Download DIABETES MELLITUS FELINA: TIPOS Y

DIABETES MELLITUS FELINA: TIPOS Y TRATAMIENTO
La diabetes mellitus es una enfermedad cada vez más frecuente en el gato. No todos los
gatos tienen el mismo tipo de diabetes y es conveniente conocer los diferentes tipos
porque el tratamiento y la evolución pueden ser distintos, especialmente la posibilidad de
remisión.
La diabetes tipo I o Insulino- dependiente se produce por una destrucción, probablemente
autoinmune, de las células β pancreáticas, se caracteriza por la incapacidad de producir
insulina y es irreversible.
La diabetes tipo II se caracteriza por hiperglucemia y resistencia a la insulina, pero
todavía existe cierta capacidad de secreción de insulina. Este tipo de diabetes es la más
frecuente en el gato y, su frecuencia va en aumento, al igual que en el hombre, debido a
que los hábitos de vida están cambiando: la vida sedentaria y la alimentación rica en
hidratos de carbono, favorecen la aparición de obesidad, que es el factor más importante
para su desarrollo. Aunque puede ser dependiente o no de insulina, se recomienda tratar
con insulina dieta lo antes posible para conseguir su remisión; ya que en la mayoría de los
casos es reversible si se diagnostica precozmente y es tratada correctamente.
La diabetes tipo III o secundaria aparece como consecuencia de diversos factores como
enfermedades (p.e. pancreatitis, hiperadrenocorticismo o acromegalia) o administración de
medicamentos (p.e. glucocorticoides o progestágenos) y puede ser reversible después de
la corrección del factor desencadenante. Suelen ser insulino- dependientes.
Por otro lado, y según la presentación clínica, la diabetes se considera no complicada o
complicada en función de su gravedad. En la forma no complicada, los gatos presentan
síntomas de diabetes, hiperglucemia, glucosuria, incluso cuerpos cetónicos en la orina,
pero no están descompensados (no están deshidratados, pueden comer, no presentan
vómitos, diarrea…) y, generalmente, pueden ser tratados en su domicilio. En la forma
complicada, los gatos están descompensados; están deshidratados, tienen poco apetito o
anorexia, vómitos y presentan cuerpos cetónicos en orina, todo ello indicativo de que se ha
desarrollado una cetoacidosis diabética que debe ser manejada en el hospital, con un
tratamiento de urgencia a base de fluidoterapia, reposición de electrolitos e insulina
regular.
El diagnóstico de la diabetes mellitus se basa en la presencia de hiperglucemia persistente
y glucosuria con síntomas clásicos de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso).
Ocasionalmente, puede resultar difícil, en gatos con hiperglucemia de estrés (por
enfermedades concurrentes). Si observamos hiperglucemia en un gato que no presenta
síntomas de diabetes, la determinación de los niveles de fructosamina y un seguimiento de
la glucosuria nos ayudarán al diagnóstico. Un aspecto importante de la enfermedad es el
diagnóstico precoz en gatos con diabetes tipo II, en los que la sintomatología no es muy
severa y que puede pasar inadvertida. En estos casos, el diagnóstico precoz y el
tratamiento con insulina y dieta aumenta las posibilidades de remisión.
Los objetivos del tratamiento de la diabetes no complicada son hacer desaparecer los
síntomas, evitar las complicaciones a largo plazo (cetoacidosis, neuropatía periférica),
controlar los factores de riesgo (obesidad, infecciones crónicas) y evitar la aparición de
hipoglucemia. Un objetivo adicional, exclusivo en gatos recientemente diagnosticados y
con diabetes tipo II, es la remisión de la enfermedad (la reversión del gato enfermo a un
estado no-insulino-dependiente). Para conseguir estos objetivos, hay varios aspectos
claves: la administración de una dieta adecuada, ejercicio, la administración de insulina, el
control de procesos concurrentes y la monitorización de la enfermedad. Para conseguir los
objetivos es imprescindible una buena comunicación y colaboración con el propietario.
Dieta y Ejercicio. En el gato diabético tipo II, el ejercicio juega un papel fundamental,
podemos aumentar el nivel de actividad dividiendo su comida diaria en pequeñas
cantidades y colocándolas en distintas partes de la casa. Se ha demostrado que los gatos
que viven exclusivamente dentro de casa y sin la compañía de más gatos, llevan una vida
menos activa y están predispuestos a la obesidad y a la diabetes.
Con la dieta pretendemos alcanzar y mantener un peso corporal idóneo y minimizar la
hiperglucemia postprandial. En general, las dietas indicadas para perros diabéticos (ricas
en fibra y bajas en grasa) son útiles también en el gato diabético, a no ser que esté muy
delgado. En estos casos, se debe usar inicialmente dietas con contenido calórico más alto
y con menos fibra.
Sin embargo, se ha demostrado que la dieta más adecuada para el gato diabético es una
dieta baja en hidratos de carbono y alta en proteínas. Los gatos se consideran carnívoros
obligados y están más adaptados a metabolizar dietas ricas en proteínas. Las dietas ricas
en hidratos de carbono pueden exacerbar la hiperglucemia y la pérdida de masa muscular,
mientras que las dietas bajas en hidratos de carbono y ricas en proteína, ayudan a prevenir
la hiperglucemia y mantienen la masa muscular. Los beneficios de estas dietas son más
evidentes en gatos con diabetes incipiente, en los que se conserva la capacidad de
secreción de insulina y su uso, aumenta la probabilidad de remisión de la diabetes hasta
un 30-50% de los gatos. En gatos con diabetes de larga duración, es menos probable
lograr la remisión, aún así, estas dietas favorecen la regulación de la diabetes. Al cambiar
a esta dieta a gatos que ya están recibiendo insulina, se recomienda reducir la dosis de la
misma un 25-50%.
Las dietas bajas en hidratos de carbono y ricas en proteína se recomiendan también en
gatos diabéticos con un peso normal o bajo, ya que en función de la ingesta, pueden
favorecer la pérdida o el aumento de peso.
Actualmente se recomienda el uso de dietas ricas en fibra sólo en gatos diabéticos que
presentan enfermedades concurrentes que responden a la fibra como el estreñimiento o en
aquellos en los que esté contraindicada una dieta alta en proteínas como gatos con
insuficiencia renal
Hipoglucemiantes orales. Los hipoglucemiantes orales (p.e. sulfonilureas) estimulan la
secreción pancreática de insulina y algunos gatos con diabetes mellitus no complicada, en
los que sospechamos diabetes tipo II (obesidad y ausencia de cuerpos cetónicos), pueden
ser controlados puntualmente con dieta e hipoglucemiantes orales, aunque su uso no se
recomienda a largo plazo, ya que pueden favorecer la formación de un depósito amiloide
en el páncreas. En general, no se recomienda su uso, a no ser en casos en los que el
propietario rechace el tratamiento con insulina y esté considerando la eutanasia.
La sulfonilurea más utilizada en el gato es la glipizida y siempre debe administrarse con
una dieta adecuada. Se administra a 0,25-0,5 mg/kg, hasta un máximo de 5 mg cada 12
horas. Pueden aparecer vómitos y anorexia, hipoglucemia e ictericia. Si el gato no
responde a la glipizida en unas semanas o si desarrolla cetoacidosis o efectos
secundarios, hay que retirar el medicamento y comenzar a tratar con insulina.
Insulina. Existen diferentes tipos de insulinas en función de la duración de la acción y del
origen (humano, bovino, porcino).
La insulina regular es la de acción más rápida, corta y más potente, se utiliza para la
diabetes felina complicada (cetoacidosis) y se puede usar intramuscular o intravenosa. Las
insulinas de acción intermedia (NPH) tienen una acción más larga, si bien esta duración
es variable (4-14 horas). Las insulinas de acción lenta (Lenta, PZI) y ultralenta
(glargina) son las de elección en el gato, ya que su duración tras su administración
subcutánea es más prolongada. En función de la especie de origen, la insulina más similar
a la del gato es la bovina, ya que la humana y la porcina difieren en más aminoácidos. En
la mayoría de los países disponemos de insulina NPH y lenta de origen humano y de
insulina lenta de origen porcino (Caninsulin®, Intervet). En otros países, se comercializa
insulina PZI de origen bovino o de origen humano, que han demostrado su gran eficacia en
el manejo de la diabetes felina no complicada; sin embargo, no se comercializan en
algunos países.
Desde hace unos años, en muchos países disponemos de insulinas análogas a la insulina
humana de acción prolongada (glargina y detemir), diseñadas con el objetivo de lograr una
absorción prolongada y predecible.
Generalmente, se recomienda comenzar el tratamiento de la diabetes no complicada felina
con una dieta baja en hidratos y alta en proteínas y con una dosis baja de insulina lenta
(Caninsulin®) o insulina glargina (lantus®) 1 UI/gato cada 12 horas en gatos de <4 kg y
1,5-2 UI/12h en gatos de >4 kg; o bien comenzar con 0,2 - 0,5 UI/kg/12h. Se debe
comenzar con una dosis de insulina conservadora y progresivamente ir adaptando la dosis
según las necesidades, con el fin de evitar la aparición de hipoglucemia. En gatos con
diabetes reciente, el cambio de dieta también puede favorecer la remisión de la diabetes,
por lo que es muy importante hacer un buen seguimiento del tratamiento y que el
propietario participe activamente. Debemos enseñarle el correcto manejo de la insulina, la
técnica de inyección subcutánea, la lectura de las tiras de glucosa y cuerpos cetónicos en
orina y la identificación y tratamiento de los episodios de hipoglucemia. Es conveniente
recordar que la insulina Caninsulin se comercializa en 40 u/ml, mientras que las insulinas
humanas son todas de 100 u/ml por lo que debemos evitar confusiones y no usar jeringas
U100 para calcular unidades U40 de caninsulin.
La insulina Glargina (Lantus®), tras ser inyectada por vía subcutánea provoca unos
microprecipitados que dan lugar a una absorción lenta y relativamente continua, por lo que
no se debe diluir ya que se alteraría la velocidad de absorción. En gatos normales, su
duración de acción es de unas 23 horas; sin embargo, se obtiene un mejor efecto
utilizando 0,25 UI/kg/12 horas que empleando 0,5 UI/kg/24 horas. En un estudio de
diferentes tipos de insulina con un seguimiento de 4 meses, se obtuvo remisión de la
diabetes en los 8 gatos tratados con insulina glargina, mientras que los gatos tratados con
otras insulinas tuvieron un menor índice de remisión (2/8 en gatos tratados con insulina
lenta y 3/8 de los gatos tratados con insulina PZI). En los últimos 3 años diversos estudios
indican que con esta insulina y con una dieta baja en hidratos de carbono, se consiguen
los mayores porcentajes de remisión de la enfermedad.
Una vez pautado el tratamiento, debemos revisar a los gatos diabéticos, al principio,
semanalmente, posteriormente cada mes, hasta conseguir la remisión, o bien, obtener la
estabilización del paciente (peso corporal, ración de comida, dosis de insulina estables). El
propietario debe evaluar la respuesta clínica (poliuria y polidipsia y actividad) y medir los
niveles de glucosuria y cuerpos cetónicos en orina, inicialmente, una vez al día. El
veterinario ajustará la dosis de insulina en función de la glucosuria y de la respuesta
clínica. Una determinada dosis debe permanecer entre 3 y 4 días antes de considerar que
es inadecuada. Si comenzamos el tratamiento con una dosis baja de insulina 0,2 UI/kg, en
la mayoría de las ocasiones debemos incrementar esta dosis, un 10-25% de la dosis
anterior. En muchos gatos finalmente se alcanza un control adecuado con una dosis de
0,5-1,0 U/kg de insulina (caninsulin o glargina). En esas revisiones iniciales, se debe
realizar al menos una curva de glucemia para conocer la eficacia, la duración del efecto y
si la dosis de insulina es la adecuada o no.
En las revisiones, especialmente las realizadas mensualmente, se debe determinar los
niveles de fructosamina. Si en las sucesivas revisiones los síntomas persisten, los niveles
de glucemia están elevados > 250 mg/dl en cualquier momento del día ó son > 150 mg/dl
entre las 6-8 h después de la insulina (nadir), los niveles de fructosamina están elevados
(> 450 mmol/L) y hay glucosuria persistente, y, especialmente si estamos empleando ya
dosis altas de insulina (> 0,7-1 UI/kg), todo ello es indicativo de mal control de la
enfermedad. Ante un mal control de la enfermedad, debemos siempre revisar de nuevo al
paciente (en busca de enfermedades concurrentes que provoquen resistencia a la
insulina), la dieta, los horarios, la insulina y su administración y, si finalmente no
encontramos la causa, debemos hacer una curva de glucosa.
Las curvas de glucemia en el gato se pueden realizar en casa o en el hospital. En la
actualidad, se recomiendan en casa, ya que el animal está menos estresado y son más
fiables. Existen disponibles monitores continuos de glucosa, que se colocan debajo de la
piel y es de gran utilidad para la realización de curvas de glucosa. Los resultados de la
curva de glucosa pueden verse afectados por el estrés y la inapetencia. Aunque estos
problemas pueden ser minimizados con un buen manejo, debemos interpretar con
precaución estas curvas de glucosa porque existe una gran variabilidad en los resultados
de las curvas realizadas dos días consecutivos en el mismo animal y en las mismas
condiciones.
La curva de glucosa se realiza determinando la glucemia cada 2 horas durante 12 horas
manteniendo el régimen habitual de alimentación e inyecciones de insulina. Si en algún
momento la glucemia es < 100 mg/dl, se debe determinar la glucemia cada hora. Los
niveles de glucemia deben permanecer entre 100 y 250 mg/dl al menos un 80-90% del
intervalo entre 2 inyecciones de insulina. El nadir de glucosa (nivel más bajo de glucemia)
indica si la dosis de insulina es adecuada, y debe estar entre 110 y 145 mg/dl. Si el nadir
está por debajo de 110 mg/dl, hay riesgo de provocar una hiperglucemia de rebote (efecto
Somogyi) secundario a la hipoglucemia. El efecto Somogyi provoca posteriormente una
hiperglucemia severa, que puede confundirse con una dosis de insulina baja o con
resistencia a la insulina, si no observamos anteriormente la hipoglucemia. En este caso
la dosis de insulina debe reducirse.
Si el nadir de glucosa está >145 mg/dl, puede tratarse de dosis insuficiente o de
resistencia a la insulina. Si estamos con una dosis baja (< 0,5 UI/kg) debemos incrementar
la dosis de insulina. Si la dosis es elevada (> 1 UI/kg por dosis), generalmente hablamos
de resistencia a la insulina, ya que ese paciente requiere dosis muy altas. Esto ocurre por
diversas causas: por enfermedades/trastornos concurrentes: obesidad, infecciones (orales,
urinarias), administración de progestágenos y/o glucocorticoides, hiperadrenocorticismo,
insuficiencia renal, pancreatitis, cardiopatías, hepatopatías, neoplasias, acromegalia
(exceso de hormona de crecimiento), hipertiroidismo y, finalmente, la existencia de
anticuerpos anti-insulina. El hiperadrenocorticismo, es menos frecuente que en el perro y
suele provocar en la mayoría de los casos diabetes mellitus insulino-resistente.
Una causa poco frecuente pero que ocasiona una resistencia severa a la insulina en el
gato es la acromegalia, que afecta principalmente a gatos machos geriátricos y provoca un
aumento del tamaño corporal, sobre todo de la cabeza y de extremidades. Puede
aumentar el número de pliegues de piel y es frecuente el estridor laríngeo.
Radiológicamente se puede detectar organomegalia (corazón, riñones, etc) y artrosis. La
acromegalia en el gato está provocada por un aumento de la producción de hormona de
crecimiento, por un tumor hipofisario y su diagnóstico se confirma demostrando unos
niveles plasmáticos de GH, o de IGF-I elevados (>1000 ng/ml). Para confirmar la
neoplasia hipofisaria es necesario hacer una resonancia magnética. Como el tratamiento
definitivo es la hipofisectomía o la radioterapia hipofisaria, la mayoría de los casos no se
tratan de forma eficaz y, requieren dosis elevadas de insulina (> 15 UI/12horas/gato). Se
ha descrito el tratamiento médico con ocreotide (sandostatin®), un análogo sintético de la
somatostatina, que disminuye la síntesis de hormona de crecimiento, aunque su eficacia
en gatos acromegálicos es reducida y es un medicamento caro.
Aunque la prevalencia de esta enfermedad está aumentando en los últimos años, la
mortalidad ha disminuido de más de un 40% a menos de un 10% en los últimos 20 años, lo
que demuestra que la diabetes mellitus felina puede ser tratada satisfactoriamente
llevando a cabo una terapia precoz y adecuada.
Marshall RD, Rand JS, Morton JM. Treatment of newly diagnosed diabetic cats with glargine
insulin improves glycaemic control and results in higher probability of remission than
protamine zinc and lente insulins. J Feline Med Surg. 2009 Aug;11(8):683-91. Epub 2009
Jun 18.
Michiels L, Petrie G, Thollot IG, et al. Treatment of 46 cats with porcine lente insulin a
prospective, multicentre study. J Fel Med Surg 2008 10:439-451.
Moretti S, Tschuor F, Osto M, et al. Evaluation of a Novel Real-Time Continuous Glucose
Monitoring System for use in cats. J Vet Intern Med 2010 2010: 24: 120-126
Nelson RW, Henley K, Cole C; PZIR Clinical Study Group. Field safety and efficacy of
protamine zinc recombinant human insulin for treatment of diabetes mellitus in cats. J Vet
Intern Med. 2009 Jul-Aug;23(4):787-93.
Niessen SJ.Feline acromegaly: an essential differential diagnosis for the difficult diabetic. J
Feline Med Surg. 2010 Jan;12(1):15-23.
Rucinsky R, Cook A, Haley S, Nelson R, Zoran DL, Poundstone M; American Animal
Hospital Association. AAHA diabetes management guidelines.J Am Anim Hosp Assoc. 2010
May-Jun;46(3):215-24
Hipertiroidismo felino: actualización.
En las últimas décadas, el hipertiroidismo felino se ha convertido en la
endocrinopatía más frecuente en esta especie. Es una enfermedad relativamente
reciente, el primer caso descrito fue en 1979, cuya incidencia se ha incrementado
en los últimos años. Las causas de este aumento de la enfermedad son diversas:
desde un mejor conocimiento de la enfermedad y de su confirmación diagnóstica;
una mayor descripción de los casos; un incremento en la esperanza de vida de los
gatos, debido a las mejores condiciones de salud que hacen que la población de
gatos geriátricos haya aumentado, hasta un verdadero incremento en la
prevalencia de la enfermedad. A pesar de todos estos factores, es poco probable
que la enfermedad pasara desapercibida antes de la década de los 80, por lo que,
probablemente, la gran frecuencia de la enfermedad en la actualidad se deba a un
verdadero incremento en la prevalencia. En USA, se ha descrito que la prevalencia
del hipertiroidismo entre los años 1978-82 era de 0,61 casos de 1000 pacientes,
mientras que entre 1993-1997 fue de 29,6 casos de 1000 pacientes.
Otro hecho sorprendente es la diferente frecuencia de la enfermedad según
el área geográfica; en países como USA, Gran Bretaña, Holanda, Alemania o
Canadá, la prevalencia es muy elevada (11-25%), mientras que en otros como
España, Japón o Escandinavia, aunque está aumentando, la prevalencia es
inferior (1,5% en España, 8,9% en Japón).
Etiología y factores de riesgo
La etiología de esta enfermedad es compleja y multifactorial. En el 98% de
los casos, está provocada por una hiperplasia funcional adenomatosa de la
glándula tiroides, bilateral (70%) o unilateral (30%) y sólo en un 2% es debida a un
tumor maligno de la glándula.
Histológica y clínicamente, la enfermedad es parecida al bocio nodular
tóxico del hombre. Sin embargo, la afectación de ambos lóbulos, podría indicar
que la enfermedad está causada por un agente etiológico “circulante”, al igual que
la enfermedad de Graves del hombre (la causa más frecuente de hipertiroidismo).
No obstante, aunque se han encontrado anticuerpos (estimulantes del tiroides) en
gatos hipertiroideos, su importancia y relación con la enfermedad no están claras,
y se considera que en el gato, la enfermedad no es como la enfermedad de
Graves, sino que el problema se sitúa en la glándula tiroides por la existencia de
células hipertiroideas que funcionan autónomamente y originan un crecimiento sin
control, parecido a lo que sucede en el bocio nodular tóxico humano.
Un factor de riesgo en el bocio nodular tóxico del hombre son las
mutaciones del gen del receptor de TSH o de las proteínas G (asociadas al
receptor deTSH). En el hipertiroidismo felino, se ha descrito la presencia de 11
mutaciones diferentes en el gen del receptor de TSH; en un estudio, 28 de 50
gatos hipertiroideos tenían, al menos, una mutación
mis-sense de este gen.
Además, en gatos hipertiroideos se ha encontrado una expresión alterada de las
proteínas G y mutaciones en el gen codificador de la proteína G.
Por otro lado, se han encontrado diversos factores ambientales asociados
a la aparición de la enfermedad, aunque ninguno de ellos por sí sólo tiene un
papel dominante. Por ejemplo, se ha indicado un mayor riesgo de la enfermedad
con diversos factores como: la edad avanzada, vivir dentro de casa, hembras
mayor riesgo que machos, convivir con otros gatos (en otro estudio este factor se
asocia a menor riesgo), enfermedad periodontal crónica, uso de antiparasitarios
externos y pesticidas, uso de arena y el consumo de ciertas variedades de comida
húmeda (sabores como pescado, hígado y mollejas) y el consumo de comida en
latas en general, y no ser de raza pura.
De todos estos factores, los que frecuentemente se identifican como
asociados a un mayor riesgo en la mayoría de los estudios son la edad avanzada
y el consumo de una dieta compuesta en más del 50% por alimento enlatado
húmedo, especialmente de latas recubiertas de plástico y de fácil apertura (poptop). Un menor riesgo de la enfermedad se describe en la raza Siamés, en
comparación con el común europeo.
Esta relación entre la dieta y la presencia de la enfermedad, hace pensar en
la posible relación entre el contenido en yodo de la dieta o la presencia de
sustancias bociógenas (ptalatos, ésteres difenil-polibrominados) y la aparición de
la enfermedad. Sin embargo, no se ha podido demostrar una relación causa-efecto
entre estos factores y la aparición de la enfermedad.
Diagnóstico clínico
Es una enfermedad de gatos geriátricos (entre 4 y 22 años; edad media 13
años), el 95% de los casos tiene una edad superior a los nueve años. No existe
una clara predisposición racial o sexual, aunque algunos estudios indican mayor
riesgo en gatos mestizos.
El cuadro clínico depende del estadio en que se encuentre la enfermedad en
el diagnóstico. Actualmente, se diagnostica con mayor frecuencia en los estadios
iniciales, por lo que los signos clínicos son más leves que los descritos hace años.
La pérdida de peso es el síntoma más frecuente del cuadro clínico,
apareciendo aproximadamente en el 90% de los casos. Otros síntomas comunes,
con una frecuencia
entre el 25 y el 50%, son: polifagia, poliuria/polidipsia,
hiperactividad y vómito. El resto de la sintomatología de la tirotoxicosis es menos
frecuente e incluye: diarrea, disminución o pérdida del apetito, debilidad muscular,
polipnea, aumento del volumen fecal, letargia y búsqueda de zonas de
temperatura fresca.
El desarrollo del cuadro clínico es progresivo, por lo que inicialmente, el
propietario no reacciona ante el problema. Sin embargo, a medida que avanza la
enfermedad, los síntomas se hacen más evidentes y empiezan a desarrollarse
complicaciones de la enfermedad, especialmente cuando aparece cardiopatía
hipertrófica. Algunos gatos hipertiroideos (aprox. 10%), se presentan con
depresión severa, letargia, menor apetito, cuadro denominado “hipertiroidismo
apático”, muchas veces provocado por una cardiopatía severa.
El hallazgo más importante de la exploración clínica es el aumento de
tamaño de la glándula tiroidea, bilateral (en el 70% de los casos) o unilateral (en
el 30%); en más del 80% de los gatos hipertiroideos se pueden detectar una o
ambas glándulas tiroideas. La palpación del cuello, junto con la determinación de
tiroxina plasmática, son las herramientas más útiles para la detección precoz de la
enfermedad. Sin embargo, a veces no se palpa en nódulo tiroideo, por ej. Porque
el gato esté muy tenso y no permita una buena palpación, porque el nódulo sea de
pequeño tamaño, porque el nódulo se haya desplazado ventralmente y esté
situado en la base del cuello, o incluso esté intratorácico.
Otros hallazgos frecuentes (40 y el 65%), en el examen físico, son emaciación,
mal pelaje, soplo cardíaco y taquicardia. También se puede observar (< 15%),
ritmo de galope, hiperquinesia, agresividad, alteraciones del pelaje, onicogriposis,
alopecia, fallo cardíaco congestivo o flexión ventral del cuello.
Algunos gatos con hipertiroidismo (10-15%) tienen hipertensión arterial
sistémica (considerando hipertensión, una presión arterial sistémica > 160 mmHg
con evidencia de retinopatía, o > 170 en 2 determinaciones consecutivas). Esta
hipertensión puede provocar alteraciones oculares (hemorragias en cámara
anterior, posterior, retina; edema retiniano, desprendimiento de retina). En la
mayoría de los gatos hipertiroideos, la hipertensión no es muy severa, a no ser
que exista fallo renal concurrente. Sin embargo, entre un 20-25% de gatos
hipertiroideos normotensos inicialmente, desarrollan hipertensión después del
tratamiento del hipertiroidismo; por lo que es recomendable determinar la presión
arterial antes y durante el tratamiento, especialmente en gatos con fallo renal
concurrente.
Pruebas analíticas ante la sospecha de hipertiroidismo
Es necesario en todos los casos realizar un hemograma y bioquímica
sanguínea, así como un urianálisis. Suele haber policitemia en el 50% y
leucocitosis entre un 20 a 40% de los casos. Un 50- 85% de los gatos con
hipertiroidismo tienen elevaciones de las concentraciones séricas de alanina
aminotransferasa,
lactato
deshidrogenasa,
fosfatasa
alcalina
y
aspartato
aminotransferasa. Entre un 20 y un 40% de los gatos hipertiroideos tienen
insuficiencia renal concurrente.
La enfermedad renal crónica es un proceso frecuente en gatos de edad
avanzada y, aunque suele aparecer asociada al hipertiroidismo, no parece estar
causado directamente por el estado hipertiroideo. Aunque la densidad urinaria se
puede situar desde 1.006 hasta 1.060, su determinación es útil para distinguir
uremia pre-renal de enfermedad renal primaria, así como para detectar
enfermedades concurrentes como diabetes mellitus o infección del tracto urinario.
Otras pruebas: Ante la sospecha de fallo renal concurrente, es
imprescindible determinar el cociente proteína/creatinina para determinar y
cuantificar la proteinuria. Un cultivo de orina o la determinación de ácidos biliares
son necesarios si se sospecha de infección urinaria o hepatopatía concurrente.
Pruebas de diagnóstico por imagen
En los gatos hipertiroideos, suele ser necesaria la evaluación radiológica
del tórax, especialmente si hay signos de cardiopatía (soplo, taquicardia). En los
estudios más reciente, se observa cardiomegalia de grado variable en un 30 a
50% de los gatos hipertiroideos. Los hallazgos radiológicos asociados con el fallo
cardíaco congestivo (edema de pulmón, derrame pleural, derrame pericárdico) son
menos frecuentes (<10%).
La evaluación ecográfica del tiroides es una herramienta diagnóstica de
gran utilidad, aunque otras técnicas como la escintigrafía con pertecnato, permiten
valorar mejor la funcionalidad de la glándula. La ecografía cardíaca es necesaria
sólo en aquellos gatos con fallo cardíaco secundario al hipertiroidismo.
Pruebas hormonales para confirmar la enfermedad
Para confirmar la enfermedad es necesario determinar los niveles de hormonas
tiroideas. El primer paso consiste en la determinación de los niveles de T4 total;
que suele ser diagnóstica en la mayoría de los casos. Sin embargo, cuando en un
gato con síntomas de hipertiroidismo y/o nódulo tiroideo, los niveles de T4T son
normales, es necesario hacer otras pruebas: T3 total, T4 libre por diálisis de
equilibrio, niveles de TSH o realizar pruebas de supresión o estimulación.
Concentración de T4 total.
Un nivel de T4 total por encima del rango normal en un gato con
sintomatología compatible con hipertiroidismo, confirma el diagnóstico de la
enfermedad. Esta prueba es suficiente para el diagnóstico en más del 90% de los
casos y es muy específica (prácticamente no ocurren valores falsos positivos en
gatos eutiroideos enfermos). Sin embargo, entre un 2-10% de los gatos
hipertiroideos, los valores de T4 total permanecen dentro del rango normal
(hipertiroidismo “oculto”); por la fluctuación de las hormonas tiroideas dentro y
fuera del rango normal en los gatos con hipertiroidismo felino leve o bien por el
descenso de las hormonas tiroideas por enfermedades concurrentes.
Concentración de T3 total.
Solamente entre un 70 a un 75% de los gatos hipertiroideos tienen
concentraciones altas de T3T, por lo que la determinación de T3T para el
diagnóstico de hipertiroidismo felino no ofrece prácticamente ninguna ventaja
sobre la determinación única de T4 total.
Test de supresión con T3
Consiste en la determinación de la concentración sérica de T4 antes y tras
la administración oral de liotironina sódica sintética durante tres días. Las
concentraciones
de
T4T
post-
supresión
diferencian
entre
gatos
con
hipertiroidismo leve (T4T elevada) y gatos sanos o enfermos (T4T suprimida).
Además, en esta prueba se pueden determinar las concentraciones de T3T para
comprobar que el gato haya tomado la medicación (administración correcta). La
prueba es eficaz para diagnosticar hipertiroidismo oculto y no resulta muy costosa,
sin embargo, requiere varios días para su realización, varios traslados al
veterinario, y su eficacia depende de la administración oral de la medicación por lo
que se utiliza poco.
T4 libre por el método de diálisis
La prueba más sensible para el diagnóstico del hipertiroidismo felino es la
determinación de T4 libre por el método de diálisis. El método de diálisis de
equilibrio es considerado como el más válido y es especialmente útil en gatos
hipertiroideos con enfermedades concurrentes en los que la concentración de T4
total permanece en el límite normal-alto. No obstante, la determinación de T4 libre
no debe usarse como único criterio diagnóstico, ya que algunos gatos eutiroideos
con enfermedades concurrentes pueden presentar concentraciones altas de T4
libre. La presencia de unos niveles de T4 libre elevados y de T4T en la mitad
superior del rango normal se considera compatible con hipertiroidismo
TSH endógena
La determinación de los niveles plasmáticos de TSH (empleando el test
canino) ha demostrado ser útil para confirmar hipertiroidismo en el gato; en los
gatos hipertiroideos, incluso los casos subclínicos u “ocultos”, los niveles de TSH
son bajos o indetectable (< 0,03 ng/ml (valores normales de TSH en gatos
geriátricos: 0,03-0,15 ng/ml).
Tratamiento
Existen 3 opciones terapéuticas en esta enfermedad: tratamiento médico
(medicamentos antitiroideos), tiroidectomía quirúrgica y yodo radioactivo (I131);
aunque recientemente ha emergido una alternativa terapéutica, el tratamiento
dietético. Sin duda, la ablación tiroidea con iodo radioactivo es el tratamiento más
eficaz, curativo y popular en muchos países, aunque en España, no está
disponible.
La elección del tratamiento depende de varios factores, la edad del gato, la
presencia
de
alteraciones
cardiovasculares
asociadas
al
hipertiroidismo,
patologías concurrentes (pe.: insuficiencia renal) y la disponibilidad de medicina
nuclear. Cuando el cuadro clínico es muy leve o inexistente, o si el gato tiene
enfermedades concurrentes avanzadas (p.e.: enfermedad renal severa, IRIS III,
IV), el tratamiento del hipertiroidismo se puede posponer temporalmente hasta
instaurar tratamiento para el fallo renal; ya que el descenso de los niveles de
tiroxina puede empeorar el estado de un gato con insuficiencia renal, puesto que
un relativo hipertiroidismo es beneficioso ya que aumenta la filtración glomerular.
No obstante, si se decide tratar, es preferible emplear tratamiento médico, ya que
es reversible, al igual que en animales de edad muy avanzada o en los que el
riesgo anestésico es alto.
Tratamiento médico
Los medicamentos antitiroideos son útiles a corto plazo como preparación
para la tiroidectomía y a largo plazo como único tratamiento. Disminuyen las
concentraciones de hormonas tiroideas mediante el bloqueo de la síntesis de
estas hormonas, no destruyendo el tejido tiroideo hiperfuncional.
Metimazol. El metimazol (Tirodril, Tapazole) reduce la síntesis de
hormonas tiroideas de forma reversible y es el tratamiento médico de elección. Su
administración es oral, aunque se puede preparar en gel para su administración
tópica. La administración tópica tiene la ventaja de ser menos tóxica; aunque la
eficacia es menor. Se realiza mediante la administración en el interior de los
pabellones auriculares de un gel PLO (organogel), con una concentración de 5 mg
en 0,5 ml de gel.
La dosis inicial de metimazol (vía tópica y oral) es de 2,5 mg cada 12 horas.
También se puede usar carbimazol (NeoCarbimazole), que es metabolizado a
metimazol (5 mg de carbimazol corresponden a 3 mg de metimazol) a dosis inicial
de 5 mg cada 12 h. Se ha descrito una preparación de carbimazol oral para ser
administrada una vez al día (Vidalta ®, Shering Plough), a dosis inicial de 15
mg/24h.
El objetivo del tratamiento consiste en mantener los niveles de T4 en el rango
bajo-normal (en la mitad inferior del rango normal). A las 2 ó 3 semanas se debe
comprobar que la concentración de T4 se encuentra en el rango deseado,
incrementando la dosis en 2,5-5 mg cada 2 ó 3 semanas hasta conseguirlo;
algunos gatos requieren 20 mg de metizamol o 25 - 30 mg de carbimazol para
controlar el hipertiroidismo.
La mayoría de los efectos secundarios ocurren durante los 3 primeros
meses de tratamiento, por tanto la monitorización, incluyendo examen físico,
concentración de T4, hemograma y recuento plaquetario es muy importante
durante este período. A largo plazo, debemos utilizar la dosis mínima efectiva para
mantener los niveles de de T4 entre 1 y 2,5 µg/dl (13-30 nmol/L); en la mayoría de
los casos, esta dosis es de 7,5 a 10 mg/día. En un 15% de casos se observan
efectos secundarios leves y transitorios como vómitos, diarrea y letargia. Otros
problemas más graves incluyen agranulocitosis, trombocitopenia, hemorragias,
hepatopatías y reacciones cutáneas faciales y aparecen en menos del 3% de los
gatos tratados.
Otras alternativas médicas indicadas en gatos hipertiroideos con arritmias
severas son los bloqueantes beta-adrenérgicos propranolol (2,5- 5 mg/8h) y
atenonol (6,2-12,5 mg/12-24h).
Tratamiento dietético
Recientemente se ha demostrado que la administración de una dieta con
una cantidad de yodo muy reducida (0,47 ppm, en materia seca) a gatos
hipertiroideos, daba lugar a la normalización de los niveles de T4T a las 9
semanas en el 80%; y que reduciendo aún más el contenido en yodo de la dieta
(0,17 ppm, en materia seca) se conseguía un estado eutiroideo en todos los
casos. Estos mismos autores han demostrado que una dieta con un
contenido en yodo de 0,32 ppm o inferior es un tratamiento eficaz y
económico en gatos con hipertiroidismo. Se trata de una alternativa
terapéutica ya disponible en Europa, segura y eficaz, que resulta ideal en
gatos sin enfermedades concurrentes o con enfermedades leves y
compensadas. Solamente requiere el cumplimiento estricto de la dieta y la
realización de revisiones periódicas, en las que se evalúan, entre otros
parámetros, los niveles de T4 y la función renal.
Tratamiento quirúrgico
La tiroidectomía es un tratamiento efectivo para el hipertiroidismo felino,
incluso en gatos geriátricos pero con buen estado clínico y funcionalidad
cardiovascular. Es recomendable administrar metimazol 2 a 3 semanas antes de la
intervención así como propanolol 2,5-5 mg/kg cada 8 horas, en los gatos en los
que la medicación antitiroidea no es suficiente para normalizar el ritmo cardíaco.
En gatos con sólo un lóbulo afectado (30%), la tiroidectomía unilateral es
curativa y no provoca riesgo de hipoparatiroidismo yatrogénico. Sin embargo, en
hipertiroidismo bilateral, la tiroidectomía ha de ser bilateral, y, para mantener la
homeostasis del calcio es necesario al menos conservar una de las cuatro
glándulas paratiroides. La escintigrafía tiroidea es útil para determinar si está
afectada una o ambas glándulas tiroideas, ya que el 15% de las glándulas
tiroideas hiperfuncionales presentan un aspecto macroscópico normal.
Existen varias técnicas operatorias: la extra capsular original (en la que se
extirpa la cápsula y la glándula tiroidea, dejando la glándula paratiroidea y el
aporte sanguíneo intacto); la modificada (igual que la anterior pero con
electrocauterio); la intracapsular original (en la que no se extirpa la cápsula, sólo la
glándula) y la modificada (en la que se extirpa casi toda la cápsula y sólo se deja
la zona capsular adherida a la glándula paratiroidea). La técnica extracapsular
original suele provocar hipocalcemia postoperatoria mientras que la intracapsular
original, provoca un mayor número de recurrencias de hipertiroidismo. En la
actualidad se recomiendan las técnicas intra- o extracapsulares modificadas.
Si se realiza una tiroidectomía bilateral, se debe evaluar la presencia de
temblores, contracciones involuntarias de los miembros y convulsiones, durante 14 días tras la intervención; e instaurarse un tratamiento con vitamina D y calcio. El
hipoparatiroidismo suele ser transitorio y el tratamiento se puede interrumpir tras
varias semanas o meses. Asimismo, se debe administrar hormonas tiroideas
(levotiroxina 0,1-0,2 mg) 1 ó 2 días tras la tiroidectomía bilateral, que se puede
interrumpir varios meses después de la intervención, ya que el tejido tiroideo
adherido a las glándulas paratiroides suele ser suficiente para mantener el
eutiroidismo. Se debe determinar la concentración de T4 cada 6-12 meses para
monitorizar la recidiva del hipertiroidismo.
Yodo radiactivo
El tratamiento con yodo radioactivo carece de efectos secundarios, es
efectivo y no requiere anestesia. Un único tratamiento de yodo radioactivo
subcutáneo es suficiente para alcanzar un estado de eutiroidismo en la mayoría de
los gatos hipertiroideos. La dosis utilizada varía entre 2 y 6 mCi en función del
tamaño de la glándula tiroidea a la palpación, de la gravedad de los signos clínicos
y de la concentración de T4. Con este tratamiento se consigue disminuir las
concentraciones de T4 hasta los límites normales y en algunos casos por debajo
del rango de referencia en el 98% de los gatos. El hipotiroidismo clínico ocurre en
aproximadamente el 2% estos gatos y el 2,5% tienen recidivas de hipertiroidismo.
El principal inconveniente de este tratamiento es su limitada disponibilidad.
Pronóstico
El pronóstico depende del estado en el que se diagnostique la enfermedad,
es decir de la presencia de cardiopatía hipertrófica y de hipertensión arterial
sistémica. Cuando la función cardiovascular no está afectada, el pronóstico es
bueno. Otro factor asociado a un mal pronóstico es la presencia de fallo renal
concurrente, aunque un estudio señala que la supervivencia de gatos
hipertiroideos con y sin fallo renal concurrente es similar.
Bibliografía
Edinboro CH, Scott-Moncrieff JC, Glickman LT. Feline hyperthyroidism: potential
relationship with iodine supplement requirements of commercial cat foods. J Feline Med
Surg. 2010 Sep;12(9):672-9.
Frénais R, Rosenberg D, Burgaud S, Horspool LJ. Clinical efficacy and safety of a oncedaily formulation of carbimazole in cats with hyperthyroidism. J Small Anim Pract. 2009
Oct;50(10):510-5.
Melendez LM., Yamka RM., Forrester SD., et al. Titration of dietary iodine for reducing
serum thyroxine concentrations in newly diagnosed hyperthyroid cats. ACVIM Forum
2011 J Vet Intern Med 2011, 25: 683 (abstract)
Milner RJ, Channell CD, Levy JK, et al. Survival times for cats with hyperthyroidism
treated with iodine 131, methimazole, or both: 167 cases (1996-2003). J Am Vet Med
Assoc 2006; 228:559-563.
Morrow L, Admas VJ, Elliot J, et al. Hypertension in hyperthyroid cats: prevalence,
incidence and predictors of its development J Vet Intern Med 2009; 23: 700 (abstract).
Peterson ME. Hipertiroidismo. En: Manual de endocrinología de pequeños animales.
Editores: melian C, Pérez Alenza MD. Editorial Multimédica. 2008.
Wakeling J, Everard A, Brodbelt D, et al. Risk factors for feline hyperthyroidism in the
UK.J Small Anim Pract. 2009; 50(8):406-14.
Wakeling J, Elliott J, Syme H. Evaluation of predictors for the diagnosis of
hyperthyroidism in cats. J Vet Intern Med 2011; 25: 1057-1065.
Watson SG, Radford AD, Kipar A, Ibarrola P, Blackwood L. Somatic mutations of the
thyroid-stimulating hormone receptor gene in feline hyperthyroidism: parallels with
human hyperthyroidism. J Endocrinol. 2005;186(3):523-37.
Wedekind KJ, Blumer ME, Huntington CE, et al. The feline iodine requirement is lower
than the 2006 NRC recommended allowance. J Anim Physiol and Anim Nutr 2010; 94:
537-539.
Williams TL, Peak KJ, Brodbelt D, et al. Survival and the development of azotemia after
treatment of hyperthyroid cats. J Vet Intern Med 2010; 24: 863-869.
Yu S, Wedekind KJ, Burris PA, et al. Controlled level of dietary iodine normalizes serum
total thyroxine in cats with naturally occurring hyperthyroidism. ACVIM Forum 2011. J
Vet Intern Med 2011, 25: 683 (abstract)