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TO III S E _______________________________________________________________ E D O O T Radiodiagnóstico en S S U E L E traumatología oral Dy facial O MA O de la ST S profesionales S para I U E Á G L E A D HA medicina, M O O T O S S S N I U Á enfermería, técnicos en E E G L A A D Hradiodiagnóstico, M personal O T S S S NO I U E Á G administrativo ALy auxiliar DE HA M O S S NO I U GÁ A AL H M S Gálvez NO Fernando IEspín Á G Pedro Jesús HA Martínez Martínez NO O T S IV E _______________________________________________________________ E Radiodiagnóstico en traumatologíaDoral y facial para O O T Senfermería, Sen profesionales de la medicina, técnicos U E radiodiagnóstico, personal y auxiliar L administrativo E A D M O O S Todas las personas que muestran su imagen en este libro dan S su T S ÁIexpresa a tal fin enLlos Utérminos establecidosEen laELey autorización G A 15/1999, de 13MdeADiciembre, de ProtecciónDde Datos de O HOrgánica O T S S S NO Carácter personal. I U E Á G A AL Primera DE H edición: septiembreM2013 SO ST NO© Fernando EspínÁGálvez IS U E G © Pedro Jesús DE HA Martínez MartínezMAL N O Publicación deÁcarácter IS científico USO G A AL H M © Editorial Pasionporloslibros www.pasionporloslibros.es NO IS Á G © Publicación: ACUPROSA HA Asociación Cultural para el desarrollo deN lasO Profesiones Sanitarias ©Maquetación: ACUPROSA Asociación Cultural para el desarrollo de las Profesiones Sanitarias ©Revisión: Isabel Jiménez Martínez José Antonio Medina Jiménez ISBN-13: 978-84-15933-31-1 Depósito Legal:V-2160-2013 La reproducción total o parcial de este libro no autorizada vulnera derechos reservados establecidos en las leyes de este país. Impreso En España/ Printed In Spain - Unión Europea TO V S E _______________________________________________________________ E Radiodiagnóstico en traumatologíaDoral y facial para O O T Senfermería, Sen profesionales de la medicina, técnicos U E radiodiagnóstico, personal y auxiliar L administrativo E A D M O O T S COMITÉ CIENTÍFICO: S S I Ues la de promover la calidad E GÁ La finalidad de este Comité L E A y técnica de este Aescrito. Los miembros delDmismo han O Hcientífica M O elegidos en función de su acreditadaS experiencia y capaci- ST S NO sido I U dad profesional relacionadas con la mate-E Á en diversas disciplinas G L AComité lo constituyen Acuatro miembros de reconocido ria.H Este DE M O con la ST y competencia científica en las áreasS vinculadas S NOprestigio I U cirugía oral y maxilofacial, el radiodiagnóstico, la formación, así E Á G como en laAmedicina basada en la evidencia. AL DE H M O O S S NPresidente: I U GÁ L A A H M Faustino Acebal Blanco. Médico Especialista en Cirugía Oral y NO Doctor en Medicina Maxilofacial. IS y Cirugía. Jefe de Servicio de Á G del Complejo Hospitalario de Jaén. Cirugía Oral y Maxilofacial A H Vicepresidente de la Asociación Andaluza de Cirugía Oral y Maxilofacial NOAACOMF. Vocales: Eduardo Solana Pérez. Médico Especialista en Radiodiagnóstico. Médico Especialista en Pediatría. Subespecialización en Radiología Pediátrica. Francisco Javier Quesada Bravo. Médico Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Médico Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Miembro de la SECPRE y de la SECOM. O T S VI E _______________________________________________________________ E D Radiodiagnóstico en traumatología oral y facial para O O T Senfermería, técnicos Sen profesionales de la medicina, U E radiodiagnóstico, personal y auxiliar L administrativo E A D M O O T S Rosario Martínez Martínez. Maestra S especialista en educación S I U especial: pedagogía E Áeducación primaria, de adultos, educación G L E A DAntropolo- O terapeútica. Licenciada M enA Pedagogía. Doctorada en Hgía O Espacio de Paz. ST Social. Coordinadora S del proyectoUEscuela: S NO Coordinadora I Á y autora principalLdel libro “Propuesta deEPaz yE G A en Entornos Cerrados”. A Coautora del libroD“AfricaTolerancia H M O T S S S NOnos en la otra orilla”. I U E ÁLA OBRA: L G AUTORES DE A DE HA M O O Espín Gálvez.IS S NFernando U GÁMartínez. AL Pedro Jesús Martínez A H M O S N CORRECCIÓN Y REVISIÓN: I Á G A H Isabel Jiménez Martínez. José Antonio NOMedina Jiménez. AUTORES DE CAPÍTULOS: Capítulo 1: Recuerdo Anatómico de la Región Oral, Maxilar y Facial: María Elena Revueltas Enrique, Rocío Saldaña Zamora, Carlos Javier Bosquet Úbeda, Fernando Espín Gálvez y Pedro Jesús Martínez Martínez. Capítulo 2: Fundamentos en Traumatología Facial: Rosa Iruela Manzano, Atanasio Pérez Viciana, Juan Indalecio García Romero, Fernando Espín Gálvez y Pedro Jesús Martínez Martínez. TO VII S E _______________________________________________________________ E D Radiodiagnóstico en traumatología oral y facial para O O T Senfermería, técnicos Sen profesionales de la medicina, U E radiodiagnóstico, personal y auxiliar L administrativo E A D M O T Capítulo S 3: Generalidades de S lasOPruebas de RadioS UOral y Facial: Nuria ESalas ÁI en el Traumatismo diagnóstico G A María Elena Revueltas ALEnrique, Beatriz Iruela DEManzano, O HTrujillo, M O Martínez. T Gálvez S y Pedro Jesús Martínez S S NO Fernando Espín I U E GÁ4: Pruebas de Radiodiagnóstico A Capítulo ConvencioAL DE H M Rocío Saldaña Zamora, Rosa Iruela Manzano,O Atanasio Pérez T S S S NOnal: I U E Viciana, Fernando ÁEspín Gálvez y PedroLJesús Martínez Martínez.E G A y Otras Tomografías: D HA M Capítulo 5: Ortopantomografía O S Enrique, NJuanO Indalecio GarcíaÁRomero, IS María Elena Revueltas U GFernando Espín Gálvez Ly Pedro Jesús MartíRamón Solbes A Vila, A H M nez Martínez. NO IS Á G Capítulo 6: Telerradiografía Intraoral: HA Rosa Iruelay Radiografía Beatriz Iruela Manzano, Manzano, Juan Indalecio O Fernando Espín Gálvez y Pedro Jesús Martínez García Romero, N Martínez. Capítulo 7: Pruebas de Radiodiagnóstico mediante Tomografía Computerizada: Carlos Javier Bosquet Úbeda, Atanasio Pérez Viciana, Rocío Saldaña Zamora, Fernando Espín Gálvez y Pedro Jesús Martínez Martínez. Capítulo 8: Resonancia Magnética y otras Pruebas de Radiodiagnóstico: Ramón Solbes Vila, Carlos Javier Bosquet Úbeda, Beatriz Iruela Manzano, Fernando Espín Gálvez y Pedro Jesús Martínez Martínez. O T S VIII E _______________________________________________________________ E Doral y facial para O Radiodiagnóstico en traumatología O T Senfermería, técnicos Sen profesionales de la medicina, U E radiodiagnóstico, personal L administrativo DEy auxiliar O MA O T S S Capítulo 9: Radiodiagnóstico en tercio medio y supeS I U E Á Verónica Pérez LGarcía, Ramón Solbes Vila, riorG facial: Yolanda E A Basilio, Fernando AEspín Gálvez y Pedro Jesús D Martínez O HHerrero M SO ST NO Martínez. ÁIS U E AG 10: Radiodiagnóstico AL en las fracturasDyEtrauCapítulo H M O Mar- ST de la articulación témporo-mandibular: S S NOcomatismos I U Antonio Sicilia Trujillo, Verónica Pérez E ÁGutiérrez, Nuria Salas G L A Espín Gálvez yMPedro García, H Fernando A Jesús Martínez Martínez. DE O S S NOCapítulo 11: Radiodiagnóstico I U en las fracturas y trauÁ y dentoalveolares: G L Yolanda Hematismos mandibulares A A H M rrero Basilio, Nuria Salas Trujillo, Marco Antonio Sicilia GutiéO Espín GálvezIy S NFernando rrez, Á Pedro Jesús Martínez Martínez. G HA NO TO IX S E _______________________________________________________________ E D O O T S S U E L E D MA O O T S S S U E ÁI G L E A D HA M O O T O S S S N I U E Á G L E A D HARadiodiagnóstico M en O T S S S NO I U E Á G L y facial traumatología Aoral DE HA M Ola S S de NO para profesionales I U GÁmedicina, A AL H M NOenfermería, IStécnicos en Á G A H radiodiagnóstico, personal O N administrativo y auxiliar O T S X E _______________________________________________________________ E D O O T S S U E L E D MA O O T S S S U E ÁI G L E A D HA M O O T O S S S N I U E Á G L E A D HA M O T S S S NO I U E Á G AL DE HA M O S S NO I U GÁ A AL H M NO IS Á G HA NO TO XI S E _______________________________________________________________ E D O O Prólogo T S S U E L E D MAun tratamiento O Para conseguir correcto y con buenos TO Sy maxilofaciales es neceS resultadosI deS los traumatismos orales U E Á sario,G de una correctaL anamnesis y exploraciónE clínica, un A apartediagnóstico A D Hadecuado M imagen de las lesiones. por Este se basa, O O T O S S S en gran medida, en una exploración radiodiagnóstica adecuada N que puede llevarse I a cabo mediante diferentes U pruebas. E Á G L A DE HA M S un traumatismo UenSlaOregión oral o EST Es frecuente que NOmaxilofacial I Áconsiderado una urgencia sea sanitaria y que reG L A A DE quiera por ello una actuación rápida y acertada. Para conseguir H M O los Oes necesario llegar Ia unSdiagnóstico adecuadoUSutilizando Neso, recursos correctos Á y necesarios basados en los principios de Geconomía, L A Ae imparcialidad. eficacia, eficiencia, celeridad H M O IS transmitir algo, unas veces N Los libros siempre intentan Á G no es el caso del manual que tienen se consigue y otrasAno, H ustedes enO El mismo transfiere toda la fuerza y exNdesusestemanos. periencia grupo de profesionales tan cohesionado que lo ha realizado. Este manual desarrolla primero la anatomía de la zona, posteriormente define los distintos procedimientos radiodiagnósticos no invasivos y al final establece varios capítulos que se centran en las indicaciones y protocolos de las distintas pruebas según la zona afectada. De esta forma, permite al lector una introducción progresiva a la materia haciendo amena la lectura; pero, paulatinamente va desarrollando las funciones de los diferentes profesionales que actúan. Al final todo se hilvana y se establecen, ante las principales patologías traumáticas, aquellas O T S XII E _______________________________________________________________ E D pruebas radiodiagnósticas indicadasO y el procedimiento de T rea-O S S lización de las mismas. En definitiva, U esta obra permiteEconocer los entresijos de las pruebas de radiodiagnósticoEante los trauL Da las más comple- O MAdesde las más sencillas matismos de este tipo, O T S S S jas. I U E Á G L E Aprofesional he tenidoDla suerte de O H A Durante mi bagaje M Omás de 20 años y ST S con los autores durante S y trabajar NO colaborar I U E Áy profesionalidad. Además sé de su G valía sé que todas las persoL E Ahan participado en Mla realización A D un nasH que de esta obra tienen O T emprendedorS que les ha permitido realizar un buen traS S NOespíritu I U E Á acorde a los tiempos bajo, en un formato actuales y que permite G A AL que más le interesen. DE al lectorH profundizar en aquellosM aspectos O S S NO I U GÁ L A A H M Faustino Acebal Blanco NO Médico Especialista ISen Cirugía Oral y Maxilofacial Á G en Medicina y Cirugía Doctor A H Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del O Complejo Hospitalario de Jaén N Vicepresidente de la Asociación Andaluza de Cirugía Oral y Maxilofacial. AACOMF TO XIII S E _______________________________________________________________ E D O O Presentación T S S U E L E MA la presentaciónOde unDlibro con tantos TO Es difícil realizar S como este, peroUtoda S historia tiene un Eprin-S aspectos yI facetas Á cipio.G AL DE H A M O O T O S S S La iniciativa de elaborar este compendio surge de las inN quietudes yÁanhelos I de un grupo muy heterogéneo U E de profesioG L E A por plasmarMenAun documento sus experiencias D nales Hsanitarios O T Sorales y maxilofaciales los traumatismos en su vertiente S S NOante I U E radiológica. GÁ A AL DE H M O de maO En la confecciónIdeSeste tratado han intervenido S Nnera U más o menos directa de todos los Á diferentes profesionales Gtales L A A ámbitos sanitarios como técnicos en radiodiagnóstico, enH M fermeros, médicos, radiólogos ySdemás; tanto del ámbito público NOprivado I como y con unaÁ colaboración muy activa del colectivo G de odontólogos. A H O N libro se encuentra dividido en tres grandes bloques, Este el primero incluye los capítulos 1, 2 y 3 y encierra la anatomía, las generalidades relativas a la traumatología facial y las pruebas de radiodiagnóstico de este ámbito. Un segundo bloque, que contiene los capítulos 4, 5, 6, 7 y 8, donde se desarrolla las distintas pruebas de radiodiagnóstico ante este tipo de traumatismos y sus indicaciones. Y el último bloque, que contiene los capítulos 9, 10 y 11, fusiona las distintas pruebas de radiodiagnóstico con los traumatismos faciales y orales en sus distintos niveles o zonas. O T S XIV E _______________________________________________________________ E D O Con este manual no queremos más que arrojar un poco O T S S de luz sobre las pruebas de radiodiagnóstico que se deben soliUtraumatismos que se dan E en las citar y realizar ante los distintos L E A Dexponer cuáles O diferentes regionesM orales y faciales, además de O T S técnicas y formas UdeSrealizarlas. En definitiva, S son las distintas el I Ede Á anhelo de las personas que han intervenido en la realización G L E A libro es que los profesionales A que lo tengan aDsu alcance lo O Heste M O de realizar sus ST como guía, Scomo orientación Ua laShora NO utilicen I Álas distintas áreas donde funcionesGen se puede encontrar unE L A de este tipo, Mya Asea en atención primaria, DEcomo traumatismo H SO ST NOhospitalaria y deÁurgencias. IS U E G AL y reconocer queDpro-E PorA último, debemos ser humildes H M O esta esta obra noS resuelva todas las dudas sobre O S Nbablemente I U materia e incluso puede que cree algunas; por lo que quisiéraÁ G mos pedir perdón A por ello, ademásMdeAporLlos errores y faltas H que hayamos podido cometer en el desarrollo de la misma. Ya O S dijo “el hombre que ha N IConfucio en el siglo VI antes de Cristo, Á cometido un errorA yG no lo corrige comete otro error mayor” H por ello, esos errores y dudas surgidas trataremos de enmenO darlas y N limarlas en ediciones posteriores. Fernando Espín Gálvez Coordinador del Proyecto (Área Médica) Pedro Jesús Martínez Martínez Coordinador del Proyecto (Área Técnica) TO XV S E _______________________________________________________________ E D O O Agradecimientos T S S U E L E Despañol (1580- O MA de Quevedo, escritor Según Francisco O T S S S 1645) “el I agradecimiento es la parte principal de un hombre de U E Á bien”G y como los autores de L este libro nos consideramos mujeE A dar las gracias aDlas personas O HresAy hombres de bienMqueremos O en la reali- ST Sun modo u otro, hanUcolaborado S entidades que, de NO yzación I E Á libro. deG este L E A D HA M O T S el gran entusiasmo agradecer y apoyo mostraS S NOdo por Debemos I U E Á de la asociaciónL“ACUPROSA: AsociaciónE los miembros G A el Desarrollo de lasMA D CulturalH para Profesiones Sanitarias” tanto O enS la edición de esta obra.S NenOla publicación como I U Á G L por nuestros A reconocer la labor Arealizada Es deHjusticia M compañeros Cirugía Oral y Maxilofacial O tanto del Servicio Sasídecomo I del N Hospital de Torrecárdenas, del Servicio de RadioÁ G diagnóstico de la Clínica A Mediterráneo, ambos de Almería, cuyos H consejos yO han permitido aumentar nuestras miNesteaportaciones ras y que libro parezca más completo. También debemos agradecer la labor de corrección llevada a cabo tanto por Isabel Jiménez, Francisca y Rosario Martínez, así como por José Antonio Medina cuyas acciones, en demasiadas ocasiones, han sido olvidadas. No sería de recibo olvidar las actividades tanto de apoyo como de asesoramiento llevadas a cabo por los miembros del Comité Científico a la hora de proporcionar a la obra una base científica basada en la utilización de la mejor evidencia clínica de la que se dispone. Especialmente queremos valorar el traba- O T S XVI E _______________________________________________________________ E D Blanco durante,O jo realizado por su presidente, Faustino Acebal O S ha estado elaborándose; STasí el tiempo en que este compendio U E como agradecerle el prólogo tan detallado, preciso y afectuoso L E A D que ha realizado con M respecto al mismo.O O T S S S U E ÁI G L E A D H A M O O T O S S S N I U E Á G L E A D HA M O T S S S NO I U E Á G AL DE HA M O S S NO I U GÁ A AL H M NO IS Á G HA NO TO XVII S E _______________________________________________________________ E D O O Abreviaturas T S S U C7: Séptima vértebra E cervi3D: Tres dimensiones. L E Ametaes- cal. D 99m Tc: Tecnecio-99 M O O table. DFP: Distancia Foco-Placa.ST S S E AA: Arteria ÁI auricular. L UDE: Diplomado enEEnfermeG AACA: Arteria CerebralMAnteA ría. D Hrior. O O DI: Desorden articular interT O S S S N I AF: Arteria facial. no o U trastorno temporoman-E Á G L E AL: Arteria lingual. dibular. A A D H M ALARA: As Low As Reaso- DP: Densidad O Protónica. T O S S N nably Achievable.ÁI DUE: Diplomado Universita- ES U G LEnfermería. DE Amp: Ampolla. rioAen A H M AO: Asociación para el estu- EE.SS: Extremidades SuperioO O S S Ndio de osteosíntesis.ÁI res. Ude difusión. G AP: Anteroposterior. EPI: Secuencia A AL European League M AP: ArteriaHpterigoidea. EULAR: OArticulación. Sagainst Rheumatism. Art.: N I Á ASIF: Asociación para el es- eV: Electronvoltio. G A tudio de la fijación H interna. FOV: Field of View. Campo O Temporo- visual de trabajo. ATM: N Articulación Mandibular. Fr: French. Unidad de mediB.M: Bucky Mural. CAE: Conducto auditivo externo. CAI: Conducto auditivo interno. Cc: Centímetro cúbico o Mililitro. CM: Centímetro. Cm: Centímetro. CT: Tomografía Computerizada. da. 3 French equivalen a 1 mm. FS: Fat saturation. Saturación de grasa. G: GAUGE. Define el diámetro interior del catéter. Gr: Gramo. GRE: Secuencia gradient-recalled echo. HEPD: Etilen-difosfonatos. HNDP: Metano-hidroxidifosfonatos. O T S XVIII E _______________________________________________________________ E Hz: Hercio. OMS: D Organización MundialO O S ST ICA: Arteria Carótida Inter-U de la Salud. E na. PA: Posteroanterior. L A DEArchiving and O IV: Intravenoso. M PACS: Picture O System. ST S Kg: Kilogramo. Communication S I U E Á KV:GKilovoltios. PET: Tomografía por Emisión L E A de Positrones. D Lateral. HAL:LCR: M O O T Líquido S Cefalorraquí- PSM: Punto sagital medio. O S S N deo. ÁI E RC: U Rayo central. G L E A Línea infraorbitoA RCP: Reanimación DCardioLIOM: H M T pulmonar. SO S S NOmeatal. I U E LIP: Línea interpupilar. RF: Ondas de radiofrecuenÁ G E LOM: Línea orbitomeatal. cia. A AL D H M M: Metro. RIS: Radiology Information O S S NO I U MAE: Meato auditivo Sistema de InformaÁ exter- System. G L no. ción Radiológica. A HA M mAs: Miliamperios/segundo. RM: Resonancia Magnética. NOArteria CerebralÁMeMCA: IS RX: Rayos X. G dia. SE: Secuencia Turbo Espin A H MDP: Metilen-difosfonatos. Echo. Mgr: Miligramo. SMV: Submentovértice. NO MHz: Megahercio. Min: Minuto. Ml: Mililitro o centímetro cúbico. ml/min: Mililitro por minuto. Mm: Milímetros. mmol: Milimol. m/s: Metros por segundo. Ms: Milisegundos. NSFE: Nasofrontoetmoidales. O2: Oxigeno. SPECT: Tomografía Computarizada por Emisión de Fotones; en ingles Individuale Single photon emission computerized tomography. STIR: Short TI Inversion Recovery. Secuencia de InversiónRecuperación con un TI adecuado para suprimir la grasa. T: Tesla. T1: Secuencia potenciada en T1. TO XIX S E _______________________________________________________________ E D T2*: Secuencia T2 Echo de O O T S S Gradiente. U E T2: Secuencia potenciada en L E D T2. MA O O T S TAC: Tomografía Axial ComS S U E ÁI puterizada. G L E ATC: Tomografía ComputeriA D Hzada. M O O T O S S S N I Craneo- U E TCE: Traumatismo Á G L E A A encefálico. D H M O T TE: Tiempo de eco. S S S NO TER: Técnico Á I U E Especialista en G E Radiodiagnóstico. A AL D H M TI: Tiempo de inversión. O S S NO I U TIR: Turbo Inversión-RecuGÁ L peración. A A H M TR: Tiempo de repetición. NOSecuencia Turbo ÁEspin TSE: IS G Echo. A H TSID: El Técnico Superior en Oel Diagnóstico. Imagen N para TTM: Trastorno temporomandibular o desorden articular interno. O T S XX E _______________________________________________________________ E D O O T S S U E L E D MA O O T S S S U E ÁI G L E A D HA M O O T O S S S N I U E Á G L E A D HA M O T S S S NO I U E Á G AL DE HA M O S S NO I U GÁ A AL H M NO IS Á G HA NO TO XXI S E _______________________________________________________________ E D O O Índice T S S U E L E Capítulo 1: Recuerdo Anatómico de la Región A D M O Oral, Maxilar y Facial:......................................................... 29 O T S S S I U 1.1. Introducción.................................................................... 30E Á G L E 1.2. Anatomía del Sistema Óseo del Cráneo................... AÓseo de la Cara.................... D 3036 HA1.3. Anatomía del Sistema M O O T O S S S N 1.4. Anatomía Ide otras Estructuras deUla Cabeza.......... 44 E Á G Bibliografía.................................................................................... AL D54E HA M O T S en Traumatología S S NOCapítulo 2: Fundamentos I U E Á Facial:.......................................................................................... 55 E G AL HA 2.1. Introducción.................................................................... M 56D O S S 56 Epidemiología y Etiología.............................................. NO2.2. I U Á 2.3. Exploración...................................................................... 58 G AL 2.4. Radiología 60 HAen los TraumatismoMFaciales.................... 2.5. O Manejo del TraumatizadoSFacial:................................. 62 N2.5.1. I TratamientoG deÁUrgencias..................................... 62 A Definitivo........................................... 64 2.5.2. Tratamiento H 2.5.3. Manejo NO de las Heridas en el Traumatizado Facial.................................................................................... 65 2.6. Clasificación de los Traumatismos Faciales:............. 66 2.6.1. Traumatismos Alveolo-Dentarios:....................... 67 2.6.1.1. Introducción..................................................... 67 2.6.1.2. Clasificación...................................................... 68 2.6.1.3.Tratamiento....................................................... 69 2.6.2. Fracturas Nasales:................................................... 70 2.6.2.1. Introducción..................................................... 70 2.6.2.2.Tratamiento....................................................... 71 2.6.3. Fracturas de Mandíbula:........................................ 72 2.6.3.1. Introducción..................................................... 72 2.6.3.2. Clasificación..................................................... 72 O T S XXII E _______________________________________________________________ E D 2.6.3.3.Tratamiento....................................................... 75 O O T S 2.6.4. Fracturas de Maxilar Superior:............................ S 77 U E 2.6.4.1. Introducción..................................................... 77 L E A D 2.6.4.2. Clasificación...................................................... 78 M O O S 2.6.4.3. Tratamiento....................................................... 79 ST S U E ÁIFracturas del Complejo 2.6.5. G L E A D 80 HA Cigomático-Orbitario:..................................................... M O O T 80 2.6.5.1. Introducción..................................................... O S S S N I U 2.6.5.2. Clasificación...................................................... 82 E Á G L A2.6.5.3.Tratamiento....................................................... A D82E H2.6.6. M O 83 T Fracturas del Complejo Naso-Etmoidal:........... S S S NO 2.6.6.1. I U E Introducción..................................................... 83 Á G L 2.6.6.2. Tratamiento....................................................... 84DE A A H M Fracturas de Seno Frontal y de Hueso O S S NO2.6.7. I U 84 Frontal.................................................................................. ÁPanfaciales:............................................. G L 86 2.6.8. Fracturas A A H M 2.6.8.1. Introducción..................................................... 86 NO2.6.8.2.Tratamiento....................................................... 87 IS Á GArma de Fuego................................. 88 2.6.9. Heridas por A H Bibliografía.................................................................................... 89 NO Capítulo 3: Generalidades de las Pruebas de Radiodiagnóstico en el Traumatismo Oral y Facial:.. 91 3.1. Generalidades de las Pruebas de Radiodiagnóstico................................................................... 92 3.2. Técnicas basadas en Radiación Ionizante.................. 92 3.3. Técnicas basadas en Radiación No Ionizante........... 96 3.4. Técnicas basadas en Ultrasonidos.............................. 97 3.5. Técnicas basadas en Medicina Nuclear...................... 98 3.6. Pruebas de Radiodiagnóstico en Traumatismo Oral y Facial............................................................................ 99 Bibliografía.................................................................................... 113 TO XXIII S E _______________________________________________________________ E D ConCapítulo 4: Pruebas de Radiodiagnóstico O O T S S vencional:.................................................................................. 115 U E116 4.1. Radiografías de Cráneo:................................................ L E AAP de cráneo medianteD el - RadiografíaM axial O O métodoSde Towne........................................................... 116 ST S I U mediante el E -Á Radiografía axial PA de cráneo G L E A D 118 de Cadwell........................................................ HA método M O O T - Radiografía lateral de cráneo..................................... 120 O S S S N I de submentovérticeUde cráneo........... 122 E - Radiografía Á G de Senos Paranasales E AL y Frontales:.......D124 4.2. H-ARadiografías M O T occipitofrontal mediante elS método S S NO deProyección I U E Caldwell....................................................................... 124 Á parietoacantial mediante G L E - Proyección el método A A D H M O 126 S S NO Waters............................................................................... I U - Proyección transoral mediante el método de Áboca abierta)....................................... G L Waters (con la 128 A A H M - Proyección lateral de senos...................................... 130 N-OProyección submentovértice IS de senos................... 132 Á 4.3. Radiografías A de G las Órbitas:......................................... 134 H - Radiografía oblicua de órbitas mediante el método NO de Rhese............................................................ 134 - Radiografía PA de órbitas........................................... 136 4 4. Radiografías de Nariz:................................................... 138 - Radiografía de huesos propios en axial................... 138 - Radiografía de huesos propios en lateral................ 140 4.5. Radiografías de los Arcos Cigomáticos:.................... 142 - Proyección submentovértice de arcos cigomáticos....................................................................... 142 - Proyección axial oblicua de arcos cigomáticos...... 144 - Proyección axial AP de arcos cigomáticos.............. 146 4.6. Radiografías de las Articulaciones Temporomandibulares (ATM):....................................................................... 148 - Proyección Axial AP de ATM..................................... 148 O T S XXIV E _______________________________________________________________ E - Proyección Lateral o TranscranealD Axial de ATM.. 150 O O T S - Proyección oblicua Transcraneal Axial de ATM..... S 152 U E 4.7. Radiografías de la L Mandíbula:....................................... 154 E A D - RadiografíaM axiolateral de mandíbula....................... 154 O O T S - Radiografía axial AP de mandíbula mediante el S S U E ÁI de Towne........................................................... método 156 G L E A D 158 PA de mandíbula...................................... HA -- Radiografía M O O T Radiografía de submentovértice deSmandíbula..... 160 O S S N Bibliografía.................................................................................... I U 162 E Á G L A A DE H M T 5: Ortopantomografía y otras SO S S NOCapítulo I U E Tomografías:............................................................................ 163 Á G L E 5.1. Ortopantomografía:....................................................... 164 A A D H M del paciente........................................... O 164 S S NO 1.2. Preparación I U Colocación del 165 Álapaciente............................................ G L 3. Realización de prueba............................................ 165 A A H M 4. Referencia del centraje.............................................. 167 N5.OEstructuras Mostradas............................................... 167 IS Á G 6. Errores........................................................................... 167 A H 7. Factores de exposición.............................................. 172 5.2. Otras NOTomografías:......................................................... 173 5.2.1. Tomografía de la ATM:........................................... 173 1. Preparación del paciente, colocación del paciente y factores de exposición............................... 173 2. Realización de la prueba............................................ 173 3. Referencia del centraje.............................................. 174 4. Estructuras Mostradas............................................... 174 Bibliografía.................................................................................... 174 Capítulo 6:Telerradiografía y Radiografía Intraoral:................................................................................... 175 6.1.Telerradiografía:............................................................... 176 1. Telerradiografía lateral................................................ 177 TO XXV S E _______________________________________________________________ E D 2. Telerradiografía posteroanterior.............................. 179 O O T S S 6.2. Radiografía Intraoral:..................................................... 180 U E 6.2.1. Técnicas Retroalveolares o Periapicales............ 180 L E A D 1. Técnica deM bisectriz.................................................... 181 O O S 2. Técnica de paralelismo............................................... 185 ST S I Ualeta mordida............ 186E 3.Á Técnica interproximal o de G AL DE 187 Técnicas Oclusales:................................................. HA 6.2.2. M O O T 1. Técnica Oclusal en el Maxilar................................... 187 O S S S N IOclusal Panorámica enUel Maxilar............ 188 E 2. Técnica Á G E AenLel Maxilar....................D188 Técnica Oclusal Estricta H3.4.ATécnica M O 189 T Oblicua en el Maxilar.................... S S S NO 5.Técnica ÁOclusal I U E Oclusal Panorámica en la Mandíbula....... 189 G E 6. Técnica Oclusal Estricta enA laL Mandíbula............... 189 A D H M O 190 O 7.Técnica OclusalIOblicua S en la Mandíbula.............. S NBibliografía.................................................................................... U 190 Á G L A A M Capítulo 7:H Pruebas de Radiodiagnóstico NO TomografíaÁComputerizada:...................... mediante 191 IS G 7.1. TAC Craneal:................................................................... 192 A H 1. Preparación del paciente........................................... 192 O del paciente............................................ 192 2. N Colocación 3. Realización de la prueba............................................ 193 4. Parámetros de Exploración del TAC Craneal...... 196 7.2.TAC Facial:........................................................................ 197 1. Preparación del paciente........................................... 197 2. Colocación del paciente............................................ 197 3. Realización de la prueba............................................ 197 4. Parámetros de Exploración del TAC Facial........... 201 7.3. Dental Scan:.................................................................... 202 1. Preparación del paciente........................................... 202 2. Colocación del paciente............................................ 202 3. Realización de la prueba............................................ 202 4. Parámetros de Exploración del DentalScan......... 205 O T S XXVI E _______________________________________________________________ E D 7.4. TAC de ATM:................................................................... 206 O O T S S 1. Preparación del paciente........................................... 206 U E 2. Colocación del paciente............................................ 206 L E A D 3. RealizaciónM de la prueba............................................ 206 O O S 4. Parámetros de Exploración del TAC de ATM....... 209 ST S U E ÁI Bibliografía.................................................................................... 210 G L E A A D HCapítulo M O O T 8: Resonancia Magnética y S otras O S S N Pruebas deÁRadiodiagnóstico:........................................ I U 211 E G L E ARM De Cráneo................................................................ A 8.1. D212 H M O 218 T RM De Órbitas............................................................... S S S NO 8.2. I U E 8.3. RM de ATM..................................................................... 224 Á L E 8.4. RM A DeG Macizo Facial y Senos..................................... 231 A D H M Otras Pruebas de Radiodiagnóstico:........................ O 238 S S NO8.5.8.5.1. I U Ecografia.................................................................... 238 Á G L 8.5.2. Arteriografía............................................................. 242 A A H M 8.5.3. Medicina Nuclear:................................................... 246 S NO8.5.3.1. Gammagrafía 246 IÓsea......................................... Á G 8.5.3.2. SPECT................................................................. 249 A H 8.5.3.3. PET..................................................................... 252 Bibliografía.................................................................................... 254 NO Capítulo 9: Radiodiagnóstico en tercio medio y superior facial:........................................................................ 257 9.1. Introducción.................................................................... 258 9.2. Diagnóstico radiológico:............................................... 259 9.2.1. Radiografía convencional....................................... 259 9.2.2. Resonancia magnética (RM)................................. 262 9.2.3. Tomografía computerizada (TC)......................... 262 9.3. Fracturas del tercio medio y superior facial:........... 269 9.3.1. Anatomía aplicada................................................... 269 9.3.2. Fracturas nasales..................................................... 271 9.3.3. Fracturas orbitarias:............................................... 272 TO XXVII S E _______________________________________________________________ E D orbitarias.. 272 O 9.3.3.1. Generalidades de las fracturas O T Sorbitario........................ES 9.3.3.2. Fracturas del suelo 272 U 9.3.3.3. Fractura de la pared medial orbitaria......... 274 L E A D 9.3.3.4. Fractura 275 M del ápex orbitario........................... O O T S 9.3.4. Fracturas del complejo S S U E ÁI Naso-Órbito-Etmoidal..................................................... 276 G L E A cigomático-malar................. D 278 Fractura del M hueso HA 9.3.5. O O T 9.3.6. Fracturas extendidas:............................................. 281 O S S S N I de Le Fort I o fracturaUde Guérin......... 282 E - Fractura Á G de Le Fort II.............................................. E AL D284 HA-- Fracturas M O 285 T Fracturas de S Le Fort III............................................. S S NO 9.4.Tratamiento I U E GÁ de las fracturasAdelLtercio medio y 286DE superiorA facial......................................................................... H M Bibliografía.................................................................................... O 288 O S S N I U GÁ Lfracturas y Capítulo 10: Radiodiagnóstico en las A A H M traumatismos de la articulación temporo-manNO dibular:....................................................................................... 291 IS Á 10.1. Anatomía deAlaG articulación temporomandibular.. 292 H 10.2. Radiología en el estudio de la articulación temporo-mandibular:........................................................... 294 NO 10.2.1. Introducción.......................................................... 294 10.2.2. Clínica...................................................................... 297 10.2.3. Diagnóstico............................................................ 299 10.2.4. Radiodiagnóstico:................................................. 300 10.2.4.1. Diagnóstico por la imagen de la ATM...... 300 10.2.4.2. Ortopantomografía...................................... 301 10.2.4.3. Radiología Convencional............................. 303 10.2.4.4. Tomografía Computerizada (TC).............. 303 10.2.4.5. Ecografía.......................................................... 305 10.2.4.6. Resonancia Magnética (RM)....................... 305 10.2.4.7. Medicina Nuclear.......................................... 309 Bibliografía.................................................................................... 310 O T S XXVIII E _______________________________________________________________ E Capítulo 11: Radiodiagnóstico en lasD fracturas y O O T S S traumatismos mandibulares y dentoalveolares:... 311 U E312 11.1. Fracturas de mandíbula:.............................................. L E D 11.1.1. Introducción.......................................................... 312 MA O O S 313 ST 11.1.2. Clínica...................................................................... S U E ÁIDiagnóstico............................................................ 11.1.3. 314 G L E A D 315 Radiodiagnóstico................................................... HA11.2.11.1.4. M O O T 322 Traumatismos Dentoalveolares:................................ O S S S N I U 11.2.1. Á Introducción.......................................................... 322 E G L E A Clínica...................................................................... A D324 H11.2.2. M O 324 T Diagnóstico............................................................ S S S NO 11.2.3. I U E 11.2.4. Radiodiagnóstico................................................... 325 Á G L Bibliografía.................................................................................... 327 A DE HA M O O S S NAnexos:....................................................................................... I U 329 Á G L A HA M NO IS Á G HA NO O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 29 _______________________________________________________________ L Á IS G HA MA O US DE O US DE O T ES O T S E AL DE M O O T O S S S N I U E Á G L CAPÍTULO 1: E A D HA M O T S S S RECUERDO NO I U E Á G AL DE LA DE HA M ANATÓMICO O O S S NREGIÓN I U GÁORAL, AMAXILAR L A H M Y FACIAL NO IS Á G HA NO Autores: María Elena Revueltas Enrique Rocío Saldaña Zamora Carlos Javier Bosquet Úbeda Fernando Espín Gálvez Pedro Jesús Martínez Martínez O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 30 _______________________________________________________________ E D O 1.1. INTRODUCCIÓN O T S S Ulos tipos de radiografíasEque se Antes de desarrollar L pueden realizar para MAla zona mandibular,OoralDyEfacial se debe TO S del sistema UóseoS del cráneo, del sistema recordar la anatomía S I E Á óseoG de de la Llas estructuras anatómicas E A de la cara y del resto A D Hcabeza. M O O T O S S S N I U E Á G L E A D HA M O T S S S NO I U E Á G AL DE HA M O S S NO I U GÁ A AL H M NO IS Á G HA Figura 1.1 Figura 1.2 NO 1.2. ANATOMÍA DEL SISTEMA ÓSEO DEL CRÁNEO El cráneo es una estructura muy completa en comparación con el resto del cuerpo. En ella se encuentran estructuras de gran importancia para el individuo ya que contiene el encéfalo y los órganos de los sentidos. El cráneo se compone de varios huesos: O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 31 _______________________________________________________________ O US L MA IS Á NO DE O 1. Occipital: Es un hueso impar y simétrico situado por detrás y debajo del cráneo, es decir, la nuca. Posee un agujero donde se encaja el atlas, diferenciando así cuatro porciones: • Porción anterior o basilar. Localizada por delante del agujero magno, el cual tiene un recorrido ascendente y anterior para unirse al esfenoides. • Porciones laterales. Se sitúan a ambos lados del agujero occipital. En su cara externa encontramos dos superficies articulares llamadas cóndilos del occipital donde se van a articular con el atlas. Justo al lado de los cóndilos se localiza la escotadura yugular, la cual delimita con el temporal el agujero rasgado posterior por el que pasa la vena yugular interna, el nervio glosofaríngeo, el nervio vago y el nervio espinal. • Porción posterior o escamosa. En su cara exterior se encuentra la protuberancia occipital externa. En su cara interna aparecen dos fosas cerebrales y dos cerebelosas separadas entre sí por dos crestas, la cuales coinciden a su vez en un punto que recibe el nombre de protuberancia occipital interna. G HA L Á NO G HA L S ÁI NO L G NO HA O L S I Á G HA O MA US O T ES DE 2. Esfenoides: Es un hueso impar, simétrico, localizado en la parte posterior de la base del cráneo y forma parte de las fosas nasales y órbitas. En la cara interior del cuerpo del hueso encontramos una fosa que recibe el nombre de silla turca, donde se aloja la glándula hipófisis. Su cara externa del cuerpo forma parte del techo de las fosas nasales. Se diferencian dos alas mayores y dos alas menores: • Ala menor. Se localiza en la parte más anterior y craneal del cuerpo del esfenoides. Forma el agujero óptico que permite el paso del nervio óptico y la arteria oftálmica. El borde anterior del ala menor se articula con el hueso frontal y con la lámina cribosa del hueso etmoides. El borde posterior no se articula con nada. • Ala mayor. Se localiza en la parte más caudal y posterior NO O T S E DE US MA S ÁI DE O US MA G HA O US MA IS DE T ES T ES O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 32 _______________________________________________________________ E D del cuerpo del esfenoides. En su cara O interna se encuentra TelelO S agujero redondo mayor por U el S que pasa el nervio maxilar, E agujero oval por donde L pasa el nervio mandibular y el agujero E D media. En O MA redondo menor por el que pasa la arteria meníngea O T S en la base del cráneo, S su cara externa, encontramos el agujero S I U E Á menor. L oval G y redondo E A D HA M O O T O Entre el ala mayor y el ala menor existe un espacio deS S S N nominado hendidura I esfenoidal por donde U pasa la vena oftálmi-E Á G L A motor ocular Mcomún, A el nervio patético, Del E ca, H el nervio nervio O T Sy el nervio oftálmico.US S NOmotor ocular externo I E Á G Aapófisis pterigoidesMestán ALconstituidas por dosDlá-E Las H O las cuales se unen entre sí y forman la fosaSpterigoidea, O S Nminas I U delimitando así la apertura posterior de las fosas nasales, que Á G reciben el nombre HA de coanas. MAL O S N 3. Temporal: EsÁ unI hueso par, plano situado entre los G de un lado y el esfenoides. En el feto huesos occipital, parietal A H está constituido por tres huesos: escamoso, timpánico y petroNOel órgano receptor de la audición y de la estática. so. Contiene Su estructura es robusta y compacta en la zona petrosa, donde destaca la apófisis mastoides. Distinguimos tres regiones: • Región petromastoidea. Tiene forma de pirámide cuadrangular. La base se sitúa por detrás del CAE, que constituye la apófisis mastoides, esta posee en su interior las celdillas mastoideas. Los cuatro lados de la pirámide se denominan porción petrosa. Posee dos caras internas, en una de ellas encontramos la eminencia arcuata, y en la otra cara interna encontramos el CAI por donde pasa el nervio facial y el nervio estatoacústico. También posee dos caras externas, una de ellas forma parte de la base del cráneo y allí se encuentra la apófisis estiloides. O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 33 _______________________________________________________________ O US L IS MA Á NO DE O • Región escamosa. Constituye una lámina ósea plana. Su cara externa presenta la apófisis cigomática y la cavidad glenoidea del temporal, la cual se articula con el cóndilo de la mandíbula. En la cara interna destacamos eminencias y depresiones que se producen como consecuencia de las circunvoluciones del lóbulo temporal. • Región timpánica. Es la más pequeña y tiene forma de anillo. G HA IS L MA O US DE O US T ES DE O T S E O T ES Á G A ALplano y par, situadoDa E H 4. Parietal: Es un hueso ambos M O T lados de la línea media. Su cara externa es lisa y convexa. Su cara S S S NOinterna es cóncava I U E se localizan unos surcos arteriales Á y endeellala arteria G L media. Se articula E que marcan las ramas A Ameníngea D H M de los huesos por suturas. O S S NconO• elLaresto I U sutura lambdoidea se articula con el occipital. Áune ambos G L • La sutura sagital parietales. A A H M • La sutura coronal se articula con el parietal y el frontal. O •N La sutura temporoparietal ISse articula con el temporal. Á G se articula con el ala mayor del • La sutura esfenoparietal A H esfenoides. O no existen en los niños ya que los huesos apaEstasN suturas recen separados unos de otros por el crecimiento, apreciándose bien formadas en los adultos. 5. Frontal: Es un hueso impar, localizado en la línea media en la parte anterior del cráneo. Hay que diferenciar dos porciones: • Porción vertical o escama del frontal. Su cara interna es cóncava, destacando en la línea media un surco para el seno venoso longitudinal superior. Su cara externa es convexa y se encuentra separada por el arco ciliar, donde se sitúan los agujeros supraorbitarios por los cuales pasan los nervios supraorbitarios. Los arcos ciliares se articulan con los huesos nasales y con la O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 34 _______________________________________________________________ DE O apófisis ascendente del maxilar. • Porción horizontal. Está dividida en dos partes por la escotadura etmoidal. Su cara interna se articula con las alas menores del esfenoides. Su cara externa forma parte del techo de la órbita. L IS MA O US O US DE T ES O T S E Á G L impar, simétricoDsituado E por A H 6. Etmoides: EsMunAhueso O O O delante del esfenoides y por detrás de laS incisura etmoidal del ST S N hueso frontal,ÁI U formando parte de las fosas nasales y fosas orbi-E G L ASe diferencian las siguientes A partes: DE tarias. H M O T • Lámina perpendicular o vertical. Divide al etmoides de S S S NOarriba I U E a abajo yÁde delante hacia atrás. En su parte superior AGla apófisis Crista Galli. encontramos AEnLsu parte inferior enconDE H M O el tabique nasal. S O• Lámina S Ntramos I U horizontal o cribosa. Es atravesada por el nervio Á G L olfatorio. A A H M • Masas laterales. Se localiza a ambos lados de la lámina NO Su cara lateralÁrecibe ISel nombre de lámina papirácea horizontal. Gde la pared interna de la órbita. La cara que forma una parte A H medial forma parte de la pared lateral de las fosas nasales. Dichas masas NOestán separadas por pequeños tabiques que reciben el nombre de senos etmoidales. O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 35 _______________________________________________________________ O US L MA IS Á NO G HA L Á NO G HA MA G O NFigura 1.3 HA G NO HA NO O L O L S I Á G MA T S E O DE US MA S ÁI O DE O US L S ÁI O T ES DE O US MA IS DE US T ES DE HA Figura 1.4 T ES O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 36 _______________________________________________________________ E D O 1.3. ANATOMÍA DEL SISTEMA O ÓSEO DESLA T S U E CARA L E D MA en la parte O La cara se encuentra delantera del cráneo. Se O T S compone I porSdiferentes huesos: US E Á G L E H A 1. Vómer: Es unMA hueso impar, irregular yD compacto, el O O T O S S cual si se fractura puede provocar desviación en el tabique nasal S N ya que esteÁdivide I el tabique nasal enUfosa nasal derecha e iz-E G AL son irregularmenteDEplanas quierda. HALas caras que lo constituyen M O surcos ST cubiertas por S la membrana pituitaria. Se aprecian S NOyenestán I U Á los que seG encuentran nervios y vasos sanguíneos. El surco E L E Ase conoce con el nombre A de surco vomeriano D más largo en el H M Ode atrás cuya localización es Ose sitúa el nervio nasopalatino, S S Ncual I U hacia delante y de arriba oblicua. Se articula GÁ a abajo de manera L A con seis huesos: A H y hacia atrás con el hueso M esfenoides - Por arriba O S I con la lámina perpendicular del -N Por arriba y hacia adelante Á etmoides. AG H - Por abajo O y hacia atrás con los dos palatinos. - PorN abajo y hacia adelante con los dos maxilares superiores. - Por la zona anterior con el tabique nasal. 2. Maxilar Superior: Es un hueso par, corto, de forma irregular. Posee dos caras, cuatro bordes y cuatro ángulos. Es el hueso más importante del viscerocráneo o esqueleto facial. La cara interna está formada por: • Apófisis palatina. En la cara superior se encuentra el suelo de las fosas nasales. La cara inferior está constituida por la bóveda palatina. El borde interno se articula con la apófisis palatina del lado opuesto. Delante se observa la espina nasal anterior. O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 37 _______________________________________________________________ O US L IS MA Á NO DE O Forma el orificio anterior de las fosas nasales el borde anterior. El borde posterior se articula con el borde anterior de la porción horizontal del palatino. El conducto palatino anterior de sitúa por detrás de la espina nasal, por la cual pasan el nervio esfenopalatino interno y una rama arterial de la esfenopalatina. • Porción infrapalatina. Contribuye a la formación de la bóveda palatina. • Porción suprapalatina. En la parte más posterior se encuentra la carilla rugosa la cual se articula con el palatino. En la parte más delantera encontramos el orificio del seno maxilar el cual se comunica por arriba con las masas laterales del etmoides, por debajo con la concha inferior, por delante con el unguis, y por detrás con la porción vertical del palatino. G HA L IS MA Á NO G HA S ÁI G HA O US DE DE L O US MA O L MA T ES US DE DE tiene el agujero infraorbitario que empieza donde termina el conducto infraorbitario. Dentro de la cara anterior se encuentra la fosa canina donde se inserta el músculo canino. La cara posterior forma parte de la fosa cigomática. El borde inferior va dirigido al primer molar mayor. La hendidura esfenomaxilar la encontramos en el borde posterior. • Eminencia canina. Situada por detrás de la fosilla multiforme, forma la raíz del canino. • Fosilla multiforme. Situada por encima de los incisivos. En ella se inserta el músculo del mismo nombre. O T ES O S S I U La cara externa Á está constituida deLatrás hacia delante G por: A A • ApófisisHpiramidal. La base delMmismo, al ir dirigida hacia S El vértice es de forma trianNOse confunde conÁel Ihueso. dentro, G con los pómulos. La cara superior gular y rugosa, articulándose A H contiene el canal infraorbitario que a medida que desciende se transforma NOen conducto infraorbitario. La cara anterior con- N O O T S E El borde anterior presenta de abajo arriba; la semiespina T ES O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 38 _______________________________________________________________ E D nasal anterior, la escotadura nasal y O la apófisis ascendente. TO S S U E Al borde posterior tubeAL también se le conoce DEla como rosidad del maxilar.M Su mitad superior constituye pared ante- O O presenta un canalST Spterigoidea. La mitadUSinferior rior de la I fosa E Áque contribuye a laLformación del conductoE palatino vertical G A por donde desciende A el nervio palatinoDanterior. Hposterior, M O O T O S S S N El borde Isuperior limita la paredUinferior de la órbita y seE Á G el unguis, el huesoAplano L del etmoides y laDapófisis E Acon articula H M O T S S S NOorbitaria del palatino. I U E Á G A inferior, tambiénMconocido AL como borde alveo El borde DE H Olas piezas está constituido por raíces donde se implantan O S S Nlar, I U dentarias. En el vértice de cada alvéolo hay un pequeño agujero Á G L destinados a las por donde pasan A filetes vasculares yMnerviosos A H raíces O N de los dientes. ÁIS G o Mandíbula: Es un hueso impar, 3. Maxilar A Inferior H plano y simétrico. Tiene un cuerpo horizontal y dos ramas asNOverticales. Es el hueso más compacto y prominente cendentes de la cara. Presenta dos caras y dos bordes. La cara anterior está formada por: • Sínfisis mentoniana. Es una línea vertical en la parte media, señal de la soldadura de las dos mitades del hueso. • Eminencia mentoniana. Es una eminencia piramidal. • Línea oblicua externa del maxilar inferior. En ella se insertan los músculos triangular de los labios, cuadrante de la barba y cutáneo. • Agujero mentoniano. Por dicho agujero pasan los nervios O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 39 _______________________________________________________________ y vasos del mismo nombre. L O US O DE T ES En la cara posterior y anterior de la mandíbula se encuentran dos pares de apófisis, denominadas apófisis geni, en las apófisis superiores se insertan los músculos genioglosos y en las inferiores los músculos geniohiodeos. Al igual que en la cara anterior se encontraba una línea oblicua externa, aquí se encuentra la interna o milohioidea y su función es insertar el músculo milohiodeo. A cada lado de las apófisis geni, se halla la fosita sublingual donde se aloja la glándula sublingual. Debajo de los últimos molares se aprecia la fosita submaxilar, donde se alberga la glándula del mismo nombre. IS MA Á NO DE G HA L IS MA Á NO G HA O US S ÁI L MA O US DE O US O T S E DE O T ES AG AL DE H M Oalveolos superior oSalveolar, es donde se alojan O El borde S Ndentarios I U que contienen Á las raíces dentarias. G L A A H M El borde inferior presenta, a cada lado de la sínfisis menO N ISfosita digástrica donde se inserta toniana, una depresión llamada Á G el músculo digástrico. HA NOramas surgen de las extremidades posteriores del Las cuerpo hacia la zona superior, formando un ángulo de unos 115º, denominado ángulo mandibular o gonion. Cada rama presenta dos procesos, la apófisis coronoides que sirve para la inserción del músculo temporal, y el cóndilo mandibular. Entre ambos procesos se encuentra la escotadura mandibular. Se distingue una cara externa que presenta numerosas líneas de rugosidades y es donde se inserta el músculo masetero. En la cara interna se halla el orificio del conducto dentario por donde atraviesa los vasos y nervios dentarios inferiores. Delante de este agujero hay una laminilla triangular llamada espina de Spix, que es donde se inserta el ligamento esfenomandibular. En la cara interna, T ES O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 40 _______________________________________________________________ E D O también se aloja el canal milohideo por O el cual pasan los nervios ST y vasos del mismo nombre yU elS músculo pterigoideoEinterno. Dichas ramas presentanL A cuatro bordes: DEbordes conti- O • Borde anterior. un canal cuyos MRepresenta T Slíneas oblicuas. USO núan con las S I Econ Á posterior o bordeLparotídeo. Está relacionado •G Borde E A D HlaAparótida. M O O T O • Borde superior. Compuesto de dos eminencias, la apófisis S S S N coronoides Áanterior I y el cóndilo mandibular U posterior, separa-E G L E A la escotadura sigmoidea A por donde pasan losDnervios dosH por M O T S S S NOmaseterinos. I U E • Borde inferior. de la mandíbula. Á Constituye el ángulo G L A A DE H M Olagrimal o También conocido como hueso O 4.EsUnguis: S S Nlacrimal. I U una pequeña lámina ósea, compacta, fina. Además Á G L asemejar por su posee dos caras Se A puede A y cuatro bordes. M H tamaño al de una uña. La cara externa lleva una cresta vertical O N IqueStermina inferiormente en una o cresta lagrimal posterior, Á G Está dividida en dos porciones por apófisis en forma deAgancho. H la cresta lagrimal: la porción posterior es plana y se empalma NO papirácea del etmoides, mientras que la porción con la lámina anterior es ondulada ya que forma el canal lacrimonasal que se encuentra en el saco lagrimal. Es ahí donde se recogen las lágrimas y se envían a la cavidad nasal. La cara interna tiene múltiples rugosidades y surcos vasculares. En su parte media se localiza el canal vertical, el cual se comunica por detrás con las masas laterales del etmoides formando así las celdillas óseas de esta región. También se comunica con la pared externa de las fosas nasales. El unguis posee cuatro bordes irregulares y muy finos: O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 41 _______________________________________________________________ O US L IS MA Á NO DE O • El borde superior se articula con la apófisis orbitaria interna del frontal. • El borde inferior completa parte el conducto nasal y desciende la concha inferior. • El borde posterior se articula con el hueso plano del etmoides. • El borde anterior une a la apófisis ascendente del maxilar superior. G HA IS L MA O US DE O US T ES DE O T S E O T ES Á G A ALdos músculos: el músculo H En el unguis se insertan DE de M Oorbicular de ST por detrás deS la cresta lagrimal y el tendón S NOHorner I U E los parpados. Á G L E D HA MA O 5. Cornete Superior, Medio e Inferior: LosOcornetes S S No conchas nasales sonÁI U estructuras formadas por hueso esponG L nasal delicada. joso. Poseen una cubierta delgada y una mucosa A A H M Se sitúan a ambos lados de la cámara nasal. Son, por lo general, O S El cornete superior y medio tresN aunque pueden llegar aI cinco. Á están insertados enA elG hueso del etmoides, y el cornete inferior H en el hueso palatino. NO El cornete inferior (que es el más importante) posee dos caras, dos bordes y dos extremos. Su cara externa limita por dentro el meato inferior mientras que su cara interna se ubica hacia el tabique de las fosas nasales. Su borde inferior es libre dentro de la fosa nasal, mientras que el superior se comunica con la parte externa de la fosa nasal, con la cara interna del maxilar superior y con la porción vertical del palatino. El extremo anterior se articula con el maxilar superior y el extremo posterior con el palatino. 6. Nasal o huesos propios: Es un hueso par, corto y compacto. Tiene dos caras y cuatro bordes. La cara posterior O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 42 _______________________________________________________________ DE O forma parte de las fosas nasales apreciándose surcos para vasos y nervios. L O US MA El borde superior se articula con el borde anterior del frontal. El borde inferior se une con los cartílagos laterales de la nariz, y por el cual pasa el nervio nasolobular. El borde externo se articula con la rama ascendente del maxilar superior. El borde interno se articula con la espina nasal del frontal y la lámina perpendicular del etmoides. IS Á NO DE T ES G HA Á IS G HA L MA O US O US DE O T S E O T ES AL DE M T 7. Palatino: Se localiza entre el maxilar yOel esfenoides. S S S NOTiene forma I U E deÁ ele, y contribuye en la formación del paladar G óseo, enH laA pared externa de la cavidad ALnasal y en la cavidadDor-E M O Consta de dos porciones: O• Porción S S Nbitaria. I U horizontal. la parte posterior del paladar ÁdelanteForma G Lpalatina del maxilar óseo. Se articula por con la apófisis A A H M superior, hacia la línea media con el palatino del lado opuesto S NOatrás con la espinaÁI y hacia nasal posterior, donde se inserta el G músculo ácigo de laA úvula. H La cara superior de esta porción es lisa y forma la porción O suelo de la cavidad nasal. posterior Ndel La cara inferior es libre y forma parte del límite inferior de las coanas. El músculo periestafilino externo se inserta con la cresta palatina. • En la porción perpendicular se encuentran dos caras. La cara externa o maxilar forma la pared interna de la fosa pterigomaxilar y cierra, en parte, el seno maxilar. En la cara interna o nasal se observan las crestas turbinales donde se articula con los cornetes medio e inferior. El borde anterior se articula con el etmoides y el maxilar superior. El borde posterior se comunica con el ala interna de la apófisis pterigoides, ensanchándose hacia abajo en la apófisis piramidal, la cual separa las dos alas de las apófisis pterigoides. O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 43 _______________________________________________________________ O US L IS MA Á NO DE O En la parte superior de la porción perpendicular del palatino se observan la apófisis orbitaria, formando el ángulo posterior del suelo de la órbita, y la apófisis esfenoidal, la cual se localiza entre el cuerpo del esfenoides y su apófisis vaginal. Entre las apófisis orbitaria y esfenoidal se forma la escotadura palatina, esta, al articularse con el esfenoides, se convierte en el agujero esfenopalatino. Por él pasan vasos y nervios. Cabe mencionar el dolor tan intenso de las inyecciones en el paladar debido a que la mucosa está muy unida al hueso, es por ello por lo que se requiere hacerlo lentamente. G HA IS Á G HA L O US MA L MA DE O US T ES DE O T S E DE O T ES O T S S S I U E 8. MalarÁ o Pómulo: El hueso malar también es conociG do como hueso cigomático. Es un hueso A AL par y corto, situadoDenE H M externa de la cara. Forma el pómulo de Ola cara y Opartedemás S S Nlaparte I U la órbita. SeÁ aprecia un saliente llamado proceso cigoL cigomático del mático, el cual A se G une hacia atrás con elA proceso H M hueso temporal. El malar se articula con cuatro huesos: O •N Por arriba con el frontal. IS Á Gdelante con el maxilar. • Por debajo y hacia A H • Por detrás con el temporal. O y hacia dentro con el ala mayor del esfenoides. • PorN detrás NO Cinco son los músculos que se insertan en el malar, estos se desarrollan en la siguiente tabla. INSERCCIONES MUSCULARES - Músculo cigomático mayor - Músculo cigomático menor Cara Externa - Músculo elevador del labio superior Cara Media - Músculo temporal Borde Porteroinferior - Músculo masetero O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 44 _______________________________________________________________ E D 1.4. ANATOMÍA DE OTRAS ESTRUCTURAS O O T S S DE LA U CABEZA E L E D la cavidad oral O MEsAuna estructura queOsepara 1. Paladar: T S S S I U E de las fosas nasales. El paladar constituye el techo de la cavidad Á dividido G L E oral. Está en dos partes, la bóveda palatina o paladar A en sus dos terciosManteriores, A D o velo O Hóseo y el paladar blando S SO ST NO del paladar Á en I su tercio posterior. U E G L E A A D H M • Paladar duro. Se sitúa en la zona de la encía. Está cubierta O T O S S por una fibromucosa por encima del periostio. La zona grasa del ES N I U Á paladar duro G presenta pequeñas glándulas El L salivares menores. E A A D H M paladar duro se encuentra ricamente inervado. O S • Paladar blando. EsI músculo-esquelético yU se S localiza entre Nla Oboca Á El epitelio queLcubre la porción del y las fosasGnasales. A A es de tipo prismápaladar blando H que da hacia las fosasMnasales O S que el epitelio que da hacia ticoN pseudoestratificado; mientras I Á la boca es plano pluriestratificado paraqueratosis. G y disponecondeprobable A Este paladar tiene mucosa glándulas salivales meH nores de tipo NO mucoso. 2. Órbitas: Contienen los órganos visuales, los nervios y vasos sanguíneos de dicha zona, su estructura es cónica. El borde de la órbita se denomina base, mientras que el ápex corresponde al orificio óptico por el cual pasa el nervio óptico. Los ejes longitudinales de las órbitas se proyectan hacia arriba y en la línea media, formando ángulos de 30º y 37º. Las órbitas están formadas por tres huesos craneales y cuatro huesos de la cara. Cada órbita contiene tres orificios en la porción posterior: O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 45 _______________________________________________________________ O US L MA IS Á NO DE O • El orificio óptico. Es una pequeña abertura en el hueso esfenoides, permitiendo el paso del nervio óptico. • La fisura orbitaria superior. Es una hendidura entre las alas mayores y menores del hueso esfenoides. Permite el paso de los nervios craneales primarios. • La fisura orbitaria inferior. Se sitúa entre el maxilar superior, el hueso cigomático y el ala mayor del esfenoides. 3. Senos: Son oquedades existentes en los huesos craneofaciales. Son pares y se denominan según el hueso que los constituye. Estos son: G HA L Á NO G HA L S ÁI DE O US MA G HA O US MA IS DE T ES O DE L US MA S ÁI G NO HA NO L S I Á G HA O MA US O T ES DE • Senos frontales. Se sitúan por detrás de la glabela. Son pares, aunque pueden presentarse formando un solo seno e incluso estar ausentes, y raramente simétricos. Suelen estar separados por un tabique. En los hombres suelen ser de mayor tamaño que en las mujeres. • Senos etmoidales. Se sitúan en el interior de las masas del hueso etmoidal, ayudando a formar la pared interna de cada órbita. Las celdillas aéreas se comunican entre sí. • Senos esfenoidales. Se sitúan por debajo de la silla turca. Se halla dividido por un tabique para formar dos cavidades, pero puede ser que este incompleto o ausente. • Senos maxilares. Son estructuras pares localizadas en el interior del hueso maxilar superior y tienen forma de pirámide. Las paredes óseas de los huesos maxilares superiores son delgadas. Los senos producen moco que se vacía a través de la cavidad nasal. NO O T S E T ES O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 46 _______________________________________________________________ O US L MA IS Á NO G HA L Á NO G HA MA G NO HA NO G HA Figura 1.5 NO Figura 1.6 O L S I Á G HA O L MA T S E O DE US MA S ÁI O DE O US L S ÁI O T ES DE O US MA IS DE US T ES DE T ES O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 47 _______________________________________________________________ DE O 4. Lengua: Es una formación musculo-membranosa, impar y simétrica. Se encuentra situada en la base de la boca quedando su extremo anterior libre. Realiza las funciones de la masticación, la deglución, el lenguaje y el sentido del gusto. O US L MA IS Á NO G HA O US DE T ES En su cara superior se encuentran las papilas gustativas. La parte anterior tiene mayor movilidad y está relacionada con el paladar. La cara inferior se localiza en el suelo de la boca. En esta zona encontramos el frenillo, el cual delimita los movimientos de la lengua, así como para evitar tragársela. A ambos lados del frenillo se encuentran las glándulas salivales submandibulares con su conducto excretor o de Wharton y más posteriores las glándulas sublinguales. L IS MA Á NO G HA S ÁI G HA L O US DE MA O L MA US DE DE Hiogloso Palatogloso Faringogloso Amigdalogloso temporal Inserción en el hueso hioides Constrictor del istmo de las fauces Mueve la lengua hacia arriba y hacia abajo Eleva la base de la lengua Lingual superior Músculo impar Lingual inferior Abarca desde el ápex hasta el frenillo Transverso Se fija en la cara del tabique lingual O T ES O S S I U En la lengua Á encontrar varios músculos. La G se pueden siguiente tabla A presenta un breve resumen ALde ellos: H M S LA LENGUA NO MÚSCULOS IDE Á G Inserción en la apófisis geni de la A H Geniogloso mandíbula O N Inserción en la apófisis estiloides del Estilogloso N O O T S E T ES O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 48 _______________________________________________________________ O US L O DE T ES • Papilas filiformes que son las más numerosas y dan un aspecto afelpado. • Papilas fungiformes son las de mayor tamaño. • Papilas foliadas que son de tipo rudimentario. • Papilas caliciformes caracterizadas por su disposición en forma de letra V. IS MA Á NO DE Existen cuatro tipos de papilas linguales: G HA IS L MA O US O US DE O T S E O T ES Á G A AL de carácter óseo, H 5. Dientes: Son formaciones DEirreM Osituadas en el ST pares y de color blanco. Se encuentran S S NOgulares, I U maxilar y en la mandíbula. Los dientes están formados por tres E Á G E partes: raíz,Acuello y corona. Se puede ALdistinguir dos tipos según D H M SO NsuOcronología: ÁIS U G también llamados Lde leche. 20 dientes • Dientes primarios, A A H M • Dientes secundarios o definitivos. 32 dientes. NO IS Á G podemos diferenciar varios tipos: Según su funcionalidad HA • Incisivos. NO Poseen la función de cortar. Hay dos incisivos centrales y dos laterales por arcada tanto en dentición primaria como secundaria. • Caninos o colmillos. Poseen la función de desgarrar. • Premolares. Poseen la función de triturar los alimentos. Hay dos premolares por cuadrante en dentición permanente. Ausentes en dentición de leche. • Molares. Poseen la función de machacar los elementos de nuestra dieta. Hay tres molares por cuadrante en dentición permanente y dos por cuadrante en dentición decidua. O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 49 _______________________________________________________________ DE O 6. ATM: Es la articulación que se encuentra entre el hueso temporal y la mandíbula. Son dos, una a cada lado de la cabeza. Es la única articulación que posee movimiento con respecto a los huesos de la cabeza. Es de tipo diartrosis bicondílea. Está compuesta por: L IS MA O US O US DE T ES O T S E Á G A AElLcóndilo mandibularDesEuna emi- O • Superficie articular. Hnencia M Oascendente de la ST situada enS la parte superior de la rama S NO mandíbula. I U E El Átubérculo articular Ly la fosa mandibular represenG E A temporal. La cavidad glenoidea tanH lasA superficies articulares del D M O T se encuentra separada por la cisura de Glasser. S S S NO • Disco articular. I U E Entre ambas superficies articulares se enGÁ L entre el cóndiloDdeE cuentra la A cara superior, un disco A articular H M y la fosa mandibular. La ATM está dividida O en una Omandíbula S S Nlacavidad I U superior o suprameniscal inferior o inframeniscal. Ácara cóncavay yotra G L El menisco tiene una otra convexa. A A H M • Sistema ligamentoso. La cápsula articular está formada O porN dos superficies: una superficial, IS de fibras largas y gruesas, Á Gcráneo al cuello de la mandíbula, y otra que va desde la base del A H profunda, de fibras cortas, que van del temporal al menisco, y del meniscoN alO cóndilo mandibular. La cápsula articular es delgada. Los ligamentos de refuerzo solamente limitan los movimientos. • Membranas Sinoviales. Son membranas de tejido conectivo laxo que recubren la cápsula articular por su superficie interior. Es la parte mejor vascularizada de la articulación. Segregan el líquido sinovial, el cual lubrica la articulación. La ATM realiza movimientos diferentes: • Movimientos de descenso y elevación. • Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás. • Movimientos de lateralidad o diducción. O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 50 _______________________________________________________________ O US L MA IS Á NO G HA L Á NO G HA MA G NO Figura 1.7 HA G NO HA NO Figura 1.8 O L S I Á G HA O L MA T S E O DE US MA S ÁI O DE O US L S ÁI O T ES DE O US MA IS DE US T ES DE T ES O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 51 _______________________________________________________________ DE O 7. Arterias: Las arterias carótidas comunes tienen como función vascularizar el cuello, el cráneo, encéfalo y la cara. Se sitúan a ambos lados de la tráquea y del esófago, quedando recubiertas con el músculo esternocleidomastoideo. La arteria carótida común llevan la misma dirección que la vena yugular interna y el nervio vago, al llegar al cartílago tiroides de divide en dos: L O US IS Á G HA MA L MA O US DE T ES DE O T S E O O T S S S I interna: Al dividirse U la arteria, esta for-E La arteria carótida Á G L E Adilatación llamada M A carotídeo. La carótidaDinterna ma H una seno O y el globo ST hasta la cavidad S craneal, para regar el encéfalo S NOllega I U E ocular. Á G L E La arteria A carótida externa:MAlAsepararse se divide enDsus H terminales, la arteria temporal superficial, que O riega el O S S Nramas I U cuero cabelludo, y laÁ arteria maxilar interna, que baña las partes G L para la glándula profundas de la cara. También existenAramas A H M tiroidea, la lengua, la cara, la región del oído y la región occipital. NO IS Á G Se componen de doce pares de 8. NerviosA craneales: H nervios que salen de la base del cerebro, desplazándose por los Ola base del cráneo para llegar a la cabeza, cuello, agujerosNde NO tórax y abdomen. O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 52 _______________________________________________________________ O US DE O T ES CLASIFICACIÓN DE LOS PARES CRANEALES NO Nº NOMBRE I Olfativo II Óptico Óculomotor común Á Troclear o patético IV HA ORIGEN Telencéfalo MA Motor y parasimpático S ÁI Motor L Mesencéfalo Trigémino NO NO Sensitivo y motor S HA Motor Facial Sensitivo, motor, sensorial, parasimpático Núcleo principal sensorial del trigémino, núcleo espinal del trigémino, núcleo mesencefálico del trigémino, núcleo motor del trigémino L Puente I Á G Abducens o motor ocular externo L Parte posterior del puente Puente sobre la oliva MA Abducens Facial, solitario y salivar superior O US O T S E DE O US Troclear MA G HA DE O US MA FUNCIÓN Transmite los impulsos olfativos Transmite información visual al cerebro Inerva el elevador palpebral superior, recto superior, recto medial, recto inferior y oblicuo inferior el esfínter de la pupila Inerva el músculo oblicuo superior y rota internamente el globo ocular Percibe información sensitiva de la cara e inerva los músculos de la masticación DE Núcleo oculomotor, núcleo de EdingerWestphal Mesencéfalo S ÁI NÚCLEO Olfatorio anterior Células ganglionares de la retina O US Diencé-falo L G NO VII Sensorial IS G HA VI M Á III V AL IS G HA NO SENSITIVO O MOTOR Sensorial O T ES DE Inerva el músculo recto lateral Lleva inervación motora a los músculos encargados de la expresión facial, vientre posterior del músculo digástrico y el estapedio, recibe los impulsos gustativos de los dos tercios anteriores de la lengua y proporciona inervación secretomotora a las salivales T ES O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 53 _______________________________________________________________ O US DE O T ES CLASIFICACIÓN DE LOS PARES CRANEALES NO Nº NOMBRE VIII Vestíbulococlear o estatoacústico SENSITIVO O MOTOR M Sensorial IS Á AG H GÁ faríngeo HA ORIGEN Lateral al VII par S ÁI NO L X Vago NO G HA NO XI XII Espinal accesorio Hipogloso Sensitivo, motor, sensorial, parasimpático L MA Surco posterolateral de la Médula S I Á G O L Ambiguus, dorsal vagal motor y solitario MA HA Motor Motor Raíces craneales y espinales Médula DE O US Ambiguus y espinal accesorio Hipogloso O T S E Recibe los impulsos gustativos del tercio posterior de la lengua, proporciona inervación secretomotora a la glándula parótida e inervación motora al músculo estilofaríngeo Proporciona inervación a la mayoría de los músculos laríngeos y a todos los músculos faríngeos, excepto al estilofaringeo, lleva fibras parasimpáticas a las proximidades de todas las vísceras abdominales ubicadas debajo de la flexura esplénica y recibe el sentido del gusto Controla los músculos esternocleidomastoideo y el trapecio, se superpone con funciones del vago. DE O US MA FUNCIÓN Percepción de sonidos, rotación y gravedad Ambiguus, salivar inferior y solitario Médula S ÁI DE O US AL G HA NÚCLEO Vestibular y coclear M Sensitivo, motor, sensorial, parasimpático IS Gloso- IX NO AL US O T ES DE Proporciona inervación motora a los músculos de la lengua y otros músculos linguales T ES O T ES Capítulo 1: Recuerdo anatómico de la región oral, maxilar y facial 54 _______________________________________________________________ BIBLIOGRAFÍA O US L O DE T ES “Atlas de Anatomía Humana por técnicas de imagen”. Weir, Jaime, Abrahams, Peter H., Spratt, Jonathan D. ,Salkowski, Lonie R. Editorial Elsevier. 2006. “Proyecciones radiológicas con correlación anatómica”. Kenneth L. Bontrager y John Lampignano. Sexta edición. España 2006 “Sobotta”. Reinhard Putz, Reinhard Pabst, Renate Putz, Johannes Sobotta. Editorial Médica Panamericana. 2006. MA IS Á NO DE G HA L MA IS Á NO G HA L S ÁI NO L G NO HA NO O L S I Á G HA O MA US O T S E DE US MA S ÁI DE O US MA G HA O US O T ES DE T ES O T S 55 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D O O T S S U E L E D MA O O T S S S U E ÁI G L E A D HA M O O T O S S S N I U E Á G L CAPÍTULO 2: E A D HA M O T S S S EN NO FUNDAMENTOS I U E Á G A AL DE HTRAUMATOLOGÍA M O S S NO I U GÁFACIALAL A H M O S N I Á G Autores: HA Rosa Iruela Manzano NO Atanasio Pérez Viciana Juan Indalecio García Romero Fernando Espín Gálvez Pedro Jesús Martínez Martínez O T S 56 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D O 2.1. INTRODUCCIÓN O T S S U E Los traumatismos faciales comprenden un amplio grupo L E D MAblandos y estructuras de lesiones de tejidos óseas, que pueden O O T S estructuras craneales S S afectar lasI diferentes y faciales: calotaE craU Á nariz y tercio medio neal,Górbitas, L facial, boca y dientes. A A DE H M O O T O S En estas regiones anatómicas se localizan importantes S S N órganos, estructuras I nobles, nervios Uy vasos sanguíneos queE Á G afectados por ellos, Averse ALpudiendo tener importantes DE pueden H M O nervioso ST vitales,S funcionales y estéticas:S sistema NOrepercusiones I U central, globos oculares del oído, olfato, lengua, E Á y anejos, órgano G L A craneales, grandesMvasos A del cuello, faringe,Dtrá-E dientes,H pares O O laringe... S S Nquea, I U GdeÁ estos traumatismos La etiología A ALpor frecuencia son: H M accidentes de tráfico y agresiones en proporciones similares, O S accidentes de trabajo, etc. N Ijuegos, caídas accidentales, deportes, Á G A H Este capítulo se ha dividido en dos partes: en la primera O se haránN una serie de consideraciones generales de los traumatismos faciales sobre etiología, epidemiología, clínica, diagnóstico y principios generales de tratamiento y en la segunda se hará una revisión más profunda según el hueso o región craneal, facial, bucal o cervical afecta. 2.2. EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA Existe un claro predominio, para estas patologías, por el sexo masculino presentando un porcentaje alrededor del 70% según los diferentes autores, una edad media de 32 años y un O T S 57 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D rango de edad que puede variar, siendo más frecuente entre 20O O ST y 45 años. US E L DdeElos traumatis- O Normalmente MAla causa más frecuente Otráfico. Sin embargo, S S mos faciales han sido los accidentes de en T S I U Eque Á dos décadas, múltiples las últimas series de casos muestran G L E Acausa más frecuente M D en nuestra O sonA las agresiones. Así ocurre Hlaprovincia, Odebido a su alta in- ST Almería.S Los accidentes de tráfico, S NO tensidad, con I U Áfrecuencia llevan a L la muerte de los accidentados.E G E A en frecuencia los Maccidentes A laborales, caídasDcasuales, Le siguen H O etc. (Figu- ST deportivos,S juegos (niños), armas deSfuego, NOaccidentes I U E ras 2.1 y 2.2). Á G L E A D HA M O S NO IS U Á G AL HA M NO IS Á G HA NO Etiología fracturas faciales Figura 2.1 Distribución por edad Figura 2.2 O T S 58 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D El agente etiológico puede O clasificarse en baja, media oO T de alta energía. Los accidentesU deS tráfico suelen ser de E altaSenergía por lo que se producen L con frecuencia fracturas E se múltiples y complejas. Los traumatismos acompa- O MA por armasOde Dfuego T S con grandes avulsiones, ñan frecuentemente lesiones de tejidos S S I U Emuy Áy pérdidas de sustancia, blandos requiriendo tratamientos G L E A con malos resultados A en general. Especial D importan- O Hcomplejos M O así como sus ST tienen los traumatismos faciales en S guerras S NO cia I U Á armas de fuego, agentes etiológicos: explosiones, bombas, etc.E G L A se han desarrolladoDmásEamEn H lasA grandes guerras es donde M O faciales, ST el tratamiento y manejo de los traumatismos S S NOpliamente I U en particular, y de Ála traumatología enLgeneral. (Figura 2.3). E E G A D HA M O S NO IS U Á G AL HA M NO IS Á G HA NO Esquema de los arbotantes faciales Figura 2.3 2.3. EXPLORACIÓN Como en cualquier especialidad médica una correcta historia clínica y una exploración física nos llevará a efectuar un diagnóstico de sospecha del paciente traumatizado facial que deberá confirmarse con una completa exploración que lleve a una indicación terapéutica. O T S 59 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D La inspección facial, que esOfundamental, debe buscarO S hundimientos, heridas, STetc. deformidades, asimetría, escalones, U E Debe explorarse la posible L limitación de la Dapertura E oral, su presencia debe hacer mandibular y/o O MAsospechar una fractura O de enoftalmosST S Debe valorarseUlaSexistencia de tercio I medio. E Á del globo ocular) (hundimiento y la presencia de hematomas, G L E A de glándulasMsalivales, A presencia de lagoftalmos D (im- O Hinflamación Olesión del nervio ST de cerrar S el o los ojos) porUposible S NO posibilidad I E Á palpebral directa.L facial y/oG lesión E A A D H M O T La exploración de la región facial debe realizarse de forS S NOma sistemática, yaÁsea ISde arriba-abajo o deUabajo-arriba. E Se reaG L lizará una A palpación de los rebordes A óseos a nivel de la órbita: DE H M frontomalar, reborde orbitario inferior, arco cigomático. O O S S Nsutura I U Debe explorarse la motilidad la existencia de diplopía, la Áfacial tantoocular G L frontal, palpebral, motilidad del nervio en sus ramas A A H M cigomática, marginal y cervical. La pirámide nasal se explora NO visualización frontal IS mediante y lateral buscando hundimientos; Á confirmándose conA la G palpación de la misma. H O Para N descartar o confirmar la existencia de fracturas de tercio medio facial, tipo Le Fort, debe apoyarse una mano en la frente del paciente, mientras que con la otra mano se sujeta el maxilar superior a nivel de los incisivos centrales y se realizan movimientos de ascenso y descenso, además de anterior y posterior del maxilar superior. Según donde se palpe la movilidad tendremos los distintos tipos de fractura de Le Fort. Posteriormente se exploran los rebordes mandibulares tanto por vía intraoral como extraoral. El sangrado gingival en un punto puede ser indicativo de fractura a dicho nivel. La presencia de maloclusión dentaria debe hacer sospechar la presencia de fractura mandibular y, en menor medida, de fractura del O T S 60 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D O tercio mediofacial o traumatismo alveolodentario. O T S S U E En los pacientesL con un trauma facial la presencia de E D MAy, sobre todo, dolor edema y tumefacción puede dificultar o O O T Sa imposibilitar una exploración S S incluso llegar correcta del terriI U E Á torioG facial. L E A D HA M O O T O S Existen una serie de signos indirectos que son relativaS S N mente característicos I de cada tipo de fractura U y que nos puedenE Á G L E Adiagnóstico. La equimosis A palpebral, hemorragiaDsubconguiar al H M O y ede- ST anestesia del S territorio del nervio infraorbitario S NOjuntival, I U ma infraorbitario Áson indicativos de Lfractura malar u orbitaria.E E G A diástasis dental,Mhemorragia A La malaoclusión, intraoral y trismus D H O y/o maxilar. S El hematoma O a una fracturaIdeSmandíbula Norientan U bipalpebral en ambosÁojos, cara alargada y contacto prematuro G L de los molaresA contactando los dientes A anteriores sugieren Hterciono medio M fractura del facial. La triada de diplopía, enoftalmos O S N I e hipoestesia del nervio Á infraorbitario es sugestiva de fractura G del suelo de la órbita. HA NO 2.4. RADIOLOGÍA EN LOS TRAUMATISMOS FACIALES La exploración radiológica es imprescindible en el traumatizado facial. Las indicaciones de los diferentes estudios radiológicos ha variado en las últimas dos décadas debido al desarrollo de algunas pruebas de imagen en detrimento de otras. La tomografía computarizada es la más desarrollada: los estudios con cortes de 0,5 mm o menos permiten reconstrucciones axiales, coronales, sagitales, reconstrucción 3D o imágenes dentales (dental-scan) que permiten afinar mucho en el diagnóstico. O T S 61 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D A pesar de ello, la radiología simple no ha perdidoTsuO O Ses útil para valorarEla Sregión vigencia. La proyección de Waters U órbitomalar y de senos paranasales. En ella se puede valorar de L E A D M forma idónea el arbotante maxilomalar, la presencia de hemo- O Onasal y las alteracionesST Sdesviaciones del tabique S seno maxilar, I U E Á orbitario inferior.LLa proyección lateral Ede cráneo del reborde G A valorar la presencia Ay severidad de los hundimientos D de Hpermite M O O T O S las fracturas del seno frontal y hueso frontal, así como las fracS S N turas de la base Ide cráneo anterior. LasUproyecciones A-P y P-AE Á AGno dan una gran semiología AL clínica aunque pueden DE ser de cráneo H M O mandibular. ST para valorar lasS fracturas de ángulo y cóndilo S NOútiles I U La proyección de ÁHirtz es idónea paraLdiagnosticar fracturas deE E G A La radiografía desenfilada A de mandíbula permiarco cigomático. D H M O de S ángulo y cuerpo mandibular. S NteOvalorar las fracturasÁI U La ortopantomografía y/o tomografía AG AL mandibular en sus H M diferentes modalidades es útil S e imprescindible para el estudio O N I de la mandíbula. El estudio de esta zona se realiza mediante Á G proyecciones desenfiladas mandíbula indicando el lado a exHApuedendeorientar plorar, también nos las radiografías posteroanO terior yN lateral de cráneo. Existen tomógrafos de tercio medio facial aunque su utilidad se ha visto relegado por el TC. La ortopantomografía permite identificar el/los trazos de fractura, el desplazamiento, las lesiones dentarias y permite planificar, de forma adecuada, el tratamiento quirúrgico superando claramente a la tomografía computarizada. El único inconveniente es que precisa la colaboración del paciente. Para el diagnóstico de las fracturas del tercio medio y de toda la cara en general es idónea la tomografía computerizada (TC) con cortes finos que permiten ver imágenes reales en axial, coronal, sagital, reconstrucción 3D, reconstrucción dental, O T S 62 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D O simulación de tratamiento y diseñoO de prótesis a medida, molT S S deado de placas, etc. U E L E D menor en el O MAmagnética juega Oun papel La resonancia S traumatizado facial.USSuele indicarse para Evalo-ST diagnóstico del I Á rar las posibles lesiones de L tejidos blandos y, sobre E todo, para G A A D y posibles atropamientos de la Hvalorar las lesiones orbitarias M O O T O S musculatura extrínseca ocular. S S N I U E Á G L E A D HA M O T S TRAUMATIZADO DEL FACIAL S S NO 2.5. MANEJO I U E Á G A TRATAMIENTOMADELURGENCIAS DE H2.5.1. O S S N O El manejo agudo I U Á del trauma facial L (figura 2.4) no difiere G A A en los primeros básicas de reanimaH momentos de las normas M ción, elO Sse aplica aquí. En estos pacienN ABC del trauma también I Á tes, la posibilidad de lesión de la columna cervical es máxima y G A esto debe tenerse Hen cuenta durante toda la atención. O N En los pacientes con trauma facial puede estar afectada la vía aérea por la posibilidad de deformidad o de sangrado, que puede disminuir la permeabilidad de la misma o dificultar su manejo. Fractura abierta de sínfisis mandibular Figura 2.4 O T S 63 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D tres posibles es-O En este momento debemos diferenciar O S ST cenarios: U E Paciente con traumatismo facial pero que noE esté comproL A D metida la vía aérea.M Este paciente debe ser evaluado cuidadosa- O O para asegurarse S S en las siguientes mente y observado horas de T S I U E que G noÁ progrese a una dificultad respiratoria por inflamación o L E Adetectado inicialmente.D hematoma en cuelloMno HunAPaciente O O que tenga dificultad respiratoria pero pueda ser so- ST O S S N metido a unaÁintubación I U E oro o nasotraqueal. G L E A con lesión que Mimpida A una intubación tradicional Paciente D y H O que haga necesario otros procedimientos como cricotirotomía, S a través de la EST NO traqueostomía oÁintubación IS directa de la tráquea U herida. AG AL DE H M O S S NO I U La primera indicación intubar a un paciente se produÁ de si sededebería G ce cuando existe duda oL no hacer, esto lo que A A H M quiere decir es que es mejor siempre ir un paso más adelante O la vida del paciente. Nproteger para IS La aspiración de la sangre o Á G en la faringe después del trauma de las secreciones A acumuladas H es fundamental para disminuir el riesgo de bronco aspiración y de complicaciones NO infecciosas. Una vez la vía aérea está asegurada, se procede al control de la hemorragia. Los traumatismos faciales pueden provocar hemorragias graves que amenacen la vida del paciente. Se pueden controlar con la compresión, colocación de pinzas, ligaduras o taponamientos. La colocación de pinzas hemostáticas debe ser muy cuidadosa por el alto riesgo de lesionar estructuras importantes si esta maniobra se realiza indiscriminadamente. O T S 64 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D O 2.5.2.TRATAMIENTOODEFINITIVO T S S U E Cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente L E MAa examinar la caraOy seDrealizarán los es- TO estable, se procederá S S (ortopantomografía, S tudios complementarios correspondientes I U E Á radiología simple facial, TC facial). Las heridas facialesEdeben laAGy protegerse ALestériles. D Hvarse conM gasas O O T O S S S N Las Áfracturas I faciales pueden Uestar relacionadas conE AG AL funcionales. En Del Etercio grandes deformidades o limitaciones H M O de frac- ST las fracturas S pueden asociarse a la posibilidad S NOsuperior I U Ádel cráneo con fístulas turas de la base de LCR o exposición E G L Aencefálica y la posibilidad A de lesiones de la órbita. DE de materia H M Ofracturas tercio medio los traumatismos pueden producir S S NEndelOelcomplejo I U maxilar,Ámalar, que se clasifican como fracturas Le G Fort tipo I, II y A III. En el tercio inferior de AlaLcara, las fracturas de H M la mandíbula se pueden asociarS a hematomas y grandes edemas O N I del suelo de la boca que pueden Á producir dificultad respiratoria. G HA del trauma facial es muy variada y está La semiología NOcon la intensidad del traumatismo y el tipo del imrelacionada pacto. En lesiones grandes por avulsión o por armas de fuego las estructuras lesionadas se vuelven evidentes. La pérdida o alteración de los contornos óseos, la presencia de equimosis, la mala posición de los globos oculares, Osteosinteisis de fractura mandibular Figura 2.5 O T S 65 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D la disminución oO O ST limitación funcioUS E nal E en los ojos y la L A D nariz, los cambios O M O S en la oclusión y S el T S I U E Á dolor son signos y G L E A D que nos O síntomas HA M Odeben hacer bus- ST S S NO I U car lesiones másE Á G L E A profundas.D (Figuras HA M de fractura ST NO OsteosinteisisÁFigura IS2.5 mandibular U2.5SyO2.6). E E AG AL D H M preciso el examen físico completo incluyendo O el O Será S S Nestado I U de conciencia, neurológica, la otoscopia, GÁlael exploración L el examen de laAvisión, examen oral A y dental. H M O N La mayoría de las fracturas IS estables y no desplazadas Á G mejorarán con unaA inmovilización adecuada y con reposo, funH damentalmente mediante bloqueos intermaxilares elásticos y/o alámbricos. NOEn cambio, las fracturas desplazadas que produzcan limitación funcional o deformidad requerirán reducción abierta y el empleo de osteosíntesis (miniplacas y tornillos de titanio, mallas y miniplacas reabsorbibles), asociado en ocasiones a bloqueo intermaxilar. 2.5.3. MANEJO DE LAS HERIDAS EN EL TRAUMATIZADO FACIAL El traumatizado facial asocia, lógicamente, heridas de las partes blandas de la cara, heridas que pueden ser complejas tanto por su mecanismo de acción como por las posibles impli- O T S 66 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D caciones funcionales y/o estéticas de las lesiones producidas O y O T S S de su tratamiento. U E L E A D Las heridasMdeberán ser lavadas profusamente (previa O O T Sde la herida o anestesia S anestesia local general en heridas granS I U EeliÁsuero salino y examinadas des) G con de forma exhaustiva, L E A cuerpos extraños Ay cepillando los bordesDpara evitar O Hminando M O aquellos frag- ST Posteriormente a eliminar S se procede U S NO tatuajes. I Á mentos de tejido necrótico que puedan dificultar una correctaE G A valorar lesionesMAdeLtipo nervioso por sección DE de cicatrización, H O lacrimales y ST motoras o sensitivas y lesión de conductos S S NOramas I U salivares. Finalmente y sutura de las mis- E Á se realiza hemostasia G L Arealizarse profilaxisMantitetánica mas. Deberá y antibiótica según A DE H O S de cada centro sanitario. S NlosOprotocolos de infecciones I U GÁ A AL H M CLASIFICACIÓN DE LOS S NO 2.6. I TRAUMATISMOS FACIALES GÁ A H Desde el punto de vista didáctico y de estudio, los trauO N matismos faciales se clasifican en función del hueso o estructura ósea afectada. Aunque en vistas al tratamiento deben valorarse todas las lesiones en su conjunto, esta división sigue siendo útil. Según el hueso afectado se clasifican en: - TRAUMATISMOS DENTARIOS Y ALVEOLODENTARIOS - FRACTURAS NASALES. - FRACTURAS DE MANDÍBULA. - FRACTURAS DE MAXILAR SUPERIOR. - FRACTURAS DEL COMPLEJO CIGOMÁTICO-ORBITARIO. - FRACTURAS DEL COMPLEJO NASO-ETMOIDAL. O T S 67 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E - FRACTURAS DEL SENO FRONTAL YDHUESO FRONTAL.O O ST - FRACTURAS PANFACIALES Y POR ARMA DE FUEGO. US E L DE MA O O T S 2.6.1.TRAUMATISMOS ALVEOLO-DENTARIOS S S U E ÁI G L E A Introducción D 2.6.1.1. HA M O O T O S S S N La mayoría I se producen en niñosUy suelen ser por caídasE Á E AGjuegos, maltrato, etc.MEnAL casuales, adultos, predomina enD varones H T yO deportes. S a tráfico, agresiones S S NOy se deben principalmente I U E Á G AL implicados sonDlosE LosAdientes con mayorM frecuencia H Oo varios superiores e inferiores. Puede afectarse S uno O S Nincisivos I U dientes pudiendo ser luxaciones (más frecuentes en niños y Á G dentición temporal) A o fracturas dentarias: ALcoronarias y/o radiH M cularesO(más frecuentes en adultos y en traumatismos de alto IS nivelNde energía). Á G A H El diagnóstico exacto de las lesiones dentarias va enNalOtratamiento. Por ello se hace necesario una buena caminado exploración clínica y radiográfica: radiografías dentales y ortopantomografía para poder determinar la movilidad dentaria viable o no viable, sensibilidad, vitalidad pulpar y determinar la afectación pulpar, lesiones radiculares, afectación de estructuras óseas y dientes adyacentes y poder planificar por su dentista el tratamiento adecuado. Siempre habrá que valorar también las lesiones de los tejidos blandos, así como la existencia de otras fracturas faciales que, con frecuencia, se asocian. Estas son: fractura mandibular principalmente y fracturas parcelarias (más frecuentes en el maxilar superior por ser un hueso más esponjoso). O T S 68 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D 2.6.1.2. Clasificación O O T S S U E La más usada está basada en clasificación de la O.M.S. L E D modificada por Andreasen. MA O O T S S S I Uy de pulpa: E Á Lesión de tejidos duros dentarios G L E A de la corona): Dfisura del es- O -Infracción (fractura M incompleta HA O T sin pérdida Sde sustancia dentaria. S S NO malte, I U E Á -Fractura de corona no complicada: afectación del esmalte o G A AL DE deHdentina, sin afectación M pulpar. Opulpar. T de coronaS complicada: hay exposición S S NO -Fractura I U E -Fractura corono-radicular no complicada: afecta esmalte, Á G dentina yA cemento, pero sin afectación AL pulpar. DE H M Oanterior corono-radicular complicada: igual que O S S N-Fractura I U pero con afectación pulpar. Áafecta G -Fractura radicular: cemento, dentina AL y pulpa. HA M NOde tejidos periodontales: IS Lesión Á G dental sin movilidad anormal del -Concusión: es una contusión A H diente. -Subluxación: NO igual que anterior pero con aflojamiento dental anormal. -Luxación intrusiva: desplazamiento dental hacia dentro de la cavidad alveolar. -Luxación extrusiva: desplazamiento dental hacia fuera de alveolo. -Luxación lateral. -Avulsión completa (exarticulación): salida completa dental del alveolo. Lesión de hueso de sostén: -Conminución alveolar: en luxación intrusiva y lateral. O T S 69 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D -Fractura de pared alveolar. O O T S S -Fractura de proceso alveolar. U E -Fractura de mandíbulaL o maxilar superior. E D MA O O T S S Lesiones de encía o mucosa oral: S U E ÁI -Abrasión. G L E A A D H-Contusión. M O O T O -Laceración. S S S N I U E Á G L E A D HA M O T 2.6.1.3. Tratamiento S S S NO I U E Á G A en cuenta la clasificación Teniendo AL previa y valorando DE H M Otranscude dentición permanente o no, del tiempo Ose trata S S Nsirrido, I U de la situaciónÁdel ápice dental, de la salud periodontal G motivación y situación L social se toma una del paciente, suA edad, A H M actitud terapéutica. NO IS Á Gde borde cortantes, restauración de leInfracción: pulido A H sión. Control evolutivo radiológico y clínico. Fractura NOde corona y corono-radicular: eliminación de fragmento si lo hay y antibioterapia por la exposición pulpar. Otras opciones son pulpotomía, tratamiento de conductos, etc... Fractura radicular: según la línea de fractura se podría recolocar el diente precozmente y ferulizarlo posteriormente durante 3-4 meses, haciendo un seguimiento evolutivo o bien realizar exodoncia. Concusión y subluxación: tallado selectivo, dieta blanda, a veces ferulización 2 semanas. Luxación intrusiva en dentición temporal: erupcionarán espontáneamente en 1 a 6 meses. Si no es así se indicará su exodoncia. Luxación intrusiva en dentición definitiva: en dientes con O T S 70 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D espontáneamente.O ápices inmaduros es posible que erupcionen O S la reposición ortodóncica STo Si el ápice está cerrado, sólo cabrá U E quirúrgica en 2-4 semanas L y tratamiento deDconductos E conprofiláctico. Es el traumatismo peor O MA dental con desplazamiento O S el riesgo de necrosis, S pronósticoIpor reabsorción radicularS yT U E Áde hueso marginal. L pérdida G E D digi- O HALuxación extrusivaMy Alateral: reubicaciónOatraumática lenta hacia apical 2 semanas con se- ST S y ferulización posterior S NO talguimiento I U Á Debe valorarse evolutivo. la endodoncia. En denticiónE G L A se exodonciarán. MA DE temporal H O inmediata ST el tratamiento ideal es la reimplantación S S NOo loAvulsión: I U antes posible. más de 6 horas. El E Á No debe haber pasado G L A diente se transportará en leche, saliva A o suero. Tras su recoloDE H M O y sese ferulizará y se hará una protección antibiótica O S S Ncación I U guimiento dental para el tratamiento de conductos. Las GÁvalorar Lfrecuentes. reabsorciones A radiculares a largo plazoA son H M Fractura de proceso alveolar: reducción precoz en 24-48 NO IS horas y ferulización posterior durante 3-4 semanas. Á G HA NO 2.6.2. FRACTURAS NASALES 2.6.2.1. Introducción Las fracturas nasales, o de los huesos propios, son las fracturas faciales más frecuentes. Su etiología son los traumatismos nasales directos por agresiones, accidentes de tráfico, laborales, deportivos y caídas casuales. Clínicamente hay edema nasal, tumefacción, hematoma y epistaxis unilateral o bilateral. El impacto puede ser frontal en cuyo caso hay hundimiento nasal desde la visión lateral o puede ser un impacto lateral en cuyo caso hay desviación nasal desde la visión frontal. Puede haber hundimiento frontal y desviación lateral. O T S 71 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D O O T Los huesos propios son delgados y frágiles. Su consolidaS S ción tiene lugar rápidamente U en unos pocos días. PorE ello, ante L E la presencia de una fractura nasal conviene hacer un diagnóstico D MA O certero y rápido para indicar su tratamiento. O T S S S I U E Á G L E A El edema nasal puede enmascarar la desviación nasal. La A D Hpalpación es necesaria M O para descubrir los hundimientos. La proO T O S S S N yección anterior I de huesos propios oUproyección de WatersE Á Glos hundimientos deAlosLhuesos propios asíDcomo identifica E la A H M posible desviación septal. La radiografía lateral de huesos proO T O S S pios está indicada en hundimientos frontales. La tomografía ES N I U Á suele ser necesariaLsalvo sospecha de lesio-E computarizada no G A A etmoidal, órbita, fractura D M nes másH graves y/o asociadas (fractura O S NdeOtercio medio...). ÁIS U G AL HA 2.6.2.2.Tratamiento M S cerrada, ferulización con NOSe tratan medianteÁIreducción G escayola o apósitosA específicos semirrígidos prefabricados y taH ponamiento uni o bilateral. Cuando son tratadas Onasal(másanterior Ntardía de forma de 7 días) la reducción cerrada tiene peores resultados por lo que puede estar indicada la rinoseptoplastia correctora posteriormente. (Figuras 2.7 y 2.8). Fractura nasal: Hundimiento anterior y lateral Figura 2.7 Figura 2.8 O T S 72 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D 2.6.3. FRACTURAS DE MANDÍBULA O O T S S U E 2.6.3.1. Introducción L E D MA O TO S fractura facialUenSfrecuencia tras la fractura Es I la segunda S E Á propios y por delante de los huesos de las fracturas órbitomalaG L E A edad siendo más frecuente D entre O Hres.APueden darse a cualquier M O T S S S NO los 20-30 años. I U E Á G L las agresiones seguidas A Ason DE de H La causa más frecuente M SO ST NOlos accidentes deÁtráfico, IS y accidentes domésticos. U E G L E La A mandíbula es un hueso de dura queD preAconsistencia H M O tres zonas débiles: cuello del cóndilo, la zona canina-aguO S S Nsenta I U jero mentoniano y elÁ ángulo mandibular debido a la confluencia G L de las muelas de las ramas horizontal A y vertical yMla Apresencia H del juicio. Por ello, las zonas de fractura más frecuentes son el NOmandibular, seguido IdelSángulo mandibular y la región cóndilo Á G parasinfiaria. Pueden HAser únicas o múltiples (40%-50%). Clínicamente puede haber dolor, impotencia funcional, NO tumefacción, hematoma mandibular y/o cervical, deformidad, movilidad anormal, crepitación, salivación, mal olor, fracturas dentarias, maloclusión o trismus. 2.6.3.2. Clasificación Existen diversas clasificaciones topográficas de las fracturas de mandíbula (figura 2.9) como las clásicas de Frye (1972) o Kazangian y Converse (1976). La más moderna es la AO-ASIF (Asociación para el estudio de osteosíntesis y asociación para el estudio de la fijación interna). Esta realiza la clasificación basán- O T S 73 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D dose en una serie de parámetros que son: O TO S F. Número de fragmentos:US E F0. Fractura incompleta. L E D F1. Fractura simple. MA O O T F2. FracturaS múltiple. S S E ÁI conminuta. L U F3. G Fractura E A Fractura con pérdida Aósea. D HF4. M O O T O S S S N L. Lugar fractura: I U E Á G L E A A L1. Precanino. D H M O L2. Canino. S ST NO L3. Postcanino.ÁIS U E E L4. Ángulo. AG AL D H M Suprangular. O O S S NL5. I U L6. Cóndilo. GÁ L L7. Coronoides. A A H M L8. Proceso alveolar. NO IS Á G O. Desplazamiento: A H O0. Sin maloclusión. O1. Con NOmaloclusión. O2. No oclusión (edéntulos). S.Tejidos blandos: S0. Cerrado. S1. Abierto intraoral. S2. Abierta extraoral. S3. Abierta intra y extra oral. S4. Perdida de tejido blando. A. Fracturas asociadas: A0. No A1. Fractura /avulsión dental Topografia de las fracturas de mandíbula Figura 2.9 O T S 74 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D O A2. Fractura nasal O T S S A3. Fractura cigomática U E A4. Le Fort I L E A D A5. Le Fort II M O O T S S A6. Le Fort III S U E ÁI G L E Apor añadir un valor predictivo, D para O H A Un criterio valioso, M Opara la clasificación ST pero S francamente en desuso S NO eldetratamiento, I U E Á de mandíbula, es Lel que se refiere a su carácter las fracturas G E A o no favorable.MEstaAse basa en su tendenciaDesponde H favorable O mediada ST al desplazamiento de los fragmentos fracturarios S S NOtánea I U por la acción deÁ las tracciones musculares, la presencia de dien- E G A oblicuidad de losMtrazos tes y la H propia ALde fractura. DE O S es necesaria tantoUpara S N O La ortopantomografía I detallar el Á G L tipo y trazos de posibles lesiones denHAla fractura así comoMlasAadecuado. tarias O y poder planificar el tratamiento (Figura 2.10). S N I Las radiografías AP o PA Á de cráneo tipo Cadwell o desenfiladas G de mandíbula ayudan al diagnóstico pero son poco útiles para A H planificar el tratamiento. En politraumatismos con o sin TCE deben solicitarse NO TC de cráneo y cara y cervical hasta C7, donde se evidencian las fracturas de mandíbula, aun así, siempre que sea posible es muy útil una ortopantomografia para detallar mejor el tipo de fractura y su posterior tratamiento. Fractura doble de mandíbula ángulo izquierdo y parasínfisis derecha Figura 2.10 O T S 75 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D 2.6.3.3.Tratamiento O O T S S U de mandíbula precisan E trata Casi todas las fracturas L E A indicarse un tratamiento D conservador O miento quirúrgico.M Puede O T S tallo verde en niños, en fracturas en fracturas de cóndilo manS S I U E Ásin maloclusión, fracturas dibular incompletas, algunas fracturas G L E A etc. MA D Hpatológicas, O O T O S S S N El tratamiento I de las fracturasUde la mandíbula, al igualE Á G AL y faciales en particular queH elA resto de fracturas enM general, DEsigue T Sde la traumatología: USO S NOlos principios básicos I E Áde lesiones prioritarias G Ela 1.- Tratamiento A AL (ABCD): preservar D H M aérea, control de la hemorragia. O S S NvíaO I U 2.- Reducción del Á foco de fractura: Habitualmente es manual. G Lal conseguir restableLa reducción correcta queda comprobada A A H M cer la oclusión dentaria habitual previa del paciente. O ILaSfijación se realiza habitualmen3.-NFijación e inmovilización: Á G con miniplacas de titanio de diferente te mediante osteosíntesis A H grosor (habitualmente de 2,0 mm siguiendo los principios de O de mayor grosor en fracturas complejas y/o conChampy,N placas minuta siguiendo los principios de la fijación rígida de la AO, tornillo bicorticales tipo “lag screw” o las diferentes combinaciones posibles según el tipo y número de fracturas. La inmovilización es necesaria en aquellos casos donde se considere oportuno un reposo óseo que favorezca la cicatrización del callo de fractura. Esta inmovilización se consigue mediante el bloqueo intermaxilar en oclusión habitual del paciente que se logra mediante la colocación de férulas almenadas sujetas a los dientes mediante alambre de acero inoxidable y gomas elásticas interdentarias o bien mediante tornillo de fijación intermaxilar. O T S 76 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D Indicaciones del uso de las Miniplacas: Las indicacio-O O S ST nes son las siguientes: U E - Banda de tensión. L DE -Fracturas alveolares. MA O O T S - Fracturas conminutas. S S E ÁI de cóndilo. L U -G Fracturas E D simples.MA HA-- Fracturas O O T Fracturas complejas pediátricas. O S S S N I U E Á G L E A AO-ASIF: Las indicaciones HAIndicaciones del Sistema D M O T son las siguientes: S S S NO - Fracturas desplazadas-inestables. I U E Á G E - Fracturas conminutas. A AL D H M infectadas-osteomielitis. O S S NO-- Fracturas I U Fracturas edéntulos-mandíbula atrófica. Á G L A A H M Las fracturas de mandíbula en niños no son demasiado NO y requieren algunas frecuentes ISconsideraciones por el estadio Á G en función de la edad, y que errores variable de la dentición A H mínimos pueden suponer secuelas importantes. Cuando no hay pérdida N deO la oclusión habitual se puede indicar el tratamiento conservador (70%-90%). El tipo de tratamiento depende de la fase de dentición. Según la mayoría de los autores sólo sería necesario el bloqueo intermaxilar en casos de fracturas de ángulo, postangular y de cóndilo; en el resto de los casos no sería preciso. Se están desarrollando sistemas de osteosíntesis con material reabsorbible. Las fracturas condíleas también tienen unas consideraciones especiales, tanto si ocurren de forma aislada como si se asocian a otros tipos de fractura. Se trata de fracturas que tienen una gran repercusión en la oclusión y su opción de tratamiento está sometida a un alto nivel de controversia. En términos ge- O T S 77 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D nerales, podemos asumir que el tratamiento cerrado continúaO O S del éxito una reducción STen siendo el de elección, siendo laUclave E buena oclusión, recurriendo para ello a la tracción elástica y a la L E A D fisioterapia con movilización precoz. M O O T S S S I Umediante cirugía abiertaEy/o GÁ El tratamiento quirúrgico E A AL y debe realizarse D es poco frecuente por cirujanos Hendoscopia M O O expertos por la S dificultad del campo quirúrgico y por las es- ST O S N tructuras potencialmente I U inicialmente susE lesionables quedando Á G L A limitadas a las M A situaciones clínicas: indicaciones siguientes DE H- Fragmento O o fuera de ST proximal S rotado, muy desplazado S NO cavidad articular. I U E Á G L E - Maloclusión Acon reducción cerrada.D HA dental incorregible M O S S NO I U GÁ DE MAXILAR 2.6.4. FRACTURAS A AL SUPERIOR H M S NO 2.6.4.1.I Introducción Á G A H Se trata de fracturas que se dan en traumatismos de alta O se suelen dar aisladas sino asociadas a fracturas energía N y no de otras localizaciones. Su patrón maloclusivo es relativamente constante (mordida abierta anterior) mediatizado por la inclinación del plano basicraneal. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico. Clínicamente puede haber hematoma periorbitario bilateral o en antifaz, epistaxis, equimosis conjuntival, aumento de la longitud del tercio medio facial (cara larga, cara de plato), maloclusión con mordida abierta anterior (contacto prematuro de los molares respecto al segmento anterior). La presencia de rinolicuorrea y otorrea puede indicar la presencia de una fractura de base de cráneo. O T S 78 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D O El diagnóstico se basa en laO exploración clínica (donde T S S valoramos la oclusión, la dentición, U la exposición ósea, Eel desplazamiento de fragmentos, el compromiso de vía aérea, etc...). L E MA maloclusivo, seOsueleDasociar una típica TO Al ya comentado patrón S anterior deUla convexidad S S pérdida deI proyección facial de mayor E Á o menor traumatisG envergadura en función de la intensidad del E D HmoAy del nivel de asientoMdeAL los trazos fracturarios. Este tipo de O O T O S alteraciones suelen enmascarase en un significativo edema facial S S N asociado a hematomas I y equimosis vestibulares U y orbitarios. E Á G L A A DE H M O realizarse ST las fracturas debe Sdel tercio medio facial S NOde formaEnrutinaria I U Á un TC de cráneo Ly cara para determinar Eel E G A de fracturas asíMcomo A las posibles lesionesDasonúmeroH y trazos O a los otros huesos faciales y posibles lesiones encefálicas. O S S Nciadas I U La proyección de Waters, puede ser útil Á Hirtz o huesos propios G L A específicas, así como para ver lesiones Ala ortopantomografía si H M se sospecha NO fractura de laÁmandíbula. IS G HA2.6.4.2. Clasificación NO Dependiendo de la fuerza y dirección del traumatismo tendremos un tipo de fractura u otro. Estas son (figuras 2.11 y 2.12): Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior: la línea de fractura se localiza sobre los ápices dentarios y se extiende hasta las apófisis pterigoides de un lado al otro lado. Fractura Le Fort II o piramidal: la línea de fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar hasta la apófisis pterigoides. O T S 79 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D Fractura Le Fort III o disyunción cráneo-facial: la línea deO O T S fractura discurre por la raíz nasal, hueso lacrimal, apófisis S frontal U E del hueso malar, pared lateral y posterior del maxilar hasta apóL E A D fisis pterigoides. M O O T S S S I U E GÁ Otras: L E A y parcelarias, fracturas D sagitales proceso alveolar HA•Fracturas M O O T del maxilar superior, fracturas conminuta, etc. O S S S N I U E •Verticales: Huet, Lanelongue. Á G L E •Mixtas: D HA Richet I y II. MA O T S S S NO I U E Á G AL DE HA M O S S NO I U GÁ A AL H M NO IS Á G HA NO Topografía AP y lateral de las fracturas de Lefort Figuras 2.11 y 2.12 2.6.4.3.Tratamiento El tratamiento de las fracturas del maxilar superior y tercio medio facial es casi siempre quirúrgico. Este consiste en O T S 80 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D O la reducción y osteosíntesis de los O focos de fractura mediante T S S abordajes a través de las propias heridas del traumatismos, inciU o coronal. Se pretendeE consesiones intraorales, periorobitarias L E A D M guir una restauración funcional y anatómica precoz en oclusión O Ouna mínima morbilidad. T S Además se pretende S S céntrica yI estable. U E Ála tendencia actual Les recurrir en general aEreducción ParaG ello, A y fijación internaMcon A miniplacas de titanioDo reabsorbi- O Habierta OEl bloqueo inter- ST S arbotantes maxilofaciales. situadas en los S NO bles I U E Áa la inmovilización yLfavorecen la consolidación maxilar ayuda de G E A A D las H fracturas. M O T S S S NO Con frecuencia I U E Á los pacientesLcon fracturas del tercioE G Arequieren ingresos enMA D medio facial la Unidad de Cuidados IntenH O por traumatismos de O ya que suelen producirse Salta energía Nsivos IS traumáticas U y se asocian a otras Á lesiones importantes. G AL HA M NO 2.6.5. FRACTURAS IS DEL COMPLEJO Á G CIGOMÁTICO-ORBITARIO HA NO 2.6.5.1. Introducción El hueso malar forma parte del marco óseo de la órbita que se puede ver alterado en las fracturas del mismo, conformando un auténtico complejo funcional con repercusión directa sobre la posición del globo ocular y la forma de la hendidura palpebral. También se pueden alterar los movimientos mandibulares. Las fracturas de malar siguen en frecuencia a las fracturas nasales y mandibulares. Se presenta en gente joven y las causas más frecuentes son los accidentes de tráfico, agresiones y accidentes domésticos. O T S 81 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D Clínicamente se caracteriza O por depresión o pérdidaTdeO S solución de continuidad S en proyección de la eminencia malar, U E reborde infraorbitario, equimosis L conjuntival,Dhematoma E palpeA M bral, enoftalmos, hematoma en el surco gingivo-vestibular su- O O T S subcutáneo, anestesia S S perior, enfisema del territorio del nervio I U E Á (medio labio superior, infraorbitario ala nasal y dientes premoG L E A y epistaxis. Dentro Ade estos signos comunes D debemos O Hlares) M S complementariasUqueSO dos entidades son la aparición de ST NO añadir I E Áfractura de arco cigomático trismus por y diplopia que ocurre G L E A A extrínseca ocular Dy/o grasa porH atrapamiento de la musculatura M Odel suelo de la ST en los casos S de que exista fractura S NOperiorbitaria I U E Á órbita. G L E A A D H M O exploración clínica muy importanteSdebiéndose O losLa arbotantes S es buscar Npalpar I U óseos en el orbitarios, escalones Á G reborde infraorbitario, A sutura frontomalar, ALhuesos propios.TamH M bién se debe palpar el arco cigomático, comprobar la buena O S N I movilidad mandibular y que no existan interferencias entre el Á G movimiento mandibular y el hueso malar y/o arco cigomático. HAexplorar Habrá siempre que la movilidad ocular para descartar O N de la musculatura extrínseca del globo ocular atrapamientos (principalmente el recto inferior y oblicuo mayor). Debe hacerse una exploración oftalmológica pues en más del 30% de los casos se asocia a lesiones oculares. En el estudio radiológico pueden ser útiles las radiografías simples: la proyección de Hirtz determina muy bien las lesiones del arco cigomático; la proyección de Waters permite ver con claridad los arbotantes maxilares, frontomalar así como la presencia de hemoseno maxilar. En cualquier caso ante toda fractura de malar y/o órbita es necesaria hacer un TC de tercio medio y superior facial con visión axial, coronal y sagital. O T S 82 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D 2.6.5.2. Clasificación O O T S S U E Según la clasificación de Jackson (1989)E existen varios L Ay 2.15): D tipos (figuras 2.13,M 2.14 O O T Tipo I: I SinS desplazamiento. S S E ÁII: Segmentaria queLafecteUa la pared lateral,Ereborde Tipo G A D arco cigomático. HAorbitario, M O O Tipo III: Tripódicas afectando reborde S orbitario inferior, arti- ST O S N I U E culación Á frontomalar, cresta cigomático-alveolar, etc... G L E AIV: Complejas o conminutas, A ya sea con afectación Tipo D o no H M O T de pared lateral de órbita. S S S NO I U E Á G AL DE HA M O S S NO I U GÁ A AL H M NO IS Á Gy de suelo de órbita tipo “blow out” Fractura malar A H Figura 2.13 Figura 2.14 Figura 2.15 O N 2.6.5.3.Tratamiento El tratamiento de estas fracturas va encaminado no solo a la recuperación funcional sino también la anatómica y quizás constituya uno de los capítulos donde las repercusiones estéticas jueguen un papel más destacado a la hora de tomar decisiones terapéuticas. El tratamiento quirúrgico de las fracturas malares puede indicarse en las siguientes situaciones: 1.- Deformidad facial con hundimiento malar. O T S 83 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D O 2.- Limitación de la apertura oralO por hundimiento del cuerT S S po malar y el arco cigomático. U E L 3.- Diplopía por atrapamiento muscular de suelo de la órbita. E A D M 4.- Enoftalmos por aumento del volumen orbitario debido al TO O S S S estallidoI de alguna/as de sus paredes. U E Á G AL consiste en la reducción DE ce- O HA El tratamiento Mquirúrgico O y la mayoría de ST S S (fracturas impactadas poco desplazadas NO rrada I U E fracturasG deÁarco cigomático) o L reducción abierta con E exploA ósea mediante osteosíntesis D ración HAquirúrgica y reconstrucción M O S diámetro, mallasUdeSdiversos mate- EST miniplacas de pequeño NOcon I Á El acceso al huesoLmalar y órbita tiene unosE riales, injertos, etc. G A estéticos importantes A por lo que se realizaDmecondicionantes H M Osubciliar, anteriores (palpebral, O incisiones periorbitarias S S Ndiante I U transconjuntival, cantotomia cola de ceja) y Á lateral, incisión L decamufladas AG incisiones a distancias A en ocasionesHmediante (aborM daje coronal). NO IS Á AG 2.6.6.H FRACTURAS DEL COMPLEJO O NASO-ETMOIDAL N 2.6.6.1. Introducción Las fracturas nasofrontoetmoidales (NSFE) son de las más complejas del territorio facial debido tanto a su localización como a que suelen producirse por traumatismo de alta energía que asocian con frecuencia lesiones craneales y otras fracturas faciales que pueden conllevar importantes secuelas estéticas (pirámide nasal) y funcionales, en las que desempeñan un papel protagonista los ligamentos cantales medios y la integridad de las paredes mediales orbitarias (telecanto). Clínicamente hay hundimiento de la raíz nasal, hueso frontal, aumento de la distancia intercantal por desinserción de los ligamentos cantales o O T S 84 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D O del hueso donde se insertan, edemaO palpebral con hematoma. T S S U E por En este tipo de traumatismos, no se debería pasar L E Aoftalmológica (agudeza D alto una exploración visual, reflejos puM O O pilares, campos visuales, fondo de ojo...) y neuroquirúrgica S de T S S U o no a la fuga de líquido E las lesiones ÁIintracraneales asociadas G L E A a través de A la lámina cribosa delDetmoides. La O Hcefalorraquídeo M Opero obligada, ya ST del sistema nasolacrimal es difícil Sel mismo S NO exploración I U que las secuelas en se dan entre el 5% y el 10% de losE Á G L casos.A A DE H M O en una ST El diagnóstico S es clínico y radiológico, S basándose NOtomografía I U Á computarizada con cortes finos y reconstrucciones E G ALadecuado. DE para poder HAgarantizar un tratamiento M O S S NO I U 2.6.6.2.Tratamiento GÁ A AL H M tratamiento es casi S siempre quirúrgico, siendo comNyOEldifícil I plejo conseguir buenos resultados y va encaminado a Á G la reducción, elevación HA de los huesos hundidos y, sobre todo, a la corrección de la distancia intercantal. Los objetivos del trataO en reducir y reponer fragmentos conminutaNcentran miento se dos, anclar en posición correcta los ligamentos cantales medios, garantizar la vía lacrimal, lograr una proyección anterior de la pirámide nasal adecuada y garantizar la integridad de la barrera dural. Es frecuente tener que recurrir a injertos óseos y materiales aloplásticos. 2.6.7. FRACTURAS DE SENO FRONTAL Y DE HUESO FRONTAL Constituyen un grupo de fracturas de manejo controvertido en cuanto a tratamiento, indicaciones y material a usar. O T S 85 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E Dse asocian con granO 1. Las fracturas del hueso frontal O S ST a frecuencia a traumatismos craneo-encefálico y suelen deberse U E traumatismos de alta energía. Clínicamente hayE edema frontal, L A D hematomas y la clínica M del propio TCE. O O T S S S I U E GÁ El diagnóstico clínicoLdebe acompañarse del diagnósE A radiológico: TC principalmente. A D siempre O Debe realizarse Htico M O una valoración ST despistaje de lesiones endocraneales yS hacer S NO unneuroquirúrgica I U E Á de estos pacientes. G L E A A D H M O El tratamiento será el propio del TCE y siempre de S ST NOacuerdo con lasÁposibles IS indicaciones neuroquirúrgicas. U E E AG AL D H M O 2. Las fracturas del seno frontal etiológicaOy clínicaS S Nmente son similaresÁa I las fracturas del huesoUfrontal. Suelen G de alta energía Ly deben descartarse deberse a traumatismos A A H M siempre lesiones endocraneales. Con frecuencia puede haber NO rinolicuorrea. IS Á G A H El diagnóstico se basa en el TC para poder valorar claramenteN laO afectación de la pared anterior del seno, pared posterior o ambas, así como descartar o comprobar otras lesiones asociadas. El tratamiento se basa en la reducción de la pared anterior y osteosíntesis por el cirujano maxilofacial, reducción o eliminación de la pared posterior por el neurocirujano y sellado de las posibles fístulas de líquido cefalorraquídeo. Algunos autores propugnan la obliteración del seno con materiales autólogos como grasa, hueso, fascia, etc. tras la extirpación de toda la mucosa; otros retiran sólo la mucosa desvitalizada y crean un amplio drenaje del seno a la nariz. Por último, otros confían a la reconstrucción ósea la recuperación de la funcionalidad del O T S 86 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D O conducto nasofrontal. O T S S U E En los casos selectos en que la conminución afecta a las L E Destar indicada la O MAdel seno frontal, puede paredes posteriores O T S S realizaciónI deSuna cranealización del mismo, habitualmenteEcon U el concurso GÁ de un neurocirujano. A AL DE H M O O T O S Las complicaciones pueden aparecer de forma tempraS S N na como la Ásinusitis, I que si no respondeUal tratamiento médico,E AGreintervención quirúrgica. AL La complicación tardía DEmás requerirá H M Ofístulas de lí- ST es el mucocele. S Otras son meningitis, S NOfrecuente I U Á persistentes yLabscesos cerebrales. LasE E quido cefalorraquídeo G A son cada vez M A frecuentes desde queDse secuelasH estéticas menos O los modernos sistemas S de osteosíntesis.USO Nutilizan I GÁ A AL H FRACTURAS PANFACIALES M 2.6.8. S NO IIntroducción 2.6.8.1. Á G HA Son consecuencia de O N traumatismos de alta Visión clínica de una fractura panfacial Figura 2.16 energía. Suelen ser inestables y muy desplazadas, con grave afectación de tejidos blandos y con lesiones asociadas del tipo de neurológicas (17.5% de los casos), oftalmológicas, columna cervical, ortopédicas, pulmonares, etc. (Figuras 2.16 y 2.17). O T S 87 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D Suele tratarse de paO O T S S cientes politraumaU E tizados por lo que L E D se debe seguir M losA O O T S procedimientos haS S E ÁenIeste tipo L U bituales G E Apacientes, con un MA D Hdeenfoque O O T multidisciO S S S N plinario. Muy I proU E Á G L E A pueden MA bablemente D H O T necesitar medidas de S Visión de una S S NOsoporte vital, manteI U E fractura Áaérea G L E nimiento de vía A A panfacial D H M de valoración Figura 2.17 SO O S Nseguido I respiratoria y circulatoria. Se valorarán a su vez U las lesiones asoÁ G L ciadas y se intentará hacer un diagnóstico y tratamiento lo más A A H M precoz posible dentro del marco multidisciplinario. NO IS Á G HA2.6.8.2.Tratamiento NO El manejo de este tipo de traumatizados exige exposición de los focos fracturarios, reducciones lo más anatómicas posibles, el uso de fijación con mini y microplacas y tornillos de titanio o reabsorbibles y el recurso a los autoinjertos óseos y otros materiales autólogos y heterólogos cuando sean necesarios. Como criterio general, la reconstrucción debe de ser precoz y primaria, defendiéndose actualmente la realización del tratamiento en una sola fase y dentro de las primeras 24-48 horas. Los objetivos del mismo son la reconstrucción tridimensional, restablecer la oclusión y obtener un buen resultado esté- O T S 88 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D tico. O O T S S Uenfoques a la secuencia Eoperativa Se pueden dar diversos L A de la experiencia previa DE y pericia del O del tratamiento enM función O T S recomendables losUsiguientes: cirujano, siendo S S I E Á G L E A Enfoque craneofacial: A Arbotante frontal Dy bóveda cra- O H1. M O y arbotante ST Esqueleto mediofacial externo: arco cigomático S S NO neal. I U frontomalar.Á Esqueleto mediofacial interno: área nasoetmoidal yE G ABloqueo intermaxilar.MArbotante AL maxilar: nasomaxilar órbita. DE y H O T S S S NOcigomaticomaxilar. I U E Ácraneofacial con fractura G E 2. Enfoque A AL de mandíbula:ArboD H M frontal y bóveda craneal. Esqueleto mediofacial Oexterno: O S S Ntante I U arco cigomático y arbotante Esqueleto mediofacial Á yfrontomalar. G L interno: área nasoetmoidal órbita. Reducción y osteosíntesis A A H M mandibular. Bloqueo intermaxilar. Arbotante maxilar: nasomaxiO lar yNcigomaticomaxilar. IS Á G A H 3. Enfoque maxilofacial: Reducción y fijación mandibular. O BloqueoN intermaxilar. Esqueleto mediofacial externo: arco cigomático y arbotante frontomalar. Esqueleto mediofacial interno: área nasoetmoidal y órbita. Reducción y fijación mandibular. Bloqueo intermaxilar. Arbotante maxilar: nasomaxilar y cigomaticomaxilar. 2.6.9. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO En este tipo de traumatismos participan todos los criterios expuestos anteriormente y además suelen presentar rasgos diferenciales altamente significativos y determinantes a la hora de concretar las opciones de tratamiento: O T S 89 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D 1. La presencia de pérdida de sustancia ósea y en las par-O O Sel uso de complejasEtécnicas ST tes blandas es habitual y requiere U reconstructivas: injertosL y colgajos compuestos, E Desreconstrucción microquirúrgica, etc. la norma y ha- O MLaApresencia de secuelas O T Scon frecuencia programar cen necesario sucesivas intervencioS S I U E Á para mejorarLla estética y funcionalidadE facial. nes quirúrgicas G D HA 2. Con frecuenciaMAhay lesiones por quemadura O O y tatua- ST O S S N jes/pigmentaciones I producidas por la pólvora U y/o los proyecti-E Á G L A DE les.HA M O hacen ST 3. La presencia de pequeños cuerposSextraños, S NOque la tasa I U de infecciones sea alta, provo- E Á de estos traumatismos G L E cando a suA vez complicaciones en A los tratamientos reconstrucD H M O O S S Ntivos. I U GÁ L A A H M BIBLIOGRAFÍA NO IS Á G Surgery Vol 2 parte1”. McCarthy, “Facial injures. Palstic A H Manson J. Ed.: Saunders Company, 1990. “Fracturas NO de mandíbula. Cirugía Oral y Maxilofacial. Manual del Residente”. Martín-Granizo López, Caubet Biayna. Smith-Kline-Beecham, 1997. “Fracturas dentoalveolares. Cirugía Oral y Maxilofacial. Manual del Residente”. Martín-Granizo López, Salinas Sánchez. Smith-Kline-Beecham, 1997. “Fracturas orbitarias: métodos de fijación y reconstrucción”. Muñoz Guerra, M.F. Rev. Esp. Cirug. Oral y Maxilof. 1999. “Fracturas orbitomalares. Cirugía Oral y Maxilofacial. Manual del Residente”. Martín-Granizo López, Silvan Gonzalez de la Rivera. Smith-Kline- Beecham, 1997. “General principles of treatment in Maxillofacial Injures. Oral and Maxillofacial traumatology”. Kruger, E. y O T S 90 Capítulo 2: Fundamentos en traumatología E facial _______________________________________________________________ E D Schili, W. Quintessence Publisiing Co. 1982. O O T S S “La fractura de mandíbula: Análisis estadístico de 2567 U V. Rev. Esp. Cirug. OralEy Maxicasos (1969- 1990)”. Monleón, L DE lof. 1995. MA O O T S S “Mandibular fractures. Oral and Maxillofacial traumaS I E. y Schili,W., Quintessence U Publisiing Co. E ÁKruger, tology”. 1982. G L E A A D fractures. Contemporary Oral H“Manegement of facial M O O O and Maxillofacial Surgery”. Peterson,L., Tucker, M. y Leon. ST S S N Mosby Co.,Á1992. I U E G L E A fractures. OralMand A Maxillofacial traumatoloD “Midface H O gy”. Kruger, E. y Schili, W. Quintessence Publisiing Co. 1982. S Cirugía OralUSy Maxilofacial. ST NO“TraumatismosÁIfaciales. E AGResidente”. Romance ManualHdel ALGarcía, A. y Martín-GraniDE M S 1997. DASDS USO NzoOLópez. Smith-Kline-Beecham, I GÁ A AL H M NO IS Á G HA NO O T ES Capítulo 3: Generalidades de las pruebas de radiodiagnóstico en el traumatismo oral y facial 91 _______________________________________________________________ L Á IS G HA MA O US DE O US DE O T ES O T S E AL DE M O O T O S S S N I U E Á G L CAPÍTULO 3: E A D HA M O T S S S DE NO GENERALIDADES I U E Á G A AL DE DE HLAS M PRUEBAS O S S NORADIODIAGNÓSTICO I U GÁ A AL H M O EL TRAUMATISMO NEN IS Á G ORAL HA Y FACIAL NO Autores: Nuria Salas Trujillo María Elena Revueltas Enrique Beatriz Iruela Manzano Fernando Espín Gálvez Pedro Jesús Martínez Martínez