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3. Capítulo I:
3.1 Descripción de la Demencia.
Bajo el término de demencia, también síndrome demencial, se engloban una
serie de entidades nosológicas, que son ocasionadas por trastornos del
cerebro, generalmente degenerativos aunque también pueden serlo de otro
tipo. .
Para diagnosticar clínicamente a un enfermo de demencia se utilizan con
mucha frecuencia los criterios DSM-IV3, según los cuales una persona la
padece si presenta:
ƒ
Déficits cognitivos múltiples, entre ellos alteración de la memoria y al menos
uno de los siguientes:
1. Afasia o deterioro del lenguaje, tanto de recepción como de emisión.
2. Apraxia o imposibilidad para llevar a cabo movimientos coordinados.
3. Agnosia o incapacidad de reconocimiento de lugares, objetos y de
personas.
4. Disturbio de la función ejecutiva o alteración en la planificación de la
organización secuencial y de la atención.
-
Además dichos déficits han de:
1. Ser lo suficientemente graves para interferir de forma significativa en
el funcionamiento laboral y/o social.
2. Representar el deterioro de una función previamente más elevada.
3. No producirse exclusivamente en el curso del delirium.
En lo que respecta a demencia y envejecimiento se deben clarificar varios
hechos:
- La demencia no es una consecuencia inevitable del envejecimiento, aunque sí
es cierto, que al ser una enfermedad “edad dependiente”, se produce una
mayor incidencia y prevalencia en personas de edad más avanzada.
- El envejecimiento cerebral y la muerte neuronal, inherente al proceso de
envejecimiento, pueden ocasionar pérdida de funcionalidad o enlentecimiento
3
DSM IV Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 4ª edicción (Americam Psychiatric
Association). Es un manual que data de 1994 y recoge el listado de los diagnósticos psiquiátricos, incluyendo los
criterios que avalan su formulación. Es una clasificación aceptada universalmente y usada por los investigadores de
todo el mundo.
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en la ejecución de algunos procesos neurológicos, pero esas alteraciones se
diferencian, cualitativa y cuantitativamente, de las demencias.
Demencia y senilidad no son sinónimos, pues aunque vejez y demencia
pueden ser situaciones de salud que en muchas ocasiones vengan de la mano,
no siempre es así, ya que cada día y gracias a mejores métodos diagnósticos,
se están diagnosticando mayor número de casos en personas menores de 65
años; al mismo tiempo, gracias a un incremento del número de los más
ancianos, se evidencian personas de edad muy avanzada que presentan
positivamente conservadas sus facultades mentales.
3.2 Epidemiología.
Las demencias en la actualidad constituyen un problema importante, y las
previsiones epidemiológicas y demográficas para los próximos años hacen
prever que el problema no sólo va a seguir existiendo sino que se va a ver
enormemente agravado, estimándose que en los próximos 25 años ocurrirá un
crecimiento dramático del número de personas afectas de demencia4.
Según los análisis realizados en Europa para el estudio de la demencia por el
grupo internacional EURODEM5, la demencia afecta alrededor de 1 – 2% de
los europeos comprendidos entre los 65 y los 69 años, al 5 – 6% de los que se
encuentran entre los 70 y los 79 años, y al 30% de los mayores de 90 años. Así
mismo, y según el mencionado estudio, de todas las demencias es la
enfermedad de Alzheimer la más común de las mismas, correspondiendo a
esta patología entre el 50 y el 70%.
Según Alzheimer´s Disease International6 en la actualidad existen en el mundo
más de 18.000.000 de personas dementes, de los que unos 11.000.000 viven
en países en vías de desarrollo y se estima que para el año 2025 habrá un total
de 34.000.000 de enfermos, de los que un 70%, lo que supone la escalofriante
cifra de 24.000.000, vivirán en países en vías de desarrollo.
4
Alzheimer´s Disease Internacional. Boletín del Día Mundial del Alzheimer. 21 de septiembre de 1999.
EURODEM http//www.alzheimer-europe.org (Consulta 2002).
6
Alzheimer´s Disease International. Boletín del Día Mundial del Alzheimer. 21 de septiembre de 2000.
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3.3 Clasificación de las Demencias.
Las demencias, en función de la causa que las origina, se pueden diferenciar
en varios tipos:
ƒ
Degenerativas primarias: Son el grupo más importante. Se tratan de
procesos neurológicos degenerativos, progresivos e irreversibles de los que
se desconocen las causas que los producen; entre ellos se encuentra el
Alzheimer, la más frecuente de las demencias.
ƒ
Demencias secundarias: Son las que se producen como efecto de una
enfermedad, traumatismo o accidente. Las más representativas son las
vasculares, que a su vez pueden ser isquémicas o hemorrágicas.
ƒ
Demencias mixtas: En ellas se da una combinación de degeneración
neuronal y problemas vasculares. Son cuadros muy frecuentes e
importantes.
ƒ
Demencias debidas a otras causas como por déficit de folatos y/o de
vitamina B12, las infecciosas, etc. Son demencias que pueden ser
reversibles, ya que tratando la causa que las ocasionó pueden mejorar
sensiblemente e incluso llegar a remitir.
3.4 Enfermedad de Alzheimer.
La identificación de la etiopatogenia de la enfermedad de Alzheimer es, hoy en
día, una línea prioritaria de investigación, y aunque aún se desconoce cual es
ésta los investigadores proponen, como en otras muchas patologías, que no se
trata de una única causa y que son múltiples los factores que contribuyen a su
aparición.
A pesar de que se desconozca la causa de la enfermedad de Alzheimer, se
sabe que la lesión cerebral que la caracteriza, es decir, las placas neuríticas y
los ovillos neurofibrilares han llegado a producirse por la concurrencia de
sucesos como:
ƒ
Posible existencia de neuronas vulnerables, por ser portadoras de genes
defectuosos; neuronas que más frecuentemente se encuentran localizadas
en el cortex, en la zona del hipocampo.
ƒ
El desencadenamiento de diferentes mecanismos endógenos y exógenos
como alteraciones neurovasculares, estrés oxidativo, determinadas toxinas
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traumatismos, deprivaciones sensoriales, etc. pueden hacer que se
produzcan alteraciones estructurales y funcionales, tanto en el interior como
en la membrana de dichas neuronas; alteraciones que terminan por producir
la apoptosis o muerte neuronal,
ƒ
Niveles disminuidos de acetilcolina en presencia de tasas normales de
acetilcolinesterasa, lo que ocasiona que la neurotransmisión, mediatizada
por dicho neurotransmisor, se vea alterada.
ƒ
Existencia de niveles elevados de glutamato lo que provocaría una entrada
masiva de calcio en las neuronas, favoreciendo por una nueva vía la muerte
de las mismas.
El resultado de esta cascada de hechos es el acúmulo, en zonas cada vez más
amplias del cerebro, de placas neuríticas y ovillos neurofibrilares, que son las
lesiones neurológicas características de la enfermedad de Alzheimer.
La identificación de los genes responsables de la enfermedad de Alzheimer y
sus mecanismos de producción, son las líneas prioritarias que están guiando la
investigación en esta enfermedad, además de estar proporcionando las bases
para su actual tratamiento.
3.4.1 Evolución de la enfermedad de Alzheimer.
En lo que respecta a la evolución de esta patología, al margen de las
diferencias individuales de cada caso, éste es un proceso, normalmente lento,
y que transcurre a través de diferentes fases, que muchos colectivos han
acordado en aceptar que son tres: fase I, inicial o leve; fase II, intermedia o
moderada y fase III, tardía o grave.
Cada una de estas fases se caracteriza por una problemática propia y
diferente, que no abordamos en este apartado ya que lo trataremos de forma
amplia en los epígrafes específicos de los correspondientes capítulos.
3.4.2 Régimen terapéutico del enfermo de Alzheimer.
En el momento actual, dado que no se posee ningún tratamiento curativo, las
posibles terapias que se están estableciendo persiguen tres objetivos básicos:
¾ Enlentecer el progreso de la enfermedad.
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¾ Retardar la aparición de complicaciones.
¾ Abordar situaciones concretas de salud que puedan presentarse.
Para alcanzar este triple objetivo se aconseja que el régimen terapéutico que
se instaure, sea una asociación de diferentes tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos.
El tratamiento farmacológico de elección se realiza combinando diferentes
medicamentos, que por sus indicaciones complementarias se prescriben para
tratar diferentes aspectos y/o síntomas. En la actualidad dicha combinación de
fármacos se suele realizar a base de productos indicados para tratar los
síntomas cognitivos, los síntomas psiquiátricos y conductuales, así como para
abordar posibles enfermedades coexistentes y/o añadidas, si es que existen.
- El tratamiento del deterioro cognitivo se está llevando a cabo mediante
inhibidores de la acetilcolinesterasa, entre los que en la actualidad se
encuentran el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina. Así mismo, dentro
de este tipo de productos, es decir, de los destinados a evitar el deterioro
cognitivo, se encuentra, desde hace relativamente poco tiempo, la memantina,
un fármaco que actúa a nivel de los receptores NMDA, impidiendo la entrada
masiva de calcio en las neuronas.
- Los síntomas psiquiátricos y conductuales suelen ser tratados con fármacos
del
tipo
de
tranquilizantes,
neurolepticos,
ansiolíticos,
anticonvulsivos,
antidepresivos, etc. Estos trastornos son desórdenes que perturban mucho la
calidad de vida de enfermos y familiares, por lo que suelen ser prescripciones
muy solicitadas y bien aceptadas, aunque por sus efectos anticolinérgicos
secundarios, que agravarían más el deterioro cognitivo, son fármacos que se
deben usar con mucha cautela.
- En ocasiones, además, suelen coexistir con la demencia otras patologías,
muchas de ellas crónicas y de alta incidencia, como son los procesos
pulmonares, los osteo-músculo-articulares, hipertensión, diabetes, etc. Son
complicaciones que precisarán un tratamiento específico del que no procede su
relato, pero al que sí debemos hacer alusión, pues constituyen un importante
apartado del régimen terapéutico a cumplimentar.
Aunque con posterioridad haremos referencias a los diferentes aspectos que
conlleva el manejo del tratamiento farmacológico, no queremos concluir este
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epígrafe sin referirnos a que la prescripción del tratamiento farmacológico está
condicionada por la necesidad de que exista una persona responsable que
conozca los efectos, buscados y secundarios, de todos y cada uno de los
fármacos utilizados en su caso; que sea competente para administrar dichos
fármacos, barajando pautas e intervalos de dosis en función del equilibrio
efectos deseados-efectos indeseados, y, sobre todo, que posea capacidad
para distinguir si los síntomas que se presentan, en un momento determinado
(irritabilidad, nerviosismo, insomnio, vagabundeo, etc.), precisan para su
remisión de una administración medicamentosa o de una acción cuidadora
concreta (ingesta de agua, cambio de postura, colocación en el retrete, etc.)
Este régimen terapéutico se completa con las terapias no farmacológicas,
que están muy en auge pese a que aún son pocos los estudios que las avalan
científicamente. La mayoría de profesionales que trabajan con personas
afectadas las consideran eficaces y, por tanto, las recomiendan. En la
actualidad estas terapias, a las que haremos referencia posteriormente se
llevan a cabo mediante técnicas como orientación a la realidad (espaciotiempo-persona); estimulación de gnosias, praxias, lenguaje y memoria
(inmediata, a corto y a largo plazo); terapia de reminiscencias; terapia de
validación, etc.
Es necesario mencionar que cuando se lleven a cabo estas terapias se debe
hacer con ciertas precauciones, ya que la recomendación o ejecución
inadecuada de una determinada técnica puede traer consecuencias muy
negativas, consecuencias que aparentemente parecen de menor importancia
que las derivadas de una incorrecta administración farmacológica, pero que a
medio y largo plazo pueden ser muy nefastas para la evolución de la
enfermedad, ya que pueden hacer que el régimen terapéutico sea ineficaz.
Estas precauciones, básicamente pasan por la necesidad de hacer una
evolución minuciosa y continuada de las capacidades del enfermo, no sólo de
las que han perdido y se pretenden recuperar, sino de las que aún conserva y
se intentan mantener o mejorar y actuar según pautas de intervención
adaptada a cada situación. En este apartado es particularmente importante la
individualidad, ya que lo que es eficaz para un enfermo y/o en determinada
circunstancia, como darle la razón, intentar hacerle razonar, indicarle la
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