Download Revisado 2015 La compassion Ministerios Solicitud de Admisión

La compassion Ministerios
Revisado 2015
Solicitud de Admisión
Fecha de Entrevista
Femenino
Masculino
Fecha de nacimiento:
___________
Nombre: ______________________________ SS #:_______________
Cabeza de familia?
Si no, el nombre del jefe del hogar:
Si
No
__________________________ __
ID o DL #: ____________
¿Está usted embarazada?
Estado: ____
Si
No
¿Es usted un veterano?
Expira: ________ __
Si
Teléfono Móvil: ________________
No
¿Tiene un coche:
Sí
No
En caso afirmativo, Tipo _______________ Modelo _________Color_____ Numero de Placas ___________
Ethnicidad:
Hispana
No Hispana
Marque todo lo que corresponda:
Raza:
Americano nativo / alaskana Nativo Â
Asiana
Negro / afroamericano
Hawai / otra isla del Pacífico
Blanco
Educación
1.
Grado más alto completado (marque uno):
6
7
8
9
¿Se graduó de la escuela secundaria o recibir un GED?
Sí
Nombre de la escuela secundaria: __________________________
10
11
12
No
2. Colegio Técnico ¿Dónde? _________ ¿Cuándo? ____________
Años de estudio ___________ Major ______________________ ___ _____ ___
3.
4.
Formación especiales / Habilidades:
Vivienda:
¿De dónde has dormido esta noche ___________________ Duración de la estancia:? __________
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Solicitud de Admisión
Situación de la vivienda (marque uno)
Fecha de Entrevista
¿Por cuánto tiempo? (Marque uno)
Sin hogar
1 día a 1 semana
En riesgo de perder la vivienda / falta de vivienda
Más de 1 semana, pero menos de 1 mes
Huyendo de la violencia doméstica
Más de 3 meses, pero menos de 1 año
¿Ha estado sin hogar antes?
Sí
No
Período de tiempo en la calle, en un refugio de emergencia, o refugio: ________ _ ___
Número de veces que ha sido sin hogar en los últimos 3 años? ___________ _ __
¿Se ha alojado en Compasión Ministerios antes?
En caso afirmativo, ¿cuándo? _______________ _
Si
No
1
Fuentes de ingresos (marque todas las que se aplican a usted)
Monto mensual
$ ____________
Ingreso del Trabajo
Monto mensual
$ ____________
TANF
Monto mensual
$ ____________
Sustento de Menores
Monto mensual
$ ____________
Beneficios Veteranos
Monto mensual
$ ____________
SSI / SSDI
Monto mensual
$ ____________
Otros (explicar)
¿Te aplicado para SSI o SSDI?
Sí
Fecha de aplicación: ____________________
No
Beneficios No-Cash (marque todas las que se
aplican a usted)
SNAP (estampias de alimentos) cantidad mensual: ______
WIC (Mujeres, Bebés, Niños)
CCS (Servicios de Cuidado Infantil)
Adultos Medicaid
Historia de Empleo
¿Trabaja?
Si
No
1. Si Sí, Empleo actual: ________________________________________________ ___
Ubicación: ___________________________________ _________________ Mayúsculas: _______
Tiempo completo (> 35 hrs / sem)
Tiempo parcial
Permanente
Temporal
Si no está trabajando, ¿dónde presentar las solicitudes la semana pasada? _________________ __ _____
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Solicitud de Admisión
2.
Fecha de Entrevista
Empleo Anterior:
A.
Nombre De Empresa ___________________________________________________ ______ __ __
Fecha de Inicio ___ __ Fecha de finalización _ ___ Número medio de horas trabajadas cada semana ___ __
B.
Nombre De Empresa ___________________________________________ _____ _______ _ __ ___
Fecha de inicio ______ Fecha de finanlizacion___ Promedio del número de horas trabajadas a la semana _
Información Bancaria
Cuenta bancaria:
Sí
No
En caso afirmativo, (marque todo lo que corresponda):
Comprobación
Tarjeta de débito
Ahorros
Tarjeta de crédito
Nombre del banco: ________________________________
Situación legal:
¿Ha sido arrestado en el pasado? Sí ________ No _______
¿Dónde ocurrió delito Cuando? De que era la ofensa?:
_____________________ ________ _______________________________
_____________________ ________ _______________________________
_____________________ ________ _______________________________
_____________________ ________ _______________________________
Información médica:
Pasado y medicina actual Problemas:
1.
Qual medicina esta tomando ahora: ___________________________________________________
2.
3.
¿Alguna vez has sido ningún ingenio sed ja enfermedad mental?
Si
No
Si es de si, ¿cuándo? ________________ Diagnosis: _____________________________________
4.
¿Alguna vez has sido un cliente en MHMR?
5.
6.
¿Ha sido admitido en DePaul o el Austin State Hospital?
Si
En caso afirmativo, cuándo fue admitido? ____________________
Si
No ¿Cuándo? ______________ ______ _
No
Abuso de Sustancias / Tratamiento
1.
¿Cuándo fue la última vez que utilizó drogas o alcohol? _____________________________ ____
¿Qué fue? ____________________________
1. ¿Alguna vez ha admitido a cotización o completado un programa de tratamiento de drogas / alcohol?
Sí
No
Cuándo? ______________ ¿Dónde? __________ ______________________ ¿Por cuánto tiempo? ______
Contacto de Emergencia Nombre:
Relación: _________________
Nombre de un Familiar:
Relacion: ________________
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Solicitud de Admisión
Teléfono: __________________
Dirección: ____________________
Teléfono: __________________
Dirección: ____________________
¿Tiene hijos que se mueven con usted:
Si es así, complete la siguiente sección:
Sí
Fecha de Entrevista
No
Beneficios no en efectivo (marque todas las que aplican a sus hijos)
Ninguno
WIC (Mujeres, Bebés, Niños)
CCS (Servicios de Cuidado Infantil)
Medicaid / CHIP
Seguros Privados
¿Usted ha tenido un caso de CPS?
Sí
Sin En caso afirmativo, ¿cuándo?_________________________
Es el caso actualmente abierto en este momento?
Sí
No
En caso afirmativo, el nombre y teléfono del trabajador ________________________________________
Los niños que se mueven con usted:
1. Nombre completo: _____________________________
Raza:
Americano Nativo / alaskana Nativo
Mujer
Varon
Fecha de Nacimiento: _____________ Edad: _____
Asiana
Negro / afroamericano
Número De Seguro Social: _________________ ____
Hawai / otra isla del Pacífico
Blanco
Problema medico?:
Sí
No
En caso afirmativo, describa: __________________________________
Medicamentos: ____________________________________
Escuela /Guadaria: ________________________________ Teléfono : __________________
Última escuela que asistió: _____________________________ Grado: _________________________
Las necesidades educativas especiales: _____________________________________________________
Los niños que se mueven con usted:
1. Nombre completo: _____________________________
Raza:
Americano Nativo / alaskana Nativo
Mujer
Varon
Fecha de Nacimiento: _____________ Edad: _____
Asiana
Negro / afroamericano
Número De Seguro Social: _________________ ____
Hawai / otra isla del Pacífico
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Solicitud de Admisión
Fecha de Entrevista
Blanco
Problema medico?:
Sí
No
En caso afirmativo, describa: __________________________________
Medicamentos: ____________________________________
Escuela /Guadaria: ________________________________ Teléfono : __________________
Última escuela que asistió: _____________________________ Grado: _________________________
Las necesidades educativas especiales: _____________________________________________________
Raza:
2. Nombre completo: _____________________________
Americano Nativo / alaskana Nativo
Mujer
Varon
Fecha de Nacimiento: _____________ Edad: _____
Asiana
Negro / afroamericano
Número De Seguro Social: _________________ ____
Hawai / otra isla del Pacífico
Blanco
Problema medico?:
Sí
No
En caso afirmativo, describa: __________________________________
Medicamentos: ____________________________________
Escuela /Guadaria: ________________________________ Teléfono : __________________
Última escuela que asistió: _____________________________ Grado: _________________________
Las necesidades educativas especiales: _____________________________________________________
Raza:
3. Nombre completo: _____________________________
Americano Nativo / alaskana Nativo
Mujer
Varon
Fecha de Nacimiento: _____________ Edad: _____
Asiana
Negro / afroamericano
Número De Seguro Social: _________________ ____
Hawai / otra isla del Pacífico
Blanco
Problema medico?:
Sí
No
En caso afirmativo, describa: __________________________________
Medicamentos: ____________________________________
Escuela /Guadaria: ________________________________ Teléfono : __________________
Última escuela que asistió: _____________________________ Grado: _________________________
Las necesidades educativas especiales: _____________________________________________________
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Fecha de Entrevista
_______________________________________________________________________________
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