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RINOPLASTIA + RESURFACING NASAL AUTOR José M. Robles COAUTORES Marcelo F. Robles, Oscar D. Adamo Nicolini, Pedro Busleiman, Edgar E. Samaniego, Mario Lodolo. Buenos Aires, Argentina Introducción Bajo el termino Resurfacing Nasal nos referimos al tratamiento de la cobertura cutánea de la nariz. Los tratamientos de la piel nasal habitualmente descriptos mencionan exclusivamente diferentes patologías tanto malignas como benignas y dentro de éstas especialmente al Rinofima. Desde una perspectiva histórica mencionaremos a Dieffenbach, 1845 que realizaba resecciones segmentarias de piel para tratar el Rinofima, para la misma afección Ollier 1876 realizó resecciones tangenciales de epidermis. Joseph relata resección endonasal de tejidos hipertrofiados. Recién en 1995 encontramos la primera referencia al tratamiento de la piel con fines cosméticos en casos de pieles gruesas y seborreicas mediante la decorticación a bisturí y cauterio como etapa final de una rinoplastia (Peck). Nuestro trabajo esta referido al tratamiento de la piel nasal mediante la utilización del láser de CO2 con fines estrictamente estéticos ( rinoplastia ). Material y Método Para el presente trabajo se utilizo un láser de CO2 COHERENT 5000. En todos los casos se utilizó pieza de mano, en ocasiones en forma ultra pulsada y en otras de modo continuo, según la cantidad de tejidos a vaporizar. La modalidad ultra pulsada de uso a potencias de entre 250 y 300 mj a 6-8 w. El modo continuo se reservo para grandes lesiones a potencias de 30 a 50 w. Se trataron 10 a quienes se había realizado previamente rinoplastias estéticas. Los tratamientos se realizaron en diversas circunstancias: solos como único tratamiento, asociado a cirugía nasal, parte de láseres pan faciales solos o con ritidoplastía. Rinoplastia Estética Existen múltiples técnicas de rinoplastia pero muy pocos han enfocado el tratamiento de la cobertura cutánea nasal. La piel nasal adquiere particular relevancia en aquellos casos de piel gruesa y seborreica, en los que esa verdadera caparazón cutánea ensombrece u oculta casi todas las modificaciones profundas de nuestra rinoplastia, especialmente en el área de la punta. Una vez finalizada nuestra rinoplastia habitual, procedemos al tratamiento láser de la piel. La potencia, densidad y velocidad son similares a las expuestas. Con el láser logramos la contracción y el afinamiento inmediato de la piel lo que permite que esta se aproxime íntimamente a las estructuras de sostén profundo. Debido a esto las correcciones quirúrgicas producto de nuestra rinoplastia se hacen evidentes lo cual optimiza nuestros resultados. Para la curación utilizamos la variante oclusiva por 8 días. Se realiza con Flexan (apósito de poliuretano), sobre el cual colocamos la férula de cinta adhesiva y yeso. Esta cura inicial 1 debe ser cambiada al 4to. Día y reemplazada por una cura similar hasta el séptimo u octavo ida, luego continuaremos con cura expuesta. Marcación Aplicación de Láser Colocación de Flexan Colocación Ferula Discusión El método de las resecciones segmentarias deja cicatrices que a nuestro entender resultan inadmisibles en la actualidad. La Criocirugía como el peeling químico o el shaving a bisturí frío o cauterio no permiten tener control sobre la profundidad a resecar por lo que las complicaciones cicatrízales son muy frecuentes. La dermoabrasión y el shaving a bisturí producen un campo operatorio muy sangrante que dificulta la continuidad del procedimiento y ocasionan un postoperatorio inmediato muy tortuoso. Si se utiliza secundariamente el electro bisturí para coagular el lecho, se retarda notablemente la cicatrización ya que provoca una gran irradiación térmica la que altera la población celular del fondo de los acinos glandulares que son el punto de origen de la reepitelización . El tratamiento láser permite un control exacto de la profundidad (50-100 um), con un campo operatorio seco que posibilita un control visual adicional. El manejo postoperatorio es muy simple ya que deja una costra o escara seca. Provoca además contracción dérmica inmediata por un mecanismo en el que intervienen la deshidratación, la contracción de fibras colágenas, y la coagulación de fibras elásticas. Estudios experimentales demuestran una contracción del 27% en sentido vertical y de 40% en sentido horizontal. El daño térmico residual es mínimo lo que permite una rápida reepitelización de entre seis y diez días. Esta puede acelerarse aun mas si a continuación usamos láser de Erbium que logra una eliminación precoz de los tejidos no viables de la superficie. Múltiples estudios y trabajos científicos demuestran un gran deposito de colágeno a mediano plazo. En la actualidad se acepta que el colágeno aumenta de 4 a 6 veces en los seis primeros meses. Este nuevo colágeno no sigue su antiguo patrón estructural sino que es anárquico lo cual contribuye a mantener los cambios alcanzados. Conclusión La respuestas obtenidas afinamiento y contracción dérmica, ascenso y remodelado de la punta nasal, amplio control operatorio, rápida epitelización, y fácil manejo postoperatorio, nos permiten decir que el Láser de CO2 es el tratamiento de elección de la piel nasal. Es de gran importancia además, como complemento de la rinoplastia, en los casos de piel gruesa y seborreica ya que realza los resultados de nuestra operación. 2 Casos Caso 1 Pre Operatorio Caso 1 Post Operatorio Caso 2 Pre Operatorio Caso 2 Post Operatorio Referencias 1- Apfelberg, D. B., and Smoller, B. Ultrapulse CO2 Laser with CPG Scanner for deepithelialization: Clinical and Histlogic Study. Past. Reconst. Surg. 99: 2089, 1997. 2- Bohigian, R. K., Shapshay, S. M., and Hybels R. L. Management of Rhinophyma with CO2 Laser: Lahey Clinic Experience. Lasers in Surgery and Med. 8: 397-401, 1988. 3- Burkhardt, B. R., and Maw, R. Are more passes better? Safety versus efficacy with the pulsed CO2 Laser. Plast. Reconst. Surg., Nov. 1997: 1531-4. 4- Collawn, S. S., Boissy, R. E., and Vasconez, L. O. Skin Ultrastructure after CO2 Laser Resurfacing. Plast. Reconst. Surg., Aug. 1998: 509-15. 5- González-Ulloa, M. The Fat Nose. Aesth. Plast. Surg. 8: 135-140, 1984. 6- Green, H. A., Burd, E., Nishioka, N. S., et. Al. Middermal wound healing: A comparison between Dermatonal Excision and Pulsed CO2 Laser Ablation. Arch. Dermatol. 128: 639, 1992. 7- Kaye, B. L. The Aging Nose. Rhinoplasty: State of the Art/Ronald P. Gruber and George C. Peck - Mosby-Year Book, Inc.: 215-20, 1993. 8- Klatsky, S. A., and Manson, P. N. Aesthetic Rhinoplasty in Patients with thick nasal skin. Anals of Plast. Surg. Vol. 11 No. 1 July 1983: 10-16. 9- Michelson, L. N., Peck, G. C. Jr., Kuo, H-R, Lambert, W. C., Cohen, P. J., Adler, U. S., Peck, G. C. The quantification and distribution of nasal sebaceous glands using image analisis. Aesth. Plast. Surg. 20: 303-9, 1996. 10- Peck, G. C. Jr., Michelson, L. N., and Peck, G. C. The External Shaving Techinque in Aesthetic Rhinoplasty. Plast. Reconst. Surg. Jan. 1996: 33-39. 11- Seckel, B. R., Younai, S. and Wang, K-K. Skin tightening effects of the Ultrapulse CO2 Laser. Plast. Reconst. Surg. Sept. 1998: 872-7. 12- Smith, K. J., Skelton, H. G., Graham, J. S., Hurst, C. G., Hackley, B. E. Jr. Increased smooth muscle actin, factor XIIIa, and Vimentin-Positive cells in the papillary dermis of CO2 Laser debrided porcine skin. Amer. Soc. of Dermatol. Surg. Inc. 1997; 23: 891-5. 13- Stuzin, J. M., Baker, T. J., Baker, T. M., and Klingman, A. M. Histologic effects of the high energy pulsed CO2 Laser on Photoaged Facial Skin. Plast. Reconst. Surg., June 1997: 203655. 3