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PROSTATECTOMÍA
PERINEAL SIMPLE
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
•Profilaxis antimicrobiana: Previene la
infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía contaminada.
-Tobramicina (TOBRADISTIN) 100
mg im seguidos de otra dosis a
las 8 h. En caso de IRC se cambia
la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.
•Profilaxis tromboembólica: Previene
el tromboembolismo pulmonar o de
miembros inferiores (1-1.3%)
-Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20
mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía
un total de 7-10 días
-Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10
días acompañado de deambulación precoz.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Y VIA DE ACCESO
•Decúbito supino en posición de litotomía forzada y posición de Trendelemburg
o elevación del sacro mediante una cuña
grande o elevador almohadillado. Para
conseguir la posición forzada se pueden
utilizar estribos para la sujeción de los
pies protegiendo adecuadamente el extremo proximal de cada peroné (evita la
lesión de los nervios peroneos).
•El periné debe quedar paralelo al suelo, con el escroto separado hacia arriba
mediante un campo adhesivo (Fig. 1).
•El ano se excluye del campo mediante
una compresa empapada en povidona yodada (BETADINE) introducida en el recto.
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•Incisión en forma de U invertida comenzando en la línea media perineal
con la concavidad dirigida hacia el
ano, terminando en la misma línea del
orificio anal por ambos lados y equidistante del mismo (Fig. 2).
TÉCNICA QUIRÚRGICA
•Se inserta el retractor curvo de Lowsley
hasta la vejiga, traccionando del mismo un ayudante.
•Incisión de la piel con bisturí de hoja y
el tejido subcutáneo con bisturí eléctrico hasta la fascia perineal superficial, disecando la misma con tijera
de forma lateral hasta alcanzar ambas
fosas isquiorrectales que se abren mediante disección digital.
•Se desliza un dedo entre ambas fosas
isquiorrectales hacia delante y hacia
arriba exponiendo el tendón central
del periné, que se secciona a continuación (Fig. 3).
•Tras la sección del tendón comienzan
a verse las fibras blanquecinas longitudinales del recto. Con disección roma
y cuidadosa se van separando las fibras musculares del elevador del ano
lateralmente hasta alcanzar el músculo rectouretral de Henle. La tracción del
retractor de Lowsley permite desplazar
la próstata hacia la incisión facilitando
la identificación del ápice.
•Se secciona con tijera el músculo rectouretral en su inserción a nivel del
recto (Fig. 4), colocándose a continuación un separador posterior almohadi-
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
PROSTATECTOMÍA PERINEAL SIMPLE
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
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llado para descender el recto, y dos laterales, quedando expuesta la próstata
cubierta por la fascia de Denonvilliers.
•Se incide con bisturí de forma vertical
las capas de la fascia de Denonvilliers,
disecándola lateralmente y preservando los paquetes vásculo-nerviosos
hasta exponer la cápsula prostática
(Fig. 5).
•Se realiza una incisión en U invertida
sobre la cápsula quirúrgica, con su extremo superior al nivel del veru-montanum (Fig. 6). La incisión se extiende
en profundidad hasta el plano de disección del adenoma.
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•Se procede a la disección lateral con
instrumento romo de los planos laterales del adenoma y digitalmente a
nivel del ápex (Fig. 7). Se retiran los
separadores laterales y posteriores así
como el retractor y se diseca el adenoma. Se corta la pared dorsal de la
uretra con tijera a nivel del ápice para
liberarlo terminando de disecar el
adenoma traccionando de él con pinzas de lóbulo y mediante sección con
tijera de las fibras cervicales (Fig. 8).
En esta fase se debe sujetar el cuello
vesical con pinzas de Allis y fulgurar o
ligar todos los vasos sangrantes.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
PROSTATECTOMÍA PERINEAL SIMPLE
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
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•Se deben dar dos puntos hemostáticos en ocho de ác. poliglicólico (DEXON®)
o poliglactin 910 (VICRYL®) del 0 que
abarquen la capa mucosa y muscular
vesical, uno a las 4 y otro a las 8 horas
de la circunferencia cervical (Fig. 9).
Posteriormente ambos cabos se pasan
a través de los laterales de la cápsula
prostática, anudándolos (Fig. 10). Se
puede descender el labio posterior
del cuello vesical mediante un punto
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que fije dicho labio a la cara posterior
capsular con el mismo tipo de sutura,
siempre antes de la anudación de los
puntos hemostáticos anteriormente
descritos.
•Se introduce una sonda en vejiga, con
el globo en el interior de la misma de
calibre 20 o 22 F. Se cierra la cápsula
con una sutura continua de ac. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910 (VICRYL®)
del 0 (Fig. 11).
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
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Figura 9
Figura 10
Figura 11
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MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
FINALES
•Se coloca un drenaje en el lecho quirúrgico.
•Se cierra la herida mediante una sutura
subcutánea con puntos de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910 (VICRYL®)
del 0 y la piel con agrafes (Fig. 12).
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
•El drenaje se retira al 3º-4º día, cuando
el débito ha cesado.
•La sonda vesical se retira al 7º día,
siempre y cuando la hematuria haya
cedido.
•Los agrafes cutáneos se retiran el 7º
día postoperatorio.
•Problemas postoperatorios:
-Sangrado postoperatorio: Como primera maniobra se llena lo máximo
posible el balón de la sonda, y si no
cede se coloca una tracción sobre
el balón de la sonda. Si el sangrado persiste copioso, se debe bajo
anestesia realizar una cistoscopia
con resector y fulgurar las zonas
sangrantes, extrayendo los coágulos. Si no se controla, se debe reabrir la incisión, colocar compresas
en la fosa e impactar el globo de la
sonda.
-Perforación rectal: Si se advierte
durante la cirugía debe realizarse
dilatación del esfínter anal y cierre del defecto en dos planos con
material reabsorbible. La sonda se
mantendrá más días y se utilizará
una cobertura antibiótica. Si se manifiesta como una fístula fecal, la revisión quirúrgica con colostomía de
descarga es necesaria.
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-Esclerosis de cuello vesical: Secundario a una retrasada epitelización
del cuello vesical aglandular. Se
trata con dilatadores progresivos,
resección o incisión transuretral o
plastia en Y-V.
-Estenosis de uretra: Complicación
rara. Se trata mediante dilatación
mecánica, incisión endoscópica o
uretroplastia en función de sus características.
-Incontinencia urinaria: En lesiones esfinterianas leves, se resuelve
con ejercicios perineales y fármacos
anticolinérgicos. Si la lesión es más
grave, y la incontinencia persiste en
el tiempo se debe implantar un esfínter artificial o las nuevas mallas para
incontinencia del varón como el sling
bulbouretral (INVANCE®)
-Retención postoperatoria: Se resuelve mediante un catéter 48 horas. Si
persiste, se debe realizar una cistoscopia en busca de flaps de tejido
obstructivos o lóbulos residuales.
BIBLIOGRAFÍA
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Figura 12
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