Download Colgajo romboidal de Limberg: una solución

Colgajo romboidal de Limberg:
una solución quirúrgica en la
reconstrucción de punta de nariz
CIRUGÍA DERMATOLÓGICA
Dra. C. Agorio, Dr. C. Bazzano
Act Terap Dermatol 2008; 31: 48
Colgajo romboidal de Limberg:
una solución quirúrgica en la
reconstrucción de punta
de nariz
Dra. Carolina Agorio*, Dr. Carlos Bazzano**,
*
ASISTENTE DOCENTE RESPONSABLE DEL EQUIPO 3 DE CIRUGÍA DERMATOLÓGICA.
** PROFESOR ADJUNTO COORDINADOR DE LA UNIDAD DE CIRUGÍA DERMATOLÓGICA.
CLÍNICA DERMATOLÓGICA HOSPITAL DE CLÍNICAS FACULTAD DE MEDICINA.
MONTEVIDEO, URUGUAY.
RESUMEN
La nariz es asiento frecuente de carcinomas, en particular de carcinomas
basocelulares. Cuando estos tumores
se localizan en la punta nasal surgen
dificultades para la reconstrucción
postoperatoria de la brecha quirúrgica, las cuales están vinculadas a las
características anatómicas de la zona
tales como ser un sector prominente y
muy visible de la cara, de forma convexa, con escaso margen de tejidos
movilizables, con un tipo de piel único
por sus características de brillo, textura y color.
Existen múltiples opciones de reconstrucción quirúrgica para la zona y
su uso dependerá del tamaño del defecto quirúrgico a reparar y de la experiencia y preferencia del cirujano tratante.
Discutimos las diferentes opciones y
presentamos el Colgajo Romboidal de
Limberg como una técnica reconstructiva de gran utilidad en lesiones de
pequeño y mediano tamaño.
Palabras clave: Colgajo romboidal de
Limberg; punta nasal; carcinomas.
48
RESUMO
SUMMARY
O nariz é um lugar propenso à
localização de carcinomas, principalmente dos carcinomas basocelulares.
Quando esses tumores aparecem na
ponta nasal, surgem dificuldades para
a reconstrução pós-operatória da
fenda cirúrgica. Essas dificuldades vinculam-se às características anatômicas
do lugar, pois trata-se de um local proeminente, muito visível do rosto, de
forma convexa, com uma margem
escassa de tecidos mobilizáveis e com
um tipo de pele único por suas características de brilho, textura e cor.
Existem múltiplas possibilidades de
reconstrução cirúrgica para essa
região da pele. O seu uso dependerá
do tamanho do defeito cirúrgico a ser
reparado e da experiência e preferência do cirurgião.
Discutimos as diferentes opções e
apresentamos o Retalho Romboidal
de Limberg, uma técnica de reconstrução de grande utilidade em lesões
pequenas e médias.
Frequently, carcinomas are located
on the nose, particularly basal cell
carcinomas. When these tumors are
located on the tip of the nose, difficulties in the postoperative reconstruction
of the surgical gap arise. These difficulties are related to the anatomical
characteristics of the area: a prominent, convex and highly visible sector
of the face, with a narrow margin of
movable tissues and a unique type of
skin, on account of its brightness, texture and color.features.
There are multiple options to surgically reconstruct the area and their use
will depend on the size of the surgical
defect to be repaired and on the surgeon's experience and preference.
We discuss the different options and
we present the Limberg's rhomboidal
flap as a very useful technique in small
and middle-size lesions.
Palavras Chave: Retalho Romboidal de Limberg; Ponta nasal: Carcinomas.
| Act Terap Dermatol | 2008 | 31
Keywords: Limberg's rhomboidal
flap, tip of the nose, carcinomas.
INTRODUCCIÓN
La punta nasal es un área prominente de la cara, considerada una
zona de difícil reparación debido a
sus características anatómicas peculiares: superficie convexa, escasa distensibilidad tisular, frágil vascularización, piel gruesa, sebácea y con cantidad variable de pelos. Es además un
sector muy visible de la cara, por lo
que resulta importante encontrar una
solución quirúrgica que contemple en
primer lugar los criterios oncológicos
prioritarios y también el mejor resultado estético posible. Sus peculiaridades
anatómicas hacen que sólo la piel
vecina a la nariz tenga características
similares que permitan obtener un
resultado estético óptimo.
Las opciones quirúrgicas reconstructivas clásicas más usadas en lesiones
de punta de nariz son: sutura directa
borde a borde, injertos cutáneos, colgajos cutáneos locales como el colgajo bilobulado y el colgajo de avance
de Rintala, y finalmente la cicatrización por segunda intención1,2,3. La técnica a elegir dependerá del tamaño de
la brecha quirúrgica a cubrir, de las
características anatómicas concretas
de la nariz a tratar y de la experiencia
del dermatólogo tratante. La opción a
escoger es la que obtiene los mejores
resultados de la forma más sencilla.
El colgajo Romboidal de Limberg,
fue descrito por primera vez por el
cirujano ruso Alexander Limberg en
1946 y publicado en inglés, en
19664. Es uno de los colgajos más
conocidos y más usados en cirugía
reconstructiva5,6. En cara es empleado
habitualmente para el tercio superior
de la nariz, sector lateral de la frente
y mejillas. Clásicamente no es utilizado como una primera opción para
reparar defectos quirúrgicos en punta
de nariz, donde se prefieren otros
tipos de colgajos.
En este trabajo queremos mostrar
la experiencia en la Unidad de
Cirugía Dermatológica del servicio
de Dermatología del Hospital de
Clínicas donde una serie de pacientes
que presentaban lesiones de naturaleza oncológica en punta nasal fueron resueltos quirúrgicamente con el
colgajo romboidal con un excelente
resultado estético y oncológico.
PACIENTES Y MÉTODO
Retrospectivamente identificamos
siete pacientes todos con lesiones
oncológicas de punta de nariz menores a 1 cm de diámetro en un período
de dos años (2004-2005). Cinco
pacientes eran del sexo femenino y
dos de sexo masculino, las edades
oscilaron entre 58 y 85 años. En cuanto al tipo de cáncer, 5 correspondían
a carcinomas basocelulares (CBC),
uno era un queratoacantoma, y otro
un carcinoma espinocelular (CEC).
Todos los pacientes fueron operados realizándose reconstrucción na-
sal con técnica de colgajo romboidal
de Limberg. Se muestran en las Figuras nº 2, 3, y 4, 3 de los 7 pacientes que
fueron reconstruidos con este procedimiento.
Descripción de la técnica
En el lugar del defecto se dibuja un
rombo equilátero con dos ángulos
menores de 60º y dos mayores de 120º.
El área del colgajo se construye trazando una prolongación de la diagonal
menor del rombo hacia el área donante, la que va a tener un largo algo
menor o a lo sumo igual que dicha diagonal, y del extremo de ésta se traza un
lado paralelo al lado del rombo del
mismo largo que éste. Figura nº 1
Por lo tanto el colgajo este diseñado
para cubrir un defecto del mismo tamaño y forma. El punto de máxima tensión
está en el cierre de la zona donante. En
el caso particular de lesiones de la
punta de nariz, va a depender de la
forma propia de la nariz a operar y del
tamaño de la lesión.
Figura nº 1: Colgajo romboidal clásico. Todos los lados, tanto del rombo como del colgajo tienen el mismo largo. El colgajo se diseña a partir de la prolongación de la diagonal B-D construyendo así la línea D-E del mismo largo que los lados. Luego se traza
un línea paralela a D-C determinando así la segunda línea del colgajo E-F también del
mismo largo. La línea de movimiento del tejido ocurre de F hacia D. Una vez que el
colgajo rotó y se colocó F donde está D, el punto de máxima tensión queda localizado entonces en el lugar de cierre del colgajo.
| Dra. C. Agorio y Dr. C. Bazzano |
49
CIRUGÍA DERMATOLÓGICA
a
b
c
d
Figura nº 2 : Caso Clinico Nº 1, mujer de 65 años, a) epitelioma basocelular de punta de nariz. b) exéresis de la lesión,
c) transposición del colgajo y cierre por puntos de ángulo y
simples, d) resultado estético al mes.
En primer lugar se realiza la exéresis
de la lesión adoptando la forma romboidal. A continuación se decola el
área del colgajo y se traspone el tejido
donante sobre la brecha quirúrgica. El
siguiente paso consiste en fijar el punto
de máxima tensión con un punto de
ángulo y el mismo procedimiento se
repite con el resto de los ángulos del
rombo. Por último, cierre con puntos
separados de todos los lados del
rombo y de la zona donante.
DISCUSIÓN
El concepto de utilizar la reconstrucción más simple es importante cuando
el defecto está localizado en la cara.
Existen distintas opciones para la
reconstrucción de punta de nariz. El
colgajo de Limberg es un colgajo de
transposición fácil de realizar, que
utiliza los tejidos locales, teniendo
éstos la ventaja de ser similar en
color, textura y grosor a la piel adyacente. Esta variedad de colgajo es
50
a
b
c
d
Figura nº 3: Caso Clínico Nº 2, paciente de 59 años que
consulta por queratoacantoma de punta de nariz. Tratamiento
propuesto: exéresis quirúrgica y plastia con colgajo romboidal. a,
b, y c muestran la secuencia operatoria, d, el control a los 7 días
de postoperatorio.
aplicable para reparar defectos quirúrgicos no mayores de 15 mm, dependiendo del tamaño y forma de la
punta de nariz y de la elasticidad de
la piel nasal.
Con esta técnica se logra reconstruir la punta nasal con una alteración
anatómica mínima y con una piel de
color, brillo y textura iguales a la piel
adyacente, lográndose así un resultado estético óptimo.
Otras opciones terapéuticas son: el
cierre simple borde a borde, la colocación de injertos cutáneos, la cicatrización por segunda intención y la utilización de otros colgajos cutáneos
locales.
La sutura simple borde a borde es
una opción a tener en cuenta en los
casos de defectos quirúrgicos pequeños en comparación con el tamaño de
la punta nasal, por ejemplo en aquellos pacientes con punta nasal amplia
y ptósica, situación frecuente en
pacientes mayores de 60 años.
| Act Terap Dermatol | 2008 | 31
La sutura simple eleva la punta
nasal, produciendo un efecto estéticamente beneficioso y es a nuestro juicio, por su simpleza, seguridad, fácil
realización y excelente resultado estético, la opción a elegir cuando las circunstancias lo permiten. Su principal
desventaja no radica en la técnica en
sí misma sino en su mala utilización,
al aplicarla sin respetar los márgenes
oncológicos correctos para el caso.
Los injertos cutáneos son una
opción que utilizamos muy poco en
general y nunca en punta nasal. Si
bien técnicamente son muy sencillos
de realizar, es casi imposible obtener
una zona donante con el color, brillo,
textura y densidad de glándulas
sebáceas semejante a la punta nasal,
por lo que la piel injertada presenta
características diferentes de la piel
que la rodea dando un efecto de
"parche sobreagregado", además los
injertos pueden abultarse, retraerse y
crear un desnivel circular en una
zona muy visible de la cara, brindando un resultado estético malo.
a
b
c
d
e
f
Figura nº 4: Caso Clínico Nº 3, mujer de 63 años que consulta por carcinoma basocelular de punta
nasal.
Tratamiento propuesto: exéresis quirúrgica y plastia con colgajo de Limberg. a, b, c, d, muestran la
secuencia operatoria, e, el control a los 7 días de postoperatorio y f, al mes.
La cicatrización por segunda intención clásica con "cura seca", tiene la
desventaja de dejar zonas reepitelializadas irregularmente, con sectores
en desnivel. En nuestro servicio tenemos una vasta experiencia en cicatrización por segunda intención con
apósitos hidrocoloidales en distintos
sectores de la piel, con buenos resultados estéticos y funcionales. La punta
de nariz es un lugar rico en glándulas
sebáceas, lo que le da una ventaja
sobre otros sectores, ya que facilita
una buena cicatrización por segunda
intención. Esta opción se puede usar
en defectos quirúrgicos grandes,
mayores de 15 mm de diámetro,
teniendo como desventaja un post
operatorio más largo, incómodo para
el paciente y con mayores cuidados
de enfermería.
Otros colgajos clásicamente utilizados son el colgajo de avance de
Rintala y el colgajo de transposición
bilobulado.
El colgajo de avance de Rintala se
utiliza frecuentemente para solucionar defectos del sector medio y alto
del dorso nasal. Si bien puede utilizarse en la punta, tiene como desventaja la de ser un colgajo largo y
fino con una relación largo/base
mayor de 3 cuando se utiliza en la
punta nasal. Si bien la rica vascularización de la piel nasal, permite la utilización de este colgajo en punta, el
sufrimiento y necrosis del mismo son
más frecuentes que con otras técnicas. También deja cicatrices paralelas a los lados del dorso nasal lo que
resulta inestético.
El colgajo de transposición bilobulado es un colgajo local que comparte
las ventajas del colgajo de Limberg ya
que utiliza tejidos locales para la
reconstrucción y se puede utilizar para
lesiones de mayor tamaño. Presenta
como desventaja el ser una cirugía
más compleja y con riesgo de abultamiento posterior como sucede con
todos los colgajos redondeados, y si
bien este defecto es de fácil solución,
requiere un segundo tiempo operatorio
y por lo tanto tiene mayor morbilidad.
Recientemente Rotunda y Bennett
han descrito un colgajo bilobulado
modificado, con lóbulos cuadrados,
que fue denominado por sus autores
como un colgajo de Limberg con Zplastia. Creemos que esta opción
puede ser muy útil para situaciones en
las que se usaba el colgajo bilobulado redondo tradicional.
En este trabajo quisimos mostrar
una forma sencilla y estéticamente
muy aceptable para la reconstrucción
de la punta de nariz como podemos
ver en las Figuras nº 2, 3 y 4.
En casi todos los casos el sitio
donante proviene del sector superior
de la punta de la nariz, sector más
amplio y de más fácil transposición.
Los pacientes se controlaron durante 2 años después de la cirugía, sin
observarse recidivas de su carcinoma
| Dra. C. Agorio y Dr. C. Bazzano |
51
CIRUGÍA DERMATOLÓGICA
inicial, con un resultado cosmético
excelente, una cicatriz quirúrgica
muy disimulada y sin distorsión de la
anatomía nasal.
Como conclusión consideramos
que el tratamiento de lesiones de
punta nasal debe abordarse de una
manera planificada y racional, considerando en primer lugar el trata-
miento oncológico definitivo, que en
la gran mayoría de los casos puede
acompañarse de resultados estéticos
buenos que resultan de fundamental
importancia para la calidad de vida
de los pacientes.
El tratamiento a elegir dependerá en
gran parte de la experiencia quirúrgica y preferencias del dermatólogo tra-
tante, pero creemos que la elección
de técnica a utilizar puede esquematizarse de la siguiente manera: cierre
simple borde a borde en defectos
pequeños, colgajo de Limberg en las
situaciones intermedias y colgajo de
transposición bilobulado o el colgajo
descrito por Rotunda y Bennett para
los defectos de mayor tamaño. ‰
BIBLIOGRAFÍA
1. Chiu LD, Hybarger CP, Todes-Taylor N. The Rintala flap revisted.
Plas Reconstr Surg 1994; 94:801-7
5. Jhonson TM, Nelson BR. Aesthetic reconstruction of skin cancer
defects using flaps and grafts. Am J Cosm Surg 1992;9:253-66
2. Zitelli JA.The bilobed flap for nasal reconstruction. Arch Dermatol
1989; 125:957-9.
6. Fee WE Jr, Gunter JP, Carder HM. Rhomboid flap principles and
common variations. Laryngoscope. 1976;86:1706-11.
3. Zitelli JA, Fazio MJ. Reconstruction of the nose with local flaps. J
Dermatol Surg Oncol 1991,17:184-9.
7. Rotunda AM and RG Bennett. Nasal Tip Wound Repair using a
Rhombic Transposition Flap with a Double Z-Plasty at it Base.
Dermatol Surg 2006;32:945-947.
4. Limberg AA. Designo f local flaps. Mod Trends Plast Surg.
1966;2:38-61
52
| Act Terap Dermatol | 2003 | 26