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e557-2 & Parte XXVI Sistema endocrino
La tiroglobulina es un dímero glicoproteico que se secreta a
través de la superficie apical del tirocito hacia el coloide. Pequeñas
cantidades escapan hacia la circulación y son cuantificables en plasma. Los niveles aumentan con la estimulación por TSH (también
llamada tirotropina) y disminuyen con la supresión de la TSH. Los
niveles de tiroglobulina están elevados en el recién nacido, en los
pacientes con enfermedad de Graves y otras formas de enfermedad
tiroidea autoinmunitaria y en aquellos con bocio endémico. Las elevaciones más importantes de la tiroglobulina se producen en los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides. Los lactantes atireóticos pueden presentar niveles muy disminuidos de tiroglobulina en
plasma.
Los niveles de TSH en plasma son un indicador extremadamente
sensible de hipotiroidismo primario. La medición estándar son las
determinaciones de 3.a generación (análisis de quimioluminiscencia), que pueden medir la supresión completa de la TSH por debajo
del rango normal. Tras el período neonatal, los niveles normales de
TSH son menores de 6 mU/ml. Estas determinaciones sensibles
de TSH hacen innecesaria la estimulación con TRH en el diagnóstico
de la mayoría de los pacientes con trastornos tiroideos.
GLÁNDULA TIROIDES FETAL Y DEL RECIÉN NACIDO
La T4 plasmática fetal aumenta de forma progresiva desde la mitad de
la gestación hasta acercarse a 11,5 mg/dl a término. Los niveles fetales
de T3 están bajos antes de la semana 20 y después aumentan de forma
gradual hasta unos 45 ng/dl a término. Sin embargo, los niveles de T3
reversa (forma inactiva de T3) son altos en el feto (250 ng/dl en la semana 30) y disminuyen hasta 150 ng/dl a término. Los niveles plasmáticos
de TSH aumentan de forma gradual hasta 10 mU/l a término. Aproximadamente un tercio de la T4 materna atraviesa la placenta y llega al
feto. La T4 materna participa en el desarrollo fetal, especialmente del
cerebro, antes de que comience la síntesis fetal de hormonas tiroideas.
El feto de una madre hipotiroidea puede tener riesgo de lesiones neurológicas y un feto hipotiroideo puede estar protegido parcialmente
por la T4 materna hasta el nacimiento. La cantidad de T4 que atraviesa
la placenta no es suficiente para interferir con el diagnóstico de hipotiroidismo congénito en el neonato.
Al nacer existe una liberación aguda de TSH; las concentraciones
plasmáticas máximas alcanzan 60 mU/l en 30 minutos en los lactantes
a término. Se produce una rápida reducción en las siguientes 24 horas
y una disminución más gradual en los 5 días siguientes hasta <10 mU/
ml. El incremento agudo de TSH produce un aumento dramático de
los niveles de T4 hasta aproximadamente 16 mg/dl y de T3 hasta
aproximadamente 300 ng/dl 4 horas. Esta T3 parece que deriva
sobre todo de la elevada conversión periférica de T4 a T3. Los niveles
de T4 disminuyen de forma gradual durante las primeras 2 semanas de
vida hasta 12 mg/dl. Los niveles de T3 disminuyen durante la 1.a
semana de vida por debajo de 200 ng/ml. Las concentraciones
plasmáticas de T4 libre son 0,9-2,3 ng/dl en la lactancia y disminuyen
hasta 0,7-1,8 ng/dl en la infancia. Las concentraciones plasmáticas de
T3 libre son aproximadamente 540 pg/dl en la lactancia y disminuyen
hasta 210-440 pg/dl en la infancia. Los niveles de T3 reversa se mantienen durante 2 semanas (200 ng/dl) y disminuyen sobre la semana 4
hasta 50 ng/dl. En los lactantes pretérmino los cambios en la función
tiroidea tras el nacimiento son cualitativamente similares, pero cuantitativamente menores que los que se producen en los lactantes a
término. Las concentraciones plasmáticas de T4 y T3 son proporcionales a la edad gestacional y al peso al nacer.
GLOBULINA PLASMÁTICA TRANSPORTADORA DE TIROXINA
Las hormonas tiroideas son transportadas en el plasma ligadas a la
TBG, una glicoproteína sintetizada en el hígado. La estimación de
los niveles de TBG es necesaria ocasionalmente porque la TBG está
elevada o disminuida en varias situaciones clínicas, con efectos
sobre el nivel de tiroxina total. La TBG liga alrededor del 70% de
la T4 y el 50% de la T3. Los niveles de TBG aumentan en el embarazo,
en el período neonatal y con la administración de estrógenos (anticonceptivos orales), perfenazina o heroína, y disminuyen con los
andrógenos, los esteroides anabólicos, los glucocorticoides y la
L-asparaginasa. Estos efectos son el resultado de la modulación de
la síntesis hepática de TBG. Los niveles de TBG pueden estar muy
disminuidos por disminución de la producción en enfermedades
hepáticas o pérdidas intestinales (enteropatías perdedoras de
proteínas), o urinarias (síndrome nefrótico congénito). Los niveles
disminuidos o elevados de TGB también aparecen como rasgos
genéticos (cap. 558).
Algunos fármacos, en particular la fenitoína (difenilhidantoína), la
carbamazepina, la furosemida, la aspirina y la heparina, también inhiben la unión de T4 y T3 a la TBG. Además, la fenitoína y la carbamazepina provocan alteraciones de las pruebas de función tiroidea por
otro mecanismo. Estimulan la degradación de T4 por el citocromo
P450 hepático y aceleran el transporte de T4 dentro de los tejidos.
ESTUDIOS IN VIVO CON RADIOISÓTOPOS
La mejoría marcada de las determinaciones directas de la función
tiroidea ha hecho menos necesarios los estudios de captación de
radioyodo. El mecanismo de captación o de concentración de yodo
del tiroides puede ser evaluado midiendo la captación del isótopo
radiactivo I123 (vida media 13 horas). La tecnología permite dosis de
yodo radiactivo (0,1-0,5 mCi) que sólo son una fracción de las que
antiguamente se empleaban con el I131. El tecnecio (Tc99m) es un
isótopo radiactivo especialmente útil en los niños porque, a diferencia
del yodo, es captado pero no organificado por la glándula tiroides y
tiene una vida media de sólo 6 horas. La gammagrafía tiroidea puede
estar indicada para valorar la presencia de tejido tiroideo en casos de
agenesia tiroidea y para detectar el tejido tiroideo ectópico, mientras
que la captación tiroidea puede estar indicada para evaluar posibles
nódulos tiroideos «calientes». Estos estudios deberían realizarse con
Tc99m en forma de pertecnetato o con I123 porque tienen la ventaja
de una menor exposición a la radiación y una obtención de
gammagrafías de alta calidad. El empleo de I131 en niños debería
limitarse a los casos conocidos de cáncer de tiroides.
ECOGRAFÍA TIROIDEA
Las exploraciones ecográficas tiroideas pueden determinar la
localización, el tamaño y la forma del tiroides y pueden valorar la
naturaleza sólida o quística de los nódulos. La ecografía no es tan
fiable como los estudios isotópicos en la evaluación de los lactantes
con sospecha de disgenesia tiroidea, particularmente en las glándulas ectópicas. La ecografía es útil en la identificación de la posición
del tiroides normal en los niños con sospecha de quistes del conducto tirogloso. En los niños con tiroiditis autoinmune, la ecografía
muestra zonas hipoecoicas dispersas. La ecografía es más precisa
que la exploración física en la estimación del tamaño del bocio y en
la valoración de nódulos tiroideos.
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