Download Miopatías inflamatorias - Sociedad de Neurología del Uruguay

Miopatias Inmunomediadas
Seminaro de verano
Instituto de Neurología
Clínica Médica B
Prof. Dr. L. Sosa
Introducción
•
•
Las miopatias inflamatorias son un grupo de
patologías que comparten lesión muscular
inmunomediada.
Las diferencias clínicas e histopatologicas
sugieren una patogenia diferente para cada
tipo de miopatia inmunomediada.
Clasificacion
Bohan
1975
GrupoI : Polimiositis idiopàtica primaria.
Grupo II: Dermatomiositis idiopàtica primaria.
Grupo III: Dermatomiositis o polimiositis asociada a neoplasias.
Grupo IV: Dermatomiositis o polimiositis de los niños asociada a
vasculitis.
Grupo V: Polimiositis o dermatomiositis asociada a enfermedad
vascular del colàgeno.
Reumatol Clin. 2008;4(5):197-206
Clasificación:
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Dermatomiositis
•
Polimiositis
•
•
•
Sindromes de superposición con otra
enfermedad reumática sistémica. (Overlap
syndroms.)
Miositis por cuerpos de inclusión.
Otras: miopatia necrotizante, eosinofílica,
miositis
granulomatosa.
Albert Selva
.Callaghan .Miopatías inflamatorias. Dermatomiositis, polimiositis
y miositis con cuerpos de inclusión. Reumatol Clin. 2008;4(5):197-206
Dermatomiositis (DM) y polimiositis (PM)
•
•
Ambas se clasifican como miopatia inmunomediada
idiopatica
Se consideran enfermedades sistémicas
•
Prevalencia 1/ 100,000 en poblacion general
•
Predominio femenino sobre masculino 2:1
•
El pico de incidencia es a los 40- 50 años
.
Immunopatogenesis La histología de la DM y la PM incluye necrosis de las
fibreas musculares, degeneratción y regeneración, e
infiltración celular inflamatoria.
En la DM, intervienen mecanismos de inmunidad tipo
humoral de lo que resultan microangiopatía e isquemia
muscular. Los infiltrados inflamatorios en el endomisio
están constituídos por células B
En la PM, y en la MCI es probable que intervenga un
mecanismo de citotoxicidad mediado por celulas T.
Marinas Calakas. Polimiositis. Dermatomiositis y Miopatia por cuerpos de inclusi
Cap:169Pg2797-2803. Harrison 16°Edición
Clínica
Debilidad muscular
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•
•
afectación simétrica de la musculatura
proximal.
músculos flexores del cuello y la musculatura
estriada de la orofaringe, causan disfagia
regurgitación nasal durante la deglución
musculatura de la cara respetada.
Debilidad diafragmática, puede provocar
insuficiencia respiratoria
Clínica
Piel
•
•
•
•
Fotosensibilidad
Edema palpebral en heliotropo, de color
violáceo
Nódulos de Gottron, áreas eritematosas
discretamente descamativas e infiltradas que
aparecen sobre los nudillos de las manos
Lesiones en zonas de extensión, codos y
rodillas, y también en la línea de inserción del
•
“manos de
mecánico”
Se relaciona con la
presencia de
anticuerpos anti-Jo-1.
•
Paniculitis y
calcinosis
Clínica
Afectación pulmonar
•
Enfermedad pulmonar intersticial. 10%
•
Se asocia con una progresión rápida y muerte.
•
Es mas frecuente en el sindrome antisintetasa.
•
La Insuficiencia respiratoria es causada por
debilidad del diafragma y de la musculatura
torácica.
Clínica
Afectación Esofágica:
La debilidad del músculo estriado de tercio
superior del esófago y de la musculatura de
la orofaringe
Es mas común en pacientes añosos. Y
aumenta la incidencia de neumonía
bacteriana
Clínica
Afectación cardiáca
Existe evidencia histológica de afectación miocárdica en la
PM y la DM
Es poco frecuente. Pero puede llevar a una miocardiopatía
dilatada
La CK-MB se encuentra elevada por inflamación del
músculo estriado o por afectación miocárdica.
La causa mas frecuente de la elevación de la fracción MB se
produce en la regeneración muscular.
Si se sospecha infarto agudo de miocardio la Troponina I
sería el marcador mas específico y sensible.
Sindromes de superposición
DM and PM pueden estar superpuestas a
enfermedades del tejido conesctivo.
Esclerodermia, LES, enfermedad mixta del tejido
conectivo. Artitis reumatoidea con menor
frecuencia.
Sindrome antisintetasa.
•
•
•
•
•
30% de los pacientes con DM y PM tienen
características clínicas que se agrupan bajo el
término antisintetasa.
Inicio agudo
Síntomas constitucionales; fiebre, adelgazamiento
Fenómeno de Raynaud, manos de mecánico.
Artritis e infermedad pulmonar intersticial.
Afecta a pacientes con anticuerpos antisintetasa.
Altamente específicos para DM y PM.
Targoff IN. Myositis specific autoantibodies. Curr Rheumatol Rep 2006; 8:196.
DM Amioatrófica
Se denomina así a los pacientes con afectación
dermatológica caracteristicas sin evidencia de afectación
muscular..
Muchos pacientes desarrollan clínica, histología e
imagenología de afectación muscular pero no antes de
los 6 años
Anticuerpos CADM-140
Cáncer asociado a DM y PM
Ambas miopatias se asocian a neoplasias en un porcentaje
minoritario. Pero Mayor para los pacientes con DM
Se considera como fenómeno paraneoplásico, ligado a
oncogenes y autoinmunidad.
Estudios de cohorte han confirmado el riesgo aumentado de
cáncer en pacientes con miopatia inflamatoria idiopática.
La enfermedad neoplásica puede presentarse previo, durante
o posterior al diagnóstico de MII.
Adenocarcinoma de cuello uterino, pulmón, ovario, páncreas, y
gástrico suman el 70% de los cánceres asociados a MII
Screening para enfermedad neoplásica
Guiado por:
Hallazgos en la historia clínica ,examen físico
y laboratorio..
Marcadores tumorales para ovario ( CA125 and CA19-9)
y próstata
Screening para enfermedad neoplásica de acuerdo a la
edad: Sangre oculta en heces. MX
Para pacientes con alto riesgo de malignidad se
recomienda una TC body
Marc Mille rMalignancy in dermatomyositis and polymyositis. Uptodate.
Abril2012
Paraclínica
El diagnóstico de miopatia inflamatoria es en base a
una convinación de la clínica, laboratorio, estudio
eléctricomiográfico, hallazgos histológicos en la biopsia
y la exclusión de otros diagnósticos.
Elevación de enzimas musculares:
•
CK
•
LDH
•
Aldolasa
•
ASAT –ALAT
Autoanticuerpos:
•
ANA
•
Anticuerpos específicos de miositis.
Estudio eléctrico:
•
•
•
•
Muestra evidencia de irritación muscular con aumento
de la irritabilidad de la membrana
Los hallazgos son útiles confirmando la presencia de
un proceso miopático e indicando los grupos
musculares involucrados.
Se debe realizar posterior a la biopsia muscular. O
como guia para ella si se practica en el grupo
contralateral.
Los halalzgos no son específicos para la DM o la PM.
Biopsia:
- Biopsia de piel: con un cuadro clínico, enzimas musculare3s
elevadas, y hallazgos clásicos pueden ser diagnósticos para la DM.
La inmunofluoresencia es esencial para revelar el depósito de
complemento e inmunoglobulinas en la unión dérmico epidérmica.
- Biopsia de músculo: es esencial para el diagnóstico correcto y
excluír diferenciales en el caso de la PM y la MCI,
•
Debe realizarse sobre el músculo clínicamente comprometido, se
descarta si esta atrofiado o recientemente se ha realizado un EE. La
RNM es útil en identificar la zona a biopsiar.
•
Se prefiere biopsia a cielo abierto a la realizada por aguja.
.
Dermatomiositis
La atrofia perifascicular por fenómenos de microisquemia y necrosis por
disminución de los capilares musculares, junto a un infiltrado inflamatorio
perivascular y perimisial con predominio de linfocitos
T CD4+ y células B, es típica.
•
Polimiositis
Infiltración linfocítica endomisial predominantemente por linfocitos T CD8+ y
el fenómeno de invasión arcial.
Pueden observarse en otras miopatías, principalmente en las distrofias
musculares y la MCI.
•
Miositis por cuerpos de inclusión:
Las vacuolas ribeteadas subsarcolémicas ricas en amiloide y puestas de
manifiesto mediante la tinción de rojo Congo o de
filamentos de amiloide en la microscopia electrónica
permiten, junto al cuadro clínico característico, llegar al
diagnóstico de MCI
•
Resonancia Nuclear Magnética
Es útil para identificar el músculo a biopsiar, cuando no
se hizo previamente por la clínica o por el EE. Y en el
seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Criterios diagnósticos para PM/DM
Miositis por cuerpos de inclusión (MCI)
Es la miopatia inflamatoria mas comun en adultos mayores de 50
años.
Suele ser subdiagnósticada
Tiene un inicio mas incidioso, con afectación de la musculatura
distal
La atrofia muscular a nivel de puño y flexores de la mano, junto con
cuadriceps y tiial anterior es característica.
Al inicio el compromiso muscular puede ser asimetrico
La presencia de cuerpos de inclusión en la biopsia es diagnóstica,
Pero puede estar ausente en el 20-30% de los pacientes.
Los hallazgos imagenológicos en la RNM pueden ayudar a
distinguir PM dela MCI . Los cambios sugestivos de inflamación
se observan a lo largo de los planos fasciales en la PM,y en
todo el músculo en el caso de la MCI
Tratamiento Inicial
Glucocorticoides 1 mg/kg /dia.
Metilprednisolona en bolos de 1000 mg/día por 3 días
Se sugiere el tratamiento con prednisona a la mínima dosis
efectiva por un total de 9 a 12 meses
Azatioprina 1-2mg7Kg/dia
Metrotexato 7,5-20 mg/semana
Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidelines of care for dermatomyositis.
American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996; 34:824
Marc Miller, S. Rudnicki, Initial treatment of dermatomyositis and polymyositis in
adults, Uptodate last updated: nov 5, 2012.
Lineamientos generales para el tratamiento
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Terapia física y rehabilitación.
Prevención de aspiración.
Evitar exposición UV
Prevención de osteoporosis
Profilaxis contra Pneumocistis jivecii.
Concejo preconcepcional
Pronóstico y predictores de mejoría
Factores pronósticos en la PM y DM:
•
tipo específico de miositis,
•
Severidad, retraso en el dagnóstico, afectación extramuscular.y
•
Perfil de autoanticuerpos.
Predictores de mejoría
Se debe evaluar la fuerza de los grupos afectados periodicamente,
ya que mejora previo a la disminución de las enzimas musculares.
Muchas gracias