Download Dolor retrodiscal - Sociedad Valenciana de Medicina Física y

22/01/2010
DISFUNCIÓN
ARTICULACIÓN
TÉMPORO--MANDIBULAR
TÉMPORO
(DTM)
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO ALICANTE:
Fco Javier Mondéjar
Sandra Mulet
Carmen Rodríguez
Diego Gómez
ANATOMÍA
INTRODUCCIÓN
20
20--28 % población (Solo 20% buscan tratamiento)
Mujeres (15(15-40 años)
Clínica
Dolor
“Clicks” mandibulares
Limitación apertura mandibular
Cefaleas
Fosa glenoideacomplejo d-c
Superficie articular
superior
Superficie articular
inferior
Disco
Complejo disco-condilar
Bell’s Orofacial Pains.
Pains. Jeffrey P.Okeson, DMD. Quintessence Publishing Co, Inc. Carol Stream, Illinois.1999
disco
Lig. discal col
lateral
Reborde posterior
Z. intermedia
Reborde anterior
Lig.discal col
medial
Cóndilo mandibular
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APERTURA BUCAL
Lámina retrodiscal
superior
Lig. Capsular ant
Lámina retrodiscal
superior
rotación
M. Pterigoideo ext sup
Tejidos
retrodiscales
M Pterigoideo ext inf.
traslación
Lámina retrodiscal
inferior
DOLOR MASTICATORIO
1) ATM
A) Ligamentos discales
B) Tejido retrodiscal
C) Cápsula articular
1) ATM
2) DOLORES MIOFASCIALES
D) Artralgia/Artrosis/Artritis
Bell’s Orofacial Pains.
Pains. Jeffrey P.Okeson, DMD. Quintessence Publishing Co, Inc. Carol Stream,
Illinois.1999
A) LIGAMENTOS DISCALES
Disco
PATOGENIA
Grosor reborde posterior disco SE ADELGAZA:
Cóndilo
Elonga ligamentos/
lámina retrodiscal inferior
Disco más anteroantero-medial
Cóndilo en reborde posterior.
Trastornos internos disco/
disco/Interferencia del disco
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Disco LIGERAMENTE REPLEGADO sobre el cóndilo
Ligamentos elongados
Apertura bucal
no sensan variaciones propioceptivas (movimiento,
tracción...)
movimiento brusco + “click
“click apertura”
Cierre bucal
No dolor
Pterigoideo externo sup. tira del disco hacia delante
disminución dolor podría indicar empeoramiento
“Click recolocación - recíproco”
recíproco” Estadíos más avanzados
Click
Disco replegado
DISLOCACION FUNCIONAL DEL DISCO:
DISCO:
MAYOR ADELGAZAMIENTO REBORDE POSTERIOR DISCO
DISLOCACION FUNCIONAL CON REDUCCION
Mayor elongación: lig discales
láminas retrodiscales.
Disco completamente antant-medial
SIN REDUCCIÓN
Bloqueo ocasional
Resuelve paciente: movilizaciones laterales/abriendo mucho la
boca
No recoloca disco
Si continúa: cóndilo sobre tejidos retrodiscales :
Inflamación
Dolor
Degeneración
Traslación /articulación bloqueada 2525-30 mm (NR 40)
Línea media mandibular: hacia lado afecto (abrir mucho la boca)
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ETIOLOGIA
MACROTRAUMATISMO
Mandíbula abierta (caída, tráfico, puñetazo)
Desplazamiento súbito cóndilo dentro de la fosa
Iatrógeno
IOT (sedados/reducción tono muscular)
Extracciones 3º molar
Ttos odontológicos largos
Mandíbula cerrada
Menor lesión
Oposición desplazamiento articular
Deportistas/férulas bucales de protección blandas
(reducen nº de lesiones).
Apertura mandibular muy marcada
bostezo
MICROTRAUMATISMO
1.
Bruxismo
2.
Características dolor ligamentoso
Activación contínua Pterigoideo externo superior
Masticación
Abuso biomecánico
Intermitente/morder fuerte (pterigoideo ext sup)
Generalmente solo disconfort con movimientos mandibulares
Múltiples movimientos de traslación/rotación.
elongarían los ligamentos.
Dolor capsular
Dolor retrodiscal
Tejidos retrodiscales – presión condilar
Dolor e Inflamación importante (RETRODISCITIS
AGUDA)
Maloclusión si aumento líquido sinovial (Fluctuación ATM)
No disminuye con férula
No aumenta en posición de máxima intercuspidación.
Maloclusión aguda en reposo
Disminuye --- separador
Aumenta --- desviaciones homolaterales
posición máxima intercuspidación
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EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
Dolor artrítico
Artritis traumática / reumática:
Rx
Rx:: ortopantomografía
Maloclusion aguda lado afecto
ECOGRAFIA:: exploración dinámica
ECOGRAFIA
Aumenta: presión oclusal ( masticación )
Mejora con férula lado afecto
TAC / TAC helicoidal / TAC luz cónica (Menor radiación,
menor coste)
RMN (más útil si trastornos internos disco)
Disco, ligamentos, músculos.
Artroscopia
TAC HELICOIDAL
ORTOPANTOMOGRAFIA
2) DOLOR MIOFASCIAL
RMN
MASETERO
TEMPORAL
PTERIGOIDEO INTERNO y EXTERNO
DIGASTRICO
ECM
Travel y Simons. Dolor y disfunción miofascial.
miofascial. El manual de los puntos gatillo.
Editorial médica panamericana. 2ª edición. 2002.
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Masetero:: porción profunda
Masetero
Dolor referido: oído y región
ATM
Importante restricción
apertura mandibular ((- 40 mm)
Tinnitus unilateral
PG asociados: Temporal y
Pterigoideo medial
homolaterales/ Masetero
contralateral
A menudo son puntos satelites
ECM
Temporal
Pterigoideo medial
Dolor debajo y detrás ATM y
dentro del oído .Dolor
garganta y dificultad para
tragar.
Apertura mandibular
dolorosa/moderadamente
restringida
Desviación trayectoria incisal
lado opuesto durante apertura
máxima
Generalmente asociado a PG
Pterigoideo lateral
Digástrico
Dolor referido a parte superior
ECM, pero tb a oído.
PG consecuencia PG
antagonistas: masetero y otros
elevadores.
ECM
División clavicular:
cefalea frontal y dolor oído
Dolor referido: Región
temporal, ceja, dientes
superiores. Maxilar superior y
ATM
Apertura normal mandibular
pero incoordinación
apertura/cierre
PG pueden ser puntos
satelites: ECM, trapecio.
Pterigoideo lateral
El más implicado trastornos
ATM.
Dolor referido maxilar superior,
incluyendo zona ATM.
Restricción apertura
mandibular--trayectoria incisal
mandibular
distorsionada--alteración
distorsionada
oclusión
Tinnitus
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Artralgia origen no masticatorio
Hiperuricemias/AR.
Inflamación periarticular (Otitis media)
Otros dolores referidos
Afectación trigémino / glándulas salivales
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Sd Eagle
Elongación apófisis
estiloides o calcificación
del lig estilohioideo
Irritación garganta
persistente con disfagia
Dolor referido región
auricular y oftálmica
Limitación movimientos del
cuello.
Sincope giros cefálicos
(compromiso flujo arteria
carotida por presión)
Neuralgia glosofaringea
Estimulación receptores mucosa faríngea
Dolor retromandibular e infraauricular.
Anestesia tópica mucosa faringea es dx.
TRATAMIENTO
EDUCACION DEL PACIENTE
TTO FISICO
TTO FARMACOLOGICO
TTO CON FERULA OCLUSAL.
Fonación
Movimientos mandibulares y de la garganta (masticar/deglutir)
Educación del paciente
Reducir carga ATM:
Alimentos más blandos, masticar más lento, mordiscos más
pequeños, evitar chicles.
Realizar movimientos no dolorosos / no “click”.
Informar:
Trastorno autolimitado pero prolongado
Animar apertura bucal cuando mejore sintomáticamente
Tratamiento Físico
PARA MEJORAR EL DOLOR:
DOLOR:
Calor superficial ( vascularización/repara) 10
10--15’
Toalla húmeda y caliente que envuelva botella agua
caliente/almohada eléctrica
IONOFORESIS--FONOFORESIS
IONOFORESIS
LASER (Acelera la síntesis de colágeno / Aumenta la
vascularización tejidos / Analgésico)
Frío (analgésico
(analgésico--antiinflamatorio) 5-7’
Movimientos circulares sin presión con hielo
Aerosol refrigerante (cloruro de etilo/ fluorometano)
1).- Marega S Medlicott, Susan R Harris: A systematic reviewed of the effectiveness of exercise,
manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the managment of
temporomandibular disorder.
disorder. Physical Therapy. 86,7. July 2006
2).
2).-- Jan M Bjordal1, Christian Couppé2, Roberta T Chow3.
Chow3. A systematic review of low level laser
therapy with locationlocation-specific doses for pain from chronic joint disorders 1University of Bergen,
Norway 2Lund University, Sweden 3Private Medical Practice, Sydney. Australian Journal of
Physiotherapy 49: 107107-116]
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Para mejorar la función
Tto farmacológico
Ejercicios autopasivos apertura mandibular
Ejercicios excéntricos
Ejercicios activos
Solo para síntomas asociados
ANALGESICOS
Distracción pasiva ATM:
CORTICOIDES
Incrementa movilidad/inhibir músculos elevadores
AINES
1 Inyección ia hidrocortisona
Múltiples -- nocivas para las estructuras articulares
Mano cráneo/ pulgar sobre 2º molar inferior
Fuerza distracción segundos/relajación (varias veces)
1).
1).-- Margaret L McNeely, Susan Armijo Olivo, David J Magee .Physical Therapy . Volume 86 . Number 5 . May 2006. A
Systematic Review of the Effectiveness of Physical Therapy Interventions for Temporomandibular Disorders
2). - Marega S Medlicott, Susan R Harris: A systematic reviewed of the effectiveness of exercise, manual therapy,
electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the managment of temporomandibular disorder. Physical
Therapy. 86,7. July 2006
Tratamiento con férula oclusal
Diversos estudios concluyen
Relación oclusal tras férula no se modifica.
66 % ruídos articulares.
Ruidos articulares muy comunes población general
no relación : dolor, reducción movilidad, predictores de
trastornos evolutivos
Solo 25 % con dolor/ objetivo terapéutico
Años 70, Farrar:
Férula reposición anterior
Diversos estudios muestran respuesta al tto:
Posición condilar más anterior (sin recapturar disco)
Evita presión tejidos retrodiscales/
dolor
Cambios adaptativos y reparativos (fibrosis)/carga no
dolorosa
1).-- D Eberhard, H1).
H-P. Batleon and W. Steger .The efficacy on anterior repositioning splint therapy study by
magnetic resonance imaging.. European Journal of Orthodontics.
2).-- Edmond Truelove, DDS, MSD; Kimberly Hanson Huggins, RDH, BS; Lloyd Mancl, PhD; Samuel F.
2).
Dworkin The efficacy of traditional, lowlow-cost and nonsplint therapies for temporomandibular
disorder A randomized controlled trial,
trial, DDS, PhD JADA, Vol. 137 August 2006 American Dental Association
Contraindicada:
Desplazamiento disco sin reducción
Efectos 2º férula RA
Mordida abierta posterior por contractura reversible m.
pterigoideo externo inferior
Proporcional a tiempo de ferulización:
Al ppio 24 horas durante 33-6 meses
Actualmente se reduce al máximo el tiempo al necesario para
reducir síntomas
Noches (bruxismo)
Agravará desplazamiento anterior
Férula reposición anterior
Férula relajación muscular
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Otros tratamientos
CORRECCION OCLUSAL --- Estudios a largo plazo
Supone tto dental extenso
Adaptación natural funciona bien en mayoría pacientes
Reconstrucción ortodóncica : sólo pacientes inestabilidad
ortopédica importante.
Tto quirúrgico
Artroscópico
A cielo abierto
TTO LIBERACION PG MIOFASCIALES:
MIOFASCIALES:
1).
1).-Waseem Jerjes*1,2,3,4, Tahwinder Upile2,3,4, Syedda Abbas2, Panagiotis Kafas5, Michael
Vourvachis2, Jubli Rob6, Eileen Mc Carthy2, Nikolaos Angouridakis7 and Colin Hopper1,2,3 Muscle disorders and
dentition--related aspects in temporomandibular disorders: controversies in the most commonly used
dentition
treatment modalities International Archives of Medicine 2008, 1:23 doi:10.1186/1755doi:10.1186/1755-7682
7682--1-23
Acupuntura
Mejoras estadísticamente significativas
Acido hialurónico
1).
1).-- Shen YF, Godard G. THE SHORTSHORT-TERM EFFECT OF ACUPUNCTURE ON MYOFASCIAL PAIN PATIENTS AFTER CLENCHING.
CLENCHING. Center for orofacial pain.
University of California, San Francisco. Pain Pract 2007 Sept 7 (3) 256256-64
2).
2).-- Smith P. Mosscrop D, Davies S, Sloan P, AlAl- AniZ THE EFFICACY OF ACUPUNCTURE IN THE TREATMENT OF TM JOINT MYOFASCIAL PAIN: A
RANDOMISED CONTROLLED TRIAL..
TRIAL.. School of Dentistry, The university of Manchester. U.K. J. Dent. Mar; 35(3): 259259-67
Correcciones posturales
Sprays frío y estiramientos (previo calor)
Cuidadosa si sospecha DTM
Inhibición recíproca (Contracción isométrica autorresistida)
Liberación por presión
Rasgueo
Infiltración anestésico local
Punción seca
Infiltración con toxina botulínica
1).
1).-- Travel y Simons. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo.
Editorial médica panamericana. 2ª edición. 2002.
2).
2).-- Lee SJ, McCall WD, Jr., Kim YK, Chung SC, Chung JW: Effect of botulinum toxin injection on nocturnal bruxism:
A randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2010;89:16–
2010;89:16–23.
3).
3).-- Kurtoglu. Gur OH. Kurkcu Effect of Botulinum toxin
toxin--A in myofascial pain patient with or without functional disc
displacement. M. University of Cukurova, Adana, Turkey. J. Oral Maxilofac. Surg. 2008 Aug 66(8) 16441644-51
CONCLUSIONES
1.
1.-- Tto educacional y físico: los más recomendables
MC últimos estadíos
¡ MUCHAS
GRACIAS !
Temor dolor últimos grados apertura mandibular
Ligera reducción apertura bucal
2.
2.-- Papel Médico Rehabilitador
Tto dolores miofasciales
Tto conjunto con otras especialidades
1).
1).--Marega S Medlicott, Susan R Harris: A systematic reviewed of the effectiveness of exercise, manual therapy,
electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the managment of temporomandibular disorder.
disorder. Physical Therapy.
86,7. July 2006 (108 art 96 -2005)
2).
2).-- Margaret L McNeely, Susan Armijo Olivo, David J Magee .Physical Therapy . Volume 86 . Number 5 . May 2006. A Systematic Review
Review
of the Effectiveness of Physical Therapy Interventions for Temporomandibular Disorders
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