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La compassion Ministerios Revisado 2015 Solicitud de Admisión Fecha de Entrevista Femenino Masculino Fecha de nacimiento: ___________ Nombre: ______________________________ SS #:_______________ Cabeza de familia? Si no, el nombre del jefe del hogar: Si No __________________________ __ ID o DL #: ____________ ¿Está usted embarazada? Estado: ____ Si No ¿Es usted un veterano? Expira: ________ __ Si Teléfono Móvil: ________________ No ¿Tiene un coche: Sí No En caso afirmativo, Tipo _______________ Modelo _________Color_____ Numero de Placas ___________ Ethnicidad: Hispana No Hispana Marque todo lo que corresponda: Raza: Americano nativo / alaskana Nativo  Asiana Negro / afroamericano Hawai / otra isla del Pacífico Blanco Educación 1. Grado más alto completado (marque uno): 6 7 8 9 ¿Se graduó de la escuela secundaria o recibir un GED? Sí Nombre de la escuela secundaria: __________________________ 10 11 12 No 2. Colegio Técnico ¿Dónde? _________ ¿Cuándo? ____________ Años de estudio ___________ Major ______________________ ___ _____ ___ 3. 4. Formación especiales / Habilidades: Vivienda: ¿De dónde has dormido esta noche ___________________ Duración de la estancia:? __________ 1 La compassion Ministerios Revisado 2015 Solicitud de Admisión Situación de la vivienda (marque uno) Fecha de Entrevista ¿Por cuánto tiempo? (Marque uno) Sin hogar 1 día a 1 semana En riesgo de perder la vivienda / falta de vivienda Más de 1 semana, pero menos de 1 mes Huyendo de la violencia doméstica Más de 3 meses, pero menos de 1 año ¿Ha estado sin hogar antes? Sí No Período de tiempo en la calle, en un refugio de emergencia, o refugio: ________ _ ___ Número de veces que ha sido sin hogar en los últimos 3 años? ___________ _ __ ¿Se ha alojado en Compasión Ministerios antes? En caso afirmativo, ¿cuándo? _______________ _ Si No 1 Fuentes de ingresos (marque todas las que se aplican a usted) Monto mensual $ ____________ Ingreso del Trabajo Monto mensual $ ____________ TANF Monto mensual $ ____________ Sustento de Menores Monto mensual $ ____________ Beneficios Veteranos Monto mensual $ ____________ SSI / SSDI Monto mensual $ ____________ Otros (explicar) ¿Te aplicado para SSI o SSDI? Sí Fecha de aplicación: ____________________ No Beneficios No-Cash (marque todas las que se aplican a usted) SNAP (estampias de alimentos) cantidad mensual: ______ WIC (Mujeres, Bebés, Niños) CCS (Servicios de Cuidado Infantil) Adultos Medicaid Historia de Empleo ¿Trabaja? Si No 1. Si Sí, Empleo actual: ________________________________________________ ___ Ubicación: ___________________________________ _________________ Mayúsculas: _______ Tiempo completo (> 35 hrs / sem) Tiempo parcial Permanente Temporal Si no está trabajando, ¿dónde presentar las solicitudes la semana pasada? _________________ __ _____ 2 La compassion Ministerios Revisado 2015 Solicitud de Admisión 2. Fecha de Entrevista Empleo Anterior: A. Nombre De Empresa ___________________________________________________ ______ __ __ Fecha de Inicio ___ __ Fecha de finalización _ ___ Número medio de horas trabajadas cada semana ___ __ B. Nombre De Empresa ___________________________________________ _____ _______ _ __ ___ Fecha de inicio ______ Fecha de finanlizacion___ Promedio del número de horas trabajadas a la semana _ Información Bancaria Cuenta bancaria: Sí No En caso afirmativo, (marque todo lo que corresponda): Comprobación Tarjeta de débito Ahorros Tarjeta de crédito Nombre del banco: ________________________________ Situación legal: ¿Ha sido arrestado en el pasado? Sí ________ No _______ ¿Dónde ocurrió delito Cuando? De que era la ofensa?: _____________________ ________ _______________________________ _____________________ ________ _______________________________ _____________________ ________ _______________________________ _____________________ ________ _______________________________ Información médica: Pasado y medicina actual Problemas: 1. Qual medicina esta tomando ahora: ___________________________________________________ 2. 3. ¿Alguna vez has sido ningún ingenio sed ja enfermedad mental? Si No Si es de si, ¿cuándo? ________________ Diagnosis: _____________________________________ 4. ¿Alguna vez has sido un cliente en MHMR? 5. 6. ¿Ha sido admitido en DePaul o el Austin State Hospital? Si En caso afirmativo, cuándo fue admitido? ____________________ Si No ¿Cuándo? ______________ ______ _ No Abuso de Sustancias / Tratamiento 1. ¿Cuándo fue la última vez que utilizó drogas o alcohol? _____________________________ ____ ¿Qué fue? ____________________________ 1. ¿Alguna vez ha admitido a cotización o completado un programa de tratamiento de drogas / alcohol? Sí No Cuándo? ______________ ¿Dónde? __________ ______________________ ¿Por cuánto tiempo? ______ Contacto de Emergencia Nombre: Relación: _________________ Nombre de un Familiar: Relacion: ________________ 3 Revisado 2015 La compassion Ministerios Solicitud de Admisión Teléfono: __________________ Dirección: ____________________ Teléfono: __________________ Dirección: ____________________ ¿Tiene hijos que se mueven con usted: Si es así, complete la siguiente sección: Sí Fecha de Entrevista No Beneficios no en efectivo (marque todas las que aplican a sus hijos) Ninguno WIC (Mujeres, Bebés, Niños) CCS (Servicios de Cuidado Infantil) Medicaid / CHIP Seguros Privados ¿Usted ha tenido un caso de CPS? Sí Sin En caso afirmativo, ¿cuándo?_________________________ Es el caso actualmente abierto en este momento? Sí No En caso afirmativo, el nombre y teléfono del trabajador ________________________________________ Los niños que se mueven con usted: 1. Nombre completo: _____________________________ Raza: Americano Nativo / alaskana Nativo Mujer Varon Fecha de Nacimiento: _____________ Edad: _____ Asiana Negro / afroamericano Número De Seguro Social: _________________ ____ Hawai / otra isla del Pacífico Blanco Problema medico?: Sí No En caso afirmativo, describa: __________________________________ Medicamentos: ____________________________________ Escuela /Guadaria: ________________________________ Teléfono : __________________ Última escuela que asistió: _____________________________ Grado: _________________________ Las necesidades educativas especiales: _____________________________________________________ Los niños que se mueven con usted: 1. Nombre completo: _____________________________ Raza: Americano Nativo / alaskana Nativo Mujer Varon Fecha de Nacimiento: _____________ Edad: _____ Asiana Negro / afroamericano Número De Seguro Social: _________________ ____ Hawai / otra isla del Pacífico 4 Revisado 2015 La compassion Ministerios Solicitud de Admisión Fecha de Entrevista Blanco Problema medico?: Sí No En caso afirmativo, describa: __________________________________ Medicamentos: ____________________________________ Escuela /Guadaria: ________________________________ Teléfono : __________________ Última escuela que asistió: _____________________________ Grado: _________________________ Las necesidades educativas especiales: _____________________________________________________ Raza: 2. Nombre completo: _____________________________ Americano Nativo / alaskana Nativo Mujer Varon Fecha de Nacimiento: _____________ Edad: _____ Asiana Negro / afroamericano Número De Seguro Social: _________________ ____ Hawai / otra isla del Pacífico Blanco Problema medico?: Sí No En caso afirmativo, describa: __________________________________ Medicamentos: ____________________________________ Escuela /Guadaria: ________________________________ Teléfono : __________________ Última escuela que asistió: _____________________________ Grado: _________________________ Las necesidades educativas especiales: _____________________________________________________ Raza: 3. Nombre completo: _____________________________ Americano Nativo / alaskana Nativo Mujer Varon Fecha de Nacimiento: _____________ Edad: _____ Asiana Negro / afroamericano Número De Seguro Social: _________________ ____ Hawai / otra isla del Pacífico Blanco Problema medico?: Sí No En caso afirmativo, describa: __________________________________ Medicamentos: ____________________________________ Escuela /Guadaria: ________________________________ Teléfono : __________________ Última escuela que asistió: _____________________________ Grado: _________________________ Las necesidades educativas especiales: _____________________________________________________ 5 Revisado 2015 La compassion Ministerios Solicitud de Admisión Fecha de Entrevista _______________________________________________________________________________ (Office Use Only) Interviewer ____________ Comments: 1 6 Compassion Ministries Application Intake 7