Download Exámenes de función pulmonar

Exámenes de función
pulmonar
Dra. Gisella Borzone
Departamento de Enfermedades Respiratorias
Pontificia Universidad Católica de Chile
Objetivos
• Revisar los exámenes de función pulmonar más
frecuentemente usados en clínica
• Comprender sus bases fisiológicas
• Conocer sus indicaciones
• Ejemplificar algunas de las preguntas clínicas
que se pueden responder con las pruebas de
función pulmonar
• Conocer las indicaciones de exámenes de
función pulmonar más complejos a partir de las
alteraciones en los exámenes de uso frecuente.
Evaluación
de la obstrucción de la vía aérea
INTENSIDAD DE LOS SÍNTOMAS
MAGNITUD DE LA OBSTRUCCIÓN
EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA
OBSTRUCCIÓN
• SE EMPLEA MANIOBRAS DE ESPIRACION
FORZADA
Los flujos espiratorios máximos
durante una espiración forzada
• Son un reflejo de la resistencia de las vías
aéreas, tanto de las vías mayores como de
las periféricas.
• Una disminución de los flujos espiratorios
máximos implica un aumento de la
resistencia de las vía aéreas.
• Por lo tanto, son útiles para evaluar si existe
obstrucción.
ESPIROMETRIA
CURVA FLUJO-VOLUMEN
MANIOBRAS DE
ESPIRACIÓN FORZADA
FLUJO ESPIRATORIO
MÁXIMO (PEF)
PRUEBA DE
PROVOCACION BRONQUIAL
CON METACOLINA
ESPIROMETRIA
Espirometría: Indicaciones
• Diagnóstico de presencia o ausencia de
enfermedad:
–
–
–
–
Historia de tabaquismo
Síntomas respiratorios
Alteraciones del examen físico
Alteraciones radiológicas
• Cuantificación de la magnitud del compromiso
de una enfermedad conocida:
– Pulmonar (asma, EPOC, fibrosis)
– Cardíaca
– Neuromuscular
Espirometría: Indicaciones
• Evaluación del efecto de exposición ambiental
• Evaluación del efecto de tratamientos
– BD, corticoides
– Resección pulmonar, trasplante
– Rehabilitación
• Evaluación de riesgos quirúrgicos (cirugía
pulmonar torácica y abdominal alta)
• Evaluación de discapacidad
• Estudios epidemiológicos (Ej. PLATINO).
EVALUACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN VA
VEF1/CVF = 80%
VEF1/CVF = 40%
VEF1/CVF = 80%
INFORME DE ESPIROMETRÍA
Trastorno
Restrictivo
(Miniatura
con forma
conservada)
CVF
VEF1/CVF normal
Obstructivo
(Cambio forma
de la curva)
VEF1/CVF
INFORME DE ESPIROMETRÍA:
Respuesta a broncodilatador
Beta 2 adrenérgico: 4 puffs de 100ug
Obstructivo
 VEF1/CVF
Reversible (normalización)
Modificable (>15%)
No modificable (<15%)
Caso clínico
• Estudiante de 22 años que refiere tos y
dificultad respiratoria después de correr.
• Presenta síntomas de rinitis en primavera
• No fuma
• Sin riego ocupacional
• Sin historia familiar de asma o alergia
Caso clínico. Espirometría
Pre-BD
Post-BD
Teor.
LIN
Obs.
4,4
3,6
4,0
90%
4,2
95%
+6%
VEF1(L) 3,8
3,1
2,7
72%
3,1
82%
+15%
VEF1/
CVF
(%)
76
68
2,6
1,7
65%
+53%
CVF(L)
86
FEF25-75 4
%
Obs.
%
%
cambio
74
43%
2,6
Caso clínico: Interpretación espirometría
• Pre-BD:
– Limitación ventilatoria obstructiva leve
• Post-BD:
– Mejoría significativa con BD.
¿Se requiere de algún otro examen?
• No
– Obstrucción leve que se modifica con BD.
• Tratamiento: corticoides inhalados + β2
agonistas.
• Resultado del tratamiento: Significativo
alivio de los síntomas.
Caso clínico. Espirometría
Pre-BD
Post-BD
Teor.
LIN
Obs.
4,4
3,6
4,0
90%
4,2
95%
+5%
VEF1(L) 3,8
3,1
3,2
84%
3,3
86%
+3%
VEF1/
CVF
(%)
76
80
2,6
2,9
75%
+3%
CVF(L)
86
FEF25-75 4
%
Obs.
%
%
cambio
79
73%
3,0
¿Se requiere de algún otro examen?
• Conclusión:
– Espirometría normal, sin cambio con BD
• Una prueba de provocación bronquial con
metacolina ayuda a poner en evidencia la
existencia de hiperreactividad bronquial.
Prueba de reactividad bronquial:
Metacolina
• Inducción de una broncoconstricción controlada
• La magnitud de la broncoconstricción se cuantifica con
espirometría después de cada una de las dosis crecientes
de metacolina
• Individuos con hiperreactividad bronquial reaccionan con
dosis bajas de metacolina.
• Falsos positivos: hiperreactividad transitoria por infecciones
virales
• Falsos negativos: No suspensión de broncodilatadores
• Prueba está contraindicada en pacientes con obstrucción
bronquial (VEF1 <70%).
Peak – flow: PEF
• Máximo flujo logrado durante una maniobra de
CVF.
– Medido en la espirometría
– Medido con aparatos portátiles (Pefómetros)
• Condiciones de la prueba:
– Paciente sentado o de pie
– Inspiración máxima rápida (pero no forzada) +
exhalación máxima.
– Al menos tres maniobras
– No más de 40L/min de diferencia entre las dos mejores
maniobras.
– Se informa el valor más alto
FLUJÓMETRO DE WRIGHT
Peak – flow: PEF
• En consulta médica:
– Si paciente refiere síntomas de OBD
•
•
•
•
PEF basal
Nebulización con salbutamol (Educación)
Mientras se completa la historia y examen físico
PEF post-BD
PEAK FLOW O FLUJO MAXIMO
• Similar al VEF1, por lo que puede disminuir en
enfermedades obstructivas y restrictivas.
• Ayuda al diagnóstico de obstrucción si por otro
método se sabe que el volumen pulmonar es
normal o elevado.
• Sirve especialmente para controlar la evolución
de enfermos con asma.
EVALUACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN VA
VALORES NORMALES
Curva Flujo-Volumen
Curva Flujo-volumen
• Control de calidad de
la espirometría
• Estudio de lesiones
de las vías aéreas
centrales
Curva Flujo-Volumen
• Baja sensibilidad para determinar
obstrucción vía aérea superior
• Estrechez traqueal debe ser menor de 8
mm ( reducción del área de 80%) para ser
detectada.
AUMENTO DE LOS VOLÚMENES PULMONARES
CV
CI
VR
normal
OBD ++
OBD+++
Medición de volúmenes pulmonares
• Por Pletismografía
• Por dilución de gases
• Indicaciones:
– Evaluar la magnitud del atrapamiento de aire
– Evaluar la gravedad de un trastorno restrictivo
– Evaluar respuesta a algunas terapias
– Evaluación pre-op
Gases en sangre arterial
Muestra arterial

Mediciones
• pH
• PaCO2
• PaO2
Cálculos
Mediciones
Bicarbonato
EB
Hb,
SaO2
%COHb
%metHb
¿Cuándo se indica la medición de
gases en sangre arterial?
•
Cuando se sospecha:
– Problemas de oxigenación:
•
•
•
Diagnóstico de hipoxemia
Diagnóstico de insuficiencia
respiratoria
Control de la oxigenoterapia
– Problemas de ventilación (PaCO2)
– Alteraciones del balance ácidobase
(pH, PaCO2, bicarbonato)
Exactitud en la determinación de
gases
• Depende de:
– La calidad de los equipos de gases
– El correcto funcionamiento de los equipos
de gases
– La experiencia del personal
– La correcta obtención de la muestra y
del manejo de ésta antes del análisis
Fuentes frecuentes de errores
pre-analíticos
• Muestra no arterial
• Tiempo prolongado entre extracción y análisis
• Mantención prolongada de muestra en jeringa
de plástico
• Muestra no conservada en frío
• Burbujas
• Exceso de heparina en la jeringa
• Coágulos
– Insuficiente anticoagulante
– Insuficiente agitación
PaO2
• Muestra de sangre arterial: PaO2 = 70 mmHg
¿Qué significa?
¿Es normal ?
¿Está enfermo el pulmón?
¿Qué se requiere conocer para contestar?
PaO2
•
Presión que ejercen las moléculas del
O2 disuelto
•
Depende de:
– Edad
– FiO2
– Presión barométrica
Efecto de la edad y la altitud
Edad
(años)
PaO2
(mmHg)
10
88
20
85
40
79
60
73
80
67
Altitud
(m)
PB
(mmHg)
PIO2
(mmHg)
0
760
159
500
715
150
1.000 674
141
2.000 596
125
3.000 526
110
• PaO2 = 88 mmHg
– puede reflejar una grave alteración del
intercambio gaseoso pulmonar si el paciente
respira Oxígeno.
• PaO2 = 70 mmHg puede ser normal (no
representar un problema pulmonar)
– En una persona mayor
– En un individuo en la altura
Historia Clínica
• Mujer de 27 años, con dolor tipo pleurítico de varias
horas de duración, sin fiebre.
• No fumadora, usa ACO
• Examen físico: normal
• Rx tórax: normal
• Gases en sangre arterial
–
–
–
–
PaO2:
PaCO2:
pH:
Bicarbonato:
83 mmHg
31 mmHg
7,45
21 mEq/L
• Se diagnosticó pleurodinia y se envió a su casa con
analgésicos
¿Cómo está la función intercambiadora de
gases del pulmón?
• La PaO2 = función intercambiadora de gases del
pulmón cuando se interpreta a la luz de la PAO2.
– PAO2: (PB - Pvapor) FiO2 – PaCO2/0,8
– PAO2:
(715 – 47) 0,21 – 31/0,8
(715 – 47) 0,21 – 40/0,8
=
140 - 39 = 101
140 – 50 = 90
– PAO2 – PaO2: 101 – 83 = 18 mmHg
(Normal: 7 mmHg)
90 – 83 = 7 mmHg
Saturometría
• Porcentaje de la hemoglobina arterial que
se encuentra como oxihemoglobina.
• Los rangos normales van de 95 a 100 por
ciento
Saturometría: Comparación con
gases en sangre arterial
• Ventajas:
– No invasivo (permite evaluar respuesta al ejercicio sin punción arterial)
– Fácil uso y bajo costo
• Desventajas:
– No informa sobre ventilación alveolar
– No informa sobre el equilibrio ácido-base
• Problemas (resultados no confiables)
–
–
–
–
–
Interferencias (COHb, MetHb)
Hipoperfusión (Raynaud)
Hipoxemia <80%
Hiperpigmentación de la piel
Uso de drogas vasoconstrictoras
Evaluación de la función de los
músculos respiratorios
EVALUACION DE LA FUNCION
MUSCULAR RESPIRATORIA
Objetivos: Responder las siguientes preguntas
a)
b)
c)
d)
e)
¿existe debilidad muscular?
¿cuál es su severidad?
¿es clínicamente relevante?
¿qué músculos respiratorios son los más afectados?
¿cómo evoluciona la debilidad muscular?
Balance entre demanda y capacidad de
los músculos inspiratorios
Balance entre demanda y capacidad de los
músculos inspiratorios
• Repercusión clínica de la debilidad muscular
inspiratoria depende de la carga que soporten los
músculos.
– Con función pulmonar normal: se requiere
debilidad severa para la aparición de síntomas.
– Con pulmón alterado (fibrosis, síndrome
bronquial obstructivo, que aumentan la carga):
una debilidad leve a moderada puede contribuir
a los síntomas.
Utilidad del laboratorio de función
pulmonar:
Evaluación de ambos lados de la balanza
• Evaluación de la magnitud de la
carga:
– Síndrome obstructivo
– Síndrome restrictivo
• Evaluación de la capacidad muscular.
EVALUACION FUNCIONAL DE LOS
MUSCULOS RESPIRATORIOS
• Fuerza (PIMax, PEmax)
• Resistencia a la fatiga
PEMax y PIMax
Prueba de caminata en 6 minutos
Prueba de caminata en 6 minutos
Rev Chil Enf Respir 2009; 25: 15-24
Prueba de caminata en 6 minutos:
Utilidad
• Distancia caminada
– Comparación con valores teóricos chilenos Osses y
cols.
– Saturación en reposo y al final de la prueba (evalúa si
existe desaturación con ejercicio)
– Frecuencia cardíaca en reposo y al final de la prueba.
– Aplicación de una escala de disnea que permite
evaluar el efecto de una intervención (caminar):
Escala de Borg.
– Aplicación de una escala que permite evaluar fatiga
de piernas.
Prueba de caminata en 6 minutos:
Contraindicaciones
•
Contraindicaciones absolutas
– Angina inestable en el primer mes de evolución.
– Infarto agudo del miocardio en el primer mes de
evolución.
– Imposibilidad de caminar por evento agudo (v. gr.
esguince de tobillo, herida en el pie, fractura de
pierna, etc).
•
Contraindicaciones relativas
–
–
–
–
Frecuencia cardíaca > 120 por minuto en reposo.
Presión arterial sistólica > 180 mmHg.
Presión arterial diastólica > 100 mmHg.
Saturación arterial de oxígeno en reposo < 89%.