Download TRASTORNO DISTÍMICO - Fernando Miralles Muñoz

TRASTORNOS DE DEPRESIÓN
TRASTORNO DISTÍMICO
(DISTIMIA)
María Hernandez‐
María Hernandez‐Mora
Inés García Rodrigo
Marta Iglesias Gomendio
g
GRUPO 4
INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD
‰ La distimia es un cuadro subdepresivo de inicio insidioso que se mantiene, con curso fluctuante durante al menos dos años (o un año en niños y adolescentes). Sus síntomas típicamente aparecen y desaparecen en un período de dos años, y su intensidad puede variar con el tiempo.
í d d d ñ i t id d d i l ti
‰ Se trata de una forma leve pero crónica de la depresión.
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p
‰ Las causas de este trastorno aún no se conocen, aunque son similares a las de la depresión. Principalmente:
de la depresión
Principalmente:
y Bioquímica. Relacionada con la actividad de los neurotransmisores.
y Genes. Los antecedentes familiares de trastornos del humor, de depresión y di tí i
distímicos
i fl
influyen.
y Entorno. Las causas ambientales son situaciones en su vida que son difíciles de enfrentar, como la pérdida de un ser querido, los problemas financieros y un nivel de estrés elevado.
i l d é l d
INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD
y PREVALENCIA:
LA PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GENERAL ESTÁ EN TORNO AL 4%.
LA PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GENERAL ESTÁ EN TORNO AL %
Ù MÁS PREVALENTE EN LAS MUJERES.
Ù SUELE EMPEZAR EN LA ADOLESCENCIA O AL PRINCIPIO DE LA EDAD ADULTA. Cuando la distimia comienza en o antes de los 21 años, se llama distimia de inicio temprano. Cuando se inicia después de eso, se llama de inicio temprano
distimia de inicio tardío.
de inicio tardío
Ù SE HAN DADO CASOS DE DISTIMIA EN ANCIANOS, SECUNDARIO A UNA SE HAN DADO CASOS DE DISTIMIA EN ANCIANOS SECUNDARIO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA. Ù MUCHOS PACIENTES TARDAN ENTRE 5 Y 10 AÑOS EN SER VALORADOS POR UN ESPECIALISTA LO QUE EMPEORA EL PRONÓSTICO
POR UN ESPECIALISTA,LO QUE EMPEORA EL PRONÓSTICO.
Ù EN TORNO AL 40% EVOLUCIONA HACIA UN TRASTORNO EVOLUTIVO MAYOR (DEPRESIÓN DOBLE), SOBRE TODO LOS QUE NO HAN SIDO TRATADOS.
TRATADOS
Ù
INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD
y COMPLICACIONES
‐ Reducción de la calidad de vida
p
y
‐Depresión mayor
‐ Comportamiento suicida
‐ Abuso de sustancias
‐ Dificultades en las relaciones
‐ Conflictos familiares
‐ Aislamiento social
‐ Problemas en la escuela y problemas en el trabajo
‐ Disminución de la productividad
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PSICOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
Los síntomas de distimia en los adultos son:
‐ Pérdida de interés
‐ Sentimientos de tristeza o depresión
‐ Desesperación
‐ Falta de energía
‐ Fatiga
‐ Baja autoestima/Pérdida de confianza en sí mismo
‐ Dificultad para concentrarse
‐ Dificultad para tomar decisiones
‐ Autocrítica
‐ Rabia excesiva
‐ Disminución de la productividad
‐ Aislamiento
‐ Sentimientos de culpa
‐ Falta de apetito
‐ Hiperfagia
‐ Insomnio
‐ Disminución de la locuacidad
En niños, los síntomas de la distimia pueden incluir:
‐ Irritabilidad
‐ Bajo rendimiento escolar
‐ Pesimismo
‐ Falta de habilidades sociales
‐ Llanto fácil
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
y Trastorno depresivo mayor.
T t
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i y Síntomas depresivos asociados a trastornos psicóticos y
y
y
y
crónicos.
ó
Trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedad médica.
Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.
Trastorno ciclotímico.
Períodos no patológicos de tristeza.
Períodos no patológicos de tristeza
CLASIFICACIONES
y Clasificación no axial de la CIE
Clasificación no axial de la CIE‐‐10: F34.1
y Clasificación axial de la CIE
Clasificación axial de la CIE‐‐10: Eje I: Diagnósticos clínicos: trastornos mentales , de la personalidad, y somáticos. áti
Ù Eje II: Discapacidades.
Ù Eje III: Factores ambientales y circunstanciales.
Ù
y Clasificación no axial de la CIE
Clasificación no axial de la CIE‐‐9‐CM: [300.4]
CLASIFICACIONES
y Cl
Clasificación no axial por criterios de la CIE‐
Clasificación no axial por criterios de la CIE
ifi ió i l it i d l CIE‐10:
A. Presencia de un período de al menos dos años de humor depresivo constante o constantemente h
d
recurrente. Los períodos intermedios de estado de á i ánimo normal raramente duran más que pocas l t d
á semanas y no hay episodios de hipomanía.
B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de d l
d
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depresión en este período de dos años debe ser lo suficientemente severo o prolongado para cumplir fi i
l
d li criterios de trastorno depresivo recurrente leve (F33.0).
C
C.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Presencia de por lo menos tres de los siguientes durante, al menos, alguno de Presencia de por lo menos tres de los siguientes durante
al menos alguno de los períodos de depresión:
Disminución de la energía o de la actividad.
Insomnio.
Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad.
Dificultad para concentrarse.
Llanto fácil. Pérdida de interés o satisfacción por el sexo y otras actividades placenteras.
Sentimientos de desesperación o desesperanza.
Percepción de incapacidad para afrontar las responsabilidades rutinarias de la vida diaria.
Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado.
Aislamiento social.
Di i ió d l l
Disminución de la locuacidad.
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y Clasificación no axial DSM‐IV‐TR:Trastorno distímico
Cl ifi ió i l DSM IV TR T t
di tí i
y Clasificación axial DSM‐IV‐TR:
y Eje I: Trastornos clínicos
j
y Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental. y Eje III: Enfermedades médicas.
Eje III: Enfermedades médicas
y Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales y Eje V:EEAG
Ej V EEAG
y Clasificación no axial por criterios del DSM
Clasificación no axial por criterios del DSM‐IV‐TR:
IV TR:
Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días manifestado por el sujeto u observado por los mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos a o
1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
1 Pérdida o aumento de apetito
1.Pérdida o aumento de apetito
2.Insomnio o hipersomnia
3.Falta de energía o fatiga
4.Baja autoestima
B j t ti
5.Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6.Sentimientos de desesperanza
A.
C. Durante el período de 2 años(1 año en niños y adolescentes) de la C
Durante el período de 2 años(1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado son síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración(1 año para niños y adolescentes);por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.
Nota:Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente(ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses).Además, tras los primeros 2 í
i ifi i d
) Ad á l i
años(1año en niños y adolescentes)de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos , en cuyo caso debe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
y E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto E N
h h bid i di í
i di i t o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.
criterios para el trastorno ciclotímico
y F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico como son la esquizofrenia de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
y G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica.
y H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Diferencias entre DSM‐IV‐TR y CIE‐10
y
y La CIE‐10 no hace diferencias entre adultos y niños/adolescentes, La CIE 10 no hace diferencias entre adultos y niños/adolescentes mientras que la DSM‐IV‐TR sí.
y Ambas marcan cómo criterio principal la duración de al menos 2 p
p
años de estado de ánimo depresivo, pero la DSM‐IV‐TR lo clasifica como crónico y la CIE‐10 no.
y Ambas excluyen episodios de hipomanía para que se cumpla el trastorno distímico.
y La CIE‐10 tiene que que cumplir al menos tres de los síntomas que q q
p
q
marca y la DSM‐IV‐TR sólo dos o más. La CIE‐10 marca más criterios como: llanto fácil, pérdida de confianza en sí mismo, o sentimientos de inferioridad pérdida de interés o satisfacción por sentimientos de inferioridad, pérdida de interés o satisfacción por el sexo o actividades placenteras, percepción de incapacidad, aislamiento social y disminución de la locuacidad.
Diferencias entre DSM‐IV‐TR y CIE‐10
y
y El DSM‐IV‐TR especifica si es con síntomas atípicos, El DSM IV TR ifi i í t
tí i
especifica también que debe causar un malestar clínicamente significativo y que los síntomas no son debidos a los efectos de una sustancia o de una enfermedad médica.
enfermedad médica
y La CIE‐10 indica que los episodios no deben ser tan graves como para cumplir un trastorno depresivo recurrente leve.
y La DSM‐IV‐TR indica la ausencia de episodio depresivo L DSM IV TR i di l i d i di d
i mayor durante los 2 primeros años de alteración.
CASO PRÁCTICO
Se trata de una paciente que acude por primera vez a un psiquiatra a la edad de 29 años. El motivo Se trata de una paciente que acude por primera vez a un psiquiatra a la edad de 29 años
El motivo de esa primera consulta es el bajo estado de ánimo ‐piensa que no disfruta de la vida‐ e inseguridad en sus relaciones interpersonales desde prácticamente el inicio de su adolescencia. Ella misma atribuye este estado a las difíciles relaciones que mantiene con su madre, a la que considera una persona muy autoritaria y que pretende imponer su criterio de forma constante.
Inicia psicoterapia que abandona al cabo de un año ante la escasa mejoría que experimenta. Tras ello, sigue diversos tratamientos psicofarmacológicos fundamentalmente con antidepresivos, tales como amitriptilina, imipramina o maprotilina. No mantiene ninguno de ellos por un tiempo superior a 10 días, debido a la gran cantidad de efectos secundarios que presenta, incluso a las dosis tan bajas e infraterapéuticas que se le pautan. Por esta razón, el único tratamiento que mantiene durante años es la combinación de melitraceno (20 mg/día) y flupentixol (1 mg/día) con el que se siente al menos más tranquila Sin embargo sufre bajadas en su estado de ánimo en el que se siente al menos más tranquila. Sin embargo, sufre bajadas en su estado de ánimo en relación fundamentalmente con discusiones que mantiene con su madre por temas nimios, que cada vez se hacen más frecuentes y se extienden a otras personas de su entorno socio‐familiar al sentirse rechazada por ellos. CASO PRÁCTICO
Las cosas empeoran en los meses previos a su boda. Realiza un primer gesto autolítico a los 31 años, tras una fuerte discusión que mantiene con su madre. Durante sus primeros años de matrimonio, residiendo alejada de su madre, dice experimentar cierta mejoría, se dedica a las ti
i idi d l j d d d di i
t i t j í d di l tareas del hogar y tiene dos hijas. Un traslado de su marido que conlleva un nuevo acercamiento a su madre desemboca en un nuevo intento autolítico a los 36 años. Este hecho motiva a contactarnos.
La sintomatología que presenta en estos periodos de aumento de la tristeza consiste en insomnio, cansancio, pérdidas de interés, dificultades de concentración y molestias somáticas como cefalea de características tensionales Tiene problemas a la hora de realizar las tareas de como cefalea de características tensionales. Tiene problemas a la hora de realizar las tareas de casa, laborales, y ayudar a sus hijos a realizar sus deberes. Manifiesta sentimientos de culpabilidad. Ya no juega al tenis, su afición. Estos periodos remiten de forma espontánea, tras varios meses, en los que se van atenuando los síntomas lentamente. Tiene antecedentes familiares de depresión (abuela materna), y trastorno bipolar (tío paterno).
CLASIFICACIÓN DEL CASO
y Clasificación no axial de la CIE‐10: F34.1
Cl ifi ió i l d l CIE
F
F
F34.1
y Clasificación axial de la CIE‐10: Eje I: F34.1 Distimia
Eje I: F34.1 Distimia
Ù Eje II: no cumple criterios
Ù Eje III: Problemas relativos al grupo primario de apoyo(madre).
Ù
y Clasificación no axial de la CIE‐9‐CM: [300.4]
: [300.4]
y Cl
Clasificación no axial por criterios de la CIE‐
Clasificación no axial por criterios de la CIE
ifi ió i l it i d l CIE‐10:
A. Humor depresivo constantemente recurrente desde los 29 años. Los períodos intermedios de estado de ánimo normal raramente duran más que pocas semanas y no hay episodios de hipomanía.
B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de depresión en este período de dos años debe ser lo suficientemente severo o prolongado para cumplir criterios de trastorno depresivo recurrente leve (F33.0).
C
C.
1.
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2.
3.
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Presencia de por lo menos tres de los siguientes durante, al menos, alguno Presencia de por lo menos tres de los siguientes durante
al menos alguno de los períodos de depresión:
Disminución de la energía o de la actividad.
Insomnio
Insomnio.
Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad, se siente rechazada, inseguridad en sus relaciones personales desde la adolescencia.
Dificultad para concentrarse.
Pérdida de interés por actividades placenteras, deja de jugar al tenis.
Sentimientos de desesperación o desesperanza siente culpable
Sentimientos de desesperación o desesperanza, siente culpable.
Percepción de incapacidad para afrontar las responsabilidades rutinarias de la vida diaria, deja de hacer tareas del hogar, no se ve capaz de volver a estar cerca de su madre.
Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado.
Aislamiento social, los problemas con su madre se extienden al ámbito social.
y Clasificación no axial del DSM‐IV‐TR:Trastorno distímico
Cl ifi ió i l d l DSM IV TR T t
di tí i
y Clasificación axial del DSM‐IV‐TR: Eje I: Trastorno distímico
Ù Eje II: no cumple criterios
Ù Eje III:no cumple criterios
Ù Eje IV:Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Eje IV:Problemas relativos al grupo primario de apoyo, (madre.)
(madre )
Ù Eje V:58
Ù
y Cl
Clasificación no axial por criterios del DSM‐
Clasificación no axial por criterios del DSM
ifi ió i l it i d l DSM‐IV
IV‐‐TR:
TR
y A. A. Su estado de ánimo, es depresivo, desde casi la adolescencia,piensa que no disfruta de la vida, está d l
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insegura.
y B. B. Ella refiere falta de energía, ya que ha dejado de jugar al tenis, que era su afición. Tiene dificultades para concentrarse, y disminución de la atención.Tiene d
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insomnio, y sentimientos de desesperanza ya que ha tenido ideación autolítica.
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y C. Ella refiere que ha tenido momentos en los que estaba C Ella refiere que ha tenido momentos en los que estaba y
y
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mejor, pero eso no duraba más de 2 meses seguidos.
D. No ha tenido un episodio depresivo mayor, durante los dos primeros años.
E. Nunca ha tenido un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. Y nunca se han cumplido los criteros para el trastorno ciclotímico.
F l í t
F. los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos d bid l f t fi i ló i directos de una sustancia o a enfermedad médica.
H Estos síntomas la causan un malestar social ya que no H. Estos síntomas la causan un malestar social, ya que no comparte momentos con los amigos, no juega al tenis, que es un área importante dentro de su actividad usual.
TRATAMIENTO ` T
Terapia Cognitivo Terapia Cognitivo –
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iti – Conductual
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` Objetivos:
- Modificar las conductas disfuncionales y los pensamientos negativos
- Evitar las posibles recaídas
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PRIMERA FASE
` Objetivo: Favorecer la alianza terapéutica y realizar la Obj ti F
l li
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é ti li l evaluación del paciente. SESIÓN 1. • Se trata de establecer una relación de empatía y confianza con la paciente.
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• Pasamos al paciente las siguientes escalas:
- Inventario de depresión de Beck: 40 (depresión grave)
- Hamilton Rating Scale for Depression: 23 (depresión muy severa)
SEGUNDA FASE
y SESIONES 2, 3 y 4
SESIONES y Objetivo: Modificar las cogniciones a través de la modificación de las conductas modificación de las conductas. Explorar los síntomas de la enfermedad.
Explorar los síntomas de la enfermedad
Evaluar ideas de suicidio y desesperanza
Discutir la influencia de los pensamientos sobre la conducta
Explorar y determinar el nivel de actividad
Para ello realizaremos una planificación de actividades, técnicas de agrado y dominio así como una asignación de tareas graduales.
` Tarea para casa: registro de pensamientos inadecuados (durante todo el tratamiento y revisándolo en cada sesión)
•
•
•
•
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TERCERA FASE
` SESIONES 5 Y 6:
` El objetivo será que nuestra paciente pueda realizar las tareas que le exige la vida diaria, superando sus déficits de tareas que le exige la vida diaria
superando sus déficits de atención y concentración. •
Para ello pediremos a la paciente que imagine sucesivamente cada uno de los pasos que componen la ejecución de una tarea, lo que le obliga a prestar atención a los detalles de la actividad y a su vez contrarresta su tendencia a divagar. •
Pediremos a la paciente un auto registro de las situaciones en las que le fue especialmente difícil mantener la concentración, y los pensamientos que le venían a la cabeza en esos momentos. •
Intentaremos identificar los obstáculos que se le presentan en el momento de desarrollar las tareas, y buscaremos posibles soluciones. CUARTA FASE
y SESIÓN SESIÓN 7: { EL OBJETIVO DE ESTA FASE SERÁ ENTRENAR A LA PACIENTE EN ASERTIVIDAD Y CONTROL DE EMOCIONES. CONTROL DE EMOCIONES Se mirará con la paciente los tipos de emociones que puede sentir durante el día, y darle estrategias para identificarlas y controlarlas. ,y
g p
y
Insistiremos en el esquema: pensamiento‐emoción‐nuevo pensamiento para combatir la emoción. Ad á Además, se entrenará a la paciente en asertividad: comprensión del á l i
i id d ió d l otro y transmisión de comprensión, para favorecer las relaciones con sus familiares y amigos. y
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QUINTA FASE
`
S S O S 8 Y 9: SESIONES 8 9
` Objetivo: Controlar los pensamientos inadecuados y favorecer el interés por las cosas/aficiones.
•
Se revisarán los acontecimientos relevantes de cada día, y se buscarán las explicaciones lógicas. Se reducen los sentimientos de culpabilidad y se p
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p
y
atribuye la responsabilidad a quien verdaderamente le corresponde.
•
Se re isaran los pensamientos q e infl en en s estado de ánimo Se revisaran los pensamientos que influyen en su estado de ánimo. •
Se fomentará la realización de actividades placenteras e insistiremos en que p
q
la paciente haga esfuerzos por volver a su afición. Se utilizaran los autorregistros de las sesiones anteriores y se mandaran realizar nuevos realizar nuevos. •
SEXTA FASE
y SESIÓNES 10 Y 11
y Objetivo: Re‐test y consolidación.
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y
En la sesión 10 volvemos a pasar a la paciente los test que le pasamos al iniciar el tratamiento pasamos al iniciar el tratamiento. Resultados del re‐test:
- Inventario de depresión de Beck: 12 (leve perturbación del estado de ánimo)
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•
- Hamilton Rating Scale
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for Depression: 6 (sin depresión)
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En la sesión 11 consolidamos la mejoría conseguida en el tratamiento.
SEGUIMIENTO
y Realizaremos un seguimiento con la ayuda de su R li
i i t l d d psiquiatra:
•
•
•
•
•
‐ Psiquiatra: seguimiento farmacológico.
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ló i
‐ Seguimiento de psicoterapia:
Tendremos una ´consulta al mes del fin del tratamiento
Tendremos una consulta al mes del fin del tratamiento
Otra a los 6 meses.
Y finalmente al año
Y finalmente, al año.
Se comprobará si ha habido alguna recaída o si persiste algún síntoma depresivo.
Verificar posibles fallos que se hayan podido cometer y valorar.