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TAQUICARDIA VENTRICULAR y CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL Uxua Idiazabal Ayesa J. Ramón Carmona Salinas ANTECEDENTES PERSONALES • Varón de 57 años. • HTA • En seguimiento por Estenosis aórtica bi ú id lleve. bicúspide • 2009 009 Ecocardiograma coca d og a a muestra uest a este estenosis os s aórtica severa (GMax 85 y Gmedio 60, área 0,9) 0 9) con FEVI conservada conservada. • Disnea GF II HISTORIA ACTUAL Acude a Urgencias por clínica durante 60 mins de: p rápidas p • Palpitaciones • Dolor torácico • Disnea de reposo • Sudoración y nauseas TAS 80 mmHg. FC 170. Palidez y sudoración. No cede tras MSC y administración de 6+12 mgrs de adenosina CVE 200 J Sugiere TSV Inestabilidad hemodinámica Diagnóstico Diferencial Taquicardia QRS ancho Algoritmo de Brugada Ausencia de RS en todas las precordiales No RS >100 ms en una precordial Sí TV Sí TV No Disociación AV Sí TV No Criterios de morfología de TV en V1-V2 y V6 Sí TV No TSV Brugada Circulation 2001; 83:1649 DD taquicardia QRS ancho Algoritmo de Brugada Circulation 2001; 83:1649 TV INCESANTE d durante t ell iingreso: Amiodarona no revierte, y además aumenta trast de conducción (BAV completo) ECOCARDIOGRAMA VI hipertrofiado, no dilatado, con FE 49% ECOCARDIOGRAMA VI hipertrofiado, no dilatado, con FE 49% ECOCARDIOGRAMA Válvula aórtica bicúspide con estenosis crítica ANGIO TAC ANGIO-TAC • Válvula aórtica bicúspide tipo IR, severamente calcificada • VI hipertrofiado • Arterias A t i coronarias i normales l PLAN INICIAL • Recambio valvular aórtico. •Previamente intento de ablación de rama derecha, por TV incesante con mala tolerancia hemodinámica y de difícil manejo médico. EEF: OBJETIVO • Diagnóstico - Origen supra/ventricular - Mecanismo - Localización origen/puntos “críticos” críticos del circuito • Terapeútico - Ablación con RF - Programación de pautas de estimulación del DAI • Pronóstico - Detectar riesgo de MS y arritmias graves EFF: MÉTODO • • • • • Inducir taquicardia Determinar origen supra/ventricular Comprobar tolerancia HD Comprobar inducibilidad e interrupción con estimulación ti l ió Técnicas de estimulación = Encarrilamiento Mediciones basales H-V: Desde inicio de H hasta QRS más precoz (V.N 35-50) Trastorno de la conducción infrahisiano, como sustrato de la TV rama rama. rama Estimulación auricular a frecuencia creciente Punto de Wenckebach Improbable que taquicardia clínica a > 180 lpm sea SV Test del extraestímulo ventricular en ápex VD Estimulación E ti l ió ventricular ti l continua (6 latidos) y acoplamiento de 2 extraestímulos ventriculares BRI BRD Trastorno de la conducción infranodal severo Taquicardia no sostenida espontánea RS que conduce con PR largo y BRI 2 extraestimulos ventriculares… TVNS con morfología de BRI espontánea Respuesta repetitiva ventricular = No p específica Inducción de taquicardia sostenida TVMS con morfología f l í de d BRI (no ( documentada, diferente que la clínica) 206 lpm 2 extraestímulos t tí l ventriculares Conducción V-A 1:1 TVMS con morfología de BRI. 2 extraestímulos ventriculares A (ADA) A V A (His) H V Encarrilamiento Fusión progresiva Estimulación ventricular continua a una frecuencia mayor y que la de la taquicardia Ciclo Ci l de d retorno menor de 30 msegs Mecanismo H H H H H H H H PLAN TERAPEÚTICO • No se logra inducir TVMS con morfología de BRD (TV clínica). •Se Se realiza cirugía cardiaca (recambio valvular aórtico) y posterior intento de ablación de rama derecha Monitorización durante ingreso: TVMS con morfología de BRI 2º EEF (tras cirugía): Inducción taquicardia TVMS con morfología de BRD ((= que clínica) 170 lpm 2 extraestímulos ventriculares Encarrilamiento No posible encarrilamiento, porque la taquicardia se interrumpe Ablación de rama derecha Ablación Estimulación ventricular agresiva postablación • Confirmar ablación eficaz • Asegurar g q que no se inducen otro tipo p de taquicardias q ventriculares: miocárdicas… Respuesta ventricular repetitiva = No específico Medir periodos de conducción postablación Estimulación auricular creciente para medir punto de Wenckebach. No se ha modificado el trastorno del sistema de conducción inicial DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Taquicardia Taq icardia Ventric Ventricular lar Reentrada Rama Rama-Rama Rama Morfología BRI Descenso R.Dcha , ascenso R Izda. Morfología BRD Descenso R R.Izda Izda ascenso R Dcha Dcha. - Taquicardia Reentrada Fascículo-Fascículo = Interfascicular - Taquicardia automática fascicular - Taquicardia Ventricular miocárdica con invasión precoz del sistema de conducción - Taquicardia supraventricular con B B. de Rama Rama. Taquicardia Ventricular Reentrada Rama-Rama Morfología BRI JR C Taquicardia Ventricular Reentrada Rama-Rama Morfología BRD JR C BRD Ciclo de retorno mayor de 30 msegs Taquicardia Ventricular Reentrada Fascículo - Fascículo JR C Inducción por catecolaminas, pero no con estimulación programada. BRD/BRI Taquicardia Ventricular Focal automática fascicular JR C Ciclo de retorno mayor de d 30 msegs Taquicardia Ventricular miocárdica Disociación AV TV RAMA RAMA-RAMA: RAMA: RESUMEN • - • - ECG: Taquicardia típica con BRI/BRD con QRS igual a RS, con eje normal. HV prolongado: 60 60-110 110 EEF Inducción + interrupción de taquicardia con extraestímulos ventriculares. P Presencia i d de actividad ti id d Hi Hisiana i precediendo di d a cada d complejo l j ventricular. Cambios en intervalo RR en TV va precedido por cambios de igual magnitud en HH Encarrilamiento: Ciclo de retorno < 30 msegs La ablación de una rama (generalmente la derecha) interrumpe y cura la taquicardia SITUACIONES CLÍNICAS Es muy importante el contexto en el que se produce la TV. 1 Cardiopatía estructural: 1.estr ct ral La taquicardia rama-rama es posible en casos de cardiopatía con importante dilatación ventricualr •MCD •Valvulopatía: IAo… IAo •Isquémica •… + 2.- Trastorno de la conducción His-Purkinge g con gran lentifiación de la conducción que se manifiesta como trastorno de la conducción intraventricular en el ECG de superficie, y prolongación del HV en ritmo sinusal en el estudio electrofisiológico CONCLUSIONES • La TV rama-rama es bastante común en la MCD (hasta un 6% de TVMS inducidas en laboratorio de EEF y hasta un 40% si excluimos TV de cardiopatía isquémica) • Es muy importante la sospecha clínica (cardiopatía de base base, ECG ECG…)) • La importancia de este fenómeno radica en que puede solucionarse fácilmente mediante ablación con catéter de la rama derecha.
