Download Ortopedia pediatrica Historia clinica y exploracion fisica

Ortopedia pediátrica
Historia clínica y
exploración física
Maestros
Dr. José Fernando De La Garza Salazar
Dr. Alberto Moreno Gonzáles
Dr. Aurelio Martines Lozano
Dr. Guillermo Salinas Galindo
Residente
Dr. Carlos Reyes De Cáceres RII T y O.

Historia clínica


Historia familiar
Historia perinatal
• Historia Prenatal





Amenaza de aborto
Infecciones en el
primer trimestre
Toxemia, DMII
Uso de
medicamentos,
drogas o alcohol
Hemorragias
• Historia natal




Problemas con el
parto
Presentación del
producto
Prematurez
Peso y talla del niño
• Historia neonatal






Hipoxia neonatal
Apgar
Ictericia
Deformidades
Tono muscular
Succión
Mes de Vida
Habilidad desarrollada
2-3
Levanta la cabeza en 45-90º
4-5
Levanta la cabeza en 90º
Sentado con cabeza firme y
apoyo, se rueda.
6-7
Sentado sin apoyo
8-9
Gatea, se pone de pie
sosteniéndolo, dice papá y mamá
10-11
12
Se pone de pie con apoyo
Se pone y mantiene de pie sin
apoyo. Dice papá y mamá más
una palabra.
15
Camina solo. Dice papá y mamá
más 3 palabras
18
Vocabulario de 10 palabras. Corre
y sube escaleras.
Exploración Física

Reconocer
deformidades

Deformidad angular
• Dirección


Varo
Valgo
• Comparar contralateral
• Rodilla: Varo al nacer,
neutro a los 2 años,
valgo a los 3 a y medio

Contracturas
• Resultan de fibrosis de los
tejidos o por enfermedades de
las fibras musculares causando
resistencia al estiramiento
pasivo muscular
• Hay un acortamiento y perdida
de la flexibilidad de músculos,
articulaciones, tendones o
fascia
• Congénitas: Tortícolis,
contractura en abducción de la
cadera, Multiple Pterygium
Síndrome, Espina bifida.
• Adquiridas:




PCI
Artritis inflamatoria
Lesión muscular o
periarticular
Idiopatico
• Otras

Contractura
fisiológica del
neonato

Espasticidad
•
•
•
•
Aumento anormal de tono muscular
Interfiere con la relajación del músculo
Impide rangos de movilidad normales
Resulta de:


Lesión de neurona motora superior
La causa mas común PCI
Rangos de movilidad articular

El Hombro
• Mayor arco de
movilidad del cuerpo
• Movilidad glenohumeral
• Movilidad
escapulotoracica
• Movilidad mixta
• El hombro es una
combinación de planos
de movimiento
• Extensión y flexión.



Plano sagital
Extensión máxima de
45 a 55 grados
Flexión máxima de
180 grados
• Abducción y aduccion

Plano Horizontal
desde la línea media
sagital como 0 grados
• Elevación


Todos los
movimientos
destinados hacia
arriba en cualquier
plano
El movimiento mixto
permite una elevación
a 180 grados
• Rotación interna y
externa



Con codo unido al
cuerpo y en 90
grados
Antebrazo paralelo al
plano sagital del
cuerpo
Rotación interna
normal de 50 a 60
grados
• Con brazo en
elevación de 90 grados
e abducción
• Brazo paralelo al suelo
• Rotación interna (hacia
el suelo) 70 grados
• Rotación externa( hacia
el cielo) 100 grados
• Abducción horizontal y
rotación externa

Manos detrás de la
cabeza y cuello y
empujar los hombros
posteriormente
• Aduccion y rotación
interna

Tocar con la mano el
hombro opuesto
• Extensión, rotación
interna y aduccion

Pasar el brazo por
detrás y tocar la
escapula de lado
opuesto
• Elevación, rotación
interna y aduccion

Pasar por detrás de la
cabeza y cuello y
tocar el ángulo
superior de la
escapula opuesta
• Extensión, aduccion y
rotación interna

Pasar mano por
detrás de la espalda y
tocar con el dorso de
la mano, la nalga
opuesta

Codo
• Típica bisagra
• Movilidad centrada en
la articulación
humerocubital
• Flexo-extension
únicamente
• La extensión será igual
a 0 grados
• 150 grados de flexión
• Hiperextensión de 0 a
5-15 grados

Antebrazo
• Combinación de
movimientos de las
articulaciones
radiocubital distal y
proximal y la
radiohumeral.
• El punto de 0 grados
será el pulgar extendido
alineado con el eje del
humero
• El Paciente debe
sujetar un lápiz para
distinguir mejor la
rotación
• Pronacion es igual a
70-80 grados
• Supinación es igual a
80-90 grados
• Columna cervical
• Flexión: El paciente
debe poder tocar el
pecho con la mandíbula
• Extensión: El paciente
debe poder mirar el
techo
• El punto de 0 grados es
el cuello alineado con
el tronco
• Flexión lateral



0 grados es con la
nariz vertical y
perpendicular al eje
de los hombros
Se debe estabilizar el
tronco al medir
El eje se mide con el
ángulo formado entre
el eje medio de la
cara con la línea
vertical de inicio
• Rotación


Se toma como 0
grados el eje sagital
de la cabeza
perpendicular al eje
de los hombros
Normalmente la
columna cervical de
un niño permite tocar
la oreja contra el
hombro y la
mandíbula contra el
pecho

Columna Toracolumbar
• Flexión


0 grados
Medir la distancia de
los dedos al suelo en
la máxima flexión
• Medir la flexión
con doble
inclinómetro
• 1 inclinómetro
sobre el sacro y
otro en T12
• Se sustrae la
lectura sacra a la
lectura en T12 en
máxima flexión

Extensión
• Se coloca
paciente en 0
grados
• Extenderse lo
mas posible
• La mejor
medición es con
doble
inclinómetro

Flexión Lateral
• Se marca la
apófisis espinosa
T1, T2 y S1
• Se puede estimar
la movilidad
visualmente, con
goniómetro o con
doble
inclinómetro de la
misma manera
que para flexoestension

Rotación
• Sosteniendo la
pelvis y la
escapula en
posición neutra
• Paciente gira a
izquierda y
derecha
• Línea imaginaria
que cruza el
plano de los
hombros del
paciente
• Promedio de 45
grados

Escoliosis

Cadera
• Articulación en socket
que permite movimiento
tridimensional
• Los rangos de
movilidad son
diferentes para las
diferentes edades
pediátricas
•Longitud real y aparente

Psoas iliaco

Origen
• Cara lateral de las
ultimas 5 lumbares
• Fosa iliaca interna,
labio interno de cresta
iliaca, base del sacro.

Insercion
• Trocanter menor

Flexion de la cadera

Obturador interno

Origen
• Cara int. Rama iliopub.
Cara int. M. obturatriz
Cara int. Rama isquiop.

Insercion
• Cara interna T. Mayor

Rotador externo

Piramidal


Origen
• Cara anterior de
S2, S3, S4.
Insercion
• Borde sup. T. Mayor

Rotador externo y
abductor

Obturador externo

Origen
• Marco oseo ext.
agujero isquipub.

Insercion
• Cara int. T. Mayor

Rotador externo

Gluteo menor

Insercion
• Linea semicircular
anterior y FIE
circundante


Borde anterior de T.
mayor
Abductor del muslo, F.
posteriores: rotacion
ext. F. anteriores:
rotacion int.

Gluteo medio

Origen
• Iliaco, entre las dos
lineas semicirculares, ¾
anteriores de labio ext
de la cresta iliaca

Insercion
• Cara ext T. Mayor

Abductor, extensor de
la pelvis, R. int y ext.

Cuadrado crural

Insercion
• Cara ext tuberosidad
isq.

Insercion
• linea intertrocanterica
post.

Rotador externo y
aductor.

Gluteo mayor

Origen
• ¼ post de cresta iliaca,
posterior a linea
semicircular posterior,
cresta sacra, tuberculos
sacros posteroexternos,
bordes lat de sacro y
coxis, l. sacrociatico
mayor

Insercion
• Labio externo de la linea
aspera

Extensor, rotador externo y
endereza la pelvis

Aductor mayor

Origen
• Rama isquiopubica,
cara ext T. Isquiatica

Insercion
• Labio interno de linea
aspera
• Tuberculo del aductor
mayor

Aductor del muslo

Aductor menor

Origen
• Lamina cudrilatera y
cara inf. rama
isquipubiana

Insercion
• Labio interno de linea
aspera, cresta del
aductor menor

Aductor

Pectineo

Origen
• Eminecia ileopectinea,
espina del pubis

Insercion
• Cresta del pectineo en la
trifurcacion superior de la
linea aspera

Aductor medio

Origen
• Angulo del pubis y espina
pubiana

Insercion
• Labio int de linea aspera

Recto interno

Origen
• Lamina cuadritlatera y
sinfisis pubis

Insercion
• Parte superior de cara
interna de la tibia

Aductor y flexor de
pierna
• Contractura en flexión
al nacer, por la posición
uterina, 30 grados
• Para los 4 a 6 meses
rodilla y cadera 0
grados
• La rotación interna en
recién nacidos puede
ser de hasta 170
grados

Flexión y extensión
• Situar mano
sobre la espina
iliaca AS.
• Paciente supino
en superficie
plana
• Se fija una
extremidad y la
otra se flexiona
completamente
( 110 a 120
grados)
• Test de Thomas
• Abducción y aduccion


Las espinas iliacas al
mismo nivel
Puede ser explorado
con rodillas a 90
grados o en extensión
(30 a 45 grados)

Aduccion
• El examinador
debe alzar la
pierna opuesta
para que la
explorada pase
por debajo

Rotación (en flexión)
• Se coloca rodilla
y cadera a 90
grados
• R. interna
• R. Externa

Rotación (en
extensión)
• Paciente en
pronacion
• Rodilla a 90
grados de flexión
• La pelvis debe
estabilizarse
• El promedio de
movilidad en
ambas
rotaciones es de
45 grados

Test de
Trendelemburg
• Signo de
Trendelemburg
• Paciente sentado
detrás del
paciente
• Pelvis y
extremidades
inferiores
descubierta
• Paciente se
sostendrá en un
solo pie sin
ningún apoyo por
10 segundos
BARLOW: LUXA

Cadera
ORTOLANI: REDUCE

Rodilla
• Flexión y extensión
• Existe rotación pero no
puede ser medida
• La posición a 0 grados
será con la rodilla en
extensión completa

Pie y Tobillo
• Articulación tibiotalar



Dorsiflexion
Flexión plantar
La posición de 0
grados será el píe a
90 grados de la tibia y
con la rodilla en
flexión
• Pie

Inversión y eversión
(articulación
talocalcanea)
• Paciente prono
• Rodilla
flexionada
• Tobillo en
dorsiflexion gentil
• Fijar articulación
del tobillo
• El grado de
movilidad se
mide con
goniómetro

Supinación y pronacion
• Se explora
activamente
• Inversión
-Engloba aduccion,
inversión y flexión
plantar del medio
pie.
-Dirigir la planta del
pie hacia medial
• Pronacion
-Engloba aversión,
abducción y
dorsiflexion del
medio pie
-Dirigir la planta del
pie hacia lateral

“Intoeing”




Metatarso aducto
Rotación tibial interna
aumentada
Anteversion femoral
aumentada
Encefalopatía estática,
Blount, enfermedades
óseas metabólicas,
displasias
esqueléticas
AVF
RIT
RIT
Anteversion femoral
Eje Muslo pie. RIT
• Pie Plano



Plano Flexible (18
meses a 6 a)
Astrágalo vertical
congénito (infante)
Coalición tarsal (8a a
adolescencia)
Fuerza Muscular

Reflejos del
desarrollo
• Reflejo palmar




Desaparece a los 2 a
4 meses
Puede ser asimétrico
en la hemiplejia
Ausencia de un lado
sugiere lesión
obstétrica del plexo
braquial
Persistencia mayor a
4 meses indica
hipertonicidad como
en el PCI espástico
• Reflejo plantar



Del nacimiento a los
9-12 meses
Su ausencia indica
parálisis
Su persistencia
después del año
indica espasticidad de
la pierna y pie
• Reflejo de Moro







Reflejo vestibular
1a fase
• Abducción y
extensión de 4
extremidades
• Extensión de los
dedos
• Extensión de la espina
2a fase
• Aduccion y flexión de
las 4 extremidades
• Abrazo
• Llanto
Del nacimiento a los 3-6
meses
El reflejo puede persistir en
PCI
Asimetría en lesiones
obstétricas
Flacidez en prematurez
• Reacción de
posicionamiento





Para extremidades
inferiores
Para extremidades
superiores
De nacimiento a 2-4
meses para
extremidades
superiores
Del nacimiento al 1 o
2o mes
Pueden persistir
ambos hasta el año
• Reflejo de marcha






Paciente sujetado de
las axilas
Con las plantas
tocando la mesa
exploradora
Leve movimiento
hacia delante
Simula marcha
Del nacimiento a 1o 2o mes
Su ausencia sugiere
parálisis fláccida
• Reflejo de Babinsky



Estimular el aspecto
lateral de la planta del
pie de posterior a
anterior
Lenta y tónica
hiperextensión del
primer ortejo
10% de los neonatos
y desparece
alrededor de los 2
años