Download pieloplastia abierta

PIELOPLASTIA ABIERTA
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
•Profilaxis antimicrobiana
-Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv.
En caso de IRC se cambia a Ceftriaxona
(ROCEFALIN) 1 g im.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Y VÍA DE ACCESO
• Posición: Decúbito lateral contrario al
lado de incisión, con una almohadilla
abdominal o balón que abra el espacio costo-iliaco. La pierna más inferior
se flexiona 90º y se coloca una almohada entre ambas piernas. Es importante proteger el brazo superior, que descansa, extendido, sobre una pernera
almohadillada.
• Incisión subcostal: Suele ser la más
utilizada en caso de situación baja del
riñón. (véase cap. de Incisiones Lumbares)
• Incisión transcostal: Utilizada en caso
de situación más alta del riñón.
• Lumbotomía dorsal: Proporciona un
acceso adecuado, rápido y estético.
TÉCNICA DE ACCESO
A LA UPU
• Liberación del polo inferior renal de
sus adherencias y grasa perirrenal.
• Liberación del uréter lumbar: Mediante una valva de Doyen en la porción medial e inferior de la incisión
se retrae el contenido peritoneal permitiendo la disección del uréter y su
liberación hasta la pelvis renal. Se referencia con un punto el borde lateral
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del uréter por debajo de la zona de
estenosis para evitar rotaciones indeseadas.
• Liberación de la pelvis renal: Se libera, con una disectora, todo el tejido que recubre la cara posterior de la
pelvis renal y la unión pielo-ureteral
dejándola preparada para cualquiera
de las técnicas de pieloplastia. (véase
cap. de Pielolitotomía)
PIELOPLASTIA
DESMEMBRADA
• Indicación: Es la técnica más usada en
caso de cruce vascular porque traspone la UPU por delante del vaso.
• Escisión de la UPU: Tras situar 2 suturas de referencia en la pelvis renal,
se corta con tijera de Metzenbaum la
zona estenótica de la UPU hasta llegar
a zona completamente sana y amplia
tanto de la pelvis como del uréter
lumbar. En caso de pelvis redundante se modela ésta hasta dejarla de un
tamaño adecuado (Fig. 1).
• Técnica anastomótica: Se espátula
el borde lateral del uréter suturando
su extremo medial al borde superior
o medial de la pelvis y su extremo
lateral al borde inferior o lateral. A
continuación se efectúa una sutura
estanca con puntos interrumpidos o
continua de material reabsorbible
tipo Ácido poliglicólico o Poliglactin 910
(DEXON® o VICRYL®) de 4/0. En caso
de gran desproporción entre la pelvis
y el uréter se cierra la porción superior
de la primera dejando un orificio en el
segmento más declive para la anastomosis ureteral (Figs. 2 y 3).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
PIELOPLASTIA ABIERTA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
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PIELOPLASTIA
EN Y-V
PIELOPLASTIA
ESPIRAL O VERTICAL
• Indicación: Resulta ideal en caso de
inserción alta del uréter. Al no resecar
la pelvis ni interrumpir la continuidad
ureteropiélica no es adecuada para
casos con vaso polar o pelvis redundante.
• Indicación: En caso de extensa estenosis ureteral unida a pelvis muy redundantes extrarrenales en las que interesa resecar parte de ella para evitar
la estasis de la orina se pueden emplear colgajos espirales o verticales.
Al no resecar la pelvis ni interrumpir
la continuidad ureteropiélica no es
adecuada para casos con vaso polar o
pelvis redundante.
• Incisión de la UPU: Tras situar 2 suturas de referencia en la pelvis renal,
se incide en V invertida la zona estenótica de la UPU hasta llegar a zona
completamente sana y amplia tanto
de la pelvis como del uréter lumbar
(Fig. 4).
• Técnica anastomótica: El vértice de la
V invertida se transfiere a una posición
caudal y se sutura al borde medial de
la ureterotomía con puntos interrumpidos o sutura continua de material
reabsorbible tipo Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON® o VICRYL®) de 4/0
formando la cara posterior de la Y-V
plastia. A continuación se cierra la cara
anterior de la pelvis con la misma técnica y tipo de sutura (Figs. 5 y 6).
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• Incisión de la UPU: Tras situar 2 suturas de referencia en la pelvis renal y el
uréter, se incide la zona estenótica de
la UPU logrando un colgajo espiral o
vertical hasta llegar a zona completamente sana y amplia tanto de la pelvis
como del uréter lumbar (Fig. 7).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
PIELOPLASTIA ABIERTA
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
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• Técnica anastomótica: El vértice libre
del colgajo se bascula caudalmente
hasta poder suturar la cara medial con
el borde medial de la ureterotomía con
puntos interrumpidos o sutura continua de material reabsorbible tipo Ácido
poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON® o VICRYL®) de 4/0 formando la cara posterior de la pieloplastia espiral-vertical.
A continuación se cierra la cara anterior
de la pelvis con la misma técnica y tipo
de sutura (Figs. 8 y 9).
URETEROCALICOSTOMÍA
• Indicación: En caso de pieloplastia
previa fallida o cuando la pelvis restante es muy pequeña o fibrótica.
• Movilización del uréter: Es importante lograr un buen segmento ureteral
lumbar sano que permita abocarlo al
cáliz elegido.
• Movilización del riñón: También se
moviliza el riñón para realizar una nefrectomía polar que permita el acceso
al cáliz al cual se va a anastomosar el
uréter.
• Técnica anastomótica: El extremo espatulado del uréter se une al cáliz inferior elegido con puntos interrumpidos de material reabsorbible tipo Ácido poliglicólico o Poliglactin 910 (DEXON® o
VICRYL®) de 4/0. Como la anastomosis
ha de ser necesariamente intubada
por un Doble J resulta más cómodo
dar los puntos interrumpidos sin anudar y proceder a una anastomosis en
paracaídas anudando todas las suturas
una vez pasados los puntos (Figs. 10,
11 y 12).
• Cierre de la cápsula renal: Alrededor
de la ureterocalicostomía se cierra la
cápsula interponiendo grasa perirrenal o un colgajo epiploico.
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BIBLIOGRAFÍA
1.Carr MC: Anomalies and surgery of the
uretereropelvic junction in children. En
Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein
AJ. Campbell´s Urology. VIII ed. Saunders.
2002: 57
2. Streem SB: Open pyeloplasty. En Preminger
GM: Atlas Urol Clin North Am 2003; 11: 235240
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
PIELOPLASTIA ABIERTA
Figura 9
Figura 8
Figura 10
Figura 11
Figura 12
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