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GUÍA DE ENFERMERIA EN
CUIDADOS DE ULCERAS POR
PRESION
Código:
GE-005
Versión: 02
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DEFINICIÓN
Las úlceras por presión (UPP) constituyen la alteración de una necesidad básica
para las personas, mantener la integridad de la piel.
Se define UPP como toda lesión de la piel producida al ejercer una presión
mantenida sobre un plano o prominencia ósea causando una isquemia que
provoca degeneración de dermis, epidermis, tejido subcutáneo, pudiendo afectar
incluso músculo y hueso.
la clasificación de las UPP se presenta en estadios según el grado de afectación
de los tejidos:
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Estadio I: eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de
piel oscura observar edema, induración, de coloración, calor local.
Estadio II: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis,
dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o
cráter superficial.
Estadio III: pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del
tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia
subyacente.
Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa,
necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén
(tendón, cápsula articular, etc.). En este estadio, como en el III, pueden
presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Estas lesiones representan un importante problema de salud con repercusiones
socio sanitarías: las sanitarias por la incidencia en la morbimortalidad y el
aumento de riesgo de infecciones, y las sociales, por la influencia en la calidad de
vida del paciente.
También es importante señalar las repercusiones económicas que las úlceras por
presión suponen para el sistema sanitario en el aumento de costes, tanto directos
(recursos materiales, tiempo dedicado por el personal asistencial…) como
Elaboro/Modifico:
Oscar Daniel Casas
Enfermero Profesional
Firma
Revisó:
Carlos Elkin Girón López
Coordinador Medico
Firma
Aprobó:
MaríaIsabel Cardona
Gerente
Firma
Fecha: 03/01/2014
Fecha de Vigencia:
07/01/2016
Fecha: 07/01/2014
Fecha: 07/01/2014
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indirectos (relacionados con calidad de vida, con absentismo, con aspectos
legales por tratarse de un problema evitable).
La mayoría de las UPP pueden prevenirse un 95% son evitables por lo que es
importante disponer de estrategias de educación y prevención.
Los cuidados de enfermería se centran en evitar el riesgo y en ayudar a
restablecer la máxima autonomía en salud de los pacientes.
Los requisitos señalados para el tratamiento del paciente con úlceras por presión
y que hemos considerado en esta guía son:
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Contemplar al paciente como un ser integral.
Hacer especial énfasis en las medidas de prevención.
Conseguir la máxima implicación del paciente y la familia en la planificación y
ejecución de los cuidados.
Evaluar constantemente la práctica asistencial e incorporar a los profesionales
a las actividades de investigación.
FACTORES DE RIESGO
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Extremos de edad
Prominencias óseas
Cambios en la elasticidad de la piel
Inmovilidad física
Nivel de conciencia disminuido
Factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, fricción, presión y catéteres)
Humedad
Exceso o defecto de higiene o uso de jabones inadecuados, alcoholes y/o
antisépticos que alteran la flora saprofita de la piel.
Alteraciones de la sensibilidad
Alteraciones metabólicas
Alteraciones nutricionales
Alteraciones circulatorias
Déficits inmunológicos
Fármacos
OBJETIVO
Prevenir la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de
desarrollarlas.
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ALCANCE
Esta guía aplica a los usuarios hospitalizados en casa y usuarios de antibioterapia
en casa.
POBLACIÒN OBJETO
Usuarios que requieran atención de hospitalización domiciliaria
MATERIALES Y EQUIPO NECESARIO
Bandeja con:
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Guantes estériles
Apósito hidrocoloide extrafino
Paños.
Gasas estériles.
Set de curas con: pinzas de disección dentadas, mango de bisturí, hoja de
bisturí.
Solución salina.
Desbridantes enzimáticos.
Apósitos basados en el tratamiento de húmeda:
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Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos, en pasta o en
hidrofibra.
Alginatos.
Hidrogeles, en estructura amorfa, en placa.
Poliuretanos.
Apósitos Hidropoliméricos.
Material necesario para la toma de cultivo si es necesario.
PRECAUCIONES
 La persona mantiene (o recupera) una piel templada, Húmeda, intacta y de
color natural.
 La persona o el cuidador principal se muestra capacitada, con conocimiento o
eficacia adecuada en el cuidado de la piel y prevención de las UPP.
 Identificar a la persona con riesgo de desarrollar úlceras por presión.
 Establecer unos criterios unificados de actuación entre los diferentes niveles
asistenciales para la prevención y el cuidado de las UPP.
 Informar al paciente y/o familia de las situaciones de riesgo que pueden
desencadenar una Úlcera por Presión y de la pertinencia de la valoración del
riesgo de padecerlas para prevenir la aparición de Úlceras.
 Informar al paciente y/o familia de los aspectos que caracterizan una Úlcera
por Presión y de la pertinencia de la valoración de aquellos para tratar las
Úlceras.
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Realizar higiene diaria con agua y jabón neutro.
Al realizar la higiene:
 Eliminar pomadas y polvos.
 Observar la integridad de la piel diariamente mientras se realiza la higiene.
 Aclarar y secar bien la piel, entre los dedos y pliegues.
 Lubricar la piel con crema humectante, en zonas de riesgo.
 Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
 Proporcionar ropa limpia (si presenta molestias por humedad).
Si el paciente presenta incontinencia:
 Aplicar sonda urinaria externa o colocar una bolsa de recogida en el periné.
 Proteger con pañales absorbentes.
 Cambiar inmediatamente el pañal húmedo.
 Prevenir y aliviar la presión y el rozamiento con los materiales con que
cuenta en casa: almohadas, cobijas, colchones, etc.
 Colocar apósitos Hidrocoloides transparentes/extrafinos en puntos de
fricción.
 Colocar almohadas (para reducir la presión)
 Vigilar sondas, vías centrales, drenajes y vendajes, evitando la presión
constante en una zona que pueda provocar úlceras.
 Cambiar de postura de forma individualizada y siguiendo una rotación
programada cada 2 horas durante el día, y cada 3 horas durante la noche
(según procedimiento de movilización del paciente).
 Levantar al sillón siempre que el estado del paciente lo permita. Cuando se
ha formado una úlcera sobre las superficies de asiento, deberá evitarse
que permanezca sentado. Si precisara levantar al sillón por otras
consideraciones de su patología procurar un dispositivo de alivio. Nunca
utilizar dispositivos tipo flotador o anillo.
 Observar y anotar la ingesta de alimentos y líquidos. Registrar las
cantidades y las clases de alimentos sólidos, semisólidos y líquidos que el
paciente toma cada 24 h.
 Asegurar una hidratación adecuada del enfermo (aporte hídrico: 30cc. De
agua/día x Kg de peso).
 Administrar suplementos hiperproteicos de nutrición enteral (para evitar
situaciones carenciales; si ya presenta úlceras, considerar que las
necesidades nutricionales de una persona con úlceras por presión están
aumentadas).
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
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Valore el estado de la piel al ingreso y coincidiendo con el aseo diario,
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haciendo especial hincapié en las prominencias Óseas.
Vigile estrechamente cualquier zona enrojecida.
Elimine la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el
drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria
Aplique barreras de protección para eliminar el exceso de humedad si
procede.
Realice cambios posturales cada 2 horas durante el día y cada 3 horas
durante la noche.
Registre el programa de cambios posturales en la historia del paciente.
Fomente los ejercicios pasivos si procede.
Evite dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
Coloque al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los
puntos de presión encima del colchón.
Mantenga la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
Haga la cama con pliegues para los dedos de los pies.
Utilice camas y colchones especiales si procede.
Evite mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
Hidrate la piel seca intacta.
Use agua templada y jabón suave para el baño, aclare y seque
especialmente, sin frotar las zonas de riesgo.
Vigile las fuentes de presión y fricción.
Aplique protectores para zonas de riesgo.
Asegure una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C,
hierro y calorías por medio de suplementos si es preciso.
Instruya al cuidador acerca de los signos de pérdida de la integridad de la piel.
Observe su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y
ulceraciones en las extremidades.
El cambio postural favorece la circulación, proporciona bienestar al evitar la
presión prolongada y previene contracturas. Las posiciones corporales
recomendables son:
a) Posición de decúbito supino: se protegerá occipital, omóplatos, codos,
sacro y coxis, talones.
b) Posición de decúbito prono: se protegerá frente, ojos, orejas, pómulos,
pectorales, genitales masculinos, rodillas y dedos.
c) Posición de decúbito lateral: se protegerá orejas, escápulas, costillas,
crestas iliacas, trocánteres, gemelos, tibias y maléolos.
d) Posición sentada: se protegerá omóplatos, sacro y tuberosidades
isquiáticas. En esta posición hay que realizar cambios posturales cada
hora.
Anime al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
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Controle los problemas de interacción de la familia en relación con los
cuidados del paciente.
Proporcione ayuda sanitaria de seguimiento al cuidador mediante llamadas
por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.
Informe al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios
CURACIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
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Describa las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo
tamaño (anchura, longitud, y profundidad), estadío (I al IV), recidiva,
antigüedad, localización, dolor, tejido necrótico, exudación, granulación y
epitelización.
Observe si hay signos y síntomas de infección en la úlcera.
Controle el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la
piel perilesional.
Mantenga la úlcera en un medio húmedo para favorecer la curación.
Limpie la piel alrededor de la úlcera con jabón suave y agua.
Desbride la úlcera si es necesario.
Limpie la úlcera con suero salino fisiológico con movimientos circulares desde
el centro.
Aplique un apósito adhesivo permeable a la úlcera según corresponda.
Aplique vendajes si está indicado.
PROCEDIMIENTO DE LA CURACIÓN
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Coloque al paciente en la posición adecuada.
Realice la cura en condiciones de asepsia.
Retire apósito mediante una técnica no agresiva.
Realice limpieza de la lesión con suero salino fisiológico mediante presión de
lavado efectiva para el arrastre. No limpie con antisépticos locales.
Realice secado sin arrastre
Valore la piel perilesional y proteja si procede.
Valore lesión y elija tratamiento adecuado.
En caso de uso de apósito, este debe sobrepasar en 2,5 – 4 cms el borde de
la úlcera.
En caso de localizaciones sacras pueden fijarse los bordes del apósito con
esparadrapo transpirable.
En caso de esfacelos y/o tejido necrótico es necesario desbridar.
Podemos hablar de 3 métodos:
a) Desbridamiento quirúrgico: recortar por planos y en diferentes sesiones
empezando por el área central. Es aconsejable la aplicación de un
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antialérgico tópico (gel de lidocaína al 2%). En caso de sangrado aplicar
compresión directa o apósitos hemostáticos. Realizar la técnica con
instrumental estéril.
b) Desbridamiento enzimático: aplicar productos enzimáticos del tipo de la
colagenasas.
c) Desbridamiento autolítico: aplicar cualquier producto capaz de producir
condiciones de cura húmeda (hidrogeles y apósitos hidrorreguladores).
Estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo que sería aconsejable
combinarlos para obtener mejores resultados Si existe placa necrótica seca
realizar cortes con bisturí para facilitar la actuación de los hidrogeles y/o
colagenasas.
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Para evitar que se formen abscesos o se “cierre en falso” la lesión, será
necesario rellenar parcialmente -entre la mitad y las tres cuartas partes- las
cavidades y tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura
húmeda.
Ante la presencia de signos de infección local deberá intensificarse la limpieza
y el desbridamiento, realizando curas cada 12/24 horas. No se realizará nunca
una cura oclusiva.
TÉCNICAS PARA LA OBTENCIÓN DE MUESTRAS PARA CULTIVO
Aspiración percutánea:
 Desinfecte la piel perilesional.
 Realice la punción a través de la piel íntegra del borde periulceral
seleccionando el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de
granulación o ausencia de esfáceloso. Realice una punción-aspiración con la
jeringa y aguja, manteniendo una inclinación aproximada de 45º y
aproximándose al nivel de la pared de la lesión.
 En procesos no supurados, prepare la jeringa con 0,5 ml de suero fisiológico.
 Introduzca el contenido en un medio para el transporte de gérmenes aerobios
y anaerobios
Frotis de la lesión mediante hisopo:
 No deberán usarse para cultivo, muestras de líquido obtenido mediante frotis
de la herida porque pueden detectar solo los contaminantes de superficie y no
reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infección tisular, teniendo
un dudoso valor diagnóstico.
 Las muestras así recogidas deben obtenerse sólo cuando no sea posible
realizar la anterior técnica.
 Aclare la herida con suero fisiológico estéril antes de proceder a la toma de la
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muestra.
Rechace el pus para el cultivo
Utilice un hisopo estéril
Recorra con el hisopo los bordes de la herida.
RESPONSABLE
 Enfermero (a) profesional
 Auxiliar de enfermería
BIBLIOGRAFÍA

Grupo Nacional para el estudio y asesoramiento de úlceras por presión y
heridas crónicas. Documentos Gneaupp. Logroño. GNEAUPP. Abril 2000.

Grupo de enfermería del Institut Catalá de la Salut para el seguimiento de las
úlceras por presión. Emina. Cuidados de enfermería para la Prevención y el
tratamiento de las úlceras por presión. Lleida. Mayo 2002.

Soldevilla J. Javier. Guía práctica en la atención de las úlceras de piel. 4ª
edición. Madrid: Masson; 1998.

García F.P, Pancorbo P.L, Laguna J.M.. Guía para el cuidado del paciente con
úlceras por presión o con riesgo de desarrollarlas. Jaén: Dirección de
enfermería del H.U. Princesa de España; 2001.

Dirección de Enfermería. Unidad de Docencia Calidad e Investigación de
enfermería. H.U. Reina Sofía de Córdoba. Protocolo de cuidados en úlceras
por presión. Córdoba: Dirección de Enfermería;1999.

Dirección de Enfermería. Unidad de Docencia Calidad e Investigación de
enfermería. H.U. Reina Sofía de Córdoba. Manual de protocolos y
procedimientos de enfermería. Córdoba: Dirección de Enfermería; 2001.

Campo M.A, Fernández C. Guía de Práctica Clínica. Proceso de Enfermería.
Diagnóstico, Planificación, Evaluación. Barcelona: Fundación Jordi Gol
iGurina; Septiembre 2000.