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IV. CAVIDAD ORAL, FARINGE, ESÓFAGO
Capítulo 88
ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA OROFARINGE
Carmen García Navalón, Rosa Reboll Ferrer, Enrique Zapater Latorre
Hospital General Universitario. Valencia
Los tumores de orofaringe son la segunda neoplasia más frecuente de las vías aerodigestivas
superiores. Se extienden en un tracto comprendido entre dos planos horizontales, el límite
superior pasa por el velo del paladar y el inferior a nivel del hueso hioides. Quedan incluidas
dentro de la orofaringe la región amigdalina, la base de la lengua, las valléculas y la epiglotis
suprahioidea. La localización inicial del tumor puede encontrarse, por orden de frecuencia, a
nivel de la amígdala, surco amigdalogloso, lengua, trígono retromolar y pared lateral de faringe.
Por su clínica silente suelen diagnosticarse en estadios más avanzados, afectando entonces a
varias regiones contiguas.
Representan aproximadamente el 18% de los cánceres de cabeza y cuello.
Suele afectar a varones con edades comprendidas entre la cuarta y quinta décadas de la vida.
Entre los factores etiológicos, tal como ocurre con el resto de cánceres de vías aerodigestivas
superiores, podemos destacar el tabaquismo y el abuso del alcohol.
El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide bien diferenciado.
El tratamiento de los tumores de orofaringe se basa en tres alternativas terapéuticas: el
tratamiento quirúrgico, el radioterapéutico y la quimioterapia. La opción terapéutica se
selecciona en función de la localización primaria del tumor y de su extensión, la existencia de
metástasis, del tipo histológico, de la edad, la comorbilidad y el estado general del paciente.
Los tumores de pequeño tamaño (T1) pueden tratarse con idénticos resultados mediante cirugía
o radioterapia. En cambio, en el caso de tumores avanzados (T2-4), el tratamiento de elección es
la cirugía seguida de radioterapia postoperatoria.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:
Para realizar el abordaje quirúrgico de los tumores de orofaringe podemos optar por una de las
siguientes vías: endobucal o cervical; la elección dependerá de la localización inicial del tumor
y de la extensión del mismo.
1. Cirugía por vía endobucal:
Esta vía de abordaje nos permite un acceso directo a las lesiones localizadas en el velo del
paladar, región amigdalina y pared posterior de orofaringe. La base de la lengua es difícilmente
accesible por vía endobucal.
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a) Tumores de amígdala y región amigdalina: (Fig.1)
Fig. 1: Tumor de trígono retromolar derecho con extensión al velo del paladar.
La amigdalectomía está indicada en tumores de amígdala que no excedan 1 cm de
diámetro máximo, y cuya exéresis permita unos correctos márgenes de seguridad.
La posición del paciente es en decúbito supino, con la cabeza en hiperextensión. La
intervención consiste en la disección extracapsular. Se inicia con una incisión sobre
la mucosa faríngea; se puede realizar con instrumental convencional, bisturí
eléctrico o con láser; desde el borde libre del pilar anterior, de la ojiva amigdalina
por arriba y hasta la mucosa de la base de la lengua por abajo. A continuación se
busca el plano capsular, se sujeta la amígdala con la pinza prensora y se lleva
medialmente, y se va disecando el plano de arriba a abajo, quedando la amígdala
con su cápsula separada de los planos mucosos anterior y posterior. De esta forma
la amígdala queda pediculada por el polo inferior, que se secciona.
Una variedad de esta técnica es la amigdalectomía ampliada, que está indicada en
tumores de orofaringe T1 y T2 pequeños, hasta 3 cm de diámetro máximo, que
afectan a la región amigdalina. Es más apropiado utilizar esta técnica en tumores
exofíticos y no en infiltrantes, en los que no se puede valorar correctamente si
infiltran la fascia y/o la musculatura faríngea.
Se realiza una resección a la demanda de las zonas accesibles de la región
amigdalina, incluyendo la amígdala, los pilares amigdalinos anterior y posterior,
paladar blando, la pared faríngea lateral y el surco amigdalogloso. Siempre y
cuando se puedan mantener unos correctos márgenes de seguridad será suficiente el
abordaje vía transoral.
El defecto creado puede no cerrarse, esperando la granulación y reepitelización a
partir de los bordes de exéresis, o cerrarse mediante injerto de piel libre.
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b) Tumores del velo palatino:
La exéresis quirúrgica de los tumores del velo de paladar por vía endobucal queda
reducida a las lesiones de pequeño tamaño.
Para tumores de extensión superficial (incluyendo lesiones premalignas), la técnica
se puede llevar a cabo mediante láser CO2 ó electrobisturí. En este caso, el plano
muscular profundo se debe preservar, no siendo necesaria la reconstrucción.
Si el tumor afecta el plano muscular, tras la resección será necesaria la
reconstrucción mediante colgajos locales, regionales o microvascularizados.
c) Tumores de pared faríngea posterior:
La resección vía transoral se permite en tumores que se localizan exclusivamente a
nivel orofaríngeo de la pared posterior, y que miden menos de 3 cm, es decir T1 y
T2 pequeños. Esta técnica está indicada en tumores muy limitados, cuya extensión
hacia abajo pueda ser controlada.
Se coloca al paciente en la misma posición que en la amigdalectomía. Se desplaza
la lengua con un separador, de forma que se exponga toda la pared posterior de la
orofaringe. Se reseca mediante bisturí de tungsteno o con láser CO2 el plano
mucoso y muscular, separándolo de la fascia prevertebral. La infiltración limitada
de esta última no contraindica la exéresis quirúrgica, cosa que no ocurre si hay
invasión de los cuerpos vertebrales lo que contraindica toda operación.
Se debe respetar el ligamento prevertebral anterior, para evitar la lesión de las
arterias perforantes que tienen su origen en las arterias vertebrales y cervicales
ascendentes, lo que conllevaría a la necrosis isquémica del eje vertebral. Si esto
sucediera podrían producirse, semanas después de la cirugía, aplastamientos
vertebrales secundarios y signos neurológicos de compresión medular.
La pérdida de sustancia puede suturarse mediante cierre simple, o bien dejar la zona
cruenta, habiéndola fijado a la aponeurosis prevertebral.
El postoperatorio es sencillo y no siempre es necesario la colocación de sonda
nasogástrica.
2. Cirugía por vía cervical:
Existen gran variedad de incisiones posibles para abordar la orofaringe por vía cervical. La
elección de una u otra dependerá de la localización tumoral, de la necesidad de realizar en un
mismo acto vaciamientos ganglionares y de la posibilidad de reconstrucción del defecto
quirúrgico cuando sea necesario.
A continuación se citan tres de las incisiones más frecuentemente empleadas:
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-
Incisión de Paul-André: (Fig.2) sigue un trayecto en L, desde la punta de la mastoides
descendiendo por el músculo esternocleidomastoideo para terminar en su porción
inferior en la línea media; en el caso de practicarse una traqueotomía, la incisión
terminará en el segundo anillo traqueal.
Fig. 2: Incisión de Paul- André
-
Incisión de Sébileau-Carréga: (Fig.3) tiene un trayecto arciforme, desde la apófisis
mastoides a la región submentoniana, puede realizarse una descarga de 3-4 cm por
debajo del borde mandibular.
Fig. 3: Incisión de Sébilau- Carréga
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Incisión de Hayes-Martin: (Fig. 4) está indicada en la realización de vaciamientos
ganglionares radicales. Su principal inconveniente sería el riesgo de exposición del eje
carotídeo ante una eventual complicación postquirúrgica, por ejemplo, en el caso de que
se produjera una dehiscencia de sutura.
Fig. 4: Incisión de Hayes- Martin
En cuanto a las técnicas quirúrgicas que permiten la exéresis de tumores malignos de orofaringe
son las siguientes:
a) Orofaringuectomía por faringotomía lateral:
Se trata de una vía de acceso limitado a la parte inferior de la pared lateral de la orofaringe.
Mediante esta vía se pueden tratar tumores localizados en la base de la lengua (en su porción
más inferior), en la vallécula, en el surco glosoamigdalino y en la parte inferior del pilar
posterior. Se puede practicar una incisión en L ó en U en función de la realización o no de
vaciamiento ganglionar. Implica la práctica de traqueotomía. Si es posible hay que respetar el
Nervio Hipogloso y el Nervio Laríngeo Superior. La faringotomía puede realizarse a dos
niveles:
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Alto: a través de una incisión realizada en la pared faríngea tras la exéresis parcial del
asta mayor del hioides.
Bajo: para el abordaje de la hipofaringe a través de una incisión en la pared faríngea
lateral tras la resección del tercio posterior del cartílago tiroideo.
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b) Orofaringuectomía lateral tras mandibulotomía:
Ésta es la técnica que más se utiliza en el tratamiento de tumores grandes de la región
orofaríngea. Consiste en una mandibulotomía única y paramedial sin mandibulectomía, de
forma que se preserva la función masticatoria gracias a la conservación de la mayoría de los
músculos masticatorios, y de los nervios alveolar y mentoniano en la medida de lo posible.
La incisión cutánea puede ser cervico-facial o cervical. La incisión cervico-facial (Fig.5) supone
la sección labio-mentoniana. Ésta puede ser vertical o curva evitando la borla del mentón. Por
abajo acaba uniéndose a la incisión cervical necesaria para los vaciamientos. Por arriba se
prolonga con una incisión gingivo-labial inferior que permite rebatir el colgajo labio-cutáneo
hacia atrás, lo que ofrece un gran acceso a la orofaringe (Fig.6). Tiene el inconveniente de la
cicatriz antiestética del labio y del mentón. Por lo que es más aconsejable la incisión cervical
para la elaboración de un degloving cervico-facial. En primer lugar, se confecciona un colgajo
cervical en U de oreja a oreja pasando por un plano que correspondería a la unión del tercio
superior con el tercio medio del cartílago tiroideo. Este colgajo se despega de abajo a arriba
hasta alcanzar la región del mentón y la rama mandibular. A continuación se comunica con la
boca mediante una incisión en la región del surco gingivolabial.
Fig. 5: Incisión cutánea en línea media cérvicofacial. Incluye la sección labio-mentoniana.
Fig. 6: Incisión labio-mentoniana curva para evitar sección de la borla. Esta
incisión por arriba se prolonga con otra gingivo-labial inferior que permite
rebatir el colgajo labio-cutáneo hacia atrás ofreciendo un gran acceso a la
orofaringe.
La elevación del colgajo en sentido cefálico permite acceder a la mandíbula y efectuar así la
osteotomía. Esta puede realizarse en la región lateral, media o paramedia de la mandíbula. La
osteotomía lateral tiene dos inconvenientes: por una parte conlleva la sección del nervio alveolar
inferior, con la consecuente denervación de los dientes distales a la sección y la piel del mentón;
por otra, en los casos que requieren radioterapia postoperatoria, la mandibulotomía está situada
justo en los campos de irradiación, lo que puede provocar retrasos en la cicatrización
mandibular. La mandibulotomía media tiene también dos inconvenientes: requiere con
frecuencia, la extracción de un incisivo central inferior. También conlleva la sección de los
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músculos que se insertan en la apófisis geni de la mandíbula (genihioideo y geniogloso), lo que
retrasa la recuperación de la función masticatoria y deglutoria. Por todo ello es preferible la
realización de mandibulotomías en posición paramedia, entre el incisivo lateral y el canino. Las
raíces de estas piezas tienen una dirección divergente, por lo que la sección mandibular puede
hacerse sin sacrificarlas, en el caso de que el paciente aún las conserve. El único músculo
sacrificado es el milohioideo, lo que conlleva escasa alteración de la deglución. Se evita la
denervación de la piel mentoniana y las piezas dentarias distales a la sección y no atraviesa el
hipotético campo de irradiación.
La sección mandibular puede hacerse con forma de escalón o de cuña, lo que dará estabilidad a
la mandíbula cuando los dos fragmentos sean fijados mediante las microplacas. Tras la
mandibulotomía se abate lateralmente la mandíbula, lo que permite una buena exposición de la
orofaringe. Esto facilita la exéresis tumoral y la reconstrucción de la orofaringe. Una vez
cumplimentada la resección tumoral y reconstruida la orofaringe por cualquiera de los métodos
que se describirán más adelante, la mandíbula se recoloca y fija con microplacas. Con esta
técnica se consiguen los mismos fines que con la que describiremos a continuación, sin
mandibulotomía.
c) Orofaringuectomía por abordaje combinado oral y cervical, sin mandibulotomía
(Pull – Through modificado):
Con este abordaje se visualiza y se palpa eficazmente la región amigdalina, el trígono
retromolar, la porción posterolateral de la lengua, la base de la lengua, la pared lateral de la
faringe próxima al pilar posterior, el velo del paladar y el surco gingivolabial. La técnica
original fue descrita para aquellos tumores sin infiltración mandibular, aunque también se puede
emplear en tumores que afecten marginalmente al hueso mandibular, realizando en estos casos
una mandibulectomía marginal.
Igualmente preferimos la incisión cutánea cervical y el degloving cérvico-facial para el abordaje
del tumor. Para ello se confecciona un colgajo cervical en U de oreja a oreja pasando por un
plano que correspondería a la unión del tercio superior con el tercio medio del cartílago tiroideo
(Fig.7). Este colgajo se despega de abajo a arriba hasta alcanzar la región del mentón y la rama
mandibular. A continuación se comunica con la boca mediante una incisión en la región del
surco gingivolabial (Fig.8).
Fig. 7: Incisión en U bimastoidea.
Fig. 8: Visión superior de la incisión gingivo-labial
practicada para el degloving.
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La elevación del colgajo en sentido cefálico (Fig.9), la desinserción del músculo masetero de la
mandíbula (Fig.10) y el abatimiento de la misma en sentido caudal mediante tracción con
gancho permiten una exposición completa de la orofaringe (Fig. 11).
Fig. 9: Levantamiento del colgajo del degloving cérvico-facial.
Fig. 10: Desinserción del masetero.
Fig. 11: Acceso a la orofaringe que se obtiene con el degloving sin
mandibulotomía.
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La musculatura suprahioidea del lado afecto se desinserta del hioides de forma que se pueda
palpar el tumor con total precisión. Es entonces cuando se puede proceder a la exéresis tumoral
desde la faringe y cavidad oral hasta el cuello (Fig.12).
Fig. 12: Se observa el dedo del cirujano a nivel
retromandibular indicando la maniobra de Pull-through.
Los resultados oncológicos obtenidos con esta técnica los mismos de las técnicas que practican
mandibulotomía, pero al no realizar ese paso, se evitarán, en consecuencia, las secuelas
inherentes a su realización.
d) Faringuectomía lateral transmandibular: (Fig.13)
Fig. 13: Mandibulectomía.
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Esta técnica está indicada en tumores orofaríngeos en los que existe una importante afectación
ósea mandibular por infiltración del tumor que no permite realizar una mandibulectomía
marginal con márgenes de seguridad adecuados. Suele tratarse de tumores grandes e infiltrantes
que han pasado el periostio de la mandíbula. Esto ocurre con más frecuencia en tumores
localizados en la región del trígono retromolar y encía que en tumores circunscritos a la
orofaringe. Esta intervención va a consistir en la exéresis en monoblock de la región orofaríngea
con el segmento de mandíbula afecta por tumor. Las posibles incisiones cutáneas serán las
mismas que en la orofaringuectomía con mandibulotomía. La invasión tumoral será la que
condicionará la sección mandibular. Los márgenes de seguridad serán amplios, pues se debe
considerar la posible infiltración tumoral a través del perineuro del nervio dentario, por donde se
puede diseminar el carcinoma hacia las zonas mediales de la mandíbula.
3. Técnicas de reconstrucción faríngea:
En los casos en que se pueda realizar, tras la exéresis del tumor primario, un cierre directo sin
tensión, no será necesaria la reconstrucción mediante colgajo. No se ha demostrado que su
empleo mejore el resultado funcional cuando el colgajo es proporcionalmente más voluminoso
respecto a la pérdida de sustancia, incluso puede producir disfagia. En cambio, si hay una gran
pérdida de sustancia o en casos que hayan recibido radioterapia previa a la cirugía, además de
aportar un beneficio funcional, el colgajo proporciona una buena protección del eje vascular.
•
Colgajos locales:
La reconstrucción faríngea se puede realizar mediante una plastia local formada por tres
elementos:
Colgajo de la mucosa yugal.
Colgajo de la pared posterior orofaríngea, que tras su despegamiento del plano
prevertebral incrementa notablemente su superficie y elasticidad.
Colgajo del remanente del velo palatino.
•
Colgajos fasciocutáneos:
-
Colgajo temporofrontal: Ha sido utilizado durante mucho tiempo como el colgajo
de referencia, pues es adecuado para todo tipo de pérdida de sustancia en la región
orofaríngea. Es largo, grueso y flexible. Su vascularización proviene de las arterias
temporal y temporofrontal. Se traza sobre la región frontal, y se introduce en la
cavidad oral vía infracigomática. Se queda un defecto cutáneo en la región frontal
donde se pondrá un injerto de piel. Requiere una segunda intervención para su
reposición parcial sobre la región frontal una vez transcurrido el tiempo de
cicatrización de la porción que permanece en la orofaringe. A pesar de su alto grado
de viabilidad, se ha dejado de usar por las secuelas estéticas frontales que deja.
-
Colgajo deltopectoral: Es menos grueso que el anterior. La vascularización
proviene de las perforantes paraesternales de la mamaria interna, que atraviesan los
espacios intercostales. La incisión fasciocutánea superior pasa justo por debajo de la
clavícula; la inferior se extiende entre el 4º y el 5º espacio intercostal, paralela a la
incisión superior. La incisión distal viene determinada por la distancia y tamaño del
defecto a reconstruir. Tiene un alto grado de necrosis distales y por tanto de
formación de orostoma, por este motivo no solemos emplearlo en la reconstrucción
faríngea.
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•
Colgajos musculocutáneos:
Son los colgajos más utilizados actualmente. Este tipo de reconstrucción aportará
recubrimiento cutáneo como sustitutivo de la mucosa faríngea, y también proporciona
volumen para relleno de cavidad. El relleno completo de la cavidad, y el sellado de la
mucosa impide el estancamiento de saliva y la aparición de seromas en el lecho
quirúrgico, lo que mejora el postoperatorio. Por otra parte, el aporte sanguíneo que
supone el tejido muscular favorece la cicatrización y en principio disminuye la tasa de
infecciones. Se pueden utilizar los músculos que tengan un pedículo predominante de
tipo segmentario. La cara cutánea de estos colgajos se sutura a la orofaringe en
continuidad con la mucosa. Hay cuatro tipos:
-
Colgajo de dorsal mayor: es un colgajo con un pedículo fiable y permanente,
gracias a su gran amplitud de rotación permite reparaciones cefálicas altas. El
aporte sanguíneo del colgajo procede de la arteria toraco-dorsal, rama de la
subescapular. La incisión se inicia en la línea media de la axila y recorre la porción
lateral del tórax hasta el punto que se desee del dorsal mayor, siendo el límite
inferior su inserción en la cresta ilíaca. Conforme se aumenta la distancia se
incrementa el riesgo de isquemia. Se marca la incisión de la paleta cutánea que se
requiere para la reconstrucción y posteriormente se realiza en profundidad la
incisión muscular, siempre en la zona distal del colgajo, ya que proximalmente debe
llegar el aporte sanguíneo. Se seccionan las inserciones musculares y aponeuróticas
de la cresta ilíaca, las vértebras y las costillas y se eleva el músculo con la paleta de
piel diseñada, que será la que empleemos para el cierre mucoso. Pero para su
obtención es necesario el cambio de posición del enfermo en el mismo acto
quirúrgico y para el cierre de la zona donante se necesita un injerto de piel libre
muy extenso, motivos por los cuales no se utiliza mucho este tipo de colgajo.
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Colgajo de esternocleidomastoideo: es un tipo poco utilizado, pues su pedículo
vascular se encuentra dentro de la región irradiada y con frecuencia se pone en
riesgo durante los vaciamientos cervicales. En ocasiones se puede añadir un
fragmento óseo de clavícula para reconstruir mandíbula cuando se requiere, pero los
resultados son peores que con el colgajo de trapecio y acromio.
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Colgajo de trapecio: es un colgajo muy vascularizado, su pedículo viene de la
arteria cervical transversa, es corto y tiene una amplitud de rotación limitada. Es un
colgajo adecuado para cubrir defectos quirúrgicos extensos. En los casos en que se
realice una mandibulectomía puede asociarse a un injerto óseo de omóplato para
reconstruir la mandíbula, en este caso se hablaría de colgajo osteomusculocutáneo.
Puede combinarse con otros colgajos, como el deltopectoral o el acromiotorácico.
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Colgajo de pectoral mayor: su vascularización tiene origen en la rama pectoral de la
arteria acromiotorácica. Tiene la ventaja de ser simple de extraer y muy fiable, y
posee un pedículo muy largo. La paleta cutánea se elabora por dentro de la areola o
incluso puede incluirla si se requiere gran superficie de piel. Una vez marcada la
zona cutánea a emplear se prolonga la incisión hacia la axila. La piel situada por
encima de la incisión debe despegarse del músculo, para elaborar un túnel a través
de cual pasaremos la paleta cutánea y el músculo pediculizado a su pedículo
vascular, situado a nivel del tercio externo clavicular. Los vasos son fáciles de
apreciar al elevar el músculo. Aporta gran volumen muscular que tiene la ventaja de
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rellenar la cavidad faríngea postquirúrgica. Sin embargo, también es cierto que si el
volumen es excesivo dificulta la movilidad faríngea. Va a permitir rellenar defectos
extensos, incluso en territorios irradiados. (Fig. 14-15)
Fig. 14: Colgajo acromiotorácico para reconstrucción de
orofaringe.
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Fig. 15: Elaboración del colgajo de pectoral mayor para la reconstrucción
orofaríngea.
Colgajo acromio-torácico: (Fig.16) muy similar al anterior pero con menor
volumen. Igualmente válido para el relleno de defectos extensos.
Fig. 16: Reconstrucción orofaríngea con colgajo de pectoral mayor: A) paleta cutánea
de músculo pectoral. B) Pedículo muscular.
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•
Colgajos microanastomóticos:
El uso de los mismos suele llevarse a cabo en la reconstrucción de tumores de
hipofaringe, por lo que remitimos al lector al capítulo 90 (Abordajes quirúrgicos de la
hipofaringe. Cirugía reconstructiva del tracto digestivo superior), para el estudio de su
técnica quirúrgica.
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BIBLIOGRAFÍA:
1. Basterra J., Bagán J. V., Alba J.R., Frías S., Zapater E.: Oropharyngectomy without
mandibulotomy in advanced stage (T3 – T4) oropharyngeal cancer. Acta OtoLaryngologica, 2007; en prensa.
2.
Basterra J., Bagan J.V, Zapater E., Armengot M.: Pull-through oropharyngectomy in
advanced stage malignant tumours. J. Laryngolotol., 1998 Apr; 112 (4): 355 – 9.
3.
Beutter P., Pintong E. Cánceres de la región amigdalina. Enciclopedia médicoquirúrgica. E – 20-595-A-10 (2000).
4.
Guerrier Y. Traite de technique chirurgicale ORL et cervico-facile. Tomos 3 – 4. Ed.
Masson. 1977.
5.
Jäckel MC., Ambrosch P., Martin A., Steiner W. Impact of re-resection for inadequate
margins on the prognosis of cancer treated by laser microsurgery. Laryngoscope. 2007
Feb; 117 (2): 350 – 6.
6.
Quer M, León X, Orús C, Recher K, Gras JR: Análisis de 2500 carcinomas escamosos
de cabeza y cuello. Acta Otorrinolaring Esp 2001; 52: 201-205.
PALABRAS CLAVE
Carcinoma de orofaringe,
reconstrucción orofaríngea.
abordaje
transbucal,
orofaringuectomía,
mandibulectomía,