Download Favor de escribir en letras de molde el nombre del estudiante

3431 F5S
Favor de escribir en letras de molde el nombre del estudiante_______________________
INFORMACION PARA EMERGENCIA
Número del camión___________
Para poder atender inmediatamente y seguramente a su hijo y llevar a cabo sus deseos en caso de una herida o enfermedad en
la escuela, requerimos la siguiente información. Favor de llenar completamente. Favor de usar letras de molde.
Nombre del estudiante______________________________________________Cumpleaños________ Año de graduación__________
Apellido
Primero
Inicial
Dirección de la casa___________________________Ciudad___________Código postal__________Teléfono de la casa____________
Si es distinto, dirección en donde se recibe el correo___________________________ Ciudad_____________Código postal__________
Vive con
ambos padres
mama sola
madre/padrastro
Padres de tutela
padre solo
padre/madrastra
otro________________
Nombre de padre o madre/padre de tutela número uno______________________
Dirección de correo electrónico__________________
lugar de trabajo_________________________ Teléfono del trabajo_________________ Celular/Buscapersonas_______________
Nombre de padre o madre/ padre de tutela número dos________________________Dirección de correo electrónico__________________
lugar de trabajo_________________________ Teléfono del trabajo__________________ Celular/Buscapersonas_______________
Idioma principal que se usa en la casa
inglés
español
otro_______________________
Guardería (si se usa una)___________________________________________________________Teléfono_________________________
Favor de llenar lo siguiente si el estudiante tiene un padre o madre con quien no vive que puede hacer decisiones urgentes para
el estudiante y puede recibir copias de documentos que tienen que ver con este estudiante, incluso periódicos, reportes de calificaciones,
correspondencia, etc.
Dirección de la casa_____________________________Ciudad___________Código postal__________Teléfono de la casa___________
Nombre de padre o madre/padre de tutela número uno______________________ Dirección de correo electrónico__________________
lugar de trabajo_________________________Teléfono del trabajo_______________ Celular/Buscapersonas_________________
Nombre de padre o madre/ padre de tutela número dos_______________________Dirección de correo electrónico__________________
lugar de trabajo_________________________Teléfono del trabajo___________ Celular/Buscapersonas__________________
Vea el otro lado por favor
En adición al padre o madre/padre de tutela, si no se puede comunicar con usted, la escuela puede dejar que su hijo se vaya
con cualquier de las siguientes personas:
Nombre 1._______________________________________________Parentesco__________________Teléfono________________
Teléfono del trabajo___________________Celular__________________
2. ______________________________________________Parentesco__________________Teléfono_________________
Teléfono del trabajo___________________Celular__________________
3. _____________________________________________ _Parentesco___________________Teléfono________________
Teléfono del trabajo___________________Celular__________________
Favor de alistar todos los niños que están en el distrito escolar de Snohomish este año. (Favor de listar los estudiantes de esta escuela
primero.)
Apellido
Primer nombre
Escuela
Año
_________________________________________________________ ___________________________________ ____________
_________________________________________________________ ___________________________________ ____________
_________________________________________________________ ___________________________________ ____________
_________________________________________________________ ___________________________________ ____________
_________________________________________________________ ___________________________________ ____________
Firma de padre/madre o padre de tutela_________________________________Fecha______________
Favor de tachar aquí
si hay información nueva en esta forma
****ESTA FORMA SE TIENE QUE DEVOLVER CUANDO SE INSCRIBE
03/2012 Spanish
Historial médico
3418F.8
Completado por el padre/madre/padre de tutela
Nombre de estudiante:
M H
Cumple-años:
Grado:_____
ID de estudiante
Se necesita esta información para planear un programa apropiada para su estudiante y para prepararse para cualquier situación urgente si es que surga
alguna. La enfermera del edificio se pondrá en contacto con usted si hay preguntas adicionales.
HISTORIAL MÉDICO (marca los relevantes) O  no preocupaciones de la salud en este momento (favor de firmar el formulario).
Enfermedades Congénitas
 Favor de alistar
A_
Hematología (Sangre)
 *Hemofilia
 Anemia drepanocítica
BC
 Otro Enfermedad de la sangre
BD
Enfermedades cardiovasculares/del corazón
 Favor de alistar:
C_
Endocrinal, Alergia, Sistema inmunológico, Metabólico, y
Nutricional
 Alergia- Comida
ED
 Alergia- Insecto
EE
 Otra Alergia
E *Condición anafiláctica (Epi-pen)
EG
 Fibrosis quística
EJ
EK/L
*Diabetes tipo 1
 Diabetes tipo 2
 Enfermedad alimentaria
EN
 Enfermedad tiroidea
EU
 Otra Enfermedad endocrinal, inmunológica o metabólica
E_
Enfermedades gastro-intestinales, dentales y orales
 Enfermedad celíaca  Crohns
GA/J/K
 Síndrome del intestino irritable
 Reflujo gastroesofágico  Intolerancia de la lactosa
GH/L
 Otra
GI
 Enfermedad del hígado
GM
 Problema dental
GD
 Problema oral
GN
Tejidos musculoesqueletales y conjuntivos
 Artritis idiopática juvenil
MC
 Distrofia muscular
MD
 Enfermedad Osgood-Schlatter
MF
 Escoliosis
MH
 Otra
M_
BB
Prefencia de hospital
Aseguranza médica  No  Sí
Nombre de compañía
Aseguranza dental
 No  Sí
Sistema nerviosa
 Trastorno del espectro autista
NA/C
 ADHD- Inatento  ADHD- Hiperactivo/impulsivo
NB
 ADHD-Combinado Diagnóstico hecho por
 Parálisis cerebral
NE
 Retraso del desarollo
NF
 Migrañas  Dolores de cabeza
 Derivación (Shunt)
NH/I/J

Retraso
mental
NL
 Parálisis
NN
 Enfermedad de convulsiones
NP
 Problema sensorial
NQ
 Espina Bífida
NS
 Lesión a la médula espinal
NT
 Lesión al cerebro
NU
Salud comportamental
 Trastorno del sueño
PH
 Síndrome de Tourette
PI
 Otro
P_
Respiratorio
 Espasmo bronquial inducido por el ejercicio  *Inhalador
RA
Asma -  Leve  *Moderado  *Severo  *Inhalador
RB/C/ D
RE
 Enfermedad de vías aéreas reactivas
 Otro
RF
Piel y tejido sucutáneo
 Dermatitis de contacto
SB
 Otro
S_
Neoplasmas (Cancer/Tumores)
 Favor de alistar
Renal y genitourinaria
 Infección urinaria crónica  Reflujo urinaria
UB/U Dismenorrea (reglas dolorosas)
UC
 Otro
U_
Ojo y oído
Trae lentes

Infección
crónica
de
los
oídos
YA
YB
YC
YD
YE
 Impedimento de la audición
 Problema del oído
 Impedimento de la vista
 Problema del ojo
Nombre de compañía
Doctor de la familia
Especialista
Dentista
Ortodoncista
Teléfono
Teléfono
Teléfono
Teléfono
Fecha del último examen físico
Fecha del último examen
Fecha del último examen dental
Fecha del último examen de los ojos
¿Se necesita medicina en la casa?  No  Sí Favor de alistar
¿Se necesita medicina en la escuela?  No  Sí Favor de alistar
La ley del estado requiere permiso escrito de un padre./madre y/o de un proveedor de atención médica antes de que se pueda tomar cualquier medicina, recetada o sin receta en
la escuela. Formularios están disponibles en los salones de salud de la escuela o en la oficina de la escuela.
*La ley exige que las condiciones que amenazan a la vida tales como anafilaxia, asma o diabetes tienen un plan de atención completado antes del primer día de
clases. Por favor, póngase en contacto con la enfermera del edificio tan pronto como sea posible para asegurar que el papeleo esté completado.
Si no se puede poner en contacto con un padre/madre/padre de tutela o persona autorizada como alguien que avisar en caso de urgencia en el momento de una
emergencia médica, y si se necesita atención inmediata urgentemente según el juicio de los oficiales de la escuela, yo autorizo y dirijo que los oficiales de la escuela
manden al estudiante al hospital o doctor más accesible. Entiendo que yo soy responsable para pagar por cualquier servicio hecho. Entiendo que van a compartir la
información dada arriba con los oficiales apropiados de la escuela quienes necesitan saber esta información para cuidar la salud y seguridad de mi estudiante.
Entiendo que el personal de SSD pueda obtener información de la inmunización del Sistema de Información de Inmunización del Estado de Washington para
actualizar el estado de vacunación de mi hijo. Si NO deseo que el personal de SSD obtenga información del Sistema de Información de Inmunización del Estado de
Washington voy a tachar aquí.
Fecha
Firma
Parentesco
Teléfono
(
)
Revised 2/06/2014