de la evaluación kinesica, lo cual permitió seleccionar las herramientas y
estrategias más convenientes y eficaces de FNP para ser utilizada dentro de estas.
Finalmente, a partir de la inclusión de la facilitación dentro de la evaluación, se intenta
fomentar el entrenamiento de la integridad y la globalidad del gesto deportivo en estos
jugadores lesionados, cumpliendo así con el último de los objetivos específicos.
70
Establecer un protocolo de evaluación mediante técnicas de FNP con el objetivo de disminuir
el desarrollo de desgarros de isquiosurales en jugadores de rugby a partir del equilibrio
biomecánico del gesto deportivo.
64
El trabajo propuesto intenta reconocer y ubicar una lesión dentro de una
cadena lesional, evitando caer el la simpleza de tratar a la misma como un segmento
aislado donde los demás componentes musculares de un patrón de movimiento no
son tenidos en cuenta. Por esto que se presento a la facilitación neuromuscular
propioceptiva como una herramienta adecuada pero el concepto de integralidad al que
nos enfocamos lo podemos obtener y realizar con otras técnicas y maniobras de la
kinesiología, siempre reconociendo al gesto deportivo como una relación de cadenas
musculares y a la lesión como una consecuencia de desequilibrios y compensaciones
dentro de una cadena lesional la cual debe ser abordada.
De trabajo realizado surgieron algunas preguntas para posibles futuras
investigaciones como:
•
¿Los datos obtenidos a través de las encuestas realizadas
a los jugadores es reflejo de la evaluación kinésica tradicional?
•
¿Cuales hubieran sido los resultados si la encuesta se
hubiese realizado a los kinesiólogos?
•
¿Es posible crear un protocolo de prevención utilizando
técnicas de FNP?
Como resultado final de este trabajo de investigación, se presenta un posible
protocolo de evaluación incluyendo a las técnicas de FNP para jugadores de rugby
que hayan sufrido desgarro de isquiosurales.
65
Posible propuesta de protocolo de evaluación
Datos de filiación:
9
Apellido y Nombre del jugador.
9
Fecha de Nacimiento.
9
Deporte y categoría.
9
Puesto.
Datos sobre la lesión.
9
Diagnostico: Desgarro isquiosurales.
9
Antecedentes lesiones deportivas.
9
Momento en que se produce la lesión.
9
Gesto que provoco la lesión.
Evaluación.
9 Patrones de escápula: Se evalúan las dos diagonales de la cintura
escapular.
1.
Antreoelevación.
2.
Posterodepresión.
3.
Anterodepresión.
4.
Posteroelevación.
Debemos prestar especial
atención a estos dos patrones71.
Luego de realizar individualmente cada uno de estos patrones,
evaluamos patrones bilaterales de escapula asociados a la flexión o a la extensión del
tronco.
71
1.
Anterodepresión (bilateral) con flexión de tronco.
2.
Posteroelevación (bilateral) con extensión de tronco.
Están íntimamente relacionados con la movilidad- estabilidad del tronco.
66
9
Patrones de pelvis:
1.
Anteroelevación.
2.
Posterodepresión.
3.
Posteroelevación.
4.
Anterodepresión.
Son las diagonales de
pelvis de mayor relevancia72
Evaluar los patrones de escápula y pelvis nos permitirá conocer y calificar la
movilidad y estabilidad del tronco. Del mismo modo mas adelante, a través de
patrones globales y recíprocos, se evaluará el sincronismo y destreza en potencia y
resistencia de las cinturas (escapular y pélvica) durante alguno de los gestos del
deporte.
9
Patrones de Miembro Inferior: Dentro de las diagonales de miembros
inferiores, los patrones mas utilizados y representativos que intervienen en el gesto
deportivo son:
1.
Flexión, Adducción, Rotación Externa.
2.
Extensión, Abducción, Rotación Interna.
Ambos patrones de Miembro Inferior se evalúan en primera instancia con la
variante de flexión de rodilla. A través de esto generamos un brazo de palanca
mas corto logrando así disminuir la resistencia, y al mismo tiempo se evalúa la
acción de los isquiosurales.
Luego para evaluar la relación de los isquiosurales con su antagonista73, se
realizan ambos patrones con la variante de extensión de rodilla.
Finalmente con el objetivo de generar mayor resistencia y aumentar la
complejidad de los movimientos se efectúan los patrones base de movimiento, es
decir, sin el pívot intermedio de la rodilla. Estos patrones base nos servirán para
monitorear y reevaluar.
72
Estas dos diagonales tienen correspondencia directa con los patrones de miembros
inferiores que realizan el gesto deportivo.
73
Corresponde a los músculos que se oponen a la acción de otro músculo, más bien definido
es un músculo o grupo muscular que se opone a la acción del agonista. En el caso de los
isquiosurales su antagonista es el cuadriceps compuesto por el crural, recto anterior, vasto
externo y vasto interno.
67
9 Patrones bilaterales asimétricos de miembro inferior: Utilizamos estos
patrones con el objetivo de evaluar la movilidad-estabilidad del tronco inferior.
Flexión, Adducción, Rotación Externa.
1. Flexión
Flexión, Abducción, Rotación Interna.
A través de este patrón de flexión de tronco inferior tendremos la
oportunidad de evaluar la acción de los músculos oblicuos durante la ejecución de
los patrones de miembro inferior. Del mismo modo que en los patrones de miembro
inferior se propondrá una progresión, la cual se iniciara con la variante de flexión
de rodilla de los patrones de miembro inferior anteriormente citados, a través de
los cuales se podrá observar la sinergia resultante entre los isquiosurales y los
músculos flexores del tronco.
Luego la variante de extensión de rodilla nos revelará la acción de los
músculos antagonistas combinada a la flexión del tronco.
Por último, con el objetivo de generar mayor resistencia y aumentar la
complejidad de los movimientos se efectúan los patrones base de movimiento.
Extensión, Abducción, Rotación Interna.
2. Extensión
Extensión, Addución, Rotación Externa.
Se realiza lo misma progresión que el patrón de flexión de tronco inferior
con los mismos objetivos en cuanto a las variantes del patrón:
- en primer lugar el patrón de extensión de tronco inferior con la variante de
flexión de rodillas.
- patrón de extensión de tronco inferior con la variante de extensión de
rodillas.
- patrón de extensión de tronco inferior base.
68
9
Patrones de Miembro Superior: se evalúan ambas diagonales
1. Flexión, Adducción, Rotación Externa.
Extensión, Adducción, Rotación Interna.
2. Flexión, Abducción, Rotación Externa.
Extensión, Abducción, Rotación Interna.
Cada patrón de una misma diagonal comienza siendo evaluado con las
variantes de flexión y extensión de brazo, para luego progresar y ser evaluado en
su patrón base.
9 Patrones de Tronco Superior: La manera de abordar este
segmento es a través de la elección de patrones bilaterales asimétricos de
miembro superior, agregando a los mismos las diagonales del cuello.
Extensión, Abducción, Rotación Interna
1. Extensión
Flexión, rotación
+
Extensión, Adducción, Rotación Interna.
e inclinación
contralateral
Al intentar reproducir un gesto a través de los patrones, nos encontramos
frente a un patrón atípico ya que el componente distal de movimiento difiere de la
posición normal de referencia.
Flexión, Adducción, Rotación Externa
2. Flexión
Extensión, rotación
+
Flexión, Abducción, Rotación Externa.
e inclinación
contralateral
69
74
9 Patrones globales de tronco :
Anterodepresión de escápula.
1. Flexión
Anteroelevación de pelvis
75
9 Patrones recíprocos de tronco :
Anteroelevación de escápula.
1.
Posterodepresión de pelvis.
Anterodepresión de escápula
2.
Posterodepresión de pelvis
Anteroelevación de escápula
3.
Anteroelevación de pelvis.
74
Nos permitirá evaluar la disociación de cinturas en el momento de la ejecución del gesto
deportivo, siendo también una referencia importante para percibir la movilidad y la estabilidad
que este tronco presenta.
75
Estas combinaciones de escápula y pelvis se obtuvieron luego de analizar los gestos de la
carrera con pelota y pase de la misma.
70
Bibliografía
71
Bibliografía
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practica: guía ilustrada; Madrid; Editorial Medica Panamericana; 2002;
Segunda Edición rev.
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Editorial Paidotribo.
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Revista Internacional de Ciencias del Deporte, Madrid, España, 2006, Año 2
volumen 2, p. 55-67.
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9 Voss, Ionta, Myers; Facilitación Neuromuscular Propioceptiva. Patrones y
Técnicas; España; Editorial Médica Panamericana; 2001; 3ra Edición.
72
Anexos
73
Mar Del Plata, Marzo de 2009
SR.............................................................................
Presidente del club...................................................
Mediante la presente, me dirijo a usted solicitando autorización para llevar a
cabo en esta institución una investigación científica, que busca protocolarizar
un sistema de evaluación mediante la utilización de técnicas de FNP en
jugadores de rugby con antecedentes de desgarro de isquiosurales del plantel
superior.
El propósito de lo expresado anteriormente es poder realizar mi tesis de grado
de la Licenciatura en Kinesiología y colaborar de esta manera con el desarrollo
científico de la profesión.
En caso de contar con su aprobación, realizaré una encuesta a cada jugador
del club que haya presentado algún episodio de desgarro de isquiosurales.
Saludo atentamente y agradezco su colaboración.
--------------------------------------Moreno, Mario Alejandro.
DNI: 31.264.114
Estudiante de la carrera de Lic. En Kinesiología de la Universidad F.A.S.T.A.
de la ciudad de Mar del plata.