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Fecha:
Referido por:
Nombre del Paciente:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Nombre de la persona completando este formulario: (favor de imprimir):
Relación con el paciente:
Motivo de la visita de hoy (síntomas principales)
Area del Medico:
is a
who was referred for allergy evaluation/further evaluation
old patient with a
year history of
On questioning about possible precipitants
were reported to worsen symptoms. Seasonal exacerbations were
Síntomas Respiratorios Superiores
Síntomas de las vías Respiratorias
Tiene o ha tenido historia de:
Tiene o ha tenido historia de:
 Coriza/picazón de nariz
 Tos
 Estornudo
 Tos durante la noche
 Congestión nasal
 La tos lo despierta?
 Ojos Llorosos/picazón de ojos
Frecuencia:
días/semanas
 Picazón de oídos
 Intolerancia de ejercicio
 Picazón de garganta
 Falta de aire
 Ronquidos
Qué tiempo dura? ______________
 Presión en los senos nasales
 Resuello
 Dolor de cabeza
 Pecho apretado
 Gotera posterior de la nariz
El dolor lo despierta? ___________
Duración: ________
Frecuencia: ___________________
Frecuencia:
días/semanas
Meses/Estaciones en las que se presentan los síntomas:
Qué/Cuándo empeoran los síntomas?
 La Mañana  La Noche
 Aire Libre  Ejercicio
 Malestar Emocional  Infecciones
 Animales  Hierba cortada
 Al restrillar las hojas  Humo
 Humedad  Cambio en el clima
 Limpieza en la casa  Aire acondicionado
 Olores fuertes  Trabajo/Escuela
 Bebidas alcohólicas  Otro
Medicinas que han ayudado a aliviar los
síntomas
Otras medicinas que ha tratado:
Ha tenido/Recibido tratamiento para:
 Infección de oído
 Sinusitis
 Bronquitis
 Neumonía
 Eczema
 Reflujo Gástrico
 Urticaria
 Angioedema
(Hinchazón de labios o lengua)
veces
veces
veces
veces
veces
veces
veces
veces
Ha tenido reacción ha:  Comida  Picazón en la boca  Hinchazón de labio/lengua  Erupción de la piel/urticaria
 Falta de aire/tos  Dolor de estomago/indigestión  Cuales comidas: ____________________________________
 Medicinas (aspirina/antibiótico)  Erupción de la piel/urticaria  Hinchazón de labio/lengua
 Falta de aire/tos  Otro
 Cual Medicina:
 Insectos/Abejas  Hinchazón de labio/lengua  Erupción de la piel/urticaria  Falta de aire/tos
 Cual insecto:
Medicamentos Actuales
Nombre, Dosis y Frecuencia
Nombre, Dosis y Frecuencia
→
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Historia Médica
Enfermedades
Fecha:
Hospitalizaciones
Cirugías
Encuesta del Medio Ambiente de su Vivienda:
Vivienda:  Casa Rodante  Apartamento  individual/múltiple  Rural  Suburbio  Ciudad Edad de la casa:
Calefacción:  gas  eléctrico  carbón
Tiempo que vive en esta casa? _________ Aire Acondicionado: central  unidad de pared
Tipo de filtro:  reutilizable  desechable  HEPA Cambiado:  mensual  anual Ventiladores:  si  no
Humidificador:  si  no
Áreas de humedad o moho  si  no Animales de casa:  gatos  perros  otro ________________ Plantas dentro de la casa:  si  no
Fumadores  si  no Alfombras  si  no Cobertores de alergia en:  almohada  colchón
Almohada de pluma  si  no
Historia Social:
Ocupantes en la casa: Adultos #
Entorno de trabajo/escolar (si corresponde)
Padre
Madre
Hermanos
Abuelos – Maternales
Abuelos – Paternales
Tías/os – Maternales
Tías/os – Paternales
Asma
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Coriza
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Niños # __________________________________
Afición/Actividades
Historia Familiar
Eczema
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Urticaria
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Sinusitis
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Otro (describa)
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Revisión de Sistema (marque el que corresponda)
1. Básico:
Debilidad, Pérdida de peso, Aumento de Peso, Problemas al dormir, Cambio de apetito, Fiebre, Hinchazón de la cara
2. Ojos:
Cambios en la visión, Dolor en los ojos, Vista borrosa, Drenaje en los ojos
3. Oídos, Nariz, Garganta:
Zumbido en los oídos, Voz Ronca, Cambios en la audición, Sangrado de nariz, Necesidad de aclarar la garganta, Problemas dentales, Lesiones
en la boca/Ubrera
4. Posibles síntomas de Apnea:
Ronquera, Sueño durante el día, Ha observado que deja de respirar cuando duerme?
5. Cardíaco:
Dolor de pecho, Palpitaciones, Hinchazón, Taquicardia, Dolor de espalda
6. Estómago/Intestino:
Dolor de estómago, Diarrea, Estreñimiento, Vómito, Sangre en el excremento, Acidez/Indigestión, Cambio en los hábitos intestinales, Dolor al
comer o al tragar
7. Músculo:
Debilidad en los músculos, Dolor en los músculos, Dolor o hinchazón en las coyunturas, Dolor/Cambio de color/Cambio de temperatura en los
dedos de las manos/pies
8. Piel, Pelo, Uñas:
Erupción en la piel/salpullido, Caída del cabello, Cambio en las uñas
9. Neurológico/Sistema Nervioso Central:
Dolor de cabeza, Entumecimiento, Convulsiones, Pérdida de la memoria
10. Psiquiátrico:
Ansiedad, Depresión/Cambios de humor, Ataques de pánico
11. Endócrino:
Intolerancia al frío/calor, Toma en exceso de líquidos, Problemas de tiroides
12. Genitourinario:
Dolor/Dificultad al orinar, Necesidad de orinar frecuentemente, Sangre en la orina
13. Hematología/Oncología:
Le salen moretones/morados con facilidad, Ganglios linfáticos inflamados
14. Consumo de Cigarrillos:
Usted Fuma?  si  no, Desde cuando fuma? _________ Ha fumado en el pasado, por cuántos años? __________
15. Otros Síntomas: __________________________________________________________________________________________________
Reviewed by: ______________________________________________________________________ Date: ________________________________
(Physician’s Signature)