Download Dermatomiositis (Dra. Valeria Criolani)

DERMATOMIOSITIS
Universidad Nacional de Rosario
Facultad de Ciencias Médicas
Cátedra de Dermatología
CARRERA DE POSTGRADO EN DERMATOLOGÍA
Junio de 2010
Rosario, Santa Fe. Argentina
Autora:
Tutora:
Valeria M. Criolani
Dra. Marisa Jorfen
INDICE
Página
Introducción……………………………………………………………………...
3
Objetivos…………………………………………………………………………..
4
Historia y Clasificación………………………………………………………….
5
Epidemiología…………………………………………………………...............
7
Etiopatogenia……………….……………………………………………………
9
Clínica……………………………………………………………………………..
11
Manifestaciones musculares………………………………...............
11
Manifestaciones cutáneas………………………………………….
12
Manifestaciones no cutáneas ni musculares...............................
15
Diagnóstico………….…………………………………………………………..
18
Enzimas musculares………………….………………………………...
18
Electromiografía………………….……………………………….........
19
Histopatología…………………………………………………………..
19
Estudio inmunológico………………………………….......................
21
Otras alteraciones de laboratorio……………………………….....
25
Resonancia Magnética……………………………………………….
25
Capilaroscopía………………………………………………………….
26
Criterios diagnósticos……………………………………………..…...
26
Diagnósticos diferenciales……………………………………………
27
Formas especiales de Dermatomiositis……………………………………..
29
Dermatomiositis asociada a neoplasias…………………………..
29
Dermatomiositis amiopática…………………………………………
32
Tratamiento………………………………………………………………………
34
Pronóstico…………………………………………………………………………
42
Conclusiones……………………………………………………………………..
43
Agradecimientos………………………………………………………………..
45
Bibliografía………………………………………………………………………… 46
Dermatomiositis
2
INTRODUCCION
La dermatomiositis (DM) y la polimiositis (PM) son las principales
miopatías inflamatorias idiopáticas. Estas últimas constituyen un grupo
heterogéneo de enfermedades de etiología desconocida que se
caracterizan por la existencia de una lesión inflamatoria muscular,
asociada a necrosis de células musculares, lo cual se traduce
clínicamente como debilidad muscular. Ambas enfermedades son
consideradas por algunos autores como formas de expresión diferentes
dentro del espectro de un mismo proceso patológico, diferenciándose
por la manifestación o no de lesiones cutáneas. Sin embargo, se han
demostrado
diferencias
significativas
en
los
cambios
anatomopatológicos y en el fenotipo del infiltrado inflamatorio de las
lesiones musculares de ambos procesos, las cuales sugieren diferentes
mecanismos patogénicos entre ellos.
La DM se distingue entonces por ser una miopatía inflamatoria, y por su
afección cutánea característica, que incluye placas eritematoescamosas sobre articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas
de las manos (conocidas como pápulas de Gottron), eritema y edema
periorbitarios , telangiectasias periungueales,
eritema en áreas
fotoexpuextas (signo de la “V”) , y manos de mecánico, entre otras.
Según algunos autores, las manifestaciones cutáneas pueden
clasificarse en:
 Patognomónicas,
 características,
 compatibles
 menos comunes.
Las manifestaciones cutáneas son tan características que permiten
efectuar su diagnóstico aun antes de presentarse la afectación
muscular.
La posible asociación de la DM a neoplasias internas, el compromiso de
órganos y las posibilidades evolutivas despierta el interés de clínicos y
dermatólogos.
Aunque se trata de una enfermedad poco frecuente, con una
prevalencia de 1 a 10 casos por millón en la edad adulta, y 1 a 3 casos
por millón en niños; el reconocimiento temprano y el tratamiento
oportuno son importantes ya que representan maneras de disminuir la
morbilidad y las complicaciones sistémicas. (1) (2)
Dermatomiositis
3
OBJETIVOS
La Dermatomiositis es una entidad que, a pesar de su baja prevalencia,
interesa actualizar, debido a su riqueza de manifestaciones clínicas y al
rol destacado del dermatólogo en la posibilidad de diagnosticar y tratar
a la enfermedad.
El diagnóstico correcto es de crucial importancia, ya que la DM puede
afectar muchos órganos y sistemas, además de la piel.
Los objetivos de la presente monografía son:
-
-
Revisar los conocimientos más actualizados en la etiopatogenia,
manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial.
Destacar los avances más recientes en lo referente al diagnóstico
de la enfermedad, dada la gran cantidad de conocimientos
novedosos que se han generado en los últimos años con respecto
a la misma.
Examinar las nuevas tendencias terapéuticas reconocidas hasta
la fecha.
Señalar la necesidad de desarrollar un enfoque multidisciplinario,
relacionado tanto al diagnóstico como al tratamiento.
Reconocer el papel fundamental que juega el especialista en
dermatología, ya que conoce y maneja el diagnóstico visual de
la enfermedad, pudiendo diferenciarla de otras patologías.
No serán objeto de investigación la Dermatomiositis juvenil, como
tampoco la Dermatomiositis asociada a enfermedades del tejido
conectivo, focalizando el estudio en los aspectos señalados
anteriormente.
La búsqueda bibliográfica del presente trabajo está basada en
literatura nacional e internacional de elevada calidad y rigor científico.
Dermatomiositis
4
HISTORIA Y CLASIFICACIÓN
Las primeras descripciones de las miopatías inflamatorias fueron hechas
por Wagner en 1863 y por Unverricht en 1887. Durante el siglo XIX se
realizaron otras cuatro descripciones de estas patologías. En 1931
Hemrich y Gottron caracterizaron las manifestaciones cutáneas propias
de la DM, pero no fue hasta 100 años después de su descripción inicial
en que Bohan y Peter (en 1975) proponen la primera clasificación, que
incluía cinco tipos de miositis: (18)
- PM del adulto
- DM del adulto
- PM y DM juvenil
- Miositis asociada con neoplasias
- Miositis asociadas a otras conectivopatías.
Esta clasificación peca de obsoleta ya que actualmente se han
descripto también:
o DM amiopática, ( o DM sine miositis) una entidad poco frecuente
que afecta solo la piel
o Miositis por cuerpos de inclusión (MCI), una miopatía inflamatoria
con características clínicas, patológicas y curso diferentes.
o Síndrome antisintetasa, entidad asociada anticuerpos específicos
de miositis.
o Otras miositis tales como: miositis granulomatosa, eosinofílica,
nodular y ocular (3) (5)
En un intento de ordenar estos procesos se han propuesto varias
clasificaciones.
En este sentido, las más actuales incluyen, además de las entidades ya
propuestas por Bohan y Peter en 1975, las miopatías descritas con
posterioridad (mencionadas mas arriba); como la miopatía por cuerpos
de inclusión, o situaciones clínicas que si bien eran reconocidas desde
hace tiempo por los dermatólogos, no se contemplaron en estas
clasificaciones hasta hace pocos años. Este es el caso de la
dermatomiositis amiopática o sine miositis, un diagnóstico de gran
interés para el clínico dada su repercusión en el pronóstico y la
terapéutica. (4)
Una de las clasificaciones mas actuales y utilizadas es la planteada por
Sontheimer que distingue grupos específicos de miopatías inflamatorias
que difieren en la clínica, la microscopia, el pronóstico y,
probablemente, también en la etiopatogenia (tabla 1). (13)
Dermatomiositis
5
TABLA 1. CLASIFICACIÓN GLOBAL DE LAS DERMATOMIOPATÍAS
INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS (SONTHEIMER 2002).
1
1. DERMATOMIOSITIS (DM)
• DM de comienzo en el adulto:
- DM clásica:
* exclusiva.
* superposición con otra colagenopatía.
* asociada a cáncer interno.
- DM clínicamente amiopática: *amiopática (provisoria o definitiva).
* hipomiopática.
• DM infantojuvenil:
- DM clásica.
- DM clínicamente amiopática: * amiopática
* hipomiopática.
2. POLIMIOSITIS (PM):
*exclusiva.
* superposición con otra colagenopatía.
*asociada a cáncer interno.
3. MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSION
4. Otros subgrupos clínico-histológicos de miositis:
miositis focal, miositis proliferativa, miositis orbital, miositis eosinofílica y miositis
granulomatosa
Dermatomiositis
6
EPIDEMIOLOGÍA
La DM es una enfermedad poco común. Si bien no existen datos
epidemiológicos fidedignos, la mayoría de los trabajos revisados
coinciden en que la incidencia se podría situar en función de la zona
geográfica estudiada, estimándose en 1 a 30 casos por millón de
habitantes y por año, y la prevalencia en 1 a 10 casos cada 106
habitantes. (18)(19)
Dourmishev en su libro “Dermatomiositis, avances en su reconocimiento,
entendimiento y manejo” explica que esta ausencia de datos
epidemiológicos fiables a nivel mundial es bastante sorprendente y que
podría deberse a varias razones:
 la rareza de la enfermedad
 la falta de uso coherente de los criterios de diagnóstico
 el curso clínico indolente
 el hecho de que los resultados observados en los estudios están
basados en pacientes hospitalizados
 el seguimiento de los pacientes ambulatorios por médicos de
muchas especialidades diferentes (incluidos los reumatólogos
pediátricos y de adultos, neurólogos, dermatólogos, otros
especialistas y médicos generales) (6)
La incidencia de la DM es de aproximadamente 10-20 veces más baja
que la incidencia de lupus eritematoso sistémico, u otras enfermedades
del tejido conectivo, como esclerosis sistémica o artritis reumatoidea .La
prevalencia relativa de DM en relación a las PM varía según los
diferentes estudios, entre 0,08 y 0,56. (5) (18)
En cuanto a la edad, existen dos picos de máxima incidencia: uno en la
infancia, en individuos generalmente menores de 10 años (DM juvenil) y
otro entre los 45 y 60 años (DM del adulto).
En ambos casos hay un mayor predominio en mujeres respecto de los
varones, pero las diferencias de incidencia por sexo desaparecen al
aumentar la edad y cuando la enfermedad se asocia a malignidad.
En lo referente a la raza, la afroamericana presenta una mayor
incidencia. (19)
En los casos de DM juvenil y en los pacientes con anticuerpos anti-Jo1 se
ha demostrado una mayor incidencia en los meses de primavera que
en el resto del año. Además, en el caso de la DM juvenil existen
evidencias de una relación con la infección por el virus coxsackie B, la
cual también es más prevalente en los meses de primavera. (1) (5) (6)
Se desconocen datos epidemiológicos en la Argentina, ya que no se
registran series de DM publicadas en la bibliografía nacional.
El único trabajo encontrado que se realizó en nuestro medio,
corresponde a Hassan y cols., el cual estudió retrospectivamente 40
pacientes (33 mujeres) vistos en forma consecutiva en el Servicio de
Dermatología del Hospital Ramos Mejía entre junio de 1991 y junio de
2007. En él se observaron: 23% de formas amiopáticas (9/40), 16,6% de
asociación con neoplasia interna (6/36), excluyendo cuatro casos de
DM infantojuvenil. Las neoplasias fueron exclusivamente ginecológicas.
Dermatomiositis
7
De 4 muertes, una se debió a metástasis de cáncer de mama y otra a
neumonía aspirativa por compromiso de musculatura faríngea; en las
otras dos, la causa no se relacionó con la DM. (14)
Dermatomiositis
8
ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia de la DM continúa siendo un enigma. Se cree que
esta enfermedad sistémica, que afecta en forma característica la piel y
el músculo posee una base autoinmune, aunque la identidad del
posible error inmunológico implicado aún permanece desconocida. La
hipótesis del origen autoinmune de esta miopatía se apoya en
numerosas evidencias; a saber:
a- la asociación de DM/PM con otras enfermedades autoinmunes o
del tejido conectivo como son la Enfermedad de Graves, el lupus
eritematoso sistémico, la esclerodermia, tiroiditis de Hashimoto,
miastenia gravis, esclerosis múltiple, diabetes mellitus I, la
dermatitis herpetiforme y el vitíligo.
b- La presencia de varios anticuerpos en el suero de los pacientes
c- La evidencia de miotoxicidad mediada por LT citotóxicos o por
una microangiopatía mediada por complemento
d- La posible existencia de microquimerismo en las formas de DM
juvenil
e- Y el efecto beneficioso de la terapéutica inmunosupresora e
inmunomoduladora en un número elevado de pacientes con
DM/PM. (1)(7)
Al igual que otras enfermedades autoinmunes, la DM podría ser el
resultado de una respuesta inmune aberrante relacionada con una
predisposición genética y desencadenada por un agente externo.
La predisposición genética se sustenta en el hecho de que se ha
observado el desarrollo de DM/PM en gemelos homocigóticos y el
mayor riesgo de enfermedad en familiares de pacientes. Algunos
autores observaron un porcentaje aumentado del fenotipo HLA-B8,DR-3,
DRW-52, y DQA1 en pacientes con DM. (13)
Entre los mecanismos inmunológicos implicados en la patogenia de esta
miopatía se incluyen: Autoanticuerpos,
fenómenos que indican
respuesta inmune de los órganos afectados, fenómenos inmunológicos
implicados en la presentación de antígenos, infiltrado inflamatorio
cutáneo y muscular, y depósitos de inmunocomplejos y complemento.
Por otro lado, es bien conocido que la piel está expuesta a una infinidad
de factores externos, de los cuales algunos podrían ser considerados
como gatillantes de una respuesta inmune aberrante, entre estos últimos
se citan:
- La radiación UV: se estima que en un 75 – 85% de los pacientes,
las lesiones cutáneas de DM se ven exacerbadas por la
exposición a radiación solar. Por otro lado, las lesiones
dermatológicas más características, se desarrollan en zonas
corporales fotoexpuextas (como cara, escote y manos). Asimismo
el control clínico de la DM suele ser más difícil y el inicio o
reactivación de la misma se observan frecuentemente en
primavera y verano. En estos momentos se desconocen los
mecanismos exactos por los cuales los RUV influencian el
Dermatomiositis
9
-
-
-
desarrollo de lesiones cutáneas de DM. No obstante no se puede
descartar que, al igual de lo que parece ocurrir en el lupus
eritematoso cutáneo subagudo; los RUV podrían provocar en
algunas células de la piel, como queratinocitos o también células
endoteliales, la expresión de antígenos desencadenantes de una
respuesta inmunológica o de citoquinas, quemoquinas o
moléculas de adhesión capaces de inducir, modificar o amplificar
las respuestas inflamatorias o incluso inducir apoptosis celular.
Agentes infecciosos: numerosos agentes patógenos han sido
mencionados como posibles desencadenantes de la DM, entre
ellos se describieron: Virus Coxsackie, influenza, paramyxovirus,
citomegalovirus, Epstein-Barr, hepatitis B, HIV, echovirus, HTLV-1.
También se han relacionados bacterias y parásitos tales como:
Borrelia Burgdorferi, estreptococos pyogenes,
Toxoplasma
gondii.(6)(7)
Quimerismo: se ha descripto la presencia de células maternas en
sangre de pacientes con DM juvenil. La frecuencia de este
quimerismo es superior en pacientes con DM juvenil respecto a los
controles o a los hermanos gemelos sanos. En estos tres grupos, la
presencia de dicho quimerismo se lo relaciona con el alelo HLADQA1*0501 en los individuos estudiados o en las células maternas
transferidas. Por otro lado los LT maternos han demostrado ser
reactivos contra las células el huésped, por lo tanto se sugiere un
papel de las células quiméricas en la patogenia de la DM
juvenil.(9)
Otros: entre los agentes no infecciosos relacionados a DM, se
cuentan vacunas (hepatitis B, triple viral, f. tifoidea) y fármacos
como la D – penicilamina, la hormona de crecimiento, hidroxiurea
(8), e Interferon Beta. En el año 2004 se publico un caso de DM
grave reactivada tras la ingesta de suplementos herbales
inmunoestimuladores (Spirulina Platensis y Aphanizomenon flosaquae).(10). Los autores sugieren que estos suplementos
activarían los procesos de autoinmunidad, estimulando la
actividad de neutrófilos, macrófagos y células NK, promoviendo
la producción de citoquinas proinflamatorias; siendo este el primer
reporte al respecto. Será necesario recopilar mayor cantidad de
datos, en estudios bien diseñados, para poder concluir sobre este
tema.
Dermatomiositis 10
CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas de las miopatías inflamatorias son muchas,
y la forma de presentación en cada caso es muy variable. Por un lado,
algunos pacientes pueden presentar las manifestaciones características
de la miopatía sin evidencia de lesiones cutáneas, entrando en el
espectro de la PM. En otras ocasiones sólo se presenta la afectación
cutánea del proceso, pudiendo entrar en la categoría de DM
amiopática o “sine miositis”. Hasta en el 56% de los pacientes las
manifestaciones cutáneas preceden a la miopatía. Todo ello hace que
no podamos establecer un patrón clínico único de este proceso. (1)
Con la intención de ordenar dichas expresiones clínicas, pasaré a
describirlas categorizandolas en:
- Manifestaciones musculares,
- Manifestaciones cutáneas, y
- Manifestaciones no cutáneas ni musculares.
Manifestaciones musculares
La afectación muscular se manifiesta por una debilidad progresiva que
afecta fundamentalmente a los músculos estriados del tronco y de las
cinturas escapular y pélvica. Estos músculos se afectan con anterioridad
y con mayor frecuencia que los periféricos y por ello las acciones que
requieren del uso de dicha musculatura se debilitan prematuramente,
mientras que las acciones motoras finas que dependen de la fuerza de
la musculatura distal lo hacen tardíamente. El paciente suele consultar
por presentar dificultad para levantarse de sillas bajas y para subir
escaleras, o incapacidad para mantener los brazos elevados lo cual
dificulta tareas habituales como el peinado, afeitado, ducha, etc. En el
caso de los niños pequeños, la dificultad en la movilización es
objetivada por los propios padres, al observar en su hijo el obstáculo
que representa ponerse en pie, lo cual hace en varias etapas (signo de
Gower) (21), mientras que en el caso de los niños mayores, la queja
suele ser una disminución en las capacidades atléticas. La debilidad
muscular se caracteriza por ser de instauración subaguda (en semanas
o meses), en ocasiones insidiosa, pero raramente aguda. Es constante y
progresiva, a diferencia de otros procesos como la miastenia gravis que
presenta un curso intermitente. Prácticamente es siempre bilateral y
simétrica. Los reflejos musculotendinosos están preservados, salvo en
músculos gravemente afectados y atróficos.
La atrofia muscular suele ser rara en las fases iniciales, a pesar de que
los grupos musculares afectados pueden verse hipotónicos; pero en
fases avanzadas, en pacientes con una enfermedad larga y lentamente
progresiva, puede desarrollarse una atrofia muscular desproporcionada
con relación a la debilidad del individuo. Otros grupos musculares que
se afectan con frecuencia son la musculatura flexora del cuello, la
faríngea y la de la lengua, manifestándose en forma de disfagia o
rinolalia. En estadios avanzados puede involucrarse la musculatura
Dermatomiositis 11
respiratoria, pero es excepcional la afectación de la musculatura facial
y bulbar. Tanto es así que la presencia de debilidad de la musculatura
ocular debe hacer dudar de un diagnóstico de miopatía inflamatoria
idiopática. En menos de la mitad de los casos (30%), la debilidad
muscular se asocia a mialgias. A diferencia de la que ocurre en las
miositis infecciosas y en contra de la creencia popular, el dolor no es un
síntoma predominante en las miopatías idiopáticas. (1) (2) (11) (12). Sin
embrago, y con respecto a este último punto, Scolla y cols., en su
investigación sobre 102 pacientes, demostraron que el dolor muscular
era la segunda queja mas común después de la debilidad muscular, y
era visto mas a menudo en DM que en PM. (23)
Manifestaciones cutáneas
Debido a su diversidad, las manifestaciones en piel de la DM han sido
divididas en las siguientes categorías:
- Patognomónicas,
- Características,
- Compatibles, y
- Menos comunes (2).
Como se ha comentado anteriormente, las manifestaciones cutáneas
están prácticamente siempre presentes en el momento en que el
paciente desarrolla la clínica muscular, ya que frecuentemente la
preceden (en 3 a 6 meses) o se desarrollan con ella. La mayoría de
estas manifestaciones son precipitadas o exacerbadas por la radiación
ultravioleta. Aproximadamente el 50% de los pacientes asocian
fotosensibilidad tanto a UVA como a UVB.
- Manifestaciones cutáneas patognomónicas: dentro de estas, se
describen las pápulas de Gottron (junto al signo de Gottron); y el
eritema Heliotropo. Las pápulas de Gottron son la manifestación
clínica mas especifica de la DM, observándose en el 70% de los
pacientes. Se trata de un eritema maculopapular que se ubica
sobre las articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas,
en áreas periungueales, y sobre prominencias óseas como
nudillos, codos y rodillas. Inicialmente estas lesiones son pequeñas
y discretas pero a medida que transcurre el tiempo, aumentan de
tamaño y confluyen formando placas eritematosas o violáceas,
con descamación y telangiectasias en su superficie. Los cambios
secundarios pueden estar presentes, incluyendo erosiones y
ulceraciones en las lesiones activas. Estas placas (formadas por la
evolución de las pápulas de Gottron) reciben el nombre de signo
de Gottron. Con el tiempo las lesiones se hacen atróficas y
pigmentadas. El eritema heliotropo consiste en una mácula
eritemato-violácea ubicada sobre los párpados, puente nasal y
región periorbicular, que ocasionalmente se extiende a regiones
malares, frontales o temporales. La intensidad del eritema puede
variar en cuestión de horas. Es un signo distintivo de la
Dermatomiositis 12
enfermedad, y se observa hasta en el 60% de los pacientes. Su
nombre deviene de la flor de valeriana, ya que la tonalidad del
eritema es similar al de ésta flor. Además de la coloración, no es
infrecuente observar la asociación con telangiectasias y con un
edema marcado de los párpados y tejidos periorbiculares. (1) (11)
(15)
- Manifestaciones cutáneas características: aquí se incluyen, al
eritema de áreas fotoexpuextas, las telangiectasias periungueales
y a las manos de mecánico. El eritema de áreas fotoexpuextas es
una manifestación menos específica, que se observa hasta en el
30% de los pacientes como un eritema difuso especialmente
distribuido por la piel fotoexpuesta de la cara, cuello, raíz de
extremidades (denominado “signo de la pistolera” cuando se
ubica en raíz de muslo), tronco, y cara posterior del cuello
(conocido como “signo del chal”). En algunos pacientes, este
eritema puede desarrollarse en otras superficies como los codos,
rodillas, áreas maleolares o cara anterior del tórax (dibujando una
V, y conformado el “signo de la V”). Este eritema tiende a
exacerbarse tras la exposición a radiaciones solares, puede ser
difícil de identificar en pacientes de piel oscura y, en ocasiones, es
tan tenue, transitorio o inaparente que pasa desapercibido.
Ocasionalmente, las áreas afectas se muestran edematosas, y no
es inusual su asociación a prurito, el cual puede interferir en la
actividad de la vida cotidiana. Cuando el prurito está presente,
pueden encontrarse lesiones secundarias por rascado, como
erosiones y excoriaciones; y su presencia puede ayudar a
diferenciar la DM del lupus eritematoso sistémico (LES), ya que en
este último es infrecuente de observar. También es posible el
desarrollo de lesiones más crónicas y maculares, así como
cambios poiquilodermiformes en el tronco y raíz de extremidades.
Las alteraciones periungueales pueden estar presentes junto
con las pápulas de Gottron, y consisten en un eritema difuso y
brillante con capilares dilatados, irregulares y tortuosos a nivel del
lecho ungueal, visibles a simple vista o en la capilaroscopía. Con
este último método también es posible observar fenómenos de
trombosis de asas capilares y hemorragias en astilla. . Estas
alteraciones capilaroscópicas son más evidentes en pacientes
que presentan fenómeno de Raynaud, artritis o afectación
pulmonar. No existe relación entre las citadas alteraciones y la
actividad de la miositis o con la asociación a neoplasias. En otros
pacientes se observan engrosamientos, hiperqueratosis e
irregularidad de la cutícula (signo de Keining), cambios que no
son específicos de este proceso puesto que se pueden observar
en pacientes con esclerosis sistémica o con lupus eritematoso. El
sobrecrecimiento cuticular se ve comúnmente en pacientes
adultos con dermatomiositis y autoanticuerpos Mi-2 positivos,
Dermatomiositis 13
aumentando su frecuencia en pacientes con dermatomiositis del
adulto (30%), independientemente de los autoanticuerpos. En
cuanto a las manos de mecánico, se describe con este término a
la aparición de hiperqueratosis de las caras laterales y palmares
de los dedos que determina una rugosidad y el desarrollo de
fisuraciones con líneas horizontales irregulares de aspecto sucio.
Puede ser confundida fácilmente con dermatitis de contacto por
lo que ante la presencia de esta manifestación es primordial
descartar un componente traumático local o una exposición
laboral que justifique dicha presencia. Este signo clínico es un
componente del síndrome antisintetasa, el cual se encuentra
formado por la asociación de DM/PM, neumonitis intersticial,
fenómeno de Raynaud, poliartritis inflamatoria, anticuerpos
antisintetasa y fiebre; y habría sido considerado como marcador
de ese síndrome. Sin embargo, aún no ha podido establecerse la
especificidad de esta relación. De hecho, está descripta la
aparición de manos de mecánico en pacientes con DM
amiopática con o sin la presencia de artritis, Raynad, neumonía
intersticial o anticuerpos antisintetasa. Las manos de mecánico no
son frecuentes en niños. (15) (16) (17) (18)
-
Manifestaciones cutáneas compatibles: en este subgrupo
encontramos a aquellas
lesiones frecuentes, aunque no
diagnósticas. Entre ellas se describen: la poiquilodermia atrófica
vascular, y la calcinosis cutis. La poiquilodermia atrófica vascular
(mencionada
por
algunos
autores
como
“Poiquilodermatomiositis”) aparece en las zonas habitualmente
afectadas por el eritema difuso que se citó anteriormente
(hombros, espalda, área en V del escote, zona periocular, etc.) y
que en su evolución desaparece dejando un eritema
telangiectásico reticulado con áreas de atrofia y cicatrización
que en ocasiones muestra cambios de hiper o hipopigmentación
de aspecto poiquilodermiforme. Todos estos cambios hacen que
las regiones afectas presenten una apariencia similar a la
radiodermitis. La poiquilodermia atrófica vascular también puede
observarse en el linfoma cutáneo de células T, pero a diferencia
de la DM, en este último se la describe en áreas no fotoexpuextas
(17). La calcinosis cutis es una complicación tardía y
discapacitante de la DM que se observa mas frecuentemente en
la DM juvenil (30 -70%) y solo en el 10% de los adultos. Consiste en
el depósito difuso de calcio en los planos fasciculares de la piel y
el músculo. Se observa como nódulos duros, de diversos tamaños
y formas, en ocasiones más palpables que visibles, de color
amarillento o recubierto de piel de apariencia normal, con
inflamación o atrófica. Puede llevar a disfunción y constituyen una
molestia constante si se encuentran en zonas sometidas a roces o
presión. El depósito subcutáneo puede llevar a la ulceración
Dermatomiositis 14
-
crónica del área afecta con celulitis secundaria. Los músculos más
afectados suelen ser los de la cintura escapular y pélvica y, en
menor grado, los del tronco y las extremidades, en las cuales
acostumbra a localizarse en las áreas de los codos y las manos. La
afectación cutánea no es un requisito previo para el desarrollo de
calcinosis, que también puede desarrollarse en pacientes con
polimiositis (17). La calcinosis se incrementa en el curso de los
meses o años y, en algunas ocasiones, la desarrollada durante la
infancia, disminuye en la adolescencia. Se considera que el
desarrollo de ésta es un buen factor pronóstico para la
supervivencia del individuo afecto de dermatomiositis, pero se
debe tener en cuenta que la discapacidad funcional que
determina establece una limitada capacidad de recuperación
funcional. (11) (13) (15)
Manifestaciones cutáneas menos comunes: existen una gran
cantidad
de
manifestaciones
cutáneas
ocasionalmente
asociadas a DM. Entre ellas cabe citar: vasculitis cutánea (livedo
reticularis, infartos digitales y púrpura palpable), úlceras cutáneas,
lesiones ampollares o vesículas subepidérmicas en áreas de
intensa inflamación, lesiones urticariformes, dermografismo,
eritema multiforme, erupciones psoriasiformes, queratosis folicular,
pitting ungueal, hipertricosis, eritema nudoso, eritema del cuero
cabelludo y alopecia, edema subcutáneo, paniculitis, lipodistrofia
parcial y generalizada y acantosis nigricans. También se han
descripto las diferentes formas de afectación de la mucosa oral,
mencionándose: eritema, edema, hemorragias, vesículas,
erosiones o úlceras, leucoplasias y una red superficial de vasos
dilatados. (11) (13) (15) (16) (17)
El compromiso del cuero cabelludo fue estudiado por Kasteler y
colaboradores en un estudio retrospectivo llevado a cabo entre
1988 y 1993, donde se comprobó que 14 (82%) de 17 pacientes
con DM, presentaron afección del cuero cabelludo. A 5
pacientes, con placas eritemato escamosas, se los consideró
inicialmente como psoriasis o dermatitis seborreica. En 6 pacientes
este compromiso se manifestó como alopecia. Esto pone de
manifiesto, la importancia de no subestimar ni pasar por alto
dicho compromiso a la hora de evaluar a los pacientes afectos
de DM (61).
Manifestaciones no musculares ni cutáneas:
-
Manifestaciones generales: es posible que en el transcurso de la
enfermedad se presenten síntomas generales tales como: fiebre,
malestar general, anorexia y pérdida de peso. Se presentan con
mayor frecuencia en pacientes con síndrome de solapamiento
con otras conectivopatías. (11)
Dermatomiositis 15
-
-
Compromiso respiratorio: la DM puede producir una enfermedad
pulmonar intersticial responsable de la aparición de tos no
productiva y disnea progresiva, con un patrón radiológico de
infiltrado intersticial que evoluciona hacia una progresiva fibrosis
pulmonar. La enfermedad pulmonar intersticial aparece hasta en
el 10% de los pacientes afectos de DM y es más frecuente en
pacientes con síndromes de solapamiento y en asociación a
anticuerpos anti Jo-1 o a anti-PL 12 (hasta un 50% presentan
anticuerpos anti Jo-1). Sang-Jun Na y cols, postulan que la
frecuencia de enfermedad pulmonar intersticial tiende a
aumentar a medida que aumenta la duración de la enfermedad
muscular, es decir, presenta una relación directamente
proporcional a la duración de la DM (12). Por otro lado, es posible
el desarrollo de una dificultad respiratoria secundaria a
afectación de los músculos intercostales y del diafragma. Esta
dificultad ventilatoria puede determinar, junto con un trastorno en
la deglución por afectación de la musculatura faringoesofágica,
una mayor predisposición a las neumonías por aspiración y una
progresiva hipoxemia en pacientes con miositis intensa. A su vez,
medicaciones como el metotrexate pueden contribuir al
desarrollo de neumonitis. Estudios recientes han demostrado la
existencia de afección pulmonar asintomática hasta en el 50% de
los casos de DM juvenil, motivo por el cual recomiendan la
práctica sistemática de exploraciones destinadas a evaluar la
función pulmonar en todos los pacientes con miopatías
inflamatorias, tanto en el momento del diagnóstico como durante
su seguimiento. Las complicaciones respiratorias, junto con la
posible miocardiopatía, son las principales causas de mortalidad
en los pacientes con DM. (15) (18)(21) (22)
Compromiso digestivo: la afección del tracto gastrointestinal
puede estar dada por el compromiso de la musculatura estriada y
lisa del tercio proximal y distal del esófago, la cual se ha descrito
hasta en el 30% de los pacientes, justificando la presencia de
disfagia (cuya frecuencia varia desde 15% hasta el 50%)
divertículos y reflujo gastroesofágico. La presencia de disfagia se
considera un factor de mal pronóstico. La participación de la
musculatura lisa del tubo digestivo es responsable de una
disminución de la actividad peristáltica intestinal, desarrollándose
en ocasiones divertículos colónicos. El desarrollo de vasculitis
intestinal y las frecuentes infecciones, especialmente en casos de
DM de la infancia y antes del desarrollo de las terapias
inmunosupresoras, determinaban la aparición de úlceras
gastrointestinales cuyo sangrado provocaba melenas o
hematemesis. La citada vasculitis puede determinar también una
neumatosis intestinal por disección submucosa del gas
endoluminal
que,
en
ocasiones,
desencadena
un
neumoperitoneo. (1) (15)
Dermatomiositis 16
-
-
-
Manifestaciones articulares: las artralgias son un síntoma precoz
de la DM. Pueden evidenciarse hasta en un 30% de los pacientes
como bursitis recurrentes de hombro y cadera, derrames
articulares y, en ocasiones, artritis inflamatorias discretas, pero es
excepcional el desarrollo de artritis erosivas. Las artralgias y artritis
acostumbran a ser simétricas y la intensidad de las artritis tiende a
disminuir a medida que progresa la debilidad muscular, excepto
en aquellos pacientes con síndromes de solapamiento, en los
cuales puede ser crónica. Los pacientes con artritis presentan
frecuentemente
afectación
pulmonar.
Las
contracturas
musculares son especialmente frecuentes en la DM de la infancia.
(1) (2) (15)
Compromiso cardiaco: La frecuencia de afectación miocárdica
en pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas varía según
las series, en función de la meticulosidad con la que se investigan
las alteraciones cardiológicas. Hasta en un 40% de los pacientes
se ha descrito la aparición de miocarditis, fibrosis miocárdica y
trastornos de la conducción. Estas alteraciones justifican el
desarrollo de miocardiopatías dilatadas, disminuciones en la
fracción de eyección, taquiarritmias e insuficiencia cardíaca
congestiva. El desarrollo de arritmias clínicamente significativas es
excepcional. Hasta en el 20% de las autopsias de pacientes con
DM se evidencia la presencia de insuficiencia cardíaca
congestiva con miocarditis atribuibles tanto a la enfermedad de
base como a un efecto de la corticoterapia prolongada.
También se ha descrito el desarrollo de pericarditis así como
derrame pericárdico, con o sin taponamiento cardiaco. Las
manifestaciones cardiovasculares constituyen la principal causa
de muerte en las miopatías inflamatorias. A pesar de ello, la
afectación cardíaca clínicamente manifiesta en la polimiositis y la
dermatomiositis es relativamente rara. En contraste, las
manifestaciones subclínicas son frecuentes y predominan las
anomalías de la conducción y arritmias detectadas por ECG. (20)
Otras manifestaciones: Aunque con mucha menor frecuencia,
también se han descrito en pacientes con miopatías inflamatorias
idiopáticas:
* A nivel renal: insuficiencia renal aguda por mioglobinuria
* A nivel oftálmico: retinitis con exudados de distribución
peripapilar y alrededor de las venas retinianas, edema
conjuntival, nistagmus, iritis y atrofia del nervio óptico.
* Neuropatía del trigémino.
Dermatomiositis 17
DIAGNÓSTICO
Debido a que nos encontramos frente a una patología sistémica, con
una peculiar riqueza de manifestaciones clínicas, debemos orientar
nuestra investigación hacia diferentes ángulos. Es por eso que los
exámenes complementarios que se deben realizar en estos pacientes,
son aquellos destinados a confirmar la existencia de:
1- Miositis clínica, analítica y electromiográfica con patrón
histológico característico.
2- Dermatosis característica con un patrón histológico
compatible
3- Alteraciones inmunológicas (con la asociación o no a otras
enfermedades autoinmune sistémicas)
4- Asociación de afectación extracutánea y muscular.
Enzimas musculares
La miositis propia de estas entidades genera una elevación de los
niveles plasmáticos de diversas enzimas musculares, a saber:
creatinfosfoquinasa (CPK), lactato deshidrogenada (LDH), aldolasa,
aspartato aminotransferasa (ASAT o GOT) y alanita aminotransferasa
(ALAT o GPT)
La CPK comprende tres subtipos (MM, MB, BB) de las cuales la MM es la
más específica del músculo esquelético. Es la enzima cuyos niveles
plasmáticos reflejan con mayor precisión la actividad de la
enfermedad. Es, de todas, la enzima más sensible, pudiendo elevar sus
niveles hasta 50 veces por encima de su valor normal, pero carece de
especificidad al aumentar en diversas circunstancias como
traumatismos locales, contusiones, ejercicio físico e inyecciones. Es por
ello que debe evitarse la extracción de la muestra sanguínea luego de
la realización de la electromiografía. Sin embrago, se debe tener
presente que hasta en un tercio de los pacientes con DM activa, la CPK
puede permanecer en los límites de la normalidad. Niveles muy
elevados de esta enzima ha sido relacionado con un peor pronóstico y
asociado a malignidad y enfermedad pulmonar.
Los niveles plasmáticos de Aldolasa son menos sensibles pero más
específicos que los de GOT, GPT y LDH, enzimas que también pueden
estar elevadas. (15) (23) (24)
Dermatomiositis 18
Electromiografía
La práctica de una electromiografía es fundamental para establecer
el diagnóstico de afección muscular en los cuadros sugestivos de
miositis. Debemos tener presente que las alteraciones electromiográficas
aparecen hasta en el 80% de los pacientes afectos de DM, pero no son
específicas de miopatías inflamatorias idiopáticas, ya que también se
presentan en una gran variedad de procesos miopáticos agudos y
tóxicos. Estas alteraciones electromiográficas consisten en la presencia
de potenciales miopáticos, los cuales se caracterizan por mostrar
potenciales de acción polifásicos de baja amplitud o voltaje y de corta
duración bajo activación voluntaria, así como un incremento en la
actividad espontáneas con fibrilaciones, descargas complejas
repetitivas y ondas agudas positivas. En fases crónicas de la
enfermedad se pueden observar potenciales mixtos, miopáticos y
neurogénicos. La presencia de hallazgos neuropáticos en fases iniciales
de la enfermedad debe hacer sospechar de una miopatía asociada a
neoplasia.
Concluyendo, los estudios electromiográficos son útiles para descartar
procesos neurogénicos y para confirmar la actividad o inactividad de la
miopatía. (23)(24)
Histopatología
Biopsia muscular
Es el examen complementario que establece el diagnóstico definitivo
de las miositis y que excluye otras enfermedades neuromusculares.
Cada una de estas entidades se caracteriza por presentar cambios
histológicos característicos que resultan de la combinación de tres
procesos histo-patológicos básicos: necrosis segmentaria de fibras
musculares, inflamación intersticial y vasculopatía. Para que la biopsia
muscular sea representativa es fundamental seleccionar un músculo
afecto. Los más afectados son habitualmente los de las cinturas
escapular y pélvica y los de las raíces de las extremidades. Algunos
autores preconizan la obtención de, como mínimo, 2 a 3 cm. de
músculo en cada biopsia, dado que los cambios anatomopatológicos
suelen ser parcheados, es decir, desiguales en una misma fibra
muscular. A la hora de seleccionar estos músculos hay que tener en
cuenta que deberán evitarse aquéllos utilizados recientemente para la
realización de exploraciones electromiográficas o inyecciones
intramusculares,
dado
que
dichos
procedimientos
pueden
desencadenar procesos inflamatorios y lesiones fibrilares que pueden
determinar falsas positividades en el diagnóstico histológico. A pesar de
realizar la selección del músculo a biopsiar siguiendo las
recomendaciones anteriores, hasta un 10% - 15% de los casos presentan
Dermatomiositis 19
biopsias musculares normales. En este sentido, Scola y cols., en su estudio
de 102 casos de DM y PM, observaron que la biopsia muscular
estableció el diagnóstico de miopatía inflamatoria en el 81% de los
pacientes (25). Por otro lado, la biopsia muscular puede no ser
necesaria en un paciente que se presenta con debilidad muscular,
elevación de la CPK y las manifestaciones cutáneas clásicas de DM.
(26)
El estudio histopatológico de las biopsias musculares de los pacientes
con DM se caracteriza por la aparición de un infiltrado inflamatorio
mixto, compuesto por linfocitos, macrófagos, plasmocitos y en menor
número eosinófilos y neutrófilos. Este infiltrado se distribuye
fundamentalmente en áreas perivasculares, septos interfasciculares y
rodeando los fascículos musculares (disposición perimisial) a diferencia
de lo que se observa en PM y en MCI, en donde el infiltrado es
endomisial. Como consecuencia de los microinfartos secundarios a la
microangipatía, las fibras musculares se necrosan, degeneran, y son
fagocitadas, frecuentemente en grupos y afectando partes de un
fascículo muscular. Las fibras musculares tipo I y II son las mas afectadas.
En fases iniciales, en estas fibras se observa pérdida de las estriaciones
transversales, hialinización del sarcoplasma y aumento de los núcleos
del sarcolema. En fases mas avanzadas las fibras se fragmentan
desarrollan una degeneración granular y
vacuolar
con tinción
basofílica. Finalmente las fibras afectas se atrofian y esclerosan
recordando los cambios histológicos observados en la esclerosis
sistémica. El resultado final es una atrofia perifascicular, cuya presencia
es diagnóstica de DM, ya que aparece en mas del 90% de DM juvenil y
en al menos el 50% de DM del adulto.
Una novedad de los últimos años, es que se está considerando la
utilidad de practicar tinciones para el HLA-I en la evaluación de las
miopatías. Algunos estudios demuestran que la detección de la
expresión de los antígenos del complejo HLA-I en el sarcolema es un test
válido para identificar miopatías inflamatorias idiopáticas, y que dicha
tinción no se encuentra afectada por el hecho de que el paciente esté
en tratamiento con fármacos inmunosupresores si se han utilizado
durante menos de 4 semanas. (27). Se estima que la expresión anormal
de HLA-I en las regiones perifasciculares es un acontecimiento
temprano, y podría ayudar a diagnosticar a pacientes con clínica de
DM pero en ausencia de evidencia histológica de la enfermedad, y por
lo tanto la tinción inmunohistoquímica del HLA-I podría ser utilizada
rutinariamente en el estudio histológico de las biopsias musculares en
pacientes con DM (28) (29). Por último, Alhatou y cols., en su trabajo
“Anormalidades
Mitocondriales
en
Dermatomiositis:
patrón
característico de neuropatología” observo evidencias histoquímicas en
las fibras musculares perifasciculares, consistentes en la disminución de
la actividad de la citocromo c oxidasa y la succinato deshidrogenada,
considerándolo un dato característico de esta entidad. (30)
Dermatomiositis 20
Biopsia cutánea
Las alteraciones histológicas detectadas en las biopsias de piel de
pacientes con dermatomiositis, dependerá del estadio evolutivo en que
se encuentre la enfermedad.
En las lesiones tempranas, los cambios son casi indistinguibles del lupus
eritematoso cutáneo subagudo (LECS). En la epidermis se observa una
degeneración vacuolar de la capa basal con degeneración de la
membrana basal. Se objetiva un infiltrado inflamatorio de predominio
linfocitario, con histiocitos, células plasmáticas y, ocasionalmente,
eosinófilos, de predominio perivascular y un edema de la dermis que,
por lo general, es más extenso al observado en el LEC subagudo y
afecta todos los estratos de la dermis. Es frecuente hallar depósitos
dérmicos de mucina que son relativamente específicos de este proceso.
En lesiones mas avanzadas los hallazgos histológicos son similares a los
de la esclerosis sistémica. La epidermis presenta un aspecto atrófico con
aplanamiento de los procesos interpapilares y depósito de melanina en
estratos basales y dermis (incontinencia pigmenti). Puede observarse
también acantosis o hiperqueratosis. A nivel dérmico se observan
fenómenos de homogeneización y esclerosis así como engrosamiento
de las paredes vasculares. No son infrecuentes los fenómenos de
calcificación y esclerosis en tejido celular subcutáneo. (13)
Estudio inmunológico
Numerosos autoanticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares y
citoplasmáticos, han sido identificados en el suero de pacientes con
miopatías inflamatorias en los últimos años. En la actualidad, los
anticuerpos de especificidad molecular conocida presentes en la DM,
se clasifican en dos grupos: autoanticuerpos específicos de la miositis
(que resultan específicos de miopatías inflamatorias idiopáticas) y
autoanticuerpos asociados con miositis (que se encuentran en diversos
síndromes de solapamiento). Todos ellos determinan ciertas
características clínicas y fisiopatológicas de miositis, pero son
principalmente los anticuerpos específicos de miositis los que
constituyen marcadores muy útiles para el diagnóstico clínico, la
clasificación y la predicción del pronóstico en las miopatías inflamatorias
idiopáticas.(4) (13)
Anticuerpos específicos de miositis (MSAs):
Aparecen hasta en un tercio de los pacientes y son más comunes en
la DM que en la PM. Estos anticuerpos están dirigidos contra antígenos
citoplasmáticos,
particularmente
contra
ribonucleoproteínas
citoplasmáticas que están involucradas en la traducción y síntesis
proteica. Su sensibilidad no es muy grande, por lo que su ausencia no
puede excluir el diagnóstico de miopatía inflamatoria, pero su presencia
Dermatomiositis 21
sí tiene un elevado valor predictivo. Estos MSAs no son detectados en las
formas amiopáticas de la enfermedad. Dentro de los MSAs se
mencionan:
 Anticuerpos anti- aminoacil- ARNt sintetasas: dentro de los MSAs,
estos son los anticuerpos más prevalentes, reportándose entre un
5 -50% de los pacientes. Estos anticuerpos están dirigidos contra
las aminoacil-transfer ARN-sintetasas, enzimas que catalizan la
unión del aminoácido con su respectivo ARN de transferencia. La
presencia en suero de estos anticuerpos parece correlacionarse
con la aparición de manifestaciones extramusculares. Hasta la
actualidad se han descripto 8 antisintetasas, formando parte
todos ellos del síndrome anti-sintetasa. A los 6 anticuerpos clásicos
(Anti-Jo-1, Anti-PL-7, Anti-PL-12, Anti-OJ, Anti-EJ, Anti-KS) cabe
añadir otros dos de reciente identificación en el suero de dos
únicos pacientes: anti-Zo (fenilalanil-ARNt sintetasa) y anti-YRS
(tirosil-ARNt sintetasa). De todos ellos el anticuerpo anti-Jo1,
dirigido contra la enzima celular Histidil ARNt sintetasa, es el mas
frecuente, detectándose hasta en el 25% de los pacientes con
miositis. Este anticuerpo también puede observarse en el LES, ES y
síndrome de Sjogrën. Tanimoto y cols., luego de una investigación
epidemiológica en Japón, introducen el anti-Jo1 como criterio de
clasificación para DM y PM (31). El resto de los anticuerpos
antisintetasas son: el anti PL-7, presente en el 5-10% de los
pacientes y dirigido contra la Treonil ARNt sintetasa; el anti PL-12
detectado en el 3% de pacientes con DM/PM y dirigido contra la
Alanita ARNt sintetasa; el anti-EJ (contra la Glicil ARNt sintetasa)
observado en el 5-10%; el anti-OJ dirigido contra la Isoleucil ARNt
sintetasa y detectado en el 1% de los pacientes; y el anti-KS
también observado en el 1% de los pacientes y dirigido en contra
de la Asparaginil ARNt sintetasa. Todos estos anticuerpos se
asocian fuertemente a la presencia de enfermedad intersticial
pulmonar, fenómeno de Raynaud, artritis simétrica no erosiva,
manos de mecánico y febrícula. De aquí el término «síndrome
antisintetasa», que se acuñó con el fin de identificar a los
pacientes que cursaban con esta sintomatología. Dourmishev, en
una reciente publicación, sugiere que existiría una asociación
entre la presencia de telangiectasias gingivales y del anti-Jo1,
mencionando que la detección de aquellas, podría ser un
marcador de la positividad de los anticuerpos o de la presencia
de un síndrome antisintetasa, sosteniendo además que las
anormalidades capilares en las encías pueden ser un importante
marcador diagnóstico tanto en la DM del adulto como en la
juvenil (32). Los anticuerpos antisintetasa tienen interés, ante todo,
por su capacidad para predecir el desarrollo de enfermedad
pulmonar intersticial en los pacientes con miositis y viceversa, el
inicio tardío de una miositis en los pacientes que debutan con una
enfermedad pulmonar intersticial. Salvo excepciones, cada
Dermatomiositis 22
paciente presenta uno solo de estos anticuerpos antisintetasa y
las manifestaciones clínicas son, a grandes rasgos, similares en
todos ellos. (4)(33)
 Anticuerpos contra partículas de reconocimiento de señales. AntiSRP: las partículas de reconocimiento de señales son un complejo
de ribonucleoproteínas citoplasmáticas compuesto por una
fracción de ARN (7S ARN) y 6 proteínas (9, 14, 19, 54, 68, 72 kD)
que participan en el transporte de proteínas recién sintetizadas
desde el citoplasma hacia el retículo endoplásmico. Estos
anticuerpos se detectan en el 5-10% de los pacientes con
miopatías inflamatorias. Según la mayoría de los autores los
pacientes que desarrollan este tipo de anticuerpos suelen
presentar una miositis de inicio agudo, en general resistente al
tratamiento estándar con glucocorticoides y con frecuentes
exacerbaciones, afectación miocárdica, disfagia y alta
mortalidad. Desde el punto de vista microscópico se ha
observado que en esta miositis predomina la necrosis de las fibras
musculares sin apenas existencia de infiltrados inflamatorios. Por
tanto, el anti-SRP puede ser el marcador de un síndrome de
miopatía necrotizante diferente de la típica polimiositis. Otros
autores, sin embargo, detectan este anticuerpo en pacientes sin
miopatía inflamatoria y no detectan una asociación tan fuerte
con afectación cardiaca, presentando índices de supervivencia
superiores a los descriptos. (4) (33) (37) (38)
 Anticuerpos específicos contra antígenos nucleares. Anti Mi-2: es
el único anticuerpo específico de miositis cuyo antígeno diana se
halla en el núcleo celular. Se los puede encontrar en un 4-14% de
los pacientes con miositis idiopáticas inflamatorias, especialmente
en aquellos con DM. El Anti-Mi-2 se asocia a dermatomiositis tanto
juvenil como del adulto, con poco riesgo de enfermedad
pulmonar intersticial, y a un pronóstico relativamente bueno,
favorecido por su gran corticosensibilidad. Sin embargo, se
desconoce si los pacientes con DM y anti-Mi-2 positivos responden
en forma diferente a aquellos sin el anticuerpo presente. A pesar
de haberse descripto en algunos pacientes con LES, es un
anticuerpo muy específico de miositis.(4) (33) (39)
 Anticuerpo anti CADM-140: descubierto por Sato et al. en un
estudio sobre la población japonesa; este anticuerpo se dirige
frente a un antígeno citoplasmático de 140 kDa (que aún no ha
sido identificado) y se asocia a la dermatomiositis amiopática y,
dentro de este contexto, a la enfermedad pulmonar rápidamente
progresiva. Respecto a esta última complicación, tras la revisión
de la literatura se puede afirmar que hasta el 15 % de las
dermatomiositis clínicamente amiopáticas pueden desarrollar
enfermedad pulmonar intersticial con una mortalidad de casi el
40 %. Hasta la identificación de anti- CADM-140 también se había
Dermatomiositis 23
podido comprobar que en estos pacientes, a diferencia de lo que
ocurre en la dermatomiositis clásica asociada a enfermedad
pulmonar, no se identificaba ningún anticuerpo específico de
miositis clásico como el anticuerpo anti-Jo-1. Un segundo target
con un peso molecular de 140 kDa fue descripto en la DM
juvenil.(4) (15) (33) (39)
 Anti p155 (/p140): el antígeno diana de este anticuerpo es el
factor transcripcional intermediario 1γ. Según Targoff et al el
anticuerpo anti p155 estuvo presente en el 75% de los casos de
miositis asociada a neoplasia, y ésta última se desarrolló en el
37,5% de los pacientes con DM y el anti p155 positivo (40). Otros
autores, de forma casi simultánea, han descripto un anticuerpo
similar que reacciona no sólo con una proteína de 155kD, sino
también con otra de 140 kD. Esta doble banda de precipitación
se mencionaba en el estudio anterior, por lo que probablemente
se trate del mismo anticuerpo. En cualquier caso, ambos grupos
de trabajo, identifican este anticuerpo como específico de DM, a
la vez que se correlaciona bien con la presencia de neoplasia y
con la ausencia de enfermedad pulmonar. Así, un anticuerpo anti
p155/140 positivo, proporciona una alta especificidad (96%), una
moderada sensibilidad (50%) y un elevado valor predictivo
negativo (97%) para dermatomiositis asociada a cáncer. Más aun,
la presencia de este anticuerpo junto a un panel negativo de
anticuerpos específicos de miositis incrementa la sensibilidad (94
%) y el valor predictivo negativo (99 %) (41). Resulta claro que la
aplicación clínica de todos estos resultados requiere su
confirmación mediante estudios amplios con un seguimiento
prospectivo, pero evidentemente abre la posibilidad de disponer
en un futuro próximo de posibles marcadores serológicos de
dermatomiositis asociada a neoplasia.
 Otros anticuerpos específicos: En el año 2007, Betteridge y
colaboradores reportaron la presencia de un nuevo anticuerpo
(no reconocido previamente) en 2 pacientes con DM, que
denominaron anti-SAE (del inglés: subunit activating enzyme) o
anti-SUMO (del inglés: small ubikitin modifier), sugiriendo que este
hallazgo podría identificar a un subgrupo de pacientes con DM
en términos de implicancias sobre la patogénesis y la
presentación clínica (42). Otro anticuerpo, el anti PMS 1, dirigido
contra una enzima reparadora de ADN, estaría presente entre el 5
- 7,5% de los pacientes con miositis. El anti MJ, es un anticuerpo
asociado a DM juvenil y observado en menos del 5% de los casos.
Con respecto a este último, un estudio realizado en nuestro país
sobre una cohorte pediátrico en el Hospital Ricardo Gutiérrez,
demostró ser el anticuerpo más frecuentemente encontrado
(25%) (43). También se han mencionado el anti Wa, el anti Fer, el
anti 56kD, y el anti Mas.(4)
Dermatomiositis 24
Anticuerpos asociados a miositis (MAAs):
En un elevado número de pacientes afectos de DM, y especialmente
en aquellos cuya enfermedad se asocia a otras conectivopatías, se
pueden encontrar autoanticuerpos no específicos de miositis.
 Anti-U1RNP, Anti- Ro, Anti-La: se presentan en síndromes de
superposición con Esclerodermia, LES o enfermedad mixta del
tejido conectivo.
 PM-Scl: el 75% de los pacientes con este Ac tiene alguna
evidencia de miositis, pudiendo constituir su primer signo, y el 50%
de ellos tiene rash tipo DM. Algunos autores señalan que sería
específico
del
síndrome
de
superposición
llamado
Esclerodermatomiositis en el cual se hallaría en el 50% de los
casos.
 Anti -Ku: se presentaría en el 1% (otros autores lo mencionan en el
20 – 30%) de los síndromes de superposición con Esclerodermia.
 Anti-U2RNP: presente en síndromes de superposición con
Esclerodermia.
 Anticuerpos antinucleares (ANA): en un 60 -80% de los pacientes
con DM clásica se observa un aumento del nivel de ANA,
habitualmente a títulos bajos. Cuando los títulos son superiores a
1/160, deberá sospecharse una posible asociación con otras
enfermedades del tejido conectivo. (4) (24)(33) (39)
Otras alteraciones de laboratorio
La velocidad de eritrosedimentación (VES) está elevada en alrededor
de la mitad de los pacientes con DM, pero no se correlaciona con la
actividad de la enfermedad, aunque sí con una mayor probabilidad de
asociación neoplásica (sobre todo si su nivel supera los 35 mm/h). El
factor reumatoide puede estar elevado hasta en un 20% de los
pacientes, especialmente en los síndromes de solapamiento.
Se ha sugerido que otros factores séricos como la neotreptina, el
antígeno relacionado con el factor de Von Willebrand, y las células B
CD 19+ se correlacionarían con la actividad de la enfermedad en niños
con DM clásica. (13) (23)
Resonancia magnética
Esta técnica permite el estudio funcional de la miopatía gracias a la
determinación de las variaciones en la cantidad de agua de los tejidos
(valorada a través de la determinación de los tiempos de relajación en
T1 y T2 de la resonancia magnética [RM]) y del consumo de energía de
estos tejidos (valorada a través de la cuantificación de metabolitos
fosforilados mediante la RM estereoscópica con P-31).).Algunos autores
Dermatomiositis 25
pregonan estas técnicas sosteniendo que permitirían establecer la
existencia de afectación muscular mediante procedimientos mucho
menos agresivos que la biopsia muscular, pudiendo, a diferencia de
esta última, evaluar áreas más extensas de tejido muscular, evitando así
problemas por errores en la muestra. También se ha mencionado que
una nueva técnica de RM denominada RMN-STIR (short tau recovery)
permitiría la valoración de la inflamación, no solo muscular, sino también
cutánea y subcutánea (26). El estudio de pacientes con DM amiopática
mediante la RM ha demostrado la existencia también en ellos de
deficiencias metabólicas latentes que apoyarían la teoría de que la
citada entidad no es más que una variante expresiva o una fase precoz
de un mismo proceso patológico. (1)
Sin embargo, hoy en día, la RM no reemplaza a la biopsia muscular en la
evaluación inicial y el diagnóstico, aunque podría identificar el sitio
preciso de la realización de la biopsia, por señalar el lugar de mayor
inflamación muscular. (26)(23)
Capilaroscopía
En un trabajo publicado en 2006, Cutolo y cols proponen a la
capilaroscopía como método diagnóstico y de seguimiento de las
enfermedades reumáticas, incluyendo a la DM. La patente
capilaroscópica descripta en ella se asemeja en muchos aspectos con
la patente de la esclerodermia; y se incluye la presencia de dos o más
de los siguientes hallazgos en al menos 2 pliegues ungueales:
alargamiento de las asas capilares,
pérdida de capilares,
desorganización de la distribución normal de capilares, capilares
tortuosos y alargados, y hemorragias capilares. En este mismo trabajo se
sugiere que la capilaroscopía podría ser una herramienta futura para el
análisis del compromiso microvascular cardíaco, por considerar el
compromiso de la microvasculatura sistémica en las enfermedades del
tejido conectivo. (35)
Criterios diagnósticos
El apartado de los criterios diagnósticos de las miopatías inflamatorias
idiopáticas, continúa siendo un capítulo no resuelto definitivamente, ya
que los numerosos criterios propuestos no han sido estrictamente
validados.
Como se ha comentado anteriormente, el primer intento serio de
clasificar integralmente a las miopatías inflamatorias fue llevado a cabo
por Bohan y Peter, y fueron ellos quienes establecieron los criterios
diagnósticos. Targoff et al, basándose en dichos criterios, proponen esta
nueva modalidad, incluyendo a los anticuerpos específicos y a la RM
como método diagnóstico. (No contemplados por Bohan y Peter) (34):
Dermatomiositis 26
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Debilidad muscular proximal y simétrica
Elevación de CPK, Aldolasa, TGO/TGP, LDH
Cambios miopáticos en el EMG
Cambios anatomopatológicos: miositis
AC específicos: ANTI JO1, ANTI Mi2, ANTI SRP
Lesión cutánea típica.





Posible: 2 criterios
Probable: 3 criterios
Definida: 4 criterios
Los pacientes que presenten el criterio 6 serán clasificados como
DM
La presencia por RM muscular de cambios compatibles con
inflamación muscular, puede sustituir a cualquiera de los criterios 1
o 2.
Ante cualquier paciente con la sospecha de DM por la presencia de
lesiones cutáneas características, se deberá realizar una exploración
física que incluya: valoración de fuerza de grupos musculares,
especialmente en cintura escapular y pélvica, una biopsia de lesiones
cutáneas específicas y la determinación sérica de enzimas musculares.
Ante la presencia de alteración de la fuerza y de los niveles enzimáticos,
deberá solicitarse una electromiografía de los grupos musculares
afectos, así como una biopsia muscular. Estas exploraciones deberán ser
repetidas si resultan negativas. En caso de persistir dicha negatividad,
nos podremos ayudar con la realización de una RM, que si resulta
igualmente negativa, nos apoyará el diagnóstico de DM amiopática. Es
imprescindible para establecer el diagnóstico definitivo de DM/PM,
descartar por medio de la historia clínica realizada al paciente, los
criterios de exclusión de dichas entidades. Estos criterios son:
-
La ingesta de medicamentos capaces de inducir cuadros
similares a DM/PM como hidroxiurea, diclofenac, penicilamina,
antimaláricos, triptófano, estatinas, corticoides, antipsicóticos,
Infecciones que pueden causar miositis, como el virus VIH, el HTLV
1, echovirus, adenovirus, influenza.
Otras miopatías como miositis por cuerpos de inclusión, miopatías
metabólicas y distrofias musculares.(36)
Diagnósticos diferenciales
EL diagnóstico diferencial de la DM abarca un amplio espectro de
enfermedades que pueden presentar similitudes clínicas, lo cual puede
conducir a errores diagnósticos. Entre ellas se mencionan:
Dermatomiositis 27
-
Esclerodermia:
ambos
procesos
pueden
presentar
manifestaciones clínicas similares, e incluso pueden presentarse
las dos enfermedades simultáneamente. Desde el punto de vista
clínico, su diferenciación puede resultar difícil. Las alteraciones
musculares pueden ser idénticas en las dos patologías, y no son
infrecuentes el desarrollo de una cianosis en heliotropo y las
alteraciones capilares del lecho ungueal en la Esclerodermia. Sin
embargo, las alteraciones viscerales y la presencia de anticuerpos
antinucleares son mas frecuentes en la esclerodermia que en la
DM.
- Morfea: los cambios atróficos y poiquilodermiformes de las fases
finales de la DM pueden simular lesiones de morfea. No obstante
la historia clínica puede orientarnos al diagnóstico de DM.
- Lupus eritematoso sistémico: puede simular una DM tanto en la
clínica como en las alteraciones histológicas cutáneas. Por otro
lado el LES puede cursar con miositis. Sin embargo existen
alteraciones inmunológicas características del LES, como la
presencia de anticuerpos antinucleares y anti DNA, junto con
otras alteraciones inmunológicas y clínicas que ayudan a
establecer el diagnóstico.
- Enfermedad mixta del tejido conectivo: al igual que el lupus
eritematoso sistémico puede cursar con miositis y lesiones
cutáneas similares.
- Trastornos neurológicos: como miastenia gravis, esclerosis lateral
amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré.
- Distrofias musculares
- Miopatías metabólicas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, síndrome
de Cushing, hipopotasemia, neuropatía diabética.
- Miopatías infecciosas: causadas por Triquinosis, infección por VIH,
HTLV-1, hepatitis B, Epstein Barr, virus influenza, adenovirus.
- Miopatías inducidas por drogas, tóxicos y fármacos: como
alcohol, agentes antipalúdicos, colchicina, glucocorticoides,
ciclosporina, drogas ilegales (cocaína, heroína), agentes
reductores de los lípidos (estatinas, gemfibrozil, clofibrato),
penicilamina, zidovudina, isotretinoína.
- En el plano estrictamente cutáneo: psoriasis, dermatitis seborreica,
dermatitis de contacto, dermatitis atópica, liquen plano.
(11) (13) (26) (34) (36)
Dermatomiositis 28
FORMAS ESPECIALES DE DERMATOMIOSITIS
Se incluirán aquí la DM asociada a cáncer y la DM amiopática (DMA),
debido a sus implicancias en el pronóstico, en el caso de la primera; y al
papel destacado del dermatólogo en el diagnóstico en la segunda, ya
que, con mayor probabilidad, será hacia ellos a quienes recurrirán en
primera instancia los pacientes afectos de DMA.
Dermatomiositis asociada a neoplasias
La asociación entre miopatías inflamatorias idiopáticas y neoplasias
internas ha sido bien descripta en adultos, aunque los mecanismos
fisiopatológicos subyacentes permanecen ocultos. Esta asociación se
fue sugerida por primera vez en 1916 por Stertz. Muchos estudios
epidemiológicos apoyan esta relación, que parece ser más fuerte con
DM que con otros subgrupos de miopatías inflamatorias. El porcentaje
de asociación varía según los diferentes estudios, oscilando entre 15 42% (49). Hill y cols. publicaron la serie más grande de pacientes con DM
en la literatura, donde analizaron los registros nacionales de Suecia
(1964-83), Dinamarca (1977-89) y Finlandia (1969-85) y encontraron 618
casos de DM, de los cuales 198 (32,0%) desarrollaron neoplasias, con un
aumento del riesgo de neoplasias de tres veces respecto a la población
general. Adicionalmente estudiaron 914 casos de PM, donde sólo
encontraron un aumento marginal del riesgo de neoplasias respecto a
la población general (44). Como se mencionó anteriormente, la
mayoría de los estudios coinciden en que la asociación es más sólida
con DM que con otras miopatías, y característicamente no se ha
demostrado en pacientes con DM juvenil.
De esta forma, se ha confirmado que la DM es un importante factor de
riesgo para neoplasias (incluso muchos la consideran un síndrome
paraneoplásico), por lo que el estudio para descartar cáncer es
obligatorio en todo paciente con esta conectivopatía.
Las neoplasias más frecuentes en pacientes con DM varían,
dependiendo de las series publicadas. Los mas frecuentemente
descriptos son: ovario (24-83%), pulmón (17-38%), mama (11-35%),
colorrectal (14-31%), estómago (13%), páncreas y linfoma no Hodgkin,
entre otros. Diversos estudios han demostrado una especial alta
incidencia de tumoraciones ginecológicas, especialmente carcinoma
de ovario. Se ha determinado que en mujeres con DM el riesgo de
desarrollar un carcinoma de ovario es 16,7 veces mayor a la de la
población femenina general. (47)
En el año 2006, Schiller y cols, realizaron un metaanálisis de los casos
publicados de DM asociada a melanoma maligno (MM), evaluando la
posibilidad de que la primera sea un marcador de muy mal pronóstico
en el curso de la neoplasia. Si bien los casos publicados son escasos
(n=20), lo cual limita las conclusiones; ellos determinan que la
supervivencia al año de los pacientes con MM estadio IV es del 0%,
comparada con el 40% de la observada en pacientes sin DM, y
Dermatomiositis 29
concluyen que la DM se relaciona con un pronóstico extremadamente
pobre en los pacientes con MM en estadios avanzados. También
reportan un caso propio, donde la DM remitió completa y
sostenidamente, luego de remover quirúrgicamente los ganglios
linfáticos metastáticos, demostrando así la naturaleza paraneoplásica
de la conectivopatía. (45)
En la actualidad sigue sin definirse cuál es la estrategia más adecuada
en la búsqueda de neoplasias. En este sentido, Bielsa plantea tres
preguntas importantes que no tienen aún una respuesta clara; en primer
lugar ¿disponemos de algún factor predictivo o marcador de neoplasia
en la dermatomiositis del adulto?; segundo, el estudio de la neoplasia
¿debe realizarse con las mínimas exploraciones o debe ser completo y
exhaustivo?, y tercero, ¿durante cuánto tiempo debemos realizar el
seguimiento del paciente en caso de que no se encuentre neoplasia
alguna en la primera evaluación?(46) La primera cuestión implicaría la
identificación de determinados hallazgos clínicos o parámetros
biológicos que pudieran actuar como marcadores de neoplasia,
permitiendo realizar una investigación selectiva y meticulosa de la
neoplasia sólo en aquellos pacientes que fueran portadores de estos
marcadores. Sin embargo, desafortunadamente existen pocos cambios
clínicos que nos permitan sospechar la existencia de una neoplasia.
La edad mayor a 40-65 años ha sido el factor de riesgo más
ampliamente reportado. El sexo masculino también ha sido descripto
como factor de riesgo. (47)
Se ha señalado en el interés de observar en los pacientes con DM
lesiones necróticas en la piel (segundo factor de riesgo reportado en la
literatura), ya que éstas podrían constituir un marcador de neoplasia,
con un valor predictivo positivo del 70%. Este parámetro clínico resulta
fácil de evaluar por el dermatólogo y, probablemente, su observación
podría justificar una investigación exhaustiva del tumor. Asimismo, se ha
sugerido que la presencia de enfermedad pulmonar intersticial sola o
acompañada de anticuerpos antisintetasa tiene una asociación
negativa con riesgo de cáncer. Otros factores de riesgo clínicos
reportados han sido el inicio rápido de los síntomas de la
mesenquimopatía, el eritema periungueal y la falta de respuesta al
tratamiento con corticoides. (47)
En cuanto a los parámetros biológicos, se ha descrito que los pacientes
con dermatomiositis y neoplasia asociada tienen con mayor frecuencia
CPK elevada (aunque en este sentido existen muchas discrepancias ya
que algunos autores sostienen lo contrario) y una VSG incrementada.
Amoura y cols. han señalado que en los pacientes con miositis podrían
tener especial interés los marcadores CA125 y CA19.9, ya que unas
cifras elevadas en el suero de estos antígenos tumorales, así como la
elevación de CA125 en determinaciones seriadas, se asociaron en su
estudio a un mayor riesgo de desarrollar cáncer, no sólo de ovario sino
también de otros tipos de cáncer (48). Finalmente, algunos
autoanticuerpos podrían erigirse como marcadores serológicos de
Dermatomiositis 30
neoplasia en los pacientes con miositis. En los últimos años, se han
identificado nuevos anticuerpos específicos en los pacientes con
dermatomiositis, y alguno de ellos parece que se asocia a la presencia
de cáncer. Uno de estos anticuerpos, como se comentó en el apartado
de diagnóstico, es el anti-p155/140. Varios grupos de trabajo identifican
este anticuerpo como específico de DM y demuestran que se
correlaciona bien con la presencia de neoplasia y la ausencia de
enfermedad pulmonar. Un panel negativo para anticuerpos asociados
a miositis, pero con un anti-155/140 positivo tendría una sensibilidad de
100% para cáncer en pacientes con DM. Respecto a la segunda
cuestión planteada, sigue siendo motivo de discusión cómo debe
realizarse el estudio de una neoplasia en el paciente con una
dermatomiositis. Desde una perspectiva clínica, parece razonable
aconsejar al paciente asintomático, la búsqueda de cualquier proceso
cuya detección y tratamiento precoces, conducen a mejorar la
evolución del mismo. Por otro lado, es evidente que la presencia de una
neoplasia constituye un indicador de mal pronóstico en el contexto de
una dermatomiositis. Tradicionalmente, existen dos actitudes opuestas
respecto al número y tipo de exploraciones que se deben realizar en la
búsqueda de una neoplasia en esta enfermedad. Una de ellas se limita
a realizar un completo interrogatorio, una minuciosa exploración física,
determinaciones
de
laboratorio
de
rutina
y
exploraciones
complementarias en función de los síntomas y signos que se desprendan
de la historia clínica. La otra aproximación incluiría, además de los
exámenes ya comentados, un amplio abanico de exploraciones
invasivas que podría incluir TAC, endoscopias gastrointestinal y
bronquial, biopsia de médula ósea, etc. Pero, probablemente, todas
estas recomendaciones no pueden verse como algo definitivo sino que
pueden variar en el tiempo de acuerdo con la introducción de nuevos
conocimientos médicos y técnicas de exploración más sensibles y
cómodas como puede ser la tomografía por emisión de positrones (PET).
Entre el 26 y 70% de los casos, el desarrollo de la neoplasia ocurre
durante el primer año tras el diagnóstico de la miositis. Este dato
confirma que la investigación meticulosa de una neoplasia debe
realizarse sobre todo durante este periodo de tiempo. Sin embargo,
diversos estudios han demostrado que el riesgo es más alto en los tres
primeros años, pero sigue siendo alto a los 5 años tras el diagnóstico de
miositis. No se puede descartar que este riesgo tardío de neoplasia se
deba a un efecto a largo plazo de la terapia inmunosupresora. En
cualquier caso, es recomendable que el clínico al cuidado de
pacientes con DM, realice una supervisión meticulosa anual en
búsqueda de una posible neoplasia, durante los 3 ó 4 primeros años tras
el inicio de la miositis.
(15) (46) (50) (51)
Dermatomiositis 31
Dermatomiositis amiopática (DMA)
En la actualidad se define a la DMA como la presencia de lesiones
cutáneas patognomónicas, confirmadas por estudio histopatológico, en
ausencia de clínica de debilidad muscular, alteraciones enzimáticas ni
cambios electromiográficos durante 6 o mas meses. A este grupo
también se lo denomina dermatomiositis sine miositis, o dermatomiositis
clínicamente amiopática como recientemente han propuesto
Sontheimer et al, y supone el 2 – 11% de los casos de DM.
Esta situación clínica es motivo de gran interés y controversia ya que
siguen sin definirse los criterios que deben regir su diagnóstico. Asimismo,
se desconoce si supone el mismo riesgo que la dermatomiositis clásica
de desarrollar complicaciones graves, como una neoplasia o una
enfermedad pulmonar intersticial, ni hay acuerdo sobre qué tratamiento
es el más adecuado. Se consideran como criterios de exclusión para la
DMA la utilización de inmunomoduladores sistémicos durante 2 o más
meses consecutivos en los 6 primeros desde el inicio de la enfermedad y
el uso de fármacos con capacidad de inducir lesiones cutáneas tipo
DM como la hidroxiurea y las estatinas.
Resulta más controvertido definir la ausencia de enfermedad muscular y
hasta qué punto debe explorarse el músculo para decidir si este órgano
está activo o no. Se ha observado que pacientes con lesiones cutáneas
de dermatomiositis sin clínica de debilidad muscular y valores de CPK
dentro de la normalidad pueden tener alteraciones en el
electromiograma, la resonancia magnética y la biopsia muscular, lo que
implica la existencia de una miositis clínicamente asintomática. Sin
embargo, como se demostró recientemente, estos hallazgos no sirven
para predecir el inicio posterior de enfermedad muscular franca y, por
tanto, no necesariamente comportan una actitud terapéutica más
agresiva. Se podría argumentar entonces, que más allá de la
exploración de la clínica muscular y la determinación de la CPK, otras
exploraciones musculares en ausencia de debilidad muscular resultarían
innecesarias con el fin de tomar una decisión terapéutica. El inicio de la
enfermedad muscular se anuncia con frecuencia por una elevación de
la CPK, lo que subraya el interés de realizar determinaciones periódicas
de esta enzima muscular en los pacientes con una dermatomiositis
clínicamente amiopática, en especial, durante los primeros 2 años.
En los pacientes con DMA se han identificado algunos anticuerpos
dirigidos a nuevos autoantígenos. Entre estos destaca el anticuerpo antiCADM-140 que se asocia, como se señaló anteriormente, a la DMA y,
dentro de este contexto, a enfermedad pulmonar rápidamente
progresiva. Respecto a esta última complicación, la revisión de la
literatura médica permite afirmar que hasta en el 15% de las
dermatomiositis clínicamente amiopáticas se puede desarrollar
enfermedad pulmonar intersticial con una mortalidad de casi el 40% de
los casos. Hasta la identificación de anti- CADM-140 también se había
podido comprobar que en estos pacientes, a diferencia de lo que
Dermatomiositis 32
ocurre en la DM clásica asociada a enfermedad pulmonar, no se
identificaba ningún anticuerpo específico de miositis clásico, como el
anticuerpo anti-Jo-1.
En lo referente a la actitud terapéutica, se sugirió en algún momento
que una aproximación más intensiva en el tratamiento de la
enfermedad cutánea (se entiende como la actitud que se plantearía
en el caso de una dermatomiositis clásica) podría prevenir el desarrollo
posterior de inflamación muscular. Sin embargo, la publicación posterior
de varias series en las que en los pacientes diagnosticados DMA no se
desarrolló enfermedad muscular a pesar de no recibir tratamiento
inmunosupresor, sugiere que los glucocorticoides orales u otros agentes
inmunosupresores sólo deberían administrarse en presencia de
enfermedad muscular franca.
Dermatomiositis 33
TRATAMIENTO
Resulta difícil establecer una estrategia terapéutica en la
Dermatomiositis, debido al comportamiento variable del proceso en
cada paciente particular. Así, mientras que algunos de estos pacientes
presentan sintomatología moderada, toleran bien el tratamiento y
responden adecuadamente al mismo sin presentar complicaciones;
existen otros que, por el contrario, manifiestan formas clínicas
recalcitrantes, que no responden a terapias múltiples y que requieren
medidas terapéuticas agresivas y desesperadas para lograr el control
de la enfermedad. Ocurre que no existen datos clínicos objetivos que
nos ayuden a identificar en qué punto de este espectro se encuentra un
paciente concreto antes de iniciar el tratamiento. Por otro lado, como
consecuencia de las múltiples opciones de tratamiento disponibles y de
los diferentes protocolos de administración, se amplia aún más la
complejidad del enfoque terapéutico. Está claro que en la patogenia
del proceso están involucrados toda una serie de mecanismos
inmunopatológicos, por lo cual es fácil comprender que el tratamiento
se basará en la utilización de terapias inmunomoduladoras. Hemos de
entender que de todas formas, al tratarse de una entidad de etiología
no aclarada, ninguno de los tratamientos habitualmente utilizados en su
control
son
específicos.
El
objetivo
del
tratamiento
será
fundamentalmente, mejorar la funcionalidad del paciente en sus
actividades cotidianas.
El inicio precoz del tratamiento permitirá: aumentar las tasas de remisión,
reducir las dosis totales y el tiempo de duración del tratamiento, acortar
el período de hospitalización y disminuir las tasas de complicaciones
(52). Los glucocorticoides no son útiles para el tratamiento de las
contracturas residuales, los déficit musculoesqueléticos o para
enfermedad inactiva, y se desaconseja su uso en las formas pre o
amiopáticas. (53)
Glucocorticoides
Los corticoides sistémicos a altas dosis (> 0,5 mg/kg/día) siguen siendo
en la actualidad el primer escalón del arsenal terapéutico en esta
enfermedad. A pesar de la falta de estudios controlados, randomizados
y doble ciego, los corticoides son claramente eficaces y se acepta que
disminuyen la morbilidad y mortalidad en las formas tanto juveniles
como del adulto. La Academia Americana de Dermatología (AAD)
recomienda corticoides sistémicos para el control inicial del compromiso
muscular, y en la mayoría de los casos, debería ser suficiente una dosis
de comienzo de 0,5 – 1,5 mg/kg/día (54). El corticoide de elección es la
Prednisona, debiéndose evitar los principios activos fluorados dado sus
efectos sobre la musculatura y las alteraciones electrolíticas que
pueden determinar. Estas dosis se mantienen hasta la normalización de
la CPK (que usualmente lleva entre 3 y 6 meses) o la mejoría de la fuerza
muscular, fenómeno que ocurre habitualmente entre las 4 y 8 semanas.
Dermatomiositis 34
Una vez controlada la enfermedad muscular, la dosis puede disminuirse
en forma gradual, aunque no existe un consenso sobre cómo realizar la
reducción de dosis. Mientras que algunos recomiendan reducir la dosis
de prednisona en 2,5 mg/ semana (23), otros preconizan la
administración en días alternos afirmando que esta pauta consigue
mantener la eficacia del tratamiento (55). Se menciona además que a
los 6 meses, la dosis de prednisona debería ser la mitad de la dosis
inicial, fijando una meta de interrupción de la terapia corticoidea a los 2
años. Se recomienda mantener dosis mínimas (5 – 10 mg) hasta un año
después de controlada la sintomatología. La tasa de respuesta varía en
cada paciente, pero más del 90% de ellos pueden mejorar con la
corticopterapia, incluso muchos de ellos estarán aptos para detener
completamente el tratamiento en intervalos variables, a menudo a los 2
o 3 años. Se estima que las recaídas pueden variar entre el 8 y 51% de
los casos (54)
Existe la posibilidad de administrar corticoides endovenosos,
especialmente en las formas mas graves de la enfermedad. Se
acostumbra a utilizar Metilprednisolona a dosis de 1 gr. por día (pulsos),
3 días consecutivos de la semana, repitiendo dos o tres ciclos de esta
pauta. Tras conseguir la respuesta deseada suele pasarse a la
administración diaria de Prednisona oral 60 mg.
Deberá tenerse en cuenta que debido a la corticoterapia prolongada,
corresponderá recomendar y administrar en forma profiláctica
suplementos de calcio (1gr/día) y vitamina D (400 – 800 UI/día) a
manera de prevención de la osteoporosis inducida por corticoides;
asociados además a protectores gástricos (inhibidores de la bomba de
protones).(53) (54) (55) (56)
Existen cuatro situaciones en donde se debería recurrir al uso de otras
terapéuticas:
- Cuando se presente corticoresistencia.
- Cuando los repetidos intentos de reducción de dosis de
corticoides provoquen reagudización del proceso.
- Cuando exista necesidad reducir la dosis de corticoides con el fin
de disminuir los efectos adversos derivados de su uso prolongado.
- Cuando el paciente presente una enfermedad rápidamente
progresiva con debilidad severa e insuficiencia respiratoria.
Metotrexate
Inhibidor irreversible de la dihidrofosfolato reductasa, el metotrexate
(MTX) se puede usar de diferentes maneras: oral, subcutánea e
intramuscular. Desafortunadamente tampoco existen aquí estudios
prospectivos controlados y randomizados que evalúen el uso de MTX en
DM o PM, sin embargo sí existen estudios retrospectivos que reportan la
buena respuesta a MTX en la mayoría de las DM y PM (23). El MTX es
Dermatomiositis 35
recomendado por algunos autores como el primer tratamiento
adyuvante ahorrador de esteroides o bien para el manejo de pacientes
con DM fulminantes o resistentes a corticoides. Se lo utiliza oralmente a
dosis de 7,5 mg semanales (en tres tomas de 2,5 mg separadas por 12
hs). Se incrementa la dosis en 2,5 mg por semana hasta llegar a un total
de 25 mg/ semana. La respuesta se suele observar entre las 6 y 8
semanas de tratamiento. Se debe administrar juntamente con ácido
fólico para minimizar los efectos secundarios. Si no hubiera respuesta
después de un mes de 25 mg semanales de MTX oral, algunos autores
rotan a la vía parenteral (usualmente subcutánea), incrementando la
dosis en 5 mg/semanales hasta alcanzar los 60 mg por semana. Cuando
se lo utiliza conjuntamente con corticoides, las tasas de respuesta varían
entre un 70% a 77%. Debido a que el MTX puede causar fibrosis
pulmonar, muchos sostienen que debería evitarse su uso en pacientes
con enfermedad pulmonar intersticial o en quienes presentes Anti Jo 1
positivo (23). Además, en función de los posibles efectos tóxicos del MTX,
deberá controlarse periódicamente el hemograma, la función renal y
hepática de cada paciente. (54) (55) (56)
El MTX es una opción razonable en pacientes con DM refractaria a
corticoides, sin embargo permanece poco claro si es útil cuando se usa
como único tratamiento inicial. Se ha descripto que es muy beneficioso
en pacientes con enfermedad muscular controlada, pero con
manifestaciones cutáneas refractarias. Comparado con Azatioprina,
ambos presentan la misma tasa de respuesta, pero el MTX presenta un
mejor perfil de efectos adversos (54).
Azatioprina
Derivado de la 6-mercaptopurina, es administrada oralmente a dosis de
2,5 a 3 mg/kg/día con reducciones mensuales de 25 mg semanales
hasta llegar a las dosis de mantenimiento de 50 mg/día. Su inicio de
acción es lento (requiere de 3 a 6 meses de tratamiento para lograr sus
efectos) por lo cual deberá mantenerse como mínimo ese período
antes de considerarse no efectivo. En revisiones retrospectivas, se han
descripto buena respuesta en más del 75% de los pacientes. En una serie
de la Nacional Institutes of Health (NIH), el 11% de los pacientes con DM
recalcitrante respondieron completamente a Azatioprina, el 52% lo hizo
parcialmente y el 36% no respondió en absoluto (54). La DM respondió
mejor a la Azatioprina que la PM o la MCI, pero en general, los
pacientes respondieron mejor al MTX. Se ha sugerido que previo al
comienzo del tratamiento con Azatioprina, se evalúe la deficiencia de
la tiopuril metiltransferasa, ya que quienes la presenten tendrán mayor
probabilidad de desarrollar toxicidad medular severa. (23) (55) (56) (57)
Ciclofosfamida
Dermatomiositis 36
Existen pocos reportes de pacientes tratados con ciclofosfamida
endovenosa u oral, los cuales muestran resultados contradictorios. Se
trata de un agente alquilante que puede haber encontrado su lugar en
el tratamiento de DM asociada a enfermedad pulmonar intersticial. Más
del 40% de los pacientes que presentan esta asociación pueden resultar
beneficiados con la terapia con ciclofosfamida, lo mismo que aquellos
con enfermedad pulmonar rápidamente progresiva. Se la puede utilizar,
como se mencionó anteriormente, en forma endovenosa a una dosis de
0,5 a 1 gr/m²/mes; o bien por vía oral a razón de 2 a 2,5 mg/kg/día,
aunque en este último caso existe mayor riesgo de cistitis hemorrágica.
Se deben monitorizar los parámetros hemáticos cuando se la emplea.
(54 (55) (56) (57)
Ciclosporina A
La ciclosporina A es un fármaco que disminuye la proliferación de
linfocitos T (LT) e inhibe la producción de IL-2. Algunos autores han
encontrado exitoso el tratamiento con ciclosporina para la DM. Se
recomiendan dosificaciones de 2,5 a 10 mg/kg/día vía oral (100 a 150
mg/12 hs). Tanto en terapia adyuvante como inicial ha obtenido buenos
resultados, especialmente en casos refractarios e infantiles. Deben
monitorearse la tensión arterial, la función renal, hemograma sérico, y
niveles de ciclosporina en plasma. (54) (55) (56) (57)
Inmunoglobulina endovenosa
Los efectos inmunomoduladores de esta terapia han justificado su
utilización en enfermedades inflamatorias y autoinmunes. La
Inmunoglobulina endovenosa (IGEV), ha sido utilizada en forma exitosa
en el tratamiento de la DM, con una mejoría del 75 al 92% de los
pacientes con enfermedad refractaria, según los datos disponibles
demostrados en estudios doble ciego controlados con placebo (54). La
efectividad de esta terapia se basa en la inhibición del depósito de
factores del complemento que ejercen las inmunoglobulinas por el
bloqueo de receptores; y la inhibición de la producción de citocinas y
quemocinas por los LT. En el adulto se administra a una dosis de 2gr/Kg
en forma lenta (durante 3 a 5 días) y se repite la dosis al mes durante por
lo menos 3 meses (58). La mejoría de la fuerza muscular suele ser
impresionante, y se la puede evidenciar tan rápido como a los 15 días
de comenzada la terapia. Pueden requerirse infusiones repetidas cada
5 a 8 semanas para mantener la respuesta. Se observa no solo mejorías
en la fuerza muscular y en las lesiones cutáneas, sino también la
reversión de las alteraciones inmunopatológicas subyacentes y la
mejoría de la citoarquitectura muscular (55). Por otro lado, los efectos
Dermatomiositis 37
adverso suelen ser moderados y muy bien tolerados. La IGEV es la
terapia preferida de elección en casos donde:
- la corticoterapia ha fallado en la inducción de la remisión;
- la enfermedad es rápidamente progresiva con severa debilidad
muscular;
- Los agentes inmunosupresores ahorradores de corticoides solos
son inadecuados para incrementar la fuerza muscular.(54) (55)
(56) (57) (58)
El principal inconveniente de esta terapéutica es su elevado precio.
Micofenolato mofetil
Se ha propuesto como alternativa terapéutica en diversas
enfermedades neuromusculares y autoinmunes, entre ellas la DM. La
dosis de comienzo es de 1 gr. dos veces al día por vía oral, pudiendo
incrementar la dosis hasta 3 gr. diarios. En una pequeña serie de casos y
de reporte de casos, se ha utilizado el micofenolato mofetil para tratar
la DM, demostrando ser útil en la mejoría de las manifestaciones
cutáneas, la fuerza muscular y los niveles de CPK. Un posible beneficio
del micofenolato mofetil es la falta de toxicidad renal o hepática; pero
permanece sin dilucidar si es o no más o menos efectivo que otros
agentes inmunosupresores como MTX, IGEV o Azatioprina. Muchos lo
prefieren por su buena tolerancia y lo admiten como segunda opción
como terapia coadyuvante luego del MTX. (23) (54)
Otros tratamientos
Se han ensayado procedimientos como la plasmaféresis o la
leucoféresis con diferentes resultados en las series publicadas, aunque
no ha demostrado ser eficaz en un estudio doble ciego con control
placebo. La irradiación corporal total ha resultado útil en casos
desesperados consiguiendo remisiones prolongadas, pero a costa de un
riesgo considerable de efectos secundarios importantes. Finalmente se
han citado la práctica de timectomía o la utilización de tacrolimus y
clorambulcil. (23)
Terapias Biológicas y perspectivas futuras
En diversos reportes se ha mencionado que los inhibidores del Factor de
necrosis tumoral (TNF) como Infliximab, Adalimubab y Etarnecept
podrían tener algún efecto beneficioso en el tratamiento de las
miopatías inflamatorias, aunque también se describieron respuestas
escasas, y paradójicamente, la aparición de miositis en pacientes con
artritis reumatoide durante la terapia con anti-TNF. Actualmente se
Dermatomiositis 38
encuentra en curso un estudio doble ciego controlado con placebo
sobre Etarnecept en DM.
El Rituximab, un anticuerpo monoclonal que inhibe a los linfocitos B
CD20+, parece tener un papel prometedor en el tratamiento de la DM
aunque se señaló la posibilidad de desarrollo de leucoencefalopatía
multifocal progresiva como complicación durante su uso. El alto costo,
la toxicidad y la necesidad del uso concomitante de otro tratamiento
de base, han limitado su utilización más amplia. Esto podría cambiar en
base a mayores investigaciones (54) (59). Al igual que el etarnecept, en
la actualidad se encuentra en marcha un estudio realizada por la NIH,
prospectivo, doble ciego sobre Rituximab en DM (23).
Las drogas como Efalizumab y Alefacept que se dirigen a moléculas coestimulantes, como las proteínas de membrana de linfocitos humanos
LFA-1 y LFA-3 se han aprobado para el tratamiento de la psoriasis. Estos
medicamentos, pueden ser de interés en la miositis, teniendo en cuenta
que también en ellos se ha descripto la aparición de
leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Daclizumab es un antagonista del receptor IL-2 que se dirige a las vías
de señalización implicadas en la activación de células T. Se encuentra
en fase III de ensayos clínicos para la esclerosis múltiple, en el cual el
fármaco ha demostrado una excelente tolerancia y eficacia
prometedora. El Daclizumab podría ser útil para explorar en el
tratamiento de la miositis.
El Alemtuzumab, una droga anti-células T, es prometedora en casos de
esclerosis múltiple, y ha demostrado ser eficaz en un caso de PM.
El Eculizumab es un anticuerpo monoclonal contra la proteína C5 del
complemento que podría ser relevante para el tratamiento de la DM,
mejorando las manifestaciones cutáneas y musculares en dichos
pacientes.
Los medicamentos anti-moléculas de adhesión, afectan la
transmigración de las células B o células T a través de la pared de la
célula endotelial. El Natalizumab, el agente más conocido de esta
categoría, ya está en el mercado para la esclerosis múltiple y podría ser
un fármaco adecuado para poner a prueba en la miositis.
Finalmente, el Fingolimod, un agente anti-migración de células T, ha
demostrado una excelente seguridad y perfil de eficacia en ensayos
clínicos de fase III de la esclerosis múltiple, suponiendo un panorama
futuro en miopatías. (55)
Manejo de las lesiones cutáneas
Las manifestaciones dermatológicas pueden, en muchos pacientes, ser
desencadenadas o agravadas por la exposición a los RUV. Por ello la
AAD recomienda medidas de evitación de exposición y fotoprotección
solar agresivas. La utilización de emolientes ayuda a evitar la xerosis que
empeora el prurito frecuentemente observado en lesiones cutáneas
Dermatomiositis 39
activas. Este prurito también puede ser controlado con la aplicación de
lociones antipruriginosas tópicas (con mentol o alcanfor) (54).
En lo referente al tratamiento específico de las lesiones cutáneas, hay
que diferenciar los pacientes con DM clásicas de aquellos afectos de
DMA. Los primeros son tratados con terapias inmunomoduladoras
sistémicas que habitualmente controlan el proceso tanto a nivel
muscular como cutáneo, aunque a veces las lesiones cutáneas se
tornan refractarias a pesar de la resolución de la debilidad muscular. En
los pacientes con DMA habitualmente la actitud planteada es más
conservadora. Por lo general se inicia el tratamiento tópico de las
lesiones, optando por tratamientos antiinflamatorios sistémicos en los
casos resistentes, antes de decidir acceder a los inmunosupresores
sistémicos.
Dada la relativa resistencia a los tratamientos tópicos de las lesiones
cutáneas de DM, se suele optar por la utilización de inicio de corticoides
potentes como el clobetasol, el cual es especialmente útil en el
tratamiento de lesiones sintomáticas como el eritema pruriginoso del
cuero cabelludo. Sin embargo, estas formulaciones raramente curan
completamente las lesiones. Los preparados tópicos con tacrolimus
pueden ofrecer algún beneficio para la inflamación cutánea de la DM,
especialmente en las lesiones faciales y perioculares. Los analgésicos
tópicos como lidocaína, benzocaína y pramoxina podrían proveer
algún alivio sintomático (53).
La calcinosis cutis es una de las secuelas mas discapacitantes de la
enfermedad, y se ha sugerido que el tratamiento inmunosupresivo
agresivo temprano, puede prevenir o mejorar el depósito de calcio. Se
han ensayado múltiples tratamientos con escaso éxito, como la
warfarina a bajas dosis (1 mg/día), probenecid (250 mg/día), diltiazem, y
bifosfonatos, aunque la resección quirúrgica parece ser la opción más
útil. (53 (54)
Entre los tratamientos sistémicos se incluyen los antihistamínicos como la
hidroxicina, que a dosis nocturnas de 25 mg ayudarían a controlar el
prurito. También se describen la doxepina, la cetirizina, la loratadina y la
fexofenadina.(53) (54)
Para el control de las lesiones inflamatorias han demostrado utilidad los
antimaláricos como hidroxicloroquina, la cual se utiliza a dosis de 200 a
400 mg/día vía oral. Su asociación a corticoides sistémicos ha permitido
también reducir las dosis de esteroides y se ha relacionado su empleo
con una mejoría de la clínica articular.
La utilización de corticoides sistémicos para pacientes con lesiones
exclusivamente cutáneas debe ser evaluada críticamente antes de
plantearla. En caso de lesiones cutáneas resistentes al manejo habitual,
o pacientes con DMA con afección cutánea severa, se describen la
utilización de MTX a dosis bajas (2,5 a 3 mg/semana), dapsona,
azatioprina, talidomida, ciclosporina y micofenolato mofetil. (53) (54)
Finalmente, en años recientes, se ha incorporado a la terapéutica
disponible, la utilización del Láser de colorante pulsado (Pulsed Dye
Dermatomiositis 40
Laser) para las lesiones cutáneas que no respondieron a las terapéuticas
habituales. Se ha reportado el caso de una mujer tratada con láser
pulsado en pápulas de Gottron resistentes al tratamiento, con una
mejoría del 70% de las lesiones. Sin embargo, es de trascendental
importancia recordar que se está frente a una enfermedad
probadamente fotosensible, por lo cual se debe tomar con mucha
cautela este tipo de métodos que, paradójicamente se describen como
útiles (60).
Reposo y rehabilitación física.
El reposo absoluto es recomendable en las fases de miositis aguda,
aunque puede ser contraproducente en las fases de recuperación. Las
medidas de rehabilitación son frecuentemente ignoradas en los
protocolos de tratamiento de los pacientes con miositis, a pesar de que
pueden mejorar significativamente la recuperación funcional de los
mismos. En la fase de actividad inflamatoria muscular, el objeto de esta
rehabilitación es la prevención de las contracturas y la fisioterapia
respiratoria. En fases no activas de la enfermedad el objeto de dicha
terapia será el fortalecimiento de las fibras musculares y el tratamiento
de la miopatía esteroidea. Para la correcta elaboración de un plan de
recuperación funcional es imprescindible la colaboración de un
fisioterapeuta.(54) (56)
Dermatomiositis 41
PRONÓSTICO
La mortalidad varía entre 8,9% y 52%, siendo este largo rango el
resultado de variaciones entre los diferentes pacientes.
Los distintos subtipos de miopatías inflamatorias identificados por Bohan
y Peter, son analizados frecuentemente juntos, y teniendo en cuenta
esto, se ha descripto una sobrevida al año del 83% al 95%; a los 5 años
entre el 63% y el 95%, mientras que a los 9 años o mas la tasa de
supervivencia varía entre 53% y 100%.
Entre los factores de mal pronóstico se encuentran: enfermedad
progresiva, edad avanzada, presencia de neoplasia, inicio de la
terapéutica después de los 24 meses de comenzada la debilidad
muscular, prolongada duración de los síntomas antes del diagnóstico,
compromiso cardíaco y pulmonar, presencia de disfagia, y lesiones
cutáneas extensivas en el tronco.(54)
Dermatomiositis 42
CONCLUSIONES
La dermatomiositis es una enfermedad poco común, que presenta una
curva bimodal de distribución etaria, afectando a niños y adolescentes,
y a adultos en edad media. Se la enmarca dentro del contexto de las
miopatías inflamatorias idiopáticas, y como tal su etiología aún
permanece en el terreno de lo incógnito. No obstante, fuertes
evidencias apuntan a una base autoinmune en asociación con factores
genéticos y desencadenantes ambientales, tales como radiación
ultravioleta, agentes infecciosos, y medicamentos.
Su variada expresión clínica, con afección de múltiples órganos hace
de esta patología una verdadera enfermedad multisistémica que
requiere el abordaje terapéutico en conjunto con diversas
especialidades. Es así que podrá encontrar afección muscular, cutánea,
pulmonar, digestiva, articular, cardiaca, como también síntomas
generales.
Las lesiones cutáneas resultan muy características y preceden al
desarrollo de la miositis en un porcentaje elevado de pacientes, lo que
en muchas ocasiones permite al dermatólogo ver por primera vez al
paciente y realizar el diagnóstico de la enfermedad. Se debe tener
presente que cuanto antes se realice el mismo, y se instaure la
terapéutica adecuada, el pronóstico de la enfermedad mejorará
notablemente.
En lo referente al diagnóstico, y de acuerdo a lo expresado
anteriormente, la investigación deberá estar dirigida a detectar:
afección muscular clínica (debilidad proximal), analítica (aumento de
CPK y otras enzimas) histopatológica y electromiográfica; afección
cutánea característica con un patrón histológico compatible; y
alteraciones inmunológicas de laboratorio, basados en la presencia de
autoanticuerpos. En cuanto a estos últimos, algunos resultan específicos
de las miopatías inflamatorias idiopáticas (anticuerpos específicos de
miositis), mientras que otros se encuentran en diversos síndromes de
solapamiento (anticuerpos asociados a miositis). Todos ellos determinan
ciertas características clínicas y fisiopatológicas de miositis, pero son
principalmente los anticuerpos específicos de miositis los que
constituyen marcadores muy útiles para el diagnóstico clínico, la
clasificación y la predicción del pronóstico en las miopatías inflamatorias
idiopáticas. En los últimos años se han identificado nuevos anticuerpos
específicos de miositis; entre ellos el anti-CADM-140 en la dermatomiositis
amiopática, el anti-p155 y anti-p155/p140 en la dermatomiositis
asociada a cáncer, el anti-SAE que podría identificar a algún subgrupo
de pacientes con determinadas características clínicas, y el anti- MJ
asociado a DM juvenil. Ello tiene una gran trascendencia ya que en
años venideros podrían utilizarse para definir mejor el contexto del
paciente afecto de DM.
En cuanto al tratamiento, se ha establecido que el inicio temprano del
mismo podría significar un acortamiento en el período del mismo, un
aumento en las tasas de remisión y una reducción de las
complicaciones.
Dermatomiositis 43
La terapéutica se cimentará en tratamientos inmunomoduladores,
coincidiendo la casi totalidad de la bibliografía consultada en que los
corticoides sistémicos siguen siendo la primer herramienta a utilizar en el
proceder terapéutico, excepto en la DMA. Según lo amerite el caso, se
podrán implementar las otras opciones de tratamiento, como
metotrexate,
azatioprina,
ciclofosfamida,
ciclosporina
A,
Inmunoglobulina endovenosa, micofenolato mofetil, y terapias
biológicas, de las cuales deben realizarse estudios mas exhaustivos para
concluir sobre su verdadera utilidad. Para la afección cutánea
exclusiva, se mencionan los corticoides tópicos, antihistamínicos y
antimaláricos entre otros.
No se puede dejar de mencionar la
importancia de la fotoprotección intensiva y la rehabilitación física
como partes fundamentales del protocolo de tratamiento.
Su comprobada asociación con neoplasias (15% a 42% de los casos),
sobre todo en edades adultas, hacen que se deba investigar dicha
asociación en pacientes mayores de 45 años y durante al menos 3 años.
Finalmente, es de crucial importancia, el entender esta enfermedad
como un proceso que demanda el abordaje profesional
multidisciplinario, si se pretende lograr el objetivo primordial que
persigue el tratamiento, que es mejorar la funcionalidad del paciente en
sus actividades cotidianas. Dentro de este marco, es esencial la labor
del dermatólogo como posible primer consultor de la patología, dada
la gran variedad de diagnósticos diferenciales que es imprescindible
tener en consideración. Por lado, es probable que en el caso de la
DMA, sea el dermatólogo quien deba asumir el rol de seguimiento del
paciente, en vista del compromiso fundamentalmente cutáneo que
conlleva la misma.
Por todo lo expuesto, la dermatomiositis, representa para mí, un
interesante desafío diagnóstico y terapéutico, con expectativas futuras
prometedoras.
Dermatomiositis 44
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo representa para mí, la instancia final de una carrera de
postgrado que me ha llenado de satisfacciones. Quisiera por lo tanto,
expresar mi agradecimiento a todos aquellos que, de alguna manera u
otra han aportado su colaboración, pequeña o grande, pero de gran
valor para mí. A mi familia, por su contención y apoyo; a mis
compañeros, por sus diálogos y sugerencias oportunas, pero por sobre
todas las cosas, por compartir tres años maravillosos; a mis docentes y
jefes, por brindarme el sostén académico y espiritual para afrontar esta
carrera, que me ha enriquecido enormemente.
Y, finalmente, a la Dra. Marisa Jorfen por haberme guiado en la
dirección de este trabajo, por su inmensa paciencia, su dedicación
incondicional, su compromiso absoluto y su buena voluntad. En
definitiva, por su extraordinaria ayuda que para mí, tiene un valor
incalculable.
Gracias de todo corazón.
Dermatomiositis 45
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