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Formulario de Inscripción Curso de "Hatha" Yoga Datos del Alumno o Alumna Apellidos Nombres Teléfono Celular Teléfono Oficina Correo electrónico Dirección ¿Cómo se enteró de éste Espacio? Amigo o Amiga Facebook Consulado de Venezuela Página Web Twitter Otro. Especifique ___________________ Periodo de Inscripción Otoño Invierno Desde ___/___/_______ Desde ___/___/_______ Desde ___/___/______ Desde ___/___/_______ Hasta ___/___/_______ Hasta ___/___/_______ Hasta ___/___/_______ Hasta ___/___/_______ 1. 2. 3. 4. 5. Primavera Verano Antecedentes Médicos (Señale con una "X" en el círculo reservado) Ha padecido usted de: 6. Problemas de huesos o articulaciones Infarto al miocardio y/o angina de pecho 7. Toma usted alguna medicación Cirugía cardiaca Especifique________________________ Insuficiencia cardiaca 8. Otras enfermedades Hipertensión Especifique________________________ Accidente cerebro vascular Si usted respondió afirmativamente una de las casillas por favor consulte a su médico antes de previo a la actividad. Firma del Alumno o Alumna _____________________ Fecha ______ / ______ / ______ Centro Cultural Simón Bolívar Extensión Cultural del Consulado General de la República Bolivariana de Venezuela 394 Blv. Maisonneuve Ouest, Montreal, Qc, H3A 1L4 http://www.ccsbmontreal.org (514 ) 8307008 ‐ (514) 8438033
