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Capítulo 684 Deportes específicos y lesiones asociadas & e684-1
NATACIÓN
LUCHA
Las lesiones de hombro por uso repetitivo son las más frecuentes en
los nadadores de competición. El hombro de nadador consiste en una
combinación de bursitis subacromial y tendinitis del manguito
rotador que se manifiesta por dolor en el hombro y a la palpación
sobre el tendón supraespinoso. El comienzo puede ser insidioso. El
dolor, causado por una bursitis subacromial, puede provocarse con
la maniobra de pinzamiento de Hawkin, en la cual el dolor se provoca con la abducción pasiva del húmero a 90 , la flexión anterior en
30 respecto al plano parasagital, y rotación interna del húmero. La
tendinitis del supraespinoso produce dolor durante la abducción
activa con el brazo en la misma posición que durante la maniobra
de Hawkin, con rotación interna de los brazos, como si se estuviese
vaciando una lata, elevando el brazo contra resistencia. La aparición
de dolor y/o debilidad indica una lesión del supraespinoso.
El tratamiento consiste en hielo, modificación del movimiento,
reposo relativo, fortalecimiento muscular del manguito rotador y
músculos de la región superior de la espalda. La prevención consiste
en evitar el ejercicio excesivo, emplear una técnica apropiada y
realizar ejercicios de fortalecimiento.
Los luchadores presentan grandes fluctuaciones en su peso para
adaptarse a las reglas de la competición. Estas fluctuaciones se
asocian con ayuno y deshidratación, seguidos de grandes comidas.
La lucha puede producir lesiones por las fuerzas o momentos
aplicados a las extremidades y columna. El lanzamiento del luchador
con la consiguiente caída puede producir conmociones, esguinces
cervicales o lesiones de la médula espinal. Las dos articulaciones
lesionadas con más frecuencia son el hombro y la rodilla. Los calambres y parestesias se deben a una plexopatía braquial (v. Fútbol
americano).
Es frecuente la subluxación del hombro. Los pacientes notan a
menudo cómo el hombro entra y sale (cap. 679.2). Las lesiones de la
mano no suelen ser tan graves y consisten en esguinces repetidos
metacarpofalángicos y de las articulaciones interfalángicas proximales. El tratamiento de las lesiones de la mano consiste en la
inmovilización con férulas o con cintas adhesivas.
Las lesiones de la rodilla son frecuentes y potencialmente graves,
como la bursitis prerrotuliana, los esguinces mediales y laterales y
las roturas del menisco medial y lateral (cap. 679.6). La bursitis
prerrotuliana está causada por un impacto sobre la colchoneta o
por un traumatismo crónico. Se produce una tumefacción sobre la
rodilla, y los pacientes no presentan limitación de la movilidad,
excepto de la flexión completa. Si la hay lesiones cutáneas hay
que sospechar bursitis infecciosa. El médico debe intentar distinguir
la bursitis traumática de la infecciosa, lo que puede precisar una
aspiración del contenido de la bolsa. El tratamiento de la bursitis
traumática consiste en una rodillera protectora, hielo, antiinflamatorios no esteroides (AINE) y, a veces, aspiración si está limitada la
flexión. Rara vez es necesaria la bursectomía, sólo cuando se produzcan varias recidivas.
Los problemas dermatológicos son: herpes simple (herpes gladiatorum), impétigo, forunculosis o foliculitis estafilocócica, infecciones
fúngicas superficiales y dermatitis de contacto. Las dos primeras
constituyen contraindicaciones para la lucha hasta que desaparece
el riesgo de contagio. Si se produce una infección herpética recidivante hay que usar agentes antivirales supresores por vía oral.
BÉISBOL
Las lesiones por lanzamiento del codo y el hombro (sobre todo,
entre los lanzadores) son las más frecuentes (caps. 679.2 y 679.3).
La consideración más importante es la limitación del número de
lanzamientos y la información a jugadores, entrenadores y deportistas de que deben detenerse de inmediato si presentan dolor en el
codo y que, si éste persiste, deben consultar al médico. Se recomienda que para un lanzador joven el número máximo de lanzamientos por partido debe ser aproximadamente el séxtuplo de la
edad del lanzador en años.
Las muertes en el béisbol son muy raras y están causadas por un
golpe sobre la pared torácica con la bola (commotio cordis) (cap.
430) o un traumatismo craneoencefálico con la bola o el bate. Es
necesario usar de forma adecuada las protecciones (como cascos
para los bateadores) convenientes para prevenir lesiones en la cara y
en la cabeza.
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BALLET
Esta actividad de alta demanda se asocia con un retraso de la
menarquia y con trastornos de la conducta alimentaria en las bailarinas (cap. 682). Las lesiones agudas son más frecuentes en las
extremidades inferiores. Igual que en cualquier actividad repetitiva,
las lesiones por uso excesivo son probables. La clave es lograr un
diagnóstico correcto y tener en cuenta la disfunción de la cadena
cinética que puede haber contribuido a la lesión. Son frecuentes en
bailarinas los esguinces de tobillo que no se han recuperado bien, lo
que produce cierta inhibición en esa extremidad, y pueden producirse fracturas por sobrecarga en la tibia contralateral. Los problemas del pie son las fracturas por sobrecarga de los metatarsianos,
hematomas subungueales, formación de callos y juanetes, sesamoiditis y fascitis plantar.
La bailarina y sus padres pueden consultar acerca de la conveniencia de caminar sobre puntas. El promedio de edad para hacer
puntas son los 12 años. No obstante, debe realizarse una prueba
antes de tomar la decisión: si la niña o el niño pueden hacer puntas y
mantener la posición sin debilidad, inestabilidad ni dolor, probablemente están preparados para bailar de ese modo.
Los problemas del tobillo son los síndromes de pinzamiento
anterior y posterior por los extremos del arco de movilidad en grand
plié y en puntas, respectivamente. Los problemas de cadera son el
síndrome de cadera en resorte interno causado por el resalte del
tendón del iliopsoas sobre la cápsula anterior de la cadera o por
tendinitis (piriforme, iliopsoas, recto femoral). El síndrome piriforme se produce por la rotación externa repetitiva de la cadera
necesaria en el ballet y puede manifestarse por dolor en la nalga y
cadera o ciática.
FÚTBOL AMERICANO
Continúa siendo el deporte con mayor número de lesiones, el mayor
número de practicantes y uno de los deportes con mayor tasa de
lesión. En términos de gravedad de la lesión, definida como días
perdidos por la misma, el promedio de lesión en el fútbol americano
es más leve que en muchos otros deportes. La mayoría de las lesiones son esguinces, distensiones y contusiones que, una vez tratadas
adecuadamente, producen un período de baja deportiva mínimo.
Aunque la mayoría de las lesiones deportivas catastróficas en
EE.UU. se produce en este deporte, estas lesiones graves son muy
infrecuentes. Catastrófico alude a una lesión mortal o grave con o
sin deterioro funcional grave permanente. Entre las lesiones incapacitantes se incluyen las debidas a columna cervical y afectación
cerebral.
Las lesiones de la cabeza y el cuello son conmoción, esguince
cervical y plexopatía braquial. Esta última se asocia a calambres
y parestesias. La lesión más frecuente de la columna lumbar es
la espondilólisis, que se manifiesta por lumbalgia. Un traumatismo sobre el hombro puede producir luxación glenohumeral,
en la mayoría de los casos anterior, aunque también puede causar una luxación acromioclavicular y fracturas claviculares o
humerales.
Son frecuentes las contusiones de los músculos del brazo y
muslo, y pueden ocasionar hematomas de gran tamaño si no se
realiza un tratamiento agresivo. Siempre que no haya fractura el
tratamiento consiste en hielo y compresión durante las horas de
vigilia en los primeros días para limitar la expansión del hematoma
y, a continuación, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento sin
dolor hasta recuperar la función. Después puede reanudarse el
contacto. Cuando el hematoma no se reabsorbe, y sobre todo si
e684-2 & Parte XXXII Trastornos de los huesos y las articulaciones
se produce un segundo hematoma sobre el primero, puede aparecer
una miositis osificante.
Las lesiones de la rodilla son el problema musculoesquelético
más frecuente en el momento de la exploración de pretemporada y
se exponen en el capítulo 679.6.
Son frecuentes los esguinces de tobillo, y el riesgo de recaída
puede reducirse mediante rehabilitación y el uso de ortesis de tobillo. El esguince de la primera articulación metatarsofalángica, lesión
provocada típicamente por una flexión dorsal forzada, por ejemplo,
mientras se juega sobre hierba artificial con calzado blando, ligero y
flexible, precisa tratamiento con crioterapia, AINE y ortesis para
limitar la extensión del dedo gordo, y reposo. Esta lesión puede
llegar a impedir la práctica deportiva durante la temporada o
incluso toda una carrera.
HOCKEY SOBRE HIELO
Es un deporte de colisión asociado con lesiones causadas por la
pastilla o el palo sobre el deportista o por contacto corporal con
otro jugador, el hielo o las vallas, lo que produce contusiones,
cortes, fracturas, esguinces o conmociones. El riesgo de lesión es
menor si se emplea un material apropiado (cascos con mascarillas
faciales) y se aplican reglas para evitar el contacto corporal peligroso (chocar por detrás, levantar el palo, cortes y evitar las peleas).
Las lesiones específicas de este deporte son los esguinces de tobillo
(flexión dorsal, eversión y rotación externa, al contrario que el
esguince habitual por inversión en otros deportes), distensión de
los aductores de cadera, osteítis del pubis y otras lesiones en el
hombro por contacto corporal, como esguince o luxación acromioclavicular y fracturas de la clavícula. Las lesiones más graves afectan
a la cabeza y el cuello.
BALONCESTO Y VOLEIBOL
Las maniobras comunes a estos deportes son el uso de un balón con
las manos, el salto, el pivote, la carrera y la parada brusca, que
aumentan el riesgo de lesión del tobillo, rodilla y dedos.
Las lesiones por uso repetitivo de la rodilla son la tendinitis
rotuliana (rodilla del saltador) y la apofisitis por tracción (enfermedad de Osgood-Schlatter) (cap. 669.4). Son frecuentes los esguinces
ligamentosos agudos (ligamento colateral medial y cruzado anterior), como ocurre en otros deportes de salto.
El esguince de tobillo es la lesión más frecuente y suele estar
causada por una inversión y flexión plantar, lo que aumenta la
tensión en los ligamentos laterales. Otra secuela de las lesiones del
tobillo por inversión es la fractura por avulsión de la base del quinto
metatarsiano en la inserción del tendón peroneo corto. La tendinitis
aquílea es una lesión por uso repetitivo frecuente. El dolor en el pie
puede estar causado por bursitis retrocalcánea, tendinitis tibial
posterior, escafoides tarsiano accesorio, periostitis calcánea, fascitis
plantar, fractura por sobrecarga del escafoides tarsiano, fractura de
Jones del quinto metatarsiano por sobrecarga, sesamoiditis, ampollas, hematoma subungueal y paroniquia.
CARRERA
Los problemas al correr se deben a una lesión por uso repetitivo
(movimiento repetitivo crónico) que empeora por desequilibrio
muscular, deformidad esquelética menor, defecto de flexibilidad,
fuerza o resistencia, o propiocepción. Con cada paso al correr, el
impacto del pie oscila entre tres y ocho veces el peso corporal del
deportista. La mayoría de los problemas surge cuando el corredor
aumenta la distancia o la intensidad del entrenamiento demasiado
rápidamente. Las variantes menores de la anatomía (p. ej., mala
alineación), que no provocan problemas en reposo, pueden predisponer a una lesión en zonas concretas (sobrecarga femororrotuliana).
También influyen en las lesiones la fatiga muscular, la temperatura
ambiental y la superficie del suelo (hierba frente a cemento).
Es posible prevenir las lesiones mediante ejercicios de estiramiento
y fortalecimiento muscular de lesiones previas. La primera medida
oportuna es el uso de calzado de buena calidad que se adapte al tipo
de pie del deportista. Es aconsejable el calzado específico según el
sexo, porque las niñas suelen tener el retropié más estrecho.
Las personas con hiperpronación grave necesitan un calzado con
control del movimiento para lograr un apoyo máximo del retropié
y soporte del arco en la zona media de la suela; las que tienen
hiperpronación leve necesitan un calzado estabilizador con un
soporte adicional en la zona medial media de la suela y una almohadilla en la zona media de la misma, y las personas con supinación
precisan un calzado almohadillado con mayor absorción del impacto
en la zona media de la suela, una horma más curva y un soporte
mínimo del arco.
Fracturas por sobrecarga
En los corredores se pueden producir fracturas por sobrecarga de
todos los huesos de la extremidad inferior. Pueden producirse fracturas por sobrecarga del cuello femoral, ramas isquiopubianas,
subtrocantérea, diafisarias del fémur proximal, de la tibia proximal,
del peroné, del escafoides, metatarsianos, sesamoideos y de la apófisis
calcánea. Los corredores pueden sufrir una fractura por sobrecarga
en cualquier hueso de la extremidad inferior. Las más frecuentes
afectan a los metatarsianos, la tibia, y el peroné. Las más preocupantes por el riesgo de seudoartrosis son las de la tibia proximal anterior,
el cuello femoral y el astrágalo. Son habituales las distensiones musculares en los isquiotibiales, cuádriceps, aductores de la cadera, sóleo y
gastrocnemio. La tendinitis que afecta al tendón y a su vaina es
frecuente en el tendón de Aquiles, seguido del tendón tibial posterior,
peroneos, iliopsoas e isquiotibiales proximales. La tendinitis aquílea
es de desarrollo crónico, inicialmente puede mejorar al correr, se
caracteriza por hipersensibilidad y crepitación si es aguda y por la
presencia de nódulos si es crónica, y debe distinguirse de una bursitis
retrocalcánea.
El tratamiento está basado en la identificación de la causa subyacente y en la interrupción temporal de la carrera (comenzar
carrera en terreno blando), un alza en el talón, estiramiento del
tendón calcáneo y AINE.
Rodilla de corredor
El dolor en la región anterior de la rodilla suele deberse a un síndrome de sobrecarga femororrotuliana (rodilla de corredor) como
consecuencia de un movimiento excesivamente dinámico, por lo
general lateral, del tendón rotuliano en relación con la tróclea
femoral.
El tratamiento consiste en estiramiento del cuádriceps y de los
isquiotibiales, y probablemente de la banda iliotibial, ejercicios de
fortalecimiento del cuádriceps, cadera y músculos centrales. El hielo
y el reposo relativo también son útiles. Puede estar indicado el uso
de ortesis para el pie si no existe mejoría con el tratamiento
señalado. Puede aparecer dolor en la región posterior de la rodilla
por una distensión del gastrocnemio; el dolor posteromedial puede
deberse a fracturas por sobrecarga de la tibia proximal o tendinitis
del semimembranoso o semitendinoso, y el dolor en la región lateral
a un síndrome de la banda iliotibial y tendinitis del poplíteo.
Síndrome de la banda iliotibial
El síndrome de la banda iliotibial puede ser una combinación de
bursitis y tendinitis debido a una fricción mecánica de la banda (una
prolongación del tensor de la fascia lata) sobre el epicóndilo femoral
lateral.
Periostitis o sobrecarga tibial
Los términos periostitis tibial, sobrecarga de las espinillas o
síndrome de sobrecarga tibial medial (SSTM) describe el dolor
sobre la región anterior de la tibia, que debe distinguirse de las
fracturas tibiales por sobrecarga y de los síndromes compartimentales crónicos (cap. 679.7). El SSTM suele afectar a corredores
principiantes con pronación excesiva.
El tratamiento consiste en correr sobre superficies blandas, usar
un calzado adecuado y, probablemente, utilizar ortesis, AINE y
reposo relativo (o entrenamiento cruzado).
Capítulo 684 Deportes específicos y lesiones asociadas & e684-3
Los síndromes compartimentales crónicos pueden afectar a cualquier compartimento muscular, con más frecuencia a los compartimentos anteriores. Habitualmente existe dolor pulsátil mal localizado que sólo se produce tras 10-15 minutos corriendo. En la
consulta la exploración física suele ser normal. El diagnóstico se realiza comprobando el aumento de la presión intracompartimental en
reposo o durante el ejercicio.
Fascitis plantar
La fascitis plantar es una inflamación de la estructura de soporte del
arco longitudinal debida a una carga cíclica repetitiva contra el pie.
El dolor aumenta con el primer paso al salir de la cama por la
mañana y al correr, y se localiza en la región medial del talón. Se
asocia al uso de calzado deteriorado o con escaso soporte del arco.
El tratamiento incluye estiramientos de los músculos de la parte
posterior de la pierna, calzado adecuado, plantillas nocturnas,
inyecciones de corticoides, reposo relativo y masaje con hielo en
la zona del talón. Hay que pensar también en una fractura por
sobrecarga del calcáneo, sobre todo en la corredora de larga distancia amenorreica.
FÚTBOL
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Las lesiones durante el fútbol son las mismas que se producen en las
carreras, así como erosiones, contusiones, esguinces musculares y
esguinces ligamentosos (tobillo, rodilla), debidas en parte al contacto cuerpo a cuerpo, a caídas, carreras y patadas al balón. Los
problemas de la cadera son las contusiones en la cresta ilíaca,
apofisitis de la cresta ilíaca y dolor inguinal crónico (esguince muscular, hernia, osteopatía del pubis). En el diagnóstico diferencial
hay que tener en cuenta las fracturas por sobrecarga del cuello
femoral, el desprendimiento de la epífisis femoral capital y las fracturas por avulsión de la pelvis o el fémur, aunque son infrecuentes.
Durante la práctica del fútbol puede producirse cualquier otra
lesión en la extremidad superior o inferior.
También se producen traumatismos craneoencefálicos (TCE).
Los TCE pueden producir disfunción neurocognitiva y producirse
por contacto jugador/jugador, jugador/poste y jugador/suelo. La
Academia Americana de Pediatría recomienda que los jugadores
jóvenes no golpeen al balón con la cabeza hasta que se despejen las
dudas sobre el riesgo que conlleva. Al futbolista principiante hay
que enseñarle la técnica correcta para golpear el balón con la
cabeza. En los lanzamientos largos es mejor parar el balón con el
pecho o con la pierna y no con la cabeza. Los defensas golpean la
pelota a unos 2 m por delante de los centrocampistas, por lo que
éstos deben acercarse a la pelota y controlarla con los pies. Debe
evitarse rematar de cabeza hacia atrás (es decir, extensión cervical).
Los árbitros, igual que en cualquier otro deporte, deben mantener
el desarrollo del juego bajo control y sancionar el juego peligroso.
Es preciso seguir las recomendaciones para reanudar el deporte tras
un TCE.
TENIS
Las lesiones de la extremidad inferior son el doble de frecuentes que
las de la extremidad superior y, en general, las tasas de lesión son
similares en niños y niñas. Las zonas habituales de lesión en el tenis
son los músculos y tendones del codo, hombro, espalda, muñeca y
abdomen. El riesgo de lesión aumenta al subir la intensidad del
entrenamiento, por la falta de rehabilitación de lesiones con defectos residuales en la flexibilidad, fuerza y resistencia, o por una
técnica incorrecta. Las lesiones agudas de la extremidad inferior
consisten en esguinces de tobillo, rodilla, pierna y región inguinal.
Aparecen lesiones por uso repetitivo en la espalda, extremidad
superior e inferior. Los tipos de lesión de la extremidad inferior
están relacionados con el hecho de que los jugadores expertos
cambian de dirección una media de ocho veces por punto, creando
cargas excéntricas y concéntricas sobre la extremidad inferior. Las
lesiones de la espalda están relacionadas con los cambios bruscos de
dirección y de carga durante el saque. El hombro, el codo y la
muñeca se desplazan a una velocidad de hasta 1.700, 900 y 350 grados/segundo, respectivamente, de forma repetitiva.
Las lesiones pueden estar relacionadas con el uso de un material
inadecuado, como una raqueta demasiado grande, o con el aprendizaje de técnicas, como el golpe con efecto o con potencia, antes de
tener una coordinación y técnica suficientes para los golpes básicos.
Las lesiones por movimientos repetitivos son las fracturas por
sobrecarga del húmero, cúbito y metacarpianos, así como la apofisitis por tracción del calcáneo, tuberosidad tibial (enfermedad de
Osgood-Schlatter) y epicóndilo humeral medial.
La tendinitis del manguito rotador está causada por movimientos
repetitivos y puede relacionarse con inestabilidad glenohumeral
anteroposterior. También puede existir una subluxación de la articulación glenohumeral. La tendinitis del bíceps puede manifestarse
por dolor en la región anterior del hombro.
El codo de tenis, o epicondilitis lateral, se debe a una sobrecarga
del mecanismo extensor/supinador de la muñeca, sobre todo del
extensor radial corto del carpo (cap. 679.3). La epicondilitis medial
(epitrocleítis) está causada por una sobrecarga repetitiva del grupo
muscular flexor/pronador. Ésta puede afectar de forma secundaria al
ligamento colateral medial, y es poco frecuente que el ligamento sea el
asiento primario de la lesión. La apofisitis epicondílea medial puede
asociarse a alteración del nervio cubital. La apofisitis del olécranon es
similar a la enfermedad de Osgood-Schlatter y se caracteriza por
dolor en el olécranon durante la extensión del codo.
Los problemas de muñeca incluyen: presencia de un ganglión
dorsal voluminoso, sinovitis radiocarpiana (pinzamiento), desgaste
degenerativo (roturas) del fibrocartílago triangular y fractura de la
apófisis unciforme del ganchoso.
El tratamiento básico consiste en reposo relativo, AINE, hielo,
rehabilitación, aprendizaje de técnicas correctas, raqueta de tamaño
adecuado, ortesis protectora (codo, muñeca), ejercicios de fortalecimiento y retorno gradual al tenis. No se recomiendan las infiltraciones de corticoides en el grupo muscular extensor/supinador para
el codo de tenis porque el resultado al año es peor que el que se
produce en pacientes tratados mediante rehabilitación.
ESQUÍ
Las lesiones están relacionadas con caídas (conmociones, contusión,
cortes) y mecanismos específicos del esquí. El número total de lesiones ha disminuido, en parte debido al uso de un material de mejor
calidad (botas, fijaciones, bastones) y a las condiciones de las pistas.
Se ha recomendado que los niños y adolescentes usen cascos tanto
para el esquí como para el snowboard.
Las caídas con abducción e hiperextensión del pulgar producen
un esguince del ligamento colateral cubital (pulgar de esquiador).
Las roturas completas con un bostezo articular de 45 precisan
reparación quirúrgica, mientras que las de menor gravedad pueden
tratarse mediante inmovilización con escayola durante 4 semanas.
También puede producirse una fractura tipo III de Salter-Harris. Si
la fractura epifisaria está desplazada son necesarias la reducción
abierta y la fijación interna.
Las lesiones de la extremidad inferior son fracturas (a menudo
espiroideas) de la tibia («extremo superior de la bota») y esguinces
de tobillo y del ligamento cruzado anterior con o sin fractura de la
eminencia intercondílea tibial. En las fracturas y en las lesiones
meniscales y del ligamento cruzado anterior se produce hemartrosis. El tratamiento se describe en el capítulo 669.
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