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FASTA - FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
LICENCIATURA EN KINESIOLOGÍA
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I
II
“Y así después de esperar tanto,
un día como cualquier otro,
Decidí triunfar”.
Walt Disney
II
III
Agradecimientos
¡Los agradecimientos! Tal vez es la parte más complicada del trabajo, porque
significa expresar todo lo que se siente en tan solo unas líneas, líneas que significan mucho
y que a la vez son la culminación de un arduo trabajo tanto mío como de todas las personas
que me han acompañado y lo siguen haciendo.
A mis papás: Sandra y Osvaldo, por ser el pilar fundamental en todo lo que soy, en
toda mi educación, tanto académica, como de la vida, por su incondicional apoyo
perfectamente mantenido a través del tiempo. Todo este trabajo ha sido posible gracias a
ellos. Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la
motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por
su amor.
A mis hermanos: Gisela y Fernando, que así como mis padres, me han acompañado
en este largo y complicado pero instructivo proceso de formación, gracias, gracias y mil
gracias por escucharme y hacerme reír cada vez que me escuchaban agobiado cuando las
cosas no salían como yo quería.
A mis amigas de la vida: Eli, Moni, Vero, Vane y Roxi, que por más que nuestros
caminos fueron separados, porque así lo decidimos para crecer profesionalmente, siempre
me han acompañado de manera incondicional, a ustedes les agradezco todos y cada uno de
los momentos que pasamos y compartimos, porque con esos pequeños instantes me hicieron
cada día más feliz.
Y como no agradecer a esa otra familia que siempre me han acompañado desde que
llegue a este lugar y, han estado ahí, de manera incondicional unos cerca, otros no tanto:
mis compañeros y amigos de facultad: Cami, Chiche, Celi, Val, Campa, Sol, Cin, Nahu,
Juanchi, Marcos y Colo. Gracias por las risas, las salidas, los momentos de distracción, por
tratar de que me sintiera siempre en familia.
A todos los profesores que voy a recordar con gran cariño, no sólo por el
conocimiento brindado sino también por los momentos compartidos.
A Cecilia Rabino, del departamento de Metodología. Gracias por haberme guiado en
todo momento, por su incondicional apoyo, paciencia y disposición que demostró en cada
una de las consultas realizada.
A mi tutor el Lic. Luis Pecker por brindarme su conocimiento y experiencia.
Y mi último y más sincero agradecimiento a mi co tutor el Lic. Emmanuel Rodríguez
por su buena disposición, por el tiempo que me dedico para que este trabajo culminara
exitosamente, y sobre todo por su paciencia infinita ante cada duda que se me presento,
siempre estuvo ahí.
¡Gracias y mil gracias a cada uno de ustedes!
IV
Índice
Índice
Resumen ___________________________________________________________ 1
Abstract ___________________________________________________________ 2
Introducción ________________________________________________________ 3
Antecedentes _______________________________________________________ 6
Marco teórico
Capítulo 1: Patologías Obstructivas ______________________________10
Capítulo 2: Introducción a la espirometría ________________________21
Capítulo 3: Tratamientos Kinésicos Respiratorios __________________34
Capítulo 4: Reeducación Postural Global _________________________43
Diseño metodológico _______________________________________________63
Análisis de datos ___________________________________________________68
Conclusiones ______________________________________________________80
Bibliografía ________________________________________________________83
Anexo ____________________________________________________________88
V
Resumen
Resumen:
Las enfermedades pulmonares se caracterizan por la existencia de una obstrucción de
las vías aéreas generalmente progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria. En
éstas patologías se produce una alteración de la mecánica ventilatoria con disminución de
los volúmenes pulmonares; que a su vez, producen una modificación del patrón respiratorio.
La Reeducación Postural Global es un método de terapia manual de evaluación,
diagnóstico y tratamiento.
Esta investigación se centrará en los beneficios de la Reeducación Postural Global
(RPG) en pacientes con patrón respiratorio obstructivo. Como instrumento terapéutico para
dichos pacientes y sus respectivas alteraciones, se utilizaran espirometrías como método de
evaluación para estudiar los cambios espirométricos que proporciona esta técnica.
Con respecto a la evaluación, se realizaron 3 estudios de caso, para lo cual será
necesario que sean incluidos en la muestra aquellos con diagnostico fisiológico de patrón
obstructivo, previamente realizada la espirometría.
El objetivo del trabajo es observar si, como consecuencia de la utilización de la
Reeducación Postural Global, los patrones respiratorios obstruidos resultan beneficiados
Palabras claves: Patología respiratoria obstructiva, RPG, patrón obstructivo.
1
Abstract
Abstract:
Lung diseases are characterized by the presence of an airway blockage, which is
generally progressive and associated with an inflammatory response. These pathologies
show a disorder of the respiratory function and a subsequent decrease of the lung volumes,
which, in turn, modify the breathing pattern.
The Global Posture Re-education is a method of posture correction used to evaluate,
diagnose and treat the patient.
This research will focus on the benefits of the Global Posture Re-education (GPR) in
patients with blockage breathing patterns. The evaluation method known as Spirometry will
be used in patients who suffer from blockage breathing patterns, as therapeutic instrument to
assess the spirometric changes.
Regarding the evaluation, three case studies were performed, for which it will be
necessary to include in the sample those studies with physiological diagnosis of blockage
pattern before the spirometry.
The objective of this research is to observe if, as a result of the use of the Global
Posture Re-education, the blockage breathing patterns are benefited.
Keywords: Blockage breathing disease, GPR, blockage pattern.
2
Introducción
Introducción:
En la patología obstructiva existe un obstáculo a la salida del aire contenido en los
pulmones, lo que va a condicionar la existencia de menores flujos y un enlentecimiento de la
salida del aire. Estos fenómenos serán tanto más acusados cuanto mayor sea el grado de
obstrucción. De modo que podemos deducir que tendremos una espiración alargada, por lo
que se tardará más tiempo en alcanzar la FVC; el FEV1 estará disminuido (sale menos aire
en el primer segundo) y el FEV1/FVC estará igualmente disminuido, pues en el primer
segundo se expulsa un menor porcentaje de la FVC que en condiciones normales.
1
Las técnicas respiratorias más empleadas en el tratamiento de de enfermedades
obstructivas son los ejercicios de reeducación del patrón respiratorio, el entrenamiento físico
para los músculos respiratorios y periféricos, las técnicas espiratorias y ayudas
instrumentales de limpieza mucociliar, el ejercicio aeróbico y las técnicas complementarias.
La reeducación postural global conocida como RPG se trata de establecer cuál es la
relación entre la organización corporal que cada persona tiene y los síntomas que padece;
para esto se realiza un examen que permite detectar las alteraciones posturales, luego esta
información es analizada y se determinan los cambios que son necesarios realizar para
modificar dicha situación.
En RPG se utilizan durante el tratamiento posturas de trabajo, las cuales y por medio
de las correcciones que realiza el terapeuta durante la sesión, permite ir modificando
progresivamente las alteraciones en la organización corporal que presenta cada persona.2
Un aspecto fundamental para la RPG es la respiración. Cualquier alteración en el
cuerpo o en la mente provoca inmediatamente una alteración en la respiración; y a la
inversa, la respiración repercute también tanto en la forma y funcionamiento del cuerpo
como en los aspectos emocionales y mentales de la persona. Por lo tanto es importante
respirar bien, sin bloqueos ni tensiones que puedan influir negativamente en el resto de las
funciones de la persona. 3
Existen pocas publicaciones científicas, que evalúen dentro de la rehabilitación
respiratoria, el impacto y los beneficios de la utilizacion de la Reeducación Postural Global
en pacientes con enfermedades obstructivas, por tal motivo se plantea el siguiente problema
de investigación:
1
Cimas Hernando, Juan E.; Pérez Fernández Javier(2003). Técnica e Interpretación de Espirometría
en
Atención
Primaria.
IDEAP.
Programa
de
Formación.
En:
http://www.faes.es/archivos_pdf/download/ideap/modulo2/IDEAP2.PDF
2
Souchard, P. (2012). Reeducación Postural Global. Método del campo cerrado. Edición digital.
3
Asociación Española de RPG(2010)En:.http://www.rpg.org.es/el-metodo-rpg/definicion-y-principios/
3
Introducción
Problema de investigación:
¿Cuáles son los beneficios de la utilización de la Reeducación Postural
Global como instrumento terapéutico en el tratamiento kinésico de pacientes
de ambos sexos con patrones obstructivos?
Objetivo general:
Determinar cuáles son los beneficios de la utilización de la
Reeducación Postural Global como instrumento terapéutico en el
tratamiento kinésico de pacientes con patrones obstructivos.
Objetivos específicos:
Establecer los cambios espirométricos que existen luego del
tratamiento de RPG.
Observar si el índice de tiffenau es beneficiado con la RPG.
Valorar los beneficios de la RPG aplicado a los patrones obstructivos.
Establecer si el índice respiratorio mejora con la reeducación postural
global.
4
V
Antecedentes
Antecedentes:
En las últimas décadas del siglo pasado con el conocimiento más amplio de la
fisiopatología pulmonar, se sentaron las bases del tratamiento no farmacológico de los
pacientes obstructivos crónicos, la oxigenoterapia domiciliaria y la fisioterapia respiratoria.
Ésta constituye un pilar importante en el tratamiento de las enfermedades respiratorias
obstructivas que no siempre se tienen en cuenta y se abusa de los medicamentos
convencionales.
Según el Dr. Eduardo Giugno, profesor adjunto de Neumonología y director de la
Carrera de Médico Especialista en dicha área de la Facultad de Medicina de la UBA:
“el paciente no tratado integralmente va a estar más sintomático, va a
deteriorar su calidad de vida, puede tener mayor riesgo de
exacerbaciones y de internaciones, y la mortalidad va a ser más
elevada”.
“Cuanto más tiempo se haga, más eficaz será. Hay que considerar a la
rehabilitación muscular y el entrenamiento como un medicamento, y no
abandonarla”4.
Además remarcó que el el tratamiento adecuado permite mejorar la tolerancia al
ejercicio y la calidad de vida, así como reducir el número de exacerbaciones y de
internaciones y debe complementarse con rehabilitación pulmonar, que consiste en
entrenamiento de los miembros inferiores y superiores para aumentar la masa muscular,
reducir la falta de aire y las exacerbaciones, y mejorar la calidad de vida.
En enfermedades obstructivas, hay que entender que el tratamiento debe ser
permanente, y se va adecuando al paciente en función de la respuesta. Un mal manejo de la
enfermedad, regímenes complejos o malos resultados, se relacionan con la falta de
adherencia.
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), una condición que afecta
a unos 210 millones de personas en el mundo, a menudo no es diagnosticada hasta que se
encuentra en fase avanzada. Esto ocasiona que al momento del diagnóstico, los pacientes
hayan perdido hasta más de 50 por ciento de su función pulmonar, con mayor número de
exacerbaciones (crisis) y hospitalizaciones5.
Dr. Colodenco6, Jefe del Servicio de Alergia e Inmunología del Hospital de
Rehabilitación Respiratoria „María Ferrer‟ y Presidente del 38º Congreso Argentino de
4
Diario el Litoral. (2012) El 70% de los argentinos con EPOC no está diagnosticado. En:
http://www.ellitoral.com/index.php/diarios/2012/05/05/nosotros/NOS-17.html
5
http://lamordida.net/epoc-escala-posiciones-en-el-ranking-mundial-de-enfermedades-de-alto-riesgo/
6
Giugno Eduardo, Colodenco Daniel, Gené Ricardo (2011) Advierten que existe un alto
subdiagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) COMUNICADO DE PRENSA
JM
Oribe
Comunicaciones.
Buenos
Aires,
27
de
Abril
de
2011.
En:
http://www.novartis.com.ar/prensa/archivo/nuevo-tratamiento-epoc.pdf
6
Antecedentes
Medicina Respiratoria y presidente de la asociación Argentina de Medicina Respiratoria
(AAMR) reveló que “en Argentina no tenemos datos de prevalencia, pero podemos pensar
que el 10 por ciento de los mayores de 40 años de edad sufren de EPOC en nuestro país y
7 de cada 10 personas no están diagnosticadas.
Con el fin de evaluar la eficacia de los ejercicios respiratorios, el estudio de Thomas et al 7
evaluaron 33 pacientes asmáticos a los que se les realizó tratamiento de fisioterapia
respiratoria y educación terapéutica, los autores concluyeron que los programas de
fisioterapia centrados en la reeducación del patrón respiratorio, obtuvo mayores beneficios
en los dominios síntomas, actividades, emociones y ambiente, frente al programa de
educación aislado
Existen estudios con diseños metodológicos similares 8.en los que se analiza la
práctica de técnicas para mejorar la conciencia respiratoria, como en el caso del yoga, pues
incluye ejercicios respiratorios como componente principal. En el estudio de Vedanthan et al 9
reclutaron pacientes asmáticos que fueron aleatoriamente asignados a un grupo de
tratamiento que practicaron 16 semanas de yoga, con ejercicios respiratorios destinados a
reeducar el patrón respiratorio, en comparación con los 53 pacientes que formaban el grupo
control, siendo emparejados por edad, sexo, tipo y gravedad del asma. Todos los
participantes registraron diariamente los síntomas percibidos, la medicación empleada,
asimismo se realizó una espirometría a cada participante semanalmente. Los resultados
mostraron como el grupo que recibió tratamiento de yoga (ejercicios respiratorios destinados
a reeducar el patrón respiratorio como componente principal) disminuyeron el consumo de
agonistas beta2 (IC del 95%: 2,94 a 8,70) aunque no se obtuvieron diferencias en la función
pulmonar en comparación con el grupo control.
Con objeto de demostrar qué ejercicios reportan mayores beneficios, existen
publicaciones en las que se compara la técnica diafragmática, con otras modalidades
terapéuticas, como el estudio de Girodo et al10 en el que se reclutaron 67 pacientes que
fueron aleatoriamente asignados a ambos grupos de tratamiento durante 16 semanas, y en
comparación con un grupo que no recibió tratamiento alguno (grupo control). Los pacientes
que realizaron la técnica diafragmática obtuvieron una reducción en la intensidad de los
síntomas respiratorios y un menor uso de medicación.
7
Thomas M, McKinley RK, Freeman E, Foy C, Prodger P, Price D(2003). Breathing retraining for
dysfunctional breathing in asthma: a randomized controlled trial. Thorax. 2003; 58:110-5. En:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12554890?dopt=Abstract
8
Fluge T, Ritcher H, Fabel H, Zysno E, Wehner E, Wagner I.U.F. Long term effects of breathing
exercises and yoga in patients with asthma. Pneumologie. 1994; 48:485-90.
9
Vedanthan PK, Kesavalu LN, Murthy KC, Duvall K, Hall MJ, Baker S, et-al. Clinical study of yoga
techniques in university students with asthma: a controlled study. Allergy Asthma Proc. 1998; 19:3-9.
En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9532318?dopt=Abstract
10
Girodo M, Ekstrand KA, Metivier G.J. Deep diaphragmatic breathing: rehabilitation exercises for the
astmatic patient. Arch Phys Med Rehabil. 1992; 73:1992-3.
7
Antecedentes
En otro estudio realizado sobre 22 mujeres con asma moderada que recibieron
un programa de 4 semanas de entrenamiento de la musculatura inspiratoria, con los mismos
dispositivos anteriormente citados, se produjo una disminución en la percepción de la
disnea, según la escala de Borg (p<0,05), un aumento de la presión inspiratoria máxima
(p<0,005) y una disminución del consumo de agonistas beta2 de 3,4±0,6 a 2,1±0,5 puffs por
día (p<0,001). Asimismo, se encontró un incremento porcentual en la capacidad vital forzada
(FVC) comparada con su grupo control (15,6%)11.
Aunque parecen señalarse posibles mejoras mediante el entrenamiento de la
musculatura inspiratoria, poco se sabe sobre su relevancia clínica. Las estrategias de
entrenamiento de la musculatura deberían ser recomendadas cuando se objetive la
debilidad muscular. Asimismo, es necesario investigar sobre su repercusión en la disnea, la
calidad de vida y la tolerancia al esfuerzo físico, así como realizar un seguimiento a largo
plazo para observar su repercusión en la administración de medicamentos o en el tiempo de
los periodos inter-crisis.
La aparición de escalas para valorar la disnea, la prueba de esfuerzo y los
cuestionarios para evaluar la calidad de vida con relación a la salud han permitido
determinar los progresos de los pacientes durante la aplicación del tratamiento. A día de hoy
existen muchos estudios como el de Lic. Aurelia Mónica Fernández12. O
Cano-De La Cuerda Roberto13, que demuestran un incremento de la tolerancia al ejercicio
físico así como una mejoría en la calidad de vida.
Cada fisioterapeuta tiene sus preferencias a la hora de aplicar las técnicas de limpieza
bronquial, siendo algunas de estas controvertidas, pero no tenemos que olvidar que no
existe el método infalible. La variedad de las afecciones impone imperativamente que cada
caso sea examinado de forma individual y un tratamiento adaptado.
11
Weiner P, Azgad Y, Ganam R, Weiner M.(1992) Inspiratory muscle training in patients with bronchial
asthma. Chest. 1992; 102:1357-61. En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1424851?dopt=Abstract
12
Fernández Aurelia (2006) Manejo Kinésico del paciente con Insuficiencia Respiratoria. En.
http://www.magazinekinesico.com.ar/articulo/209/manejo-kinesico-del-paciente-con-insuficienciarespiratoria
13
Cano-De La Cuerda Roberto, Useros-Olmo Ana Isabel y Muñoz-Hellín Elena(2010). “Eficacia de los
programas de educación terapéutica y de rehabilitación respiratoria en el paciente con asma”, 2010
SEPAR.PublicadoporElsevierEspan˜ a, S.L. En:
http//:www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=40
8
Capítulo 1: Patologías Obstructivas
9
Capítulo
1: Patologías Obstructivas
Capítulo 1: Patologías Obstructivas
Dinámica de la respiración:
Las vías aéreas son la porción del aparato respiratorio que tiene a su cargo el paso
del aire a través de ellas. Se distinguen la porción superior o vías aéreas altas, formadas por
la boca, faringe, laringe y tráquea (hasta la carina traqueal), y la porción inferior o vías
aéreas bajas, formadas por los bronquios lobares, segmentarios y subsegmentarios. Las
vías aéreas son las responsables de la mayor parte de las resistencias al flujo aéreo.14
El pulmón es una estructura elástica con tendencia a la retracción (por su gran
riqueza en fibras elásticas y la tensión superficial de los líquidos). En el interior de la caja
torácica, la presión negativa pleural evita el colapso del pulmón, produciéndose entre éste y
el tórax una situación de equilibrio que se denomina volumen de reposo pulmón – tórax,
en la cual el pulmón está distendido y se adapta al interior de la caja torácica. En esta
situación podemos medir y conocer los volúmenes movilizables y no movilizables que
intervienen en la dinámica pulmonar.
Todo este complejo sistema está regulado a su vez por el sistema nervioso central y
diversos mecanismos reguladores neuro-químicos.
En condiciones normales, el volumen de aire que se mueve en cada respiración es
de unos 500 ml; este volumen se denomina volumen normal, volumen corriente o
volumen tidal.
La función respiratoria permite el intercambio gaseoso según las necesidades del
organismo, con el menor gasto de energía posible.
Este proceso consta de varias fases:
1. Ventilación pulmonar
2. Difusión de gases entre alveolos y sangre
3. Procesos metabólicos en las células, con captación por éstas de oxígeno y
eliminación de CO2
14
Barberà J. A. y Cosío M. G. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Separata del libro FarrerasRozman”(2004) “Tratado de Medicina Interna. Madrid. Ediciones Harcourt, S. A. 5º edición.
10
Capítulo 1: Patologías Obstructivas
Imagen N°1:”Volúmenes estáticos del pulmón”
Fuente:
15
Existen cuatro volúmenes estándar y cuatro capacidades pulmonares estándar que constan
de dos o más volúmenes en combinación:
VC: Volumen Corriente o Volumen Tidal: Volumen de aire usado para vivir
normalmente. Es de aproximadamente 500 ml. Equivale al 3% del peso corporal
ideal.
VIR: Volumen de Reserva Inspiratorio: El volumen de reserva inspiratoria es el
máximo volumen de aire que puede ser inspirado a partir del volumen corriente, es
decir, el volumen que puede inhalarse al final de una inspiración normal.
VER: Volumen de Reserva Espiratorio: Es el máximo volumen de aire que puede
ser espirado durante una espiración forzada máxima, es decir, es el volumen
evaluado a partir de finalizar la espiración tranquila.
VR: Volumen Residual: El volumen residual es el volumen de aire que permanece
en el pulmón después de una espiración máxima. El aumento de este valor indica
atrapamiento aéreo y su ausencia provocaría que los pulmones se colapsaran.
CPT: Capacidad Pulmonar Total: Es la máxima cantidad de aire que albergan los
pulmones después de una ispiracion forzada, que es de aproximadamente 6 litros.
Es la suma del volumen corriente (Vc), el volumen inspiratorio de reserva (VRI), el
volumen espiratorio de reserva (VER) y el volumen residual (VR)
15
Cimas Hernando, Juan E.; Pérez Fernández Javier (1999) Taller práctico de formación continuada
de la SEMM para valoración de riesgos laborales en el aparato respiratorio: Espirometría. IV
Congreso Nacional de Medicina del Mar, Gijón. En: http://www.semm.org/espir.html
11
Capítulo 1: Patologías Obstructivas
CV: Capacidad Vital: Se denomina capacidad vital al volumen de aire capaz de ser
movilizado por los pulmones. Es la suma del volumen corriente (VC), volumen de
reserva ispiratoria (VIR) Y volumen de reserva espiratoria (VER)
CI: Capacidad Inspiratoria: La capacidad inspiratoria es la suma del volumen tidal y
el volumen de reserva inspiratoria. En términos de la espiración corresponde al
máximo volumen que puede inhalarse después de una espiración normal.
CRF: Capacidad Residual Funcional: La capacidad residual funcional es la
cantidad de aire que permanece en los pulmones después de una espiración normal.
Corresponde a la sumatoria del volumen espiratorio de reserva y el volumen residual.
Los valores aproximados en litros de diversos volúmenes pulmonares en individuos
sanos se presentan en la siguiente tabla:
Tabla N° 1:”Volúmenes pulmonares en individuos sanos”
Fuente:16
Las lesiones obstructivas a nivel de las vías altas repercutirán de forma ostensible en
la ventilación pulmonar.
La insuficiencia respiratoria (IR) es la alteración del intercambio de gases entre el
aire ambiental y la sangre circulante, que puede deberse a alteraciones en el intercambio de
gases intrapulmonar o en la entrada o salida de aire al pulmón. En el proceso de intercambio
16
http://www.medicinapreventiva.com.ve/images/fotos/volumen-tiempo.jpg
12
Capítulo
1: Patologías Obstructivas
gaseoso intrapulmonar, el O2 es transferido a la sangre arterial (oxigenación) y se elimina el
CO2. Las alteraciones en este intercambio gaseoso determinan principalmente hipoxemia,
porque la capacidad de difusión del CO2 es muy superior a la del O2 y porque las zonas de
hipoventilación locales (ventilación alveolar inadecuada) con escasa eliminación de CO2 se
pueden compensar mediante el incremento de la ventilación en las unidades pulmonares
normales. El proceso de entrada y salida de aire a los pulmones puede resultar inadecuado
(hipoventilación global o generalizada), lo que determina principalmente hipercapnia, aunque
también se puede producir hipoxemia. Muchos procesos patológicos producen una
insuficiencia simultánea de ambas funciones, pero resulta más frecuente que una de las dos
predomine de forma desproporcionada.17
Insuficiencia Respiratoria Crónica (IRC): implica la existencia de una enfermedad
previa, suficientemente prolongada para que el organismo haya puesto en marcha una serie
de medidas de compensación hasta el punto de hacer compatible esta situación con el
desarrollo de una calidad de vida casi normal, estos pacientes refieren una sintomatología
mínima e, incluso, la exploración física puede ser normal. Sólo las determinaciones de los
gases en sangre arterial pondrán de manifiesto la existencia de cifras relativamente
reducidas de PaO2, por lo general entre 50 y 60 mmHg. Ejemplos representativos: EPOC,
Bronquitis crónica, Enfisema,
Las lesiones obstructivas de la vía aérea alta pueden estar motivadas por diversos
factores etiológicos, puede darse diverso grado de obstrucción y estar producidas por
distintas lesiones o enfermedades y pueden tener una evolución aguda o crónica. Entre las
formas más crónicas encontramos:
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Es un proceso que se caracteriza por una limitación permanente del flujo aéreo
causada por anormalidades de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en forma de
enfisema o bronquitis crónica.
La EPOC es un nombre genérico que abarcaba enfermedades como el enfisema
pulmonar y la bronquitis crónica. A medida que avanza la farmacología, los tratamientos
dejan de ser uniformes para todos los pacientes, que pudieron desarrollar el padecimiento
por distintos motivos y con diferentes síntomas. En ese sentido, el Dr. Miravitlles 18 detalló la
nueva clasificación, o los fenotipos de la enfermedad. Cada uno de ellos posee un abordaje
recomedado, es decir, las terapias cada vez se vuelven más personalizadas. Ellos son:
17
Ibíd. 15
Abud Celina (2012).El 10% de los argentinos mayores de 40 años sufren EPOC. En :
http://www.docsalud.com/articulo/3387/el-10-de-los-argentinos-mayores-de-40-a%C3%B1os-sufrenepoc
18
13
Capítulo
1: Patologías Obstructivas
EPOC genético, que puede aparecer incluso en menores de 40 años. Estos casos
representan menos del 2% del total de los diagnósticos.
Cuadros con numerosas exacerbaciones.
Cuadro mixto con asma.
Bronquitis crónica.
Enfisema pulmonar puro.
El enfisema se define anatómicamente como un ensanchamiento y destrucción de
los alvéolos pulmonares, es decir un daño irreversible en los alveolos pulmonares
La bronquitis crónica por su parte, se caracteriza por tos crónica productiva (con
expectoración) y una afección de las vías respiratorias finas en las que se estrechan y se
inflaman, de marea prolongada, el interior de los bronquíolos finos.
Algunas consideraciones de esta enfermedad para tener en cuenta:
·
La enfermedad es la 4º causa de muerte a nivel mundial y según datos estadísticos
se considera que para el 2020 será la 3º.
·
La EPOC es una alteración inflamatoria crónica del aparato respiratorio, muchas
veces ligada al tabaquismo (85 % de los casos), es prevenible y tratable.
·
Los diagnósticos ocurren entre los 60 a 65 años pero el daño comenzó a generarse
en los 35 a 40 años, en algunos casos se lo confunde con el asma.
La causa más frecuente, en más de un 80% de los casos de enfisema, bronquitis
crónica y otras enfermedades pulmonares crónicas es el tabaquismo. La mayoría de
los pacientes con EPOC son fumadores o antiguos fumadores severos.
Otra posible causa es una deficiencia hereditaria que se da en muy pocos casos, de
una proteína, la alfa-1-antitripsina con una función protectora de los pulmones. Los
pacientes con esta deficiencia presentan una forma severa de enfisema de comienzo
muy precoz, alrededor de los 30-40 años de edad.
Asimismo, la exposición frecuente o prolongada a aire contaminado o bien las
infecciones de las vías respiratorias pueden favorecer el desarrollo de la EPOC.
14
Capítulo
1: Patologías Obstructivas
Imagen N° 3:”Bronquios y alveolos normales y patológicos”
Fuente:19
Aspectos Fisiopatológicos:
Es una patología caracterizada por una obstrucción al flujo aéreo espiratorio. Esta
alteración se cuantifica por medio de estudios espirométricos, en los que se llevan a cabo
maniobras espiratorias forzadas, partiendo de la capacidad pulmonar total (CPT). Se miden
dentro del estudio: el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), la capacidad
vital forzada (CVF) que es la cantidad total de aire espirado durante toda la espirometría y el
cociente entre VEF1/CVF. En los pacientes EPOC se observa una disminución del VEF1 y
una disminución del cociente VEF1/CVF a largo plazo. La disminución del VEF1 no mejora
con la administración de broncodilatadores, lo que constituye un diagnóstico diferencial con
el asma.
Existen criterios para valorar la gravedad del EPOC teniendo en cuenta la presencia de
síntomas y el valor de la espirometría.
Se los divide en estadios:
Estadio 0: la espirometría es normal y presenta como síntomas tos y expectoración
Estadio I (leve): la espirometría demuestra un cociente VEF1/CVF menos al 70%, y
un VEF1 menor al 80% del predicto (valor que se espera obtener para ese paciente),
con o sin presencia de tos y expectoración.
19
http://epocenf.files.wordpress.com/2010/06/epoc1.jpg
15
Capítulo
1: Patologías Obstructivas
Estadio II (moderado): donde el cociente VEF1/CVF es menor al 70% y el VEF1
está entre el 50-80% del predicto. Puede tener o no tos y expectoración.
Estadio III (grave): donde el coiente VEF1/CVF también es menor al 70% pero el
VEF1 está entre el 30-50% del predicto. Puede presentarse o no con sintomas como
tos, expectoración y disnea.
Estadio IV (Muy grave): el cociente VEF1/CVF es menor al 70% y el VEF1 es
menor al 30% del predicto, siempre pudiendo estar presentes o no, los síntomas
como tos y expectoración. Este estadio también puede considerarse si el cuadro se
presenta con una espirometría en la cual el VEF1 es entre 30-50% del predicto pero
el sujeto presenta signos de insuficiencia respiratoria o de insuficiencia del
hemicardio derecho (en caso de cor pulmonae asociado)
Otra alteración característica que sufre el paciente con EPOC es la hiperinsuflación del tórax
durante la fase ventilatoria. La corriente espiratoria máxima está conservada pues, al
aumentar el volumen pulmonar se incrementa la presión de retroceso elástico y se
ensanchan las vías respiratorias, lo que disminuye la resistencia aérea.
Por un lado, la hiperinsuflación es útil para compensar la obstrucción. Sin embargo, una
insuflación excesiva produce: descenso y aplanamiento del diafragma, horizontalización de
las costillas, ensanchamiento de espacios intercostales, e hiperclaridad pulmonar. Todos
fenómenos visibles a radiografía de tórax.
Imagen N°4:”Pulmones normales vs. Pulmones con EPOC”
Fuente:20
20
http://emecolombia.foroactivo.com/t1360-analisis-histofisiopatologico-historia-clinicagisseth-diazgonzalez-cod-102102080
16
Capítulo
1: Patologías Obstructivas
El Asma
El asma es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente. Es una enfermedad
que se caracteriza por la inflamación de las vías aéreas, lo que conduce a un grado variable
de obstrucción del flujo aéreo y a síntomas tales como sibilancias, opresión precordial, tos y
disnea.
En el asma existe una respuesta inflamatoria que se caracteriza por la infiltración de
las vías aéreas con eosinófilos, mastocitos y linfocitos; disrupción del epitelio;
engrosamiento de la membrana basal reticular; y un aumento de la masa de células
musculares lisas. Aunque el tratamiento antiinflamatorio con corticosteroides disminuye la
intensidad de la inflamación, además de producir una mejoría de las variables clínicas, la
asociación es circunstancial y no está del todo definido cuál es el marcador de inflamación
que se correlaciona mejor con la gravedad de los episodios agudos o con la gravedad de la
enfermedad en los pacientes que se encuentran estables.
Según la Estrategia Global para el Asma (GINA) se define como:
“Una inflamación crónica de las vías aéreas en la que desempeñan un
papel destacado determinadas células y mediadores. El proceso se asocia
con la presencia de hiperrespuesta bronquial (HRB) que produce episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente
durante la noche o la madrugada.
Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de
obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con
tratamiento” 21.
Con el tiempo puede evolucionar a irreversible en relación con un proceso de
remodelación de la vía aérea. La inflamación también causa un aumento en la reactividad de
las vías aéreas a una variedad de estímulos.
El Asma Bronquial es una de las afecciones respiratorias crónicas más frecuentes
del adulto, sin embargo: la carencia de un agente etiológico único, su predisposición familiar
poligénica, la intermitencia de su sintomatología clínica altamente relacionada con el
ambiente, las variadas actividades desarrolladas por los pacientes, y la carencia de un
examen de laboratorio que permita confirmar su presencia (Gold Standard) no han permitido
llegar a definir con precisión su diagnóstico. Incluso grupos de expertos internacionales no
han logrado un acuerdo, salvo en sus requisitos fundamentales.
1. Manifestación clínica de hiperreactividad bronquial.
2. Obstrucción bronquial Intermitente.
3.
Cambios “significativos” del tono bronco motor en corto tiempo.
21
Global Iniciative for Asthma(2002). Global Strategy for Asthma Management and Prevention.
National Institutes of Health, National Heart NHLBI/WHO, Lung and Blood Institute, 2002. Updated
2006.EN:http//: www.ginasthma.org
17
Capítulo
4.
1: Patologías Obstructivas
Una base inflamatoria crónica de las vías aéreas.
Se trata de una enfermedad crónica cuyo curso se extiende a todas las etapas de la
vida. Una proporción importante de las personas que padecen asma sufren sus primeros
síntomas en los primeros años de vida. Su frecuencia ha aumentado en los últimos 20-30
años, y es menos acentuada en los países en vías de desarrollo que en los desarrollados.
Hasta un 5% de los asmáticos comienzan su asma después de los 50 años, por lo
que el estudio de la causa de la disnea, en este grupo etareo, debe incluir la posibilidad de
asma bronquial. A diferencia de los sujetos jóvenes, los ancianos presentan menor
respuesta broncodilatadora, y los efectos colaterales de los fármacos suelen ser mayores,
destacándose el temblor muscular y las taquiarritmias. La coordinación muscular es también
menor, por lo que debe reforzarse el aprendizaje del uso de inhaladores provistos de
cámaras espaciadoras. Muchos de estos pacientes poseen el antecedente de asma infantil
o juvenil, con prolongados períodos oligosintomática o asintomática 22.
Las exacerbaciones o crisis asmáticas son el aumento considerable de síntomas
asmáticos, pese a la utilización de la terapia indicada en las dosis adecuadas. La severidad
de estas agravaciones se evalúa según el impacto clínico y funcional. Las exacerbaciones
de grado leve a moderado deben tratarse en el medio ambulatorio, refiriendo sin
postergación al medio hospitalario o unidades críticas, previo inicio de tratamiento, las
exacerbaciones graves y/o con riesgo vital.
Según la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)23, las
hipótesis que marcan este incremento parten de un posible trastorno de la maduración del
sistema inmunológico de los niños de los países industrializados (hipótesis higienista),
considerada consecuencia de la insuficiente exposición a agentes infecciosos derivada de
los cuidados avanzados de la sanidad de estos países.
Desde el año 2006, GINA24 puso de relieve que el tratamiento del asma basado en
seleccionar una terapia fija, según severidad, constituía un criterio equivocado, porque:
1. el asma es una enfermedad variable que cambia frecuentemente de severidad,
dejando muchas veces el tratamiento en condiciones subóptimas y,
2. no todos los enfermos responden igualmente a los regimenes terapéuticos,
especialmente a los corticoides inhalados, lo cual hace que esquemas rígidos
orientados según severidad no den buenos resultados.
22
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica ASMA BRONQUIAL DEL ADULTO. SANTIAGO de CHile:
Minsal, 2010.
23
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)(2003). Guía Española para el
Manejo del Asma. GEMA. SEPAR. 2009. En : http//:www.gemasma.com
24
Ibíd. 18
18
Capítulo
1: Patologías Obstructivas
Con estos antecedentes GINA (2006) y NAEPP (2007)25, establecieron que el objetivo del
tratamiento del asma es el CONTROL de la afección, empleando todas las medidas
terapéuticas necesarias para lograrlo. De acuerdo con ello, el médico y el equipo
interdisciplinario deben establecer en cada paciente el nivel de tratamiento adecuado para
lograr el control en el tiempo, para lo cual efectuará los ajustes terapéuticos necesarios.
25
National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel report: Guidelines for the
diagnosis and management of asthma update on selected topics-2002. J Allergy Clin
Inmunol 2002 Nov; 110 (5 pt 2): S141-219.
19
Capítulo 1: Patologías Obstructivas
Capítulo 2: Introducción a la Espirometría
20
Capítulo
2: Introducción a la espirometría
Capítulo 2: Introducción a la espirometría.
Las pruebas de función pulmonar son una herramienta importante en el diagnóstico,
la valoración y el manejo de enfermedades respiratorias en adultos y niños mayores. A ello
contribuye el hecho de ser una técnica no invasiva, relativamente sencilla de realizar e
interpretar, con gran capacidad para el diagnóstico de procesos pulmonares de todo tipo y
de bajo costo. Se basa en el análisis de la magnitud de los volúmenes pulmonares y la
velocidad con que son movilizados (flujos). 26
La espirometría, es el proceder de exploración funcional más empleado, mide los
volúmenes pulmonares y la velocidad del flujo aéreo espirado a partir de la capacidad vital
en función del tiempo. En general, estos estudios espirométricos nos ofrecen información
sobre:
Intensidad de la ventilación
Estado de la mecánica ventilatoria
Flujos máximos en una unidad de tiempo.
Variaciones funcionales bajo la influencia de fármacos, y la carga de esfuerzos
físicos27.
Imagen N° 5:”Espirometría”
Fuente: 28
26
Corrales R, Fierro AM, Gutiérrez M, Leiva A, Linderman C, Myer G, Moreno r, Rioseco F, Rojas A,
Vallejos M, Varela C, Villarroel L (1992). Valores espirométricos normales para niños chilenos. Rev
Chil Enf Respir; 8: 148-157
27
Linares M, Sánchez I, Corrales R, Díaz A, Escobar AM(2000). Pruebas de función pulmonar en el
niño. Recomendaciones de las ramas. Rev Chil Pediatr; 71 (3): 228-242
21
Capítulo
2: Introducción a la espirometría
La espirometría es una prueba que consiste en respirar a través de una boquilla
conectada al espirómetro, para medir la capacidad respiratoria. Una vez realizada, se divide
la capacidad para exhalar el aire en un segundo por la capacidad respiratoria total. El
resultado en personas sanas ronda el 70%. Cuando el número es menor, ya se habla de
EPOC. La obstrucción típica de la enfermedad dificulta la expulsión del aire, por lo que
respirar se vuelve difícil29.
La Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) 30. Orlando López Jové,
integrante de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) y jefe del laboratorio
Pulmonar del Hospital "Doctor Antonio Cetrángolo", insistió en que:
"contar con la espirometría dentro de los análisis de rutina posibilitará
prevenir, tratar y detectar a tiempo alteraciones funcionales
respiratorias"31.
Además sostiene que la espirometría y los análisis de rutina disminuirán en el corto
plazo la cantidad de muertes por casos severos de asma y de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), en tanto, añadió que muchas personas tampoco saben que
tienen asma porque nunca les efectuaron una espirometría, que sirve para confirmar esa
enfermedad respiratoria, que en casos severos, compromete el sistema cardiopulmonar y
puede causar la muerte.
La espirometría sirve para ver el tamaño de los pulmones y el calibre de los
bronquios. Cuando los pulmones son pequeños, sea por una enfermedad pulmonar o bien
por nacimiento, se puede introducir y sacar poco aire de los mismos. Unos pulmones
grandes pueden recibir más aire que unos pequeños lo que se detecta por las espirometrías.
Al volumen de aire (en litros) que se puede sacar de los pulmones totalmente
inflados se le llama “Capacidad Vital Forzada”. La FVC representa el máximo volumen de
aire que puede ventilarse dentro y fuera de los pulmones. La enfermedad pulmonar puede
hacer que disminuya la FVC.
Tipos de pruebas espirométricas:
Existen dos tipos de pruebas espirométricas útiles en función del estado del paciente y de la
información demandada de la prueba.
Espirometría simple o estática: La persona respira tranquilamente y en un
momento dado debe realizar una inspiración máxima seguida de una espiración
completa, volviendo a respirar después de forma pausada. Se obtiene así una
28
http://www.medicinapreventiva.com.ve/espirometria.htm
Ibíd. 18: Abud.
30
http://www.aamr.org.ar/login.php?salir
31
TELAM. Diario Digital de la gencia de noticias Telam. ( 2012)La espirometría y los análisis de rutina
disminuyen la cantidad de muertes por EPOC y asma http://www.telam.com.ar/nota/30896/
29
22
Capítulo
2: Introducción a la espirometría
gráfica que muestra los volúmenes y capacidades pulmonares en reposo. Este
tipo de pruebas no son muy utilizadas en la práctica médica.
Espirométria forzada: Tras una inspiración máxima, el paciente debe realizar
una espiración lo más potente y prolongada que pueda (“forzada”). Se obtiene así
dos tipos fundamentales de graficas:
·
Volumen/tiempo: que muestra el aumento del volumen espirado a lo largo
del tiempo.
·
Flujo/volumen: que nos indica el comportamiento en el flujo a medida que va
aumentando el volumen.
La primera es útil para establecer el tiempo de espiración correcto (al menos 6
segundos); la segunda ayuda a determinar posibles errores durante la realización de la
maniobra que podrían haber pasado inadvertidos en la gráfica de volumen/tiempo.
Graficas espirométricas:
La mecánica pulmonar se puede interpretar a través de las gráficas espirométricas las
nos proporcionan la siguiente información:
Mediciones graficas de curvas volumen/tiempo
Mediciones graficas de flujo/volumen (espirograma)
FVC y FEV1
Información del paciente.
Las gráficas volumen-tiempo (VT) y flujo-volumen (FV) deben estar siempre incluidas en
una espirometría. Durante la realización de la maniobra de FVC es recomendable que el
Técnico siempre visualice, al menos una de las dos gráficas, y ambas antes de concluir el
estudio. Al final, el reporte espirométrico debe contar con ambas gráficas, idealmente para
las tres maniobras de FVC.
Las gráficas VT y FV son de utilidad para valorar la calidad de la maniobra: el grado
de esfuerzo, curación del esfuerzo y la presencia de artefactos; así como para fines de
interpretación. Mientras la gráfica FV nos indica como es el inicio de la maniobra, la gráfica
VT no describe como es el final.
El contar con ambas gráficas nos permite describir de manera visual el esfuerzo inicial
(curva FV), el criterio de terminación (curva VT), el volumen exhalado (FVC) y los flujos
espiratorios (FEV1, PEF, etc.). Asimismo, pueden facilitar la interpretación diagnóstica. 32
32
http://www.medicinapreventiva.com.ve/espirometria.htm
23
Capítulo
2: Introducción a la espirometría
Grafica Volumen/Tiempo
La gráfica volumen tiempo con frecuencia llamada solo espirograma presenta el
tiempo en segundos en el eje horizontal (x) contra el volumen en litros en el eje vertical (y)
El volumen espirado en el primer segundo de la prueba de la FVC se llama VEF1
(Volumen espiratorio forzado en el primer segundo) y es un parámetro muy importante en la
espirometría.
La curva de volumen/tiempo normal presenta un inicio abrupto con un incremento
brusco en el volumen durante el primer segundo de la espiración, para después suavizar el
ascenso hasta alcanzar rápidamente la fase de meseta que marca la FVC y finalmente una
meseta donde a pesar de pasar varios segundos hay poco incremento en el volumen.
Los pacientes sanos espiran aproximadamente el 80% de todo el aire de sus
pulmones en el primer segundo durante la maniobra de CVF.
Un paciente con una obstrucción de las vías respiratorias superiores tiene un VEF 1%
disminuida.
Un VEF1% que es demasiado alto es un indicio de una restricción del volumen
pulmonar33.
Imagen N° 6:”Curva de volumen/tiempo normal.”
Fuente:34
33
Cimas Hernando Juan Enrique; Pérez Fernández Javier. Técnica e Interpretación de Espirometría
en Atención Primaria. Programa de Formación Centro de Salud de La Calzada. Gijón. Asturias. En:
http://www.faes.es/archivos_pdf/download/ideap/modulo2/IDEAP2110
34
http://www.medicinapreventiva.com.ve/images/fotos/volumen-tiempo.jpg
24
Capítulo 2: Introducción a la espirometría
Gráfica Flujo/Volumen
La grafica flujo volumen presenta el comportamiento del flujo espiratorio (equivalente a la
aceleración del volumen) en el eje vertical contra el volumen espirado en el eje horizontal.
La curva de flujo/volumen muestra un rápido ascenso, casi vertical, hasta alcanzar el
PEF (que debe alcanzarse en el primer 15% de la FVC, y debe durar al menos 10 ms).
Posteriormente se produce un descenso del trazado en línea recta, con una pendiente
[
mucho más suave que en la fase de ascenso;
al final de la fase de descenso la pendiente se
E
s
así la FVC
c
Esta curva tiene una fase espiratoriar de forma triangular y una fase inspiratoria de forma
i
semicircular que se presentan por arriba
b y por abajo, respectivamente, del eje horizontal. La
a vertical y que termina en un pico o PEF que se
fase espiratoria tiene un ascenso muy
aplana algo (finalización asintótica) hasta que la curva corta el eje de volumen, marcando
alcanza antes de los antes de 0.12 segundos de la espiración. Esta curva es de gran utilidad
e
para evaluar el esfuerzo inicial del paciente;
además del PEF, se identifican fácilmente los
l
FEF a diferentes proporciones de la FVC que se alcanza al final de la fase espiratoria.
c
o
Imagen N° 7:”Grafica Flujo/Volumen”
n
t
e
n
i
d
o
d
e
l
a
b
a
r
r
a
l
a
Fuente:35
t
e
r
En resumen ambas gráficas (FV y VT) son complementarias y nos describen tres variables
a
fundamentales, volumen, flujo y tiempo.
l Estas variables se podrían presentar en una sola
.
35
http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/Fig/Fig2-19.gif
U
n
a
25
Capítulo
2: Introducción a la espirometría
gráfica pero que sería mucho más difícil de general para los espirómetros comunes y de
evaluar durante la ejecución y la interpretación de la espirometría.
Algoritmo de interpretación de espirometría
Valores espirométricos: En primer lugar debemos analizar la morfología de las curvas
para conocer si cumplen o no los criterios de calidad ya descritos. Si estos criterios se
cumplen pasaremos a la interpretación de los datos numéricos y si no se cumplen hay que
repetir la espirometría.
Los valores de la espirometría se pueden expresar como valor absoluto o en
porcentaje sobre el valor teórico de referencia, excepto para la relación FEV1/FVC en la que
consideraremos solo el valor medido. Es necesario recordar que, aunque para el diagnóstico
es importante el porcentaje sobre el valor de referencia, para el seguimiento y evolución de
los pacientes son importantes los valores absolutos y sus variaciones. El análisis de la
espirometría nos permite establecer la existencia o no de una alteración ventilatoria36.
En una espirometría normal, los parámetros considerados serán normales:
٠
FEV1/FVC ≥ 70%.
٠
FVC ≥ 80% de su valor de referencia.
٠
FEV1 ≥ 80% de su valor de referencia.
Imagen N° 7:”Diagnóstico en la espirometría” 37
36
Agustí Vidal A. (1995) Función pulmonar aplicada. Editorial Mosby/Doyma. S.A. Barcelona 1995:1642.
37
Álvarez, Barchilón, Casas. Compán, Entrenas, Fernández, Fernández Ruiz, A. González, Hidalgo.
(2009) Documento de consenso sobre espirometría en Andalucía. Revista española
26
Capítulo
2: Introducción a la espirometría
Patrones Funcionales Anormales:
Para el análisis de la espirométrica es indispensable la manipulación de la curva
flujo/volumen, de modo que nos permite distinguir dos grandes síndromes: la afectación
ventilatoria obstructiva y la afectación ventilatoria restrictiva, sin dejar de lado el patrón mixto
(obstructivo – restrictivo).
Patrón Obstructivo:
En la patología obstructiva existe un obstáculo a la salida del aire contenido en los
pulmones, lo que va a condicionar la existencia de menores flujos y un enlentecimiento de la
salida del aire. Estos fenómenos serán tanto más acusados cuanto mayor sea el grado de
obstrucción.
Es un patrón que puede demostrarse perfectamente con la espirometría. La obstrucción
puede ser reversible con broncodilatador, lo que sugiere asma bronquial. También puede
generarse experimentalmente con dosis bajas de metacolina, histamina, ejercicio, aire frío y
otros irritantes (pruebas de reto), lo que define a la llamada hiperreactividad bronquial,
característica del asma.
Curva de Volumen/Tiempo en Patrón Obstructivo
En este tipo de curva se aprecia perfectamente que el aire tarda más en expulsarse, lo
que se manifiesta por una disminución de la pendiente de la curva (la curva se “desplaza”
hacia la derecha). Como existe una espiración alargada, la fase de meseta no se alcanza o
se alcanza muy tardíamente, alcanzándose la FVC mucho más tarde que en la curva normal
(en casos de obstrucción grave puede tardar más de 12 segundos)
Imagen N° 8: Curva de volumen/tiempo obstructiva comparada con la curva normal.
Fuente: 38
38
Ibíd. 33: Cimas Hernando de Patología Torácica 2009; 21 (2): 116-132. En:
http://www.neumosur.net/files/NS2009.21.2.A09.pdf
27
Capítulo
2: Introducción a la espirometría
La pendiente de la curva será tanto menor cuanto mayor sea el grado de obstrucción,
alcanzándose más tarde la FVC.
Es esencial asegurarse de que el paciente ha realizado correctamente la maniobra,
sin que haya habido una terminación prematura. El hecho de que algunos pacientes tengan
una espiración muy alargada hace que, si cortamos la maniobra antes de tiempo, el valor de
la FVC obtenido sea más bajo que el real, por lo que podríamos valorar que existe
restricción asociada cuando esto no es así en realidad
Curva de Flujo/Volumen en Patrón Obstructivo
La fase esfuerzo-dependiente de la curva de flujo/volumen es similar a la normal, es
decir, tiene un ascenso rápido de los flujos hasta alcanzar el PEF; éste estará disminuido en
relación directa con el grado de obstrucción. Al llegar a la fase no esfuerzo-dependiente, la
parte descendente de la curva muestra una concavidad hacia arriba, que será tanto más
pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstrucción. Finalmente, la última parte de la
curva muestra una pendiente muy suave hasta cortar el eje de volumen. Esta última será
más larga cuanto mayor sea el grado de obstrucción. La concavidad de la fase descendente
de la curva de flujo/volumen se debe a la compresión dinámica del downstream, es decir, de
la parte de las vías aéreas que se encuentran por detrás del punto de igual presión (PIP).
Cuanto mayor sea el grado de obstrucción, más cerca del alveolo se encontrará el PIP,
produciéndose la compresión en una zona más cercana y con menos cartílago, y los flujos
caerán de una manera más acusada39.
Imagen N° 9: Curva de flujo/volumen obstructiva comparada con la normal.
Fuente:40
39
Togores B, Pons S, Agustí AGN. Espirometría: análisis de flujos y volúmenes pulmonares. En:
Agustí AGN. Función Pulmonar aplicada. Puntos Clave. Madrid: Mosby/Doyma Libros, 1995; 17-34.
40
Ibíd. 33: Cimas Hernando
28
Capítulo
2: Introducción a la espirometría
Valores Espirométricos en la Obstrucción
Lo que define la obstrucción es el enlentecimiento de la salida del aire; eso significa
que en el primer segundo de la maniobra saldrá un menor porcentaje de aire que en
condiciones normales. Sin embargo, aun tardando más tiempo de lo normal, se alcanza a
expulsar todo el aire. Por tanto, en el patrón obstructivo tendremos:
·
FEV1/FVC <70%.
·
FVC ≥ 80% de su valor de referencia.
·
FEV1 <80% de su valor de referencia.
También estará disminuido el PEF, tanto más cuanto mayor sea el grado de
obstrucción. El FEV1 nos sirve para cuantificar la gravedad de la obstrucción y para hacer el
seguimiento de estos pacientes, comprobando la pérdida anual de FEV1. En sujetos no
fumadores o exfumadores, la pérdida anual de FEV1 es de unos 25 ml al año; pero en
fumadores esa pérdida puede ser del doble o más. Es, pues, un parámetro importante para
el seguimiento de pacientes con EPOC. Lo ideal para el seguimiento es referir los objetivos
al mejor valor de FEV1 del propio paciente, y no al FEV1 teórico.
Causas de Obstrucción al flujo aéreo:
a) Reducción de la elasticidad pulmonar como en el enfisema
b) Aumento de la resistencia de la vía aérea
a. En la vía aérea superior: estenosis traqueal, parálisis de cuerdas vocales, puede ser fija o
variable e intra o extratorácica.
b. En la vía aérea inferior: por inflamación, secreciones, remodelación bronquial, tumores.
Puede ser reversible con broncodilatadores o no. Los padecimientos comunes son el asma
bronquial y la EPOC. Menos comunes son las bronquiectasias y la bronquiolitis obliterante.
Patrón Restrictivo:
La restricción supone una incapacidad para mover la misma cantidad de aire que en
circunstancias normales. Puede deberse a causas pulmonares (fibrosis, amputación
quirúrgica de parte de un pulmón, atelectasias, ocupación de espacios alveolares por
líquido) o bien a causas relacionadas con la pared torácica que impidan la correcta
expansión de la misma (cifoescoliosis severa, problemas neuromusculares).Cualquiera que
sea la causa, el resultado es que se moviliza menos aire en los pulmones, lo que condiciona
que los flujos generados se reduzcan en la misma proporción. Por tanto, la proporción de
aire que sale en el primer segundo respecto del total permanece normal.
29
Capítulo
2: Introducción a la espirometría
Curva de Volumen/Tiempo en Patrón Restrictivo
La principal característica del patrón restrictivo es la limitación de la FVC, lo que
condiciona que el FEV1 se reduzca en parecida proporción. Así pues, la curva de
volumen/tiempo será similar a una normal, pero con volúmenes reducidos; es decir, será
como una curva normal “en miniatura”.
Imagen N° 10: “Curva de volumen/tiempo restrictiva comparada con la normal”
Fuente:41
En este caso, el grado de la restricción viene dado por la limitación de volumen; por
tanto, la curva será más pequeña cuanto mayor grado de restricción exista. Es muy
importante que la maniobra espiratoria esté bien realizada y colaborada, especialmente en
lo tocante a su duración; si la duración es insuficiente, podemos encontrarnos con una FVC
falsamente baja que nos haga interpretar como restrictiva una curva que no lo es.
Curva de Flujo/Volumen en Patrón Restrictivo
Al igual que sucede en el caso de la curva de volumen/tiempo, la curva de flujo/volumen
tiene una forma similar a la normal, pero más picuda. Tiene un rápido ascenso hasta llegar
al PEF, que estará disminuido, y un descenso en línea recta hasta cortar el eje de volumen,
marcando así la FVC.
41
Ibíd. 33: Cimas Hernando
30
Capítulo
2: Introducción a la espirometría
Imagen N° 11: “Curva de flujo/volumen restrictiva comparada con la normal”
Fuente42
Como puede verse, la curva es parecida a la normal, pero más estrecha por la
disminución de la FVC, lo que le da su característico aspecto picudo. Como en el caso
anterior, la curva será más estrecha cuanto mayor sea el grado de restricción. Debe
comprobarse en la curva de flujo/volumen que no existe una finalización temprana de la
espiración, para no Obtener valores falsamente reducidos de FVC.
Valores Espirométricos en la Restricción
El dato característico de la restricción es la limitación de la capacidad vital con una
reducción proporcional de los flujos; esto condiciona que la proporción de aire que sale en el
primer segundo respecto al total permanezca normal.
Por tanto, en el patrón restrictivo tendremos:
·
FEV1/FVC ≥ 70%.
·
FVC <80% del valor de referencia.
·
FEV1 <80% del valor de referencia.
Patrón Mixto:
El patrón mixto combina los hallazgos del patrón obstructivo con los del patrón
restrictivo. Se produce, pues, una limitación de capacidad con una obstrucción que genera
una limitación en los flujos mayor que la que correspondería a la que aparece en la
restricción. Encontraremos así una espiración alargada, una limitación del flujo aéreo y una
limitación de la capacidad vital. La aparición de un patrón mixto puede darse en pacientes
en los que coexisten dos patologías, una obstructiva y otra restrictiva; un ejemplo sería un
paciente con una neumoconiosis o una fibrosis, que además fuese fumador y hubiera
42
Ibíd. 33 Cimas Hernando
31
Capítulo
2: Introducción a la espirometría
desarrollado una EPOC. Puede encontrarse también este patrón en algunas enfermedades
que originan, en fases más o menos avanzadas, tanto restricción como obstrucción, como
puede ser la fibrosis quística. Sin embargo, la causa más frecuente de aparición de un
patrón mixto en la espirometría es un paciente con una obstrucción grave, en el cual se
produce un fenómeno de atrapamiento aéreo que provoca la amputación funcional de una
parte del pulmón, reduciéndose la FVC43.
Curva de Volumen/Tiempo en Patrón Mixto
La curva de volumen/tiempo presenta un tamaño reducido, por la disminución de la FVC,
tal como sucede en el patrón restrictivo; pero además la curva tiene un ascenso lento (se
“tumba” a la derecha) y tarda en alcanzar la FVC (espiración alargada), tal como sucede en
la curva obstructiva. De hecho, podemos decir que la curva del patrón mixto es como una
obstructiva “en miniatura”
Curva de Flujo/Volumen en Patrón Mixto
Al igual que la curva de volumen/tiempo, la curva de flujo/volumen del patrón mixto tiene
un tamaño reducido y una morfología obstructiva: rápido ascenso hasta alcanzar el PEF
(que está reducido) y descenso más lento con una concavidad hacia arriba, finalizando con
tendencia asintótica al eje de volumen. Como en el caso anterior, es una curva obstructiva
“en miniatura”.
Valores Espirométricos en la Restricción
Obtendremos datos tanto de limitación del flujo aéreo como de restricción. Así pues, en el
patrón mixto puede verse:
·
FEV1/FVC <70%.
·
FVC <80% del valor de referencia.
·
FEV1 <80% del valor de referencia.
Es muy importante asegurarnos de que la maniobra está bien realizada y no hay
terminación prematura, pues en caso contrario podríamos haber medido una FVC
falsamente disminuida, lo que nos llevaría a pensar en restricción cuando realmente no
existe. Al igual que en el caso del patrón restrictivo, para confirmar la existencia de
restricción deberíamos completar los estudios con otras técnicas como la pletismografía; sin
embargo, existe un método para tratar de averiguar si el patrón mixto es real (es decir,
existe una restricción anatómica) o se trata sólo de un patrón obstructivo con
hiperinsuflación y atrapamiento aéreo. Para ello realizamos una espirometría simple, pues la
maniobra de VC lenta no provoca el cierre del downstream y nos dará el verdadero valor de
la VC; si ésta es normal, podemos afirmar que no existe restricción, sino sólo obstrucción.
43
Ibid 39: Togores B, Pons S, Agustí
32
- 33 -
Capítulo
3: Kinesioterapia Respiratoria
Capítulo 3: Kinesioterapia Respiratoria:
La Rehabilitación está orientada al entrenamiento de la capacidad física deteriorada,
tanto por el sedentarismo, característico de nuestra población, como por el temor de los
pacientes a que el ejercicio desencadene un episodio obstructivo.
La American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS)
definen la rehabilitación respiratoria como
«Una intervención basada en la evidencia, multidisciplinaria e integral para
los pacientes con enfermedades crónicas respiratorias que son
sintomáticos y con frecuencia tienen mermadas las actividades de la vida
diaria. Integrada en el tratamiento individualizado del paciente, la
rehabilitación pulmonar se dirige a reducir los síntomas y optimizar el
estatus funcional, incrementar la participación y reducir los costes
sanitarios mediante la estabilización o revirtiendo las manifestaciones
clínicas de la enfermedad»44.
En la práctica, la rehabilitación respiratoria hace referencia al conjunto de técnicas
físicas encaminadas a eliminar las secreciones de las vías respiratorias y mejorar la
ventilación pulmonar, y está indicada en multitud de enfermedades crónicas respiratorias
como el asma o la EPOC.
Un programa de rehabilitación respiratoria integral se compone de tratamiento
farmacológico, educación sanitaria y rehabilitación respiratoria.
Los objetivos de estos son:
Diseñar un plan de acción individualizada en función de la gravedad, edad y
capacidad física del sujeto
Reducir la obstrucción de las vías aéreas y prevenir posibles disfunciones
respiratorias y tratar las complicaciones derivadas de la misma.
Restituir la función pulmonar.
Administrar pautas de manejo a los pacientes y familiares de control e identificación
de los síntomas
Reeducar el patrón respiratorio optimizando su funcionamiento en el periodo intercrisis.
Mejorar el aclaramiento mucociliar.
Optimizar la función respiratoria por medio de un incremento de la eficacia del trabajo
de los músculos respiratorios y una mejor movilidad de la caja torácica.
Desensibilizar la disnea
Aumentar las fases espiratorias con ayudas instrumentales
Realizar una técnica correcta inspiratoria.
44
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. American Thoracic Society Documents
2006;173:1390–413.
34
Capítulo
3: Kinesioterapia Respiratoria
Practicar técnicas de relajación para el control de la ansiedad en los periodos de
crisis.
Tratar los tejidos blandos para procurar una mecánica ventilatoria adecuada.
Introducir el ejercicio físico, mejorar la condición nutricional y calidad de vida del
paciente.
La rehabilitación pulmonar es un proceso a través del cual, los profesionales de la salud
y los especialistas, conjuntamente con el paciente y su familia trabajan en equipo para
conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la
salud del paciente, un mejor control de los síntomas, una optimización de la función
pulmonar, una mejor tolerancia el ejercicio y un mayor control de los factores psicosociales.
Esto implica que el tratamiento sea individualizado, multidimensional e interdisciplinario.
Los kinesiólogos son los profesionales especializados que realizan las técnicas de
rehabilitación respiratoria bajo la supervisión del médico rehabilitador y/o el neumólogo, y
administran pautas a los pacientes sobre técnicas de autodrenaje y ventilación, así como
recomendaciones para la práctica de ejercicios terapéuticos
El tratamiento kinésico se orienta a mejorar la función pulmonar permitiendo acortar el
período de enfermedad y logrando una respuesta sintomática favorable y rápida en la
mayoría de los casos. Las maniobras utilizadas son aquellas tendientes a favorecer la
eliminación de secreciones, disminuir la obstrucción bronquial y facilitar el mecanismo de
tos.
Las técnicas de Fisioterapia Respiratoria se pueden agrupar en tres áreas:
1) Técnicas para el aclaramiento mucociliar o permeabilización de las vías aéreas.
2) Técnicas de relajación.
3) Técnicas de reeducación respiratoria.
1) Técnicas para el aclaramiento mucociliar:
Permeabilizar significa mantener una vía abierta al paso de un fluido líquido o gaseoso.
Las técnicas de permeabilización tratan de corregir la ineficacia del aclaramiento mucociliar
central y periférico, y el fallo en los diferentes mecanismos, para obtener una tos productiva,
es decir45:
Mejorar el transporte mucociliar.
Aumentar el volumen de expectoración diaria.
Disminuir la resistencia de la vía aérea.
Mejorar la función pulmonar.
45
http://www.jadelca.com/vadem%C3%A9cum-de-fisioterapia/fisioterapia-respiratoria/
35
Capítulo
3: Kinesioterapia Respiratoria
Estas técnicas están indicadas cuando existe un volumen de expectoración superior a 30
ml/día.
Tipos:
Pasivas o dependientes.
Según su mecanismo de acción se las puede dividir en:
a) Drenaje postura
b) Percusiones
c) Vibraciones
d) Tos provocada o kinésica
e) Presiones manuales de la caja torácica.
a) Drenaje
postural:
con
el objetivo de
drenar las
secreciones
del árbol
traqueobronquial, colocando al paciente en diferentes posiciones de acuerdo al segmente
bronquial a drenar para así utilizar el efecto de la gravedad
En el drenaje postural, el paciente se sitúa de forma inclinada o en un ángulo
determinado para contribuir al drenaje de las secreciones pulmonares con ayuda de la
gravedad. El simple hecho de cambiar de posición al paciente puede aflojar las
secreciones. Existe una posición determinada para drenar cada lóbulo.
Cada posición demanda por lo menos 15 minutos. Lo ideal es que el paciente efectúe
dos veces diarias su drenaje postural: 15 minutos por la mañana para eliminar las
secreciones acumuladas durante la noche y 15 minutos antes de dormir, para asegurar
un descanso tranquilo.
Imagen N° 12: Drenaje postural:46
46
http://www.med.unne.edu.ar/kinesiologia/catedras/kinesiterpia2/diapos/002.pdf
36
Capítulo
3: Kinesioterapia Respiratoria
Según Postiaux47 (fisioterapeuta; especialista en fisioterapia respiratoria infantil, profesor
de la Escuela Superior Charleri, descubridor de las técnicas ELTGOL y EDIC) la utilización
de la fuerza de la gravedad solo parece demostrada en aquellas secreciones bronquiales de
volumen importante, y si la capa serosa posee un nivel de viscosidad elevado. Por lo tanto el
descubrimiento del drenaje postural parece para él que se inspira más en las
consideraciones puramente teóricas que en una crítica objetiva de sus efectos.
b) Percusiones
Percusión torácica manual: se aplican golpes rítmicos con la mano ahuecada con
la intención de provocar el desprendimiento de las secreciones que puedan
encontrarse impactadas en las paredes de las vías aéreas. El desprendimiento se
produce porque por medio de la percusión, el flujo pasa de ser laminar a turbulento,
lo cual provoca el desprendimiento de las secreciones. También se puede hacer la
percusión con la mano cerrada o puño percusión interponiendo la otra mano del
kinesiólogo para no percutir directamente sobre el cuerpo del paciente
Puede ser realizada:
· A mano hueca (“clapping”) cuando se utiliza la mano apenas ahuecada en
el pecho o en la espalda. Debe ser realizada simultáneamente con los dedos
y el talón de la mano.
·
A puño cerrado: percutiendo con el borde cubital de la mano, pudiéndose
colocar la otra mano con dedos extendidos como elemento amortiguador.
La percusión se puede utilizar cuando la persona no puede expectorar eficazmente,
como sucede con pacientes mayores, los individuos con debilidad muscular y
quienes se hallan en convalecencia de una intervención quirúrgica, un traumatismo o
una enfermedad grave.
Esta técnica ayuda al desprendimiento y transporte de secreciones, incrementa la
oxigenación alveolar y previene la atelectasias. Deben realizarse con un mayor
cuidado en pacientes que tienen osteoporosis o siguen un tratamiento crónico con
corticoides.
47
Postiaux G., Lens E., Alsteens G., Portelage P(1990). Efficacité de l'Expiration Lente Totale Glotte
Ouverte en décubitus Latéral (ELTGOL) sur la toilette en périphérie de l'arbre trachéobronchique. Ann
Kinésithér
1990;17,3:87-99.
Abstract
in
ACPRC-Newsletter
spring
1991;18:42.
En:
http://www.postiaux.com/
37
Capítulo
3: Kinesioterapia Respiratoria
Imagen N° 13: Percusiones48
c) Vibraciones: para favorecer la movilización de las secreciones hacia la vía aérea
proximal para luego ser eliminada por medio de la tos y la expectoración
Se aplican con las manos ubicadas sobre la pared del tórax del paciente en la zona
donde se encuentra la mayor cantidad de secreciones acumuladas. En esa posición
se realizan movimientos de vaivén presionando, durante toda la fase espiratoria. El
objetivo es desprender y desplazar las secreciones y provocar el reflejo tusígeno.
Tienen mayor efectividad cuando se realizan en la parte anterior del tórax.
La Vibro-percusión asocia la percusión con la vibración se hace con puño percusión
Indicadas en afecciones que se acompañan de hipersecreción con gran viscosidad
del moco bronquial.
Imagen N° 14: Vibraciones49
48
49
http://www.med.unne.edu.ar/kinesiologia/catedras/kinesiterpia2/diapos/002.pdf
Ibid 47
38
Capítulo
3: Kinesioterapia Respiratoria
d) Tos Kinésica: tos dirigida, tos asistida, cuyo objetivo es eliminar las secreciones del
sistema respiratorio. Se hace asistida en casos en los que el paciente no pueda toser
voluntariamente o lo haga en forma débil. El reflejo de la tos se estimula haciendo
una presión a nivel de la escotadura supraesternal del paciente.
.En condiciones normales, las cilias del árbol bronquial movilizan las secreciones
hasta que llegan a un lugar donde se estimula el reflejo tusígeno. La tos también está
bajo control voluntario, sin embargo, en muchos pacientes conscientes la tos
voluntaria no resulta exitosa en la eliminación de secreciones. Otros pacientes son
incapaces de toser ya sea porque están tan inconscientes que resulta imposible
estimular el reflejo de la tos por lo tanto es necesario la estimulación traqueal. Esta
se logra ejerciendo una presión manual sobre la traquea encima de la escotadura del
manubrio esternal creando así una compresión traqueal parcial que causa la
estimulación mecánica del mecanismo de la tos. Cuando ninguno de estos
mecanismos funcionan se deben utilizar la estimulación orofaríngea, un catéter de
aspiración que se inserta oralmente y se lo hace avanzar hacia la orofaringe hasta
que provoque la tos.
Si con estos mecanismos no se estimula la tos, entonces se recurre a la aspiración.
e) Aspiración: Debe utilizarse una técnica limpia ya que existe un alto riesgo de
producir una infección en el aparato respiratorio. Existen tres vías para introducir el
catéter: la nariz, la boca y a través de un tubo. Si se emplea la nariz como vía de
entrada, el paciente debe permanecer con el cuello extendido. Se sostiene el catéter
entre los dedos y se introduce apenas hacia arriba y atrás hasta que la punta toca las
coanas. Muchas veces la aspiración se realiza por medio de un tubo endotraqueal o
traqueostomía, que no presenta dificultad. Si un paciente depende de un respirador
hay que tener en cuenta que el tiempo es muy limitado. A medida que ingresa el
catéter no se produce la aspiración ya que puede dañar considerablemente la
mucosa. La aspiración comienza ocluyendo el orificio de la conexión. Luego se retira
en forma lenta y suave.
2) Técnicas de relajación:
Son técnicas para:
·
Dotar al paciente de la habilidad para disminuir el trabajo respiratorio.
·
Controlar la disnea
·
Aliviar y reducir la tensión muscular, fundamentalmente de los músculos accesorios
de la respiración.
·
Reducir el coste energético de la respiración.
39
Capítulo
3: Kinesioterapia Respiratoria
·
Reducir la ansiedad producida por la disnea.
·
Conseguir una sensación de bienestar general.
A) Relajación muscular progresiva, con técnicas de contracción-descontracción, como es el
método de Jacobson.
B) Relajación por medio de la inducción de percepciones sensoriales, como la relajación
autógena de Schultz.
3) Técnicas de reeducación respiratoria:
Estas técnicas agrupan una serie de métodos en los que sé intercomunican los tres
mecanismos que permiten la ventilación: la caja torácica, los músculos respiratorios. Y el
parénquima pulmonar.
Estas técnicas se basan en la biomecánica diafragmática y costovertebral, con el objetivo de
favorecer la flexibilidad del tórax. Buscando:
·
Crear un nuevo tipo de patrón ventilatorio con un mayor volumen circulante y una
menor frecuencia respiratoria.
·
Aumentar la eficacia respiratoria, mejorando las relaciones V.A/Q
·
Mejorar la función de los músculos respiratorios
·
Incrementar la movilidad de la caja torácica
·
Permitir una mejor tolerancia a las actividades de la vida diaria
·
Desensibilizar la disnea
Formas de trabajar la reeducación respiratoria:
Ventilación lenta controlada: Consiste en una ventilación abdominodiafragmática,
en la que el paciente respira a baja frecuencia. Es fatigante para el paciente y en
general se utiliza en combinación con la técnica de la respiración a labios fruncidos.
Respiración a labios fruncidos: Esta técnica puede ser útil en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cuyos pulmones se inflan demasiado
durante los ataques de obstrucción de las vías respiratorias, o debido al pánico o a
un esfuerzo. La respiración con los labios fruncidos también constituye un ejercicio
adicional de respiración para quienes se someten a ejercicios respiratorios. Se
enseña al paciente a espirar con los labios parcialmente cerrados (fruncidos), como
si se estuviera preparando para silbar. Con este ejercicio, se desplaza el punto de
igual presión hacia la parte proximal del árbol bronquial evitando el colapso precoz
de la vía aérea, produciendo un flujo laminar en lugar de turbulento y garantizando
mayor eliminación de aire. Este ejercicio no causa efectos adversos y algunas
personas adoptan el hábito sin ninguna instrucción.
40
Capítulo
3: Kinesioterapia Respiratoria
Ventilación dirigida en reposo y en la actividad de la vida diaria: Esta técnica
está indicada en aquellos pacientes que presentan hiperinsuflación con aplanamiento
diafragmático
Tiene tres objetivos:
·
Corregir los movimientos paradójicos y las asinergias ventilatorias.
·
Establecer una ventilación de tipo abdominodiafragmático a gran volumen y baja
frecuencia.
·
Adquirir automatismo ventilatorio en las actividades de la vida diaria50.
.
Otras técnicas51:
Por ondas de choque:
· Flutter VRP1®
· PEP vibratoria Acapella®
Por variaciones del flujo aéreo:
· Aumento del flujo espiratorio (AFE)
· Ciclo activo de técnicas respiratorias (TEF)
· Drenaje Autógeno (DA)
· ELTGOL: Espiración Lenta Total con la glotis abierta en decúbito lateral.
· ELPR : Espiración Lenta Prolongada
· EDIC: Ejercicios de débito inspiratorio controlado
· Técnica de hiperinsuflacion manual a través de un ambú.
Por la presión espiratoria positiva:
· PEP-mask, Thera- PEP
· Cough assist
· Ventilación mecánica no invasiva
Aerosolterapia
SOPORTE VENTILATORIO Y VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
· CPAP
· BIPAP
50
Fernández Aurelia (2006) Manejo Kinésico del paciente con Insuficiencia Respiratoria. En.
http://www.magazinekinesico.com.ar/articulo/209/manejo-kinesico-del-paciente-con-insuficienciarespiratoria
51
Echeverria Amuescua Virginia (2011) Propuesta de abordaje fisioterapico para enfermedades
respiratorias obstructivas En:http://www.efisioterapia.net/articulos/propuesta-abordaje-fisioterapicoenfermedades-respiratorias-obstructivas
41
Capítulo 3: Kinesioterapia Respiratoria
·
42
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
Capítulo 4: Reeducación Postural Global en Patrones Obstructivos
La Reeducación Postural Global, (RPG) es un método científico de evaluación,
diagnóstico y tratamiento de patologías que afectan al sistema locomotor. El método que
creado en Francia en el año 1981 por Philippe Souchard, bajo los principios de
individualidad, causalidad y globalidad.
La R.P.G. aborda al paciente como una unidad funcional, utilizando posturas de
tratamiento en forma global y progresiva, con el objetivo de actuar sobre las cadenas
musculares tónicas, logrando una terapia que permite descubrir el origen del problema y
eliminarlo.
En la R.P.G. se reconoce al cuerpo como una unidad biológica, teniendo presente la
interrelación de sus partes en cuanto a forma, estructura y función. Cada uno de estos
aspectos va a influenciar y ser influenciado de forma multidireccional a los otros dos. De
esta manera una persona va desarrollar sus actividades utilizando su cuerpo en función de
las posibilidades y limitaciones que su cuerpo tenga. De igual manera cada individuo va a
desarrollar su propia forma de enfermar.
Así se estudia la biomecánica humana, estableciendo las particularidades del
comportamiento estático y dinámico basado en las características anatómicas y fisiológicas
del hombre. Por la posibilidad de adaptar el tratamiento a cada persona y su problemática
específica, la R.P.G. puede ser aplicada a un gran número de casos, siendo en líneas
generales una herramienta eficaz en el tratamiento y corrección de alteraciones posturales y
de alineación corporal, recuperar la flexibilidad muscular, eliminar el dolor y reestablecer la
función, partiendo de la importante conexión entre forma, estructura y función, en el estudio
y terapia de las afecciones del sistema neuro-músculo-esquelético.
Aportes de la Reeducación Postural Global (RPG)
La RPG es una terapia manual que tiene injerencias en los cuadros sintomáticos de
origen mecánico. Se define como una terapia causal, puesto que, en su accionar busca
llegar a interpretar y modificar las alteraciones biomecánicas responsables de dichos
síntomas y no emplea agentes analgésicos para no enmascarar los síntomas. Existe alguna
evidencia sobre el cambio de intensidad de dolor crónico de origen mecánico ante la
aplicación de esta terapéutica52. Este cambio en la sintomatología está interpretado desde la
modificación de la situación de conflicto Biomecánico, la reorganización de los segmentos
corporales y la recuperación de la movilidad articular, a partir de una modificación de los
52
Korell M. Terraciano S. Scharovsky P (2008). Cambios en la Intensidad del dolor en pacientes
atendidos en RPG. Ponencia presentada en el VI Congreso Internacional de RPG Isla Madeira,
Portugal
43
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
fenómenos de retracción, acortamiento del tejido conjuntivo y la disminución del tono
muscular de defensa aumentado en dichos cuadros.
En RPG se aplican “posturas de tratamiento” 53, son posiciones que se van ajustando
progresivamente con el propósito de lograr la puesta en tensión de las estructuras
miofasciales y encontrar la situación de conflicto biomecánico54. De esta manera se busca la
aparición del síntoma referido como motivo de consulta. Una vez logrado esto, se intenta
modificar por medio de correcciones manuales del terapeuta, la situación biomecánica
generadora del conflicto y por consiguiente del síntoma. Si la situación fue correctamente
interpretada y la manualidad fue aplicada efectivamente, se espera que en ese momento el
síntoma disminuya o desaparezca, aspecto percibido por el paciente en ese momento.
Durante todo este proceso, más allá de los efectos mecánicos logrados mediante la
puesta en tensión y las correcciones manuales, se genera un importante bombardeo
propioceptivo e interoceptivo durante el tratamiento, y se logra una concientización de los
estados de síntoma y alivio por parte del paciente, quien de esta manera puede comenzar a
percibir un estado diferente al cual se encuentra instalado habitualmente y un contraste
entre la situación de síntoma y alivio.
El método de Reeducación Postural Global (RPG), es una nueva noción de la
gimnasia postural que se basa en el estiramiento musculotendinoso de las diversas cadenas
musculares, tanto estáticas como dinámicas55.
La Reeducación Postural Global es un método propioceptivo de inhibición y está
basado sobre la utilización del reflejo miopático inverso.
La patología muscular estática se produce por una hipertonicidad, rigidez y
acortamiento muscular y la patología muscular dinámica es consecuencia de la
hipotonicidad y la distensión muscular56.
Este diagnóstico diferenciado de la debilidad muscular ha llevado a la RPG a desarrollar las
posturas correctoras, cuyo objetivo es ejercitar en acortamiento los músculos dinámicos, que
tienen tendencia a estar muy relajados; y por el contrario, ejercitar en estiramiento a los
músculos de la estática que tienen una tendencia a estar rígidos y acortados
La práctica adecuada de unas posturas viene determinada por una cadencia
individualizada para cada paciente. Además el método de RPG se complementa a la
perfección con otros métodos terapéuticos Permite su utilización incluso en las fases más
agresivas, ya que permite tratar sin dificultad a pacientes “frágiles”. La cadencia de
53
http://rpgl.org/ar/posturas_de_tratamiento
Korell M. La puesta en tensión en Reeducación Postural Global. En:
http://www.rpg.org.ar/es/images/stories/articulosprofesionales/la%20puesta%20en%20tensin%20en%
20reeducacin%20postural%20global.pdf
55
Souchard, PH (1988)Reeducación Postural Global, el Campo Cerrado, Editorial ITG, Bilbao
56
Ibid 53
54
44
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
evolución es determinada por cada participante; así pues, esta técnica terapéutica permite la
continuidad del tratamiento; de ahí su gran utilidad para los servicios de salud 57.
Para realizar un tratamiento de RPG de calidad es necesario un buen diagnóstico de
la persona a tratar, para lo cual es necesaria una buena observación, un interrogatorio
dirigido, aplicar los test de corrección y elegir la postura más adecuada para iniciar la sesión,
ya que es necesario un tratamiento individualizado y adaptado a cada paciente.
La Reeducación Postural Global con su forma de abordar el tratamiento desde el
aspecto de individualidad (no tratando enfermedades sino enfermos), causalidad (logrando ir
desde el síntoma de la lesión hasta la causa) y globalidad (actuando sobre todas las
cadenas musculares al mismo tiempo); constituyen la originalidad del método58
Este método terapéutico tiene la capacidad de realizar modificaciones micro
estructurales que se traducen en la macro estructura del paciente; propiciando una
adecuada morfología y realizando una eficaz prevención de lesiones o alteraciones musculo
esqueléticas.
Además, la RPG es una técnica propioceptiva que contribuye a la mejora de la
autoeficacia del paciente y al control del dolor gracias a las técnicas de liberación
diafragmática y descompresión articular que se realizan durante la evolución de la postura.
A pesar de que la RPG representa una opción terapéutica adecuada, al menos
teóricamente por sus principios fundamentales (individualidad, causalidad y globalidad),
existe una escasez de estudios al respecto en nuestro país. Los estudios de investigación
previos encontrados, aunque con limitaciones metodológicas, arrojan una débil evidencia
científica de la efectividad del tratamiento de RPG
La práctica clínica la RPG se basa en:
1. Individualidad: cada persona es única y se manifiesta de forma diferente y el tratamiento
en consecuencia debe ser individualizado.
2. Causalidad: Toda agresión es compensada para evitar el sufrimiento o dolor, por lo que
debemos llegar desde el síntoma (dolor) hasta su causa para poder eliminar totalmente la
lesión.
3. Globalidad: Todo tratamiento debe ser global, que en RPG significa estirar todas las
cadenas musculares (ANTERIORES O POSTERIORES) al mismo tiempo por medio de las
posturas de estiramiento activas y progresivas.
Reeducar significa volver a nuestros patrones sanos y dejar aquellos que nos llevaron al
sufrimiento. Lamentablemente este es el camino por el cual pasan la mayoría de las
57
58
Souchard PH (1994). Método del Campo Cerrado. 2ªed. Bilbao: ITG; p. 41-78.
Ibid 54.
45
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
personas ya que nunca tuvieron una eficiente educación sobre los hábitos posturales, el
ejercicio físico, como sostenerse de pie, la marcha, etc.
Principios de la RPG
Los músculos se organizan en forma de cadenas
No existe acción muscular aislada: el cuerpo organiza sus gestos y movimientos a través
de cadenas funcionales compuestas por una serie de músculos y las articulaciones que ellos
movilizan.
Cuando algún componente de la cadena falla, toda ella se ve afectada, pudiendo aflorar
los síntomas en cualquier lugar, por lo que hay que tratar toda la cadena funcional
corrigiendo todos sus componentes a la vez
Las cadenas musculares, permiten a los músculos actuar en la génesis, control y
regulación de la postura y los movimientos. "Una cadena muscular es la expresión de una
coordinación motriz organizada para cumplir con un objetivo".
El concepto de cadena muscular permite comprender los mecanismos fisiopatológico de
las alteraciones posturales.
Los músculos estáticos y los dinámicos
Tenemos en el cuerpo dos tipos de músculos: los estáticos y los dinámicos.
Los músculos encargados de sujetar y mantener al cuerpo (los que nos permiten estar
erguidos y en equilibrio, los que suspenden la caja torácica, los brazos, etc.) son de tipo
estático y deben permanecer en un estado constante de “tensión”. Son también los que
frenan e inician los movimientos. Se relajan con dificultad y su fisiopatología (su forma de
reaccionar y evolucionar) es la hipertonía (aumento del tono), la rigidez y el acortamiento. En
consecuencia esta musculatura pierde fuerza muscular activa (pierde eficacia) por un
exceso de tono: como las gomas de un tirachinas o la cuerda de un arco, que si son
demasiado rígidas serán mucho menos eficaces a la hora de cumplir con su misión de
lanzamiento.
Los dinámicos pueden perder eficacia cuando están atrofiados o tienen poco tono,
mientras que los estáticos pierden eficacia cuando están rígidos, acortados o con un tono
excesivo.
Ejercitando unos, y sobre todo estirando otros, se consigue ganar elasticidad, recuperar el
tono muscular adecuado y eliminar las tensiones innecesarias.
La gravedad y la acción muscular comprimen las articulaciones.
Las articulaciones y los discos intervertebrales no sólo soportan el peso del cuerpo sino
que, además, sirven de punto de apoyo para que los músculos puedan ejercer sus acciones,
tanto para mantenernos erguidos (luchando contra la gravedad), como para realizar los
movimientos.
46
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
Los músculos antigravitatorios no pueden relajarse por la simple razón que la
gravedad actúa en todo momento, esto los lleva a desarrollar características diferenciales
con respecto a los músculos dinámicos, estas características son las que condicionan su
función y predisposición a la hipertonia rigidez y retracción de origen mecánico, propia de la
patología postural.
Un exceso de tonicidad en los músculos antigravitatorios debe interpretarse como
una debilidad en términos funcionales, producto del exceso de su fisiología tónica, esto
determina el fundamento terapéutico de la RPG.
Si este desequilibrio muscular no es corregido, el hecho de estar involucrado en una cadena
muscular se transmitirá a otros componentes de esa cadena, lo que en RPG se denomina
efecto de propagación y determina el carácter global de toda lesión postural.59
El fortalecimiento excesivo o inadecuado de la musculatura contribuye a la desalineación
y la compresión articular que constituyen el germen de muchas dolencias.
Será fundamental en el tratamiento de una articulación dolorosa, aliviar su presión
descomprimiéndola, y además estirar toda la musculatura que la rodea y que a lo largo del
tiempo la ha mantenido en una posición incorrecta o con excesiva tensión.
Este es otro de los objetivos principales de la RPG: recuperar el espacio articular normal
por medio del estiramiento suave y progresivo.
Del correcto equilibrio de las tensiones musculares tónicas depende el adecuado
emplazamiento articular y la posición del hueso, lo que en su conjunto determina una
postura eficiente. Entendiendo como postura eficiente a aquella que requiere el mínimo
gasto energético, traducido en términos prácticos, por ausencia de fatiga muscular y
acumulo de tensión residual, origen de dolor y sensación de incomodidad corporal.
59
Korell Mario E (1999). Evaluación Muscular desde la reeducación postural global. En: Magazine
Kinésico Número 09: Septiembre-Octubre de 1999. En.
http://www.magazinekinesico.com.ar/articulo/058/evaluacion-muscular-desde-la-reeducacion-posturalglobal
47
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
Imagen N° 15: Estiramiento suave y progresivo60
La respiración
Un aspecto fundamental para la RPG es la respiración. Cualquier alteración en el cuerpo
o en la mente provoca inmediatamente una alteración en la respiración; y a la inversa, la
respiración repercute también tanto en la forma y funcionamiento del cuerpo como en los
aspectos emocionales y mentales de la persona. Por lo tanto es importante respirar bien, sin
bloqueos ni tensiones que puedan influir negativamente en el resto de las funciones de la
persona.
Durante el tratamiento de Reeducación Postural Global (RPG) se presta constante
atención a la respiración, flexibilizando el tórax y relajando la musculatura inspiratoria, que
en ocasiones se encuentra muy tensa.
Imagen N°16: Relajación de la musculatura inspiratoria 61
60
Asociación Española de RPG © 2010. En: http://www.rpg.org.es/el-metodo-rpg/definicion-yprincipios/
61
Ibíd. 58
48
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
De la rigidez muscular a la insuficiencia respiratoria.
En tanto que suspensores del tórax, nuestros músculos inspiradores accesorios son
tónicos. Su fisiología es pues retráctil.
Otra originalidad de la RPG es la de estirar los músculos tónicos inspiradores
insistiendo en la espiración para que éstos recuperen su longitud y su flexibilidad y de este
modo su fuerza activa.
Un tórax que desciende libremente podrá elevarse posteriormente con mayor
amplitud y aumentará así el intercambio de gases.
En este punto, la RPG se diferencia una vez más de la reeducación clásica en
fisioterapia, obsesionada en el fortalecimiento muscular de la región abdominal y de los
músculos inspiradores. Si bien es cierto que siempre está bien poseer unos buenos
abdominales, éstos no tienen un tono importante y no necesitan contraerse al realizar la
espiración normal, que se lleva a cabo solamente gracias a la relajación de los inspiradores.
Los abdominales no pueden pues oponerse a la retracción de los inspiradores62. Reforzar
los abdominales es insuficiente si no nos preocupamos de flexibilizar los músculos
inspiradores.
En RPG, todas las reeducaciones se hacen en amplitud espiratoria, y ésta es cada
vez más importante, con la finalidad de flexibilizar los inspiradores.
Mecánica respiratoria desde el punto de vista de la RPG
En la respiración de pequeña amplitud, la respiración automática, llamada corriente,
sólo la inspiración es activa: el diafragma se contrae, desciende su centro frénico y eleva
muy débilmente las costillas bajas; luego su relajación permite la salida del aire, es decir
pasivamente.
Cada vez que se necesita aumentar el volumen respiratorio para que haya mayor
intercambio gaseoso, por ejemplo por un esfuerzo, para el ejercicio, por una emoción, etc.,
se debe comenzar por una contracción más vigorosa del diafragma y según la necesidad se
va a hacer entrar en juego a la musculatura accesoria. Recordemos que los músculos
inspiradores accesorios son: esternocleidomastoideo, escalenos, espinales, intercostales,
pectorales mayor y menor, serrato mayor, dorsal ancho. Nos referimos también, por
supuesto a la respiración de mediana o gran amplitud.
Para que este refuerzo de actividad inspiratoria tenga una espiración equivalente, o
sea que no el paciente no permanezca en una posición torácica inspiratoria, sino que
reencuentre el punto de equilibrio en forma sistemática, se debe:
62
Rochwerger Mabel Myriam (2004). Respiración, puesta en tensión y globalidad. RPG. Boletin N°11.
2004 Argentina. En: http://www.rpg.org.ar/respiracion.pdf
49
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
1. El tono muscular debería estar igualmente repartido entre inspiradores y espiradores,
cosa que no sucede, ya que los músculos inspiradores son a su vez los suspensores del
tórax, por lo tanto tienen una importante función estática, son músculos tónicos. En cambio,
los abdominales son músculos de la dinámica, por lo tanto no puede ser igual el tono entre
ambos grupos musculares.
2. Otra opción sería la de realizar una contracción luego de cada espiración, cosa que sólo
se verifica en la espiración forzada. Además no hay músculos espiradores que cubran todo
el territorio costal: no hay espirador de gran amplitud en las 3 primeras costillas (garantía del
aire residual: escalenos).
Por lo tanto si se quiere aumentar el intercambio gaseoso y aumentar el volumen de aire, se
hará gracias a un refuerzo de los inspiradores, que como el resto de los músculos tónicos
del cuerpo van a evolucionar hacia la hipertonía, la falta de flexibilidad, el acortamiento.
Llegado un momento, entonces todos estamos condenados a cierta rigidez de nuestros
músculos inspiradores, volviendo así más difícil la salida del aire 63.
El equilibrio inspiración-espiración se encuentra desfasado hacia la inspiración, con las
consiguientes consecuencias funcionales:
Estiramiento y relajación de la cincha abdominal;
Disminución del aire espirado;
Disminución de la amplitud inspiratoria total (músculos inspiradores bloqueados en
inspiración);
Aceleración de la frecuencia respiratoria en el esfuerzo (para garantizar el mismo
volumen de aire para intercambio de gases);
Uso de los músculos accesorios de la inspiración aún en respiración de pequeña
amplitud.
Todas estas condiciones provocan cada vez más acortamiento de los músculos
inspiradores: un músculo que se contrae menos puede relajarse menos. Pero estos
inspiradores deben continuar cumpliendo con una función vital, hegemónica, primaria:
inspirar, por lo tanto se instala lo que Philippe Souchard denomina espiral mórbida. Sólo una
terapia global espiratoria podrá corregir esta evolución.
Estos acortamientos en los distintos tipos morfológicos se manifiestan:
Se puede representar a la columna vertebral y los músculos espinales por un lado y la fascia
cervico-tóraco-abdomino-pelviana y el diafragma por el otro como un arco y la cuerda del
arco. Los pilares del diafragma serían los tensores de la cuerda.
Un acortamiento de la fascia cervico-tóraco-diafragmática, denominada “tensor del
diafragma”, conjuntamente con un diafragma hipertónico va a provocar; una hiperlordosis
63
Rochwerger Mabel Myriam (2004). Respiración, puesta en tensión y globalidad. RPG. Boletin N°11.
2004 Argentina. En: http://www.rpg.org.ar/respiracion.pdf
50
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
diafragmática, una nuca corta con cabeza ante-pulsada, dos zonas hiperlordóticas que van a
provocar un acortamiento de los espinales.
Igualmente una hipertonía de los espinales lumbares y cervicales va a producir una lordosis
lumbar y cervical, lo que va a llevar a un acortamiento de la cuerda y de su tensor.
Un acortamiento de los espinales dorsales impide la cifosis dorsal fisiológica, creando un
dorso plano, si NO está asociado a nuca corta o a hiperlordosis diafragmática, el sujeto
tendrá su tendón tirado hacia arriba, ascendido y bloqueando su centro frénico.
En estos dos casos, hay retracción del sistema muscular inspiratorio, y la presencia o
ausencia de cifosis dorsal sólo habla de distintos modos de expresión de los mismos:
Desfasaje hacia la inspiración, bloqueo inspiratorio, ya sea en una morfología de retracción
más anterior (en el primer ejemplo) o más posterior (en el segundo).
Por lo tanto se marca la necesidad de trabajar la respiración en cada una de las familias de
posturas, es decir siempre trabajaremos con la respiración, cualquiera sea el trastorno del
que se trate.
Además se sabe que un músculo rígido atrae su inserción más móvil hacia la más fija.
Es así que se observan personas que con una retracción de inspiradores, más que elevar
sus costillas exageradamente, van a enrollar sus hombros (acción de los pectorales, del
serrato mayor y el dorsal ancho); o van a llevar su cabeza hacia delante (ECOM y
escalenos) más que elevar sus primeras costillas.
Cada vez que se quiera corregir esta antepulsión de la cabeza, el sujeto va a
bloquear su tórax en inspiración por los escalenos, ECOM y diafragma, ya que estaremos
reteniendo el “tendón del diafragma” o si intenta descargar sus hombros y corregir la
posición de sus omóplatos o su zona tóraco-lumbar va a bloquearse, porque estamos
estirando los pilares del diafragma, lo que bloquea el centro frénico y las últimas seis
costillas.
Se ve que toda maniobra de corrección, ya sea cervical, dorsal o lumbar, hombros,
etc., “molesta”, tira de la cadena inspiratoria o sino bloquea al sujeto y le impide respirar.
Por lo tanto serán necesarias posturas que para ser efectivas vigilen la relajación de la
espiración, se debe llevar al sujeto hacia la espiración cada vez más profunda para hacer
relajar los músculos inspiradores. E insistir sobre el grupo muscular inspirador más retraído
en función de su particular fisiopatología, tal como lo hacemos con cualquier músculo
estático que muestra su rigidez dentro del seno de la cadena a la cual pertenece y en la
postura que se haya elegido para el tratamiento.
Se trabaja con las posturas creando un campo cerrado de tensión de estiramiento.
En tanto es un campo cerrado aparecerán las compensaciones. Un músculo que sometido a
un estiramiento durante un tiempo, es solicitado en contracción isométrica, aumenta el
número de sarcómeros, estira el tejido conectivo y baja su tono, disminuye su resistencia a
51
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
favor de un aumento de su fuerza activa (que es nuestro objetivo a lograr). Pero además
cada músculo retraído, dada la oblicuidad de sus inserciones, al ponerlo en tensión en un
plano, provocará la desalineación (torsión) de los huesos en los que se inserta, buscando
recuperar en una fisiología lo que le han tomado en la otra. Para evitar esta situación se
normaliza la posición de estos dos segmentos óseos (sobre el que se inserta este músculo),
entonces se estará tensionando los músculos subyacentes o contiguos, y así
sucesivamente.
Por lo tanto esta puesta en tensión llevara en forma cualitativa a la totalidad del trabajo en
postura.
¿Por dónde y cómo empezar?
Primero se instala la respiración buscando la contracción paradojal isotónica
excéntrica del diafragma en espiración, con espiraciones relajadas.
A continuación se va a la puesta progresiva de la tensión, comenzando por el centro, es
decir la región tóraco-lumbar. Esta es la zona de entrecruzamiento de las dos cadenas
musculares, anterior y posterior, es la zona de entrecruzamiento de las inserciones de los
pilares del diafragma, del psoas, de los espinales, del epi-espinoso.
Se va a llevar todas las inserciones diafragmáticas a una posición de alargamiento (incluida
la cuerda del arco) a través de una tracción sobre el occipital se tira de la fascia cervical, a
través de un bombeo del sacro se va a tirar de los espinales, de los pilares del diafragma y
delordosar la hiperlordosis diafragmática, así se descienden las últimas seis costillas que
serán sostenidas por el cuadrado lumbar. En este punto se habrá bloqueado el centro
frénico y se pedirá la paciente la salida del aire con un descenso de la parte alta del tórax e
inflando el vientre. Esta espiración voluntaria se realiza gracias al triangular del esternón y al
ligamento esterno-pericárdico superior que ejercen una tracción hacia abajo del esternón.
Este es el llamado por Philippe Souchard: 1er tiempo espiratorio. Según el tipo
morfológico del paciente pediremos una actividad isométrica a los abdominales para
mantener la posición de las costillas bajas, o especialmente del transverso del abdomen o
especialmente del oblicuo menor, siempre según el caso.
La progresión que comienza a partir de esta puesta en tensión es la progresión de la
postura, donde se revelan las compensaciones, donde se va trabajando sobre el hilo de las
retracciones, donde aparecen los dolores escondidos, donde se va en busca de las causas.
Trabajamos EN y CON la tensión muscular para obtener las contracciones excéntricas de
los músculos tónicos y para conseguir el estiramiento del tejido conectivo, a través de
nuestras tracciones y maniobras manuales y con el trabajo activo del paciente.
La progresión es hacia una posición cada vez de mayor estiramiento de toda la cadena
muscular de que se trate, con el objetivo de la perfecta alineación delo segmentos óseos.
52
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
O sea, hay un aspecto de simultaneidad, ya que toda la cadena está en tensión. La
postura, es una postura de todo el cuerpo.
El trabajo es global porque es un trabajo simultáneo, vale decir que una sucesión de
tratamientos analíticos no constituye un trabajo global.
La tensión de toda la cadena muscular al mismo tiempo, lo simultáneo, nos permite ver las
compensaciones, seguir el hilo de las retracciones. Nos valemos entonces de esta
globalidad para tratar aquello que nos está interesando, por ejemplo donde hay un dolor, o
allí donde hay rigidez y descubrimos una causa.
Tratar en globalidad no es, pues tratar todo el cuerpo al mismo tiempo, sino valernos de la
totalidad de la estructura para atender aquél elemento que la perturba. Una estructura es
una entidad organizada, ordenada y cuyas partes son solidarias, el cuerpo humano es una
estructura.
Con la Reeducación Postural Global ponemos en juego la totalidad de la
estructura corporal al mismo tiempo, a fin de poder focalizar nuestra
intención terapéutica en un momento dado.64
S.G.A (Stretching Global Activo)
Para no llegar a la lesión, donde debemos actuar es en la prevención, y es aquí
donde aparece el Stretching Global Activo(SGA), como método preventivo y de
mantenimiento de la salud física, de nuestros músculos y articulaciones.
Estirarse es una necesidad Todavía la mayoría de los médicos siguen pensando que
cuando aparece una dolencia o deformidad es por causa de una debilidad muscular y
proponen solucionarlas a base de ejercicio y de fortalecimiento muscular. Y paradójicamente
esta debilidad muscular es debida a un exceso de tono muscular, acortamiento y rigidez. Por
lo tanto es una patología de exceso y no de carencia, por lo que es fundamental conocer
cómo funciona nuestro cuerpo en la dualidad muscular estática-dinámica.
Todo desplazamiento de las masas de los diferentes segmentos del cuerpo provocan
al alejarse de la línea de gravedad una autoaplastamiento, con un aumento del tono
muscular.65
Los músculos estáticos, que son los que se agrupan en las cadenas musculares,
tienen más necesidad de estiramiento que de potenciación y este exceso es el que nos
indica la idoneidad de practicar las técnicas de estiramiento, que nos van a permitir preparar
mejor la musculatura, recuperar el tono adecuado y eliminar las tensiones innecesarias.
64
Ibíd. 63
Souchard PH. E (1988). Reeducación Postural Global, el Campo Cerrado, Editorial ElsevierMasson, España
65
53
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
Utilizando los estiramientos globales se devuelve la longitud al músculo estático y
al tejido conjuntivo, recuperando la flexibilidad y la eficacia muscular y articular.
Los músculos dinámicos se encargan de realizar los movimientos corporales. Su
tendencia es la relajación y la hipotonía (flacidez). Estos sí que necesitan ser fortalecidos
con ejercicios de potenciación. Pero son mucho menos numerosos en el aparato locomotor
que los estáticos, y además unos y otros se complementan y no actúan aisladamente. El
error típico suele ser que por querer mejorar a unos (los dinámicos), empeoramos a otros
(los estáticos. En este sentido la filosofía de la RPG nos enseña a respetar esa bipolaridad
(estáticos / dinámicos) y en las posturas de SGA se trabaja tanto con unos como con otros,
teniendo en cuenta que necesitan una reeducación diferente.
El objetivo es restablecer la elasticidad y flexibilidad a todos los segmentos del cuerpo, a la
vez que integramos en nuestro sistema postural una actitud postural justa66.
Los cinco principios S.G.A (Stretching Global Activo) que diferencias de los
estiramientos clásicos:
٠
Primer Principio
Los músculos se organizan en forma de cadenas musculares. Se entiende por
cadena muscular al conjunto de músculos que realizan una función de coordinación motora
y que nos mantienen las funciones hegemónicas (esencial para la vida), como pueden ser:
la respiración (cadena inspiratoria), la alimentación (cadena anterior del brazo), el
enderezamiento y la locomoción (cadena posterior), etc. Cualquier alteración en un músculo
afecta al conjunto de la cadena del que forma parte.
Cualquier alteración en la cadena afecta a la función a la que está destinada. Todo
estiramiento analítico, provoca una recuperación en acortamiento en otro punto cualquiera
de la cadena muscular.
67
Las principales cadenas :
Cadena Maestra Posterior: Función de erección, es la que nos mantiene erguidos
tanto en la postura de pie como sentados.
·
Subcadena, la superior del hombro.
Cadena Maestra Anterior: Función de suspensión, del tórax, vísceras, y reequilibra
nuestro morfotipo y donde se integra fundamentalmente la cadena respiratoria.
·
Subcadenas, la antero-interna del hombro y de la cadera, y la anterior del brazo,
antebrazo y mano.
Cadena lateral: Función de equilibrio lateral.
66
Souchard PE (1996) Stretching Global Activo: De la perfección muscular a los resultados
deportivos. Editorial Paidotribo, Barcelona
67
Souchard PH. E (1988). Reeducación Postural Global, el Campo Cerrado, cadenas Musculares,
Editorial Elsevier Masson, España
54
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
٠
Segundo Principio
Cada músculo tiene varias fisiologías o direcciones de trabajo. La mayoría de los
músculos se sitúan en el cuerpo de forma helicoidal y por lo tanto no trabajan en un solo
plano del espacio: por ejemplo un músculo flexor o abductor tiene también un cierto
componente de rotación.
Para estirar correctamente se requiere un trabajo minucioso y cualitativo que debe realizarse
en el sentido opuesto a todas las fisiologías de los músculos y evitar las compensaciones
que la puesta en tensión en uno de los planos pueda producir en los otros. Frecuentemente
se observa que la ganancia en estiramiento obtenida en flexoextensión o en abducción se
ve compensada por una rotación incorrecta.
Estiramiento Clásico Stretching Global activo.
Para realizar un estiramiento eficaz es necesario estirar de sus dos extremos respetando
las tres direcciones de su fisiología:
1. Flexión – Extensión
2. Aducción – Abducción
3. Rotación interna – Rotación Externa
٠
Tercer Principio
El estiramiento muscular sigue los principios de la física de los materiales
viscoelásticos.
Fuerza tracción
Estiramiento ganado tras la tracción = Fluencia (alargamiento residual) =
Fuerza x tiempo
Coeficiente de
elasticidad
Coeficiente de elasticidad
Durante las posturas de SGA se pide una contracción isométrica no superior a 100- 200
gramos para desencadenar el reflejo miotático inverso, para que produzca una relajación del
músculos agonista al que pedimos dicha contracción y facilitemos la contracción del
antagonista para llevar la postura a la posición excéntrica siguiente. Por eso los
estiramientos del SGA se realizan lentamente, sin contracciones bruscas, lo que permite no
compensar a nivel del resto de la cadena muscular y sin calentar antes el músculos, siempre
con el músculo frío, para no variar su coeficiente de elasticidad.
Cuarto principio
55
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
Los estiramientos son siempre activos y globales. Es el sujeto quien mantiene la
postura y quien realiza las progresiones, mediante el mantenimiento de la contracción suave
de todas las cadenas musculares al mismo tiempo.
Al pedir esta contracción en la posición más excéntrica se estiran los dos elementos
importantes del músculo, el elemento contráctil compuesto de actina y miosina y el elemento
elástico compuesto de tejido conjuntivo, fascias y aponeurosis. Y sobre esta tensión es
cuando pedimos la ligera contracción de 100-200 grs. Por lo que el estiramiento tendrá su
máxima eficacia sobre el elemento elástico principalmente, además de la creación de
nuevas sarcómeras en serie. Es decir que a la vez que estiramos, fortalecemos. Esto evita
los riesgos que tienen los estiramientos pasivos y bruscos, con fuerza de kilos que
desencadenan el reflejo miotático directo provocando la contracción muscular devolviendo al
músculo su longitud inicial.
Tipos de musculación:
Concéntrica: El músculo se acorta. El peso es vencido por la fuerza muscular.
Aumentan las fibras en paralelo. Mayor fuerza de resistencia, menor elasticidad.
Excéntrica: El músculo se alarga. El peso vence a la resistencia del músculo.
Aumenta las fibras en serie. Mayor fuerza activa de movimiento. Esta es la que realizamos
en el SGA
En SGA se utilizan las contracciones isométricas en posiciones cada vez más excéntricas.
Principio utilizado en la RPG desde hace 30 años. Teniendo en cuenta que todo movimiento
implica siempre al conjunto de músculos, los estiramientos analíticos o parciales de un
músculo no tienen sentido. La globalidad es estirar todos los músculos de las cadenas
musculares a la vez, es decir respetando que el estiramiento pedido en una de las cadenas
musculares no sea tomada de otra parte de la cadena.
Quinto principio
La respiración es el motor del estiramiento. La respiración es la función principal en
el mantenimiento de la vida, desde que nacemos con la primera inspiración hasta que
morimos expirando. Tiene relación con todos los aspectos de la vida cotidiana y ejerce una
gran influencia sobre todos ellos. La respiración está controlada por nuestro sistema
nervioso, es automática, vegetativa e inconsciente. Pero, a diferencia de otras funciones
involuntarias, está también, aunque sea parcialmente, bajo la influencia del sistema nervioso
voluntario. Muchos músculos, tendones y articulaciones influyen sobre ella, al igual que lo
hacen nuestros pensamientos y nuestras emociones.
El músculo inspirador por excelencia es el diafragma, ayudado para las inspiraciones
profundas por otros muchos músculos: escalenos, pectorales y la mayoría de los músculos
de la espalda. Todos ellos repercuten enormemente en la postura puesto que se insertan en
las vértebras cervicales, lumbares, en las costillas, etc.
56
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
Por su función hegemónica, los músculos que realizan la inspiración tienen vocación
estática, por lo que nadie se puede escapar al desfase hacia la inspiración 68, y sobre todo
cuando realizamos deporte, ejercicio físico o bien no mantenemos una buena postura
sentada. Es por ello que este acortamiento de la cadena respiratoria es primordial estirarla y
representa más de 50 % del estiramiento global.
La cadena respiratoria será estirada en todas las posturas SGA, y es el motor del
estiramiento.
a) Inspiración de pequeña amplitud
b)
Inspiración de mediana amplitud.
c)
Vuelta a la normalidad del. desfase inspiratorio por hipertonicidad de los inspiradores.
Para estirar un cuerpo elástico debemos tirar de sus extremos. Uno de estos
extremos pertenece al sistema respiratorio, que pertenece a las dos cadenas musculares,
anteriores y posteriores. El otro extremo corresponde a las cinco extremidades: cabeza, pies
y manos69.
El retorno del tórax a la posición de reposo espiratorio se hace cada vez con mayor
dificultad debido a la rigidez de las cadenas musculares. Nos cuesta entonces descender y
cerrar el tórax. Cuando empezamos a conseguir de nuevo la elasticidad del tórax, nos
damos cuenta de que aparecen compensaciones en alguna de las otras cinco extremidades.
La forma pues de realizar un estiramiento correcto es insistir en la espiración, manteniendo
la elongación de las cadenas musculares.
Inspiración Espiración menos estiramiento más estiramiento
Para comprender mejor la respiración es preciso conocer el error que se suele
realizar de llenar los pulmones por medio de una elevación de la parte anterior del tórax (las
costillas). Lo que se consigue así es desplazar la parte inferior del tórax hacia delante y
arriba, con una falsa impresión de amplitud.
Los pulmones llegan por detrás hasta la columna y por debajo hasta el abdomen. No
hay que olvidar las zonas pulmonares que no son tan visibles como “el pecho”.
Por otro lado es más importante controlar bien la espiración que la inspiración: por un
lado si vaciamos bien todos los espacios aéreos de los pulmones, más aire limpio entrará en
ellos. “Dejen salir antes de entrar” es una sabia frase. Por otra parte, bastante tensión tienen
ya los músculos encargados de las inspiraciones profundas, que comparten su acción
respiratoria con su función estática (de mantenimiento postural). Son músculos que
68
Souchard Ph-E. (1987). El desfase del intercambio y la espiral mórbida, En: Revista Natura
Medicatrix nº 17, Barcelona.
69
Grau Norbert(2002) Le Stretching Global Actif – au service du geste sportif, Editeur Norbert Grau,
France
57
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
necesitan más ser estirados que ser fortalecidos, al igual que muchos otros músculos que
deben trabajar continuamente para mantenernos erguidos. La forma de estirar esa
musculatura es durante la espiración, manteniendo fijos sus puntos de inserción.
Zona 1- parte alta del tórax: primeras seis costillas.
Zona 2- parte baja del tórax: últimas seis costillas.
Zona 3- abdomen.
Zona 4- periné.
Inspiración: hinchar el abdomen y parar cuando comienza la respiración torácica .
Espiración:
·
1º descender la zona 1 del tórax.
·
2º descender la zona 2 del tórax.
·
3º descender el vientre.
Espiración Paradójica:
Suspirar hinchando el vientre, para facilitar el descenso de la zona 170.
A .El aire entra
B. No hay entrada de aire
C .Espiración contrayendo el diafragma (Paradójica)
D. Espiración máxima (Descenso tórax-elevación diafragma)
Las posturas
El stretching global activo está basado en las cuatro familias de posturas de la RPG.
Dichas familias se clasifican en función de la apertura o cierre del ángulo coxo-femoral
(articulación de la cadera) y de la apertura o cierre de los brazos. Las posturas en apertura
de ángulo coxo-femoral son las utilizadas para estirar la cadena anterior mientras que las
posturas en cierre de ángulo coxo-femoral son las indicadas para estirar la cadena posterior.
Además se puede elegir realizarlas en descarga (decúbito) o en carga (sentado o de pie).
Ejemplos de posturas para estirar la cadena anterior:
·
Rana en el suelo, con brazos cerrados o con brazos abiertos.
·
- De rodillas
·
- De pie contra la pared.
Ejemplos de posturas para estirar la cadena posterior:
·
Rana en el aire
·
Sentada
·
De pie con flexión de tronco
La elección de las posturas a realizar se debe hacer de forma individualizada, en función de
la morfología y necesidades de cada persona.
70
.Souchard, Ph-E (1997) El Diafragma y la respiración, Monográfico RPG nº 1- Editorial ITG, Bilbao
58
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
La práctica del SGA71
En la realización de cada postura existe todo un protocolo acerca de la forma de
comenzar, de progresar y de terminar: una vez elegida la postura, colocamos los puntos
básicos de inicio de la postura y poco a poco de forma activa vamos progresando en la
misma, manteniéndola, avanzando en su evolución y realizando ligeras contracciones
destinadas a relajar el exceso de tono de las zonas más retraídas.
Progresivamente se va avanzando en posiciones cada vez más excéntricas,
manteniendo una respiración profunda y relajada. Si durante la postura aparecen molestias,
deben intentar aliviarse a través de la relajación y el dominio de la respiración. Cuanto más
tiempo dure la evolución de la postura, más eficaz será el estiramiento. El ritmo debe ser
lento ya que los movimientos rápidos crean compensaciones inmediatas.
El SGA se puede realizar tanto en grupo como individualmente. En ocasiones, para
lograr mayor rendimiento se puede realizar por parejas, para colaborar en las insistencias
(contracciones isométricas en posiciones cada vez más excéntricas).
Para evitar errores o mal interpretaciones de la técnica lo mejor es acudir en un principio a
un especialista formado en Stretching Global Activo quien aconsejará a cada uno sus
posturas más eficaces, así como las insistencias particulares que debe hacer en cada
postura.
El profesional formado en SGA debe saber hacer una lectura corporal y del equilibrio
estático para analizar las retracciones musculares de cada persona. La indicación individual
de unas u otras posturas de estiramiento dependerá de la localización de esas retracciones,
de su morfotipo y de sus hábitos y actividades.
Reeducación del patrón respiratorio en pacientes obstructivos
Las alteraciones del comportamiento respiratorio de los pacientes obstructivos se
traducen en broncoconstricción, aumento del volumen pulmonar residual y alteración de la
respiración abdominodiafragmática que provocan un mayor reclutamiento de los músculos
intercostales frente al diafragma72.
Durante la fase espiratoria se mantiene el reclutamiento de la musculatura
inspiratoria impidiendo que la presión abdominal aumente al final de la espiración, lo que
sitúa en ventaja mecánica al diafragma para su acción, provocándose una hiperinsuflación
pulmonar.
71
Loroño Aittor(2011). STRECHING GLOBAL ACTIVO SGA.. En:
http://foros.biomanantial.com/streching-global-activo-sga-vt6913.html y en: www.sga.org.es
72
Martin JG, Powell E, Shore S, Emrich J, Engel L.A. The role of respiratory muscles in the
hyperinflation of bronchial asthma. Am Rev Respir Dis. 1980; 121:441-7. En:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7416577?dopt=Abstract
59
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
El objetivo de reeducar el patrón respiratorio es desarrollar un modelo más eficiente
de la respiración reduciendo así la disnea. Esto generalmente se logra, disminuyendo la
velocidad de respiración y activando la respiración abdominodiafragmática. También se ha
sugerido que al disminuir la hiperventilación y la hiperinsuflación, aumenta el dióxido de
carbono, disminuyendo los efectos de la hipocapnia y los síntomas relacionados con el
asma73.
Es importante desarrollar ejercicios respiratorios dirigidos al control del patrón
respiratorio, aumentando la conciencia de la respiración nasal y disminuyendo la ventilación
para restablecer un patrón de movimiento más lento. La práctica de ejercicios respiratorios
en los pacientes ha demostrado beneficios relacionados con la calidad de vida percibida.
Parece existir un consenso en que las estrategias respiratorias para ser efectivas
deben ser practicadas de una manera habitual por el paciente. Durante su aprendizaje debe
ponerse énfasis en la mecánica ventilatoria adecuada y no en la profundidad de la
respiración, ya que este último aspecto podría exacerbar los broncoespamos74.
Las instrucciones que se le dan al paciente consisten en identificar y diferenciar el
movimiento del diafragma y de la parrilla costal durante el tiempo inspiratorio y espiratorio
(retroceso elástico de la musculatura abdominal), para posteriormente aprender a
sincronizarlos. Al mismo tiempo, se enseña a vaciar el aire prolongando el tiempo
espiratorio, con un control de la salida del aire con labios fruncidos, y a disminuir las
compensaciones de la musculatura accesoria, con movimientos de los hombros hacia arriba
o realizar una respiración supracostal durante la inspiración 75.
Las técnicas desinsuflativas incluyen el freno labial, la espiración en tiempos y la
inspiración abreviada. La reeducación suele practicarse inicialmente sentado delante de un
espejo con ayudas propioceptivas por parte el kinesiólogo, posteriormente es el propio
paciente el que coloca sus manos en dichas localizaciones para sentir el movimiento y dirigir
el aire (o facilitar su salida, si acompaña a la musculatura abdominal en la fase espiratoria),
hasta realizar la respiración abdominodiafragmática en cualquier postura o situación.
Entrenamiento de los músculos respiratorios
La segunda categoría de ejercicios son los que están orientados al entrenamiento de
los músculos respiratorios, sin embargo existen controversias al respecto. Como en
cualquier otro músculo esquelético, la musculatura respiratoria inspiratoria y espiratoria
73
Jardim JR, Mayer AF, Camelier A. Músculos respiratorios y rehabilitación pulmonar en asmáticos.
Arch Bronconeumol. 2002; 38:181-8. En:
http://www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=60&ident=13029248
74
Lim TK, Ang SM, Rossing TH, Ingenito EP, Ingram R.H. The effects of deep inhalation on maximal
expiratory flow during intensive treatment of spontaneous asthmatic episodes. Am Rev Respir Dis.
1989; 140:340-3. En: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2764370?dopt=Abstract
75
Hough A. Physiotherapy in Respiratory Care An evidence-based approach to respiratory and
cardiac management. third ed. United Kingdom: Nelson Thomas Ltd.; 2001
60
Capítulo 4: RPG en Patrones Obstructivos
puede entrenarse mediante los principios de sobrecarga y especificidad para producir
adaptaciones que permitan mejorar la fuerza y la resistencia. La controversia se basa en si
existe algún valor clínico o funcional de este entrenamiento, en los pacientes asmáticos.
La disnea y la baja tolerancia al esfuerzo se incrementan como consecuencia de la
debilidad muscular que presentan los pacientes con patologías respiratorias crónicas.
Habitualmente se ha recomendado el entrenamiento de la musculatura inspiratoria principal
(diafragma) partiendo de la creencia de que la musculatura inspiratoria estaba debilitada en
los pacientes asmáticos. Los estudios más recientes indican sin embargo, que la
musculatura inspiratoria presenta adaptaciones al sobreesfuerzo, como hipertrofia de los
músculos accesorios, debida a los periodos de crisis de broncoespasmo y déficit de
contracción excéntrica durante la espiración.
Técnicas espiratorias y ayudas instrumentales
Las técnicas espiratorias no son aconsejadas durante el periodo de crisis debido a la
obstrucción bronquial que se produce. Sin embargo, su práctica mejora la higiene bronquial,
el drenaje de secreciones y contribuye a la reeducación del patrón respiratorio para
disminuir la hiperinsuflación.
Las ayudas instrumentales favorecen la limpieza de las vías aéreas mediante la vibración, la
presión positiva o ambas.
Tanto las técnicas espiratorias, como las ayudas instrumentales destinadas a la
eliminación de secreciones, deben ir acompañadas con maniobras de reeducación de la tos.
Con objeto de evitar la tos irritativa, el paciente debe aprender maniobras de tos productiva
con el fin de expulsar las secreciones de manera eficaz y disminuir la fatiga.
61
62
Diseño Metodológico
Diseño metodológico:
Para la realización de este trabajo se aplicó estudio de caso enmarcado dentro de la
metodología cualitativa. Se utilizó la metodología cualitativa, ya que se intenta analizar y
comprender las variables más importantes, para el desarrollo de este grupo de estudio.
El propósito de este estudio consiste en determinar los beneficios de la utilización de la
Reeducación Postural Global como instrumento terapéutico en el tratamiento kinésico de
pacientes con patrones obstructivos.
Las variables que se mencionan son las que pueden anticiparse al trabajo de campo pero
durante este se identificarán nuevas variables o categorías de análisis.
El trabajo de investigación tiene carácter descriptivo debido a que se busca observar con
precisión el tratamiento de reeducación postural global aplicado a pacientes con patologías
obstructivas. Esto permite examinar las relaciones entre diferentes variables y analizar
tendencias en el transcurso del tiempo.
El estudio de caso proporciona datos concretos para reflexionar, analizar y discutir las
posibles soluciones a ciertos problemas. Se enfoca hacia un número limitado de individuos
lo que permite un examen cercano y la recopilación de una gran cantidad de datos
detallados. La elección de este tipo de investigación también fomenta el uso de distintas
técnicas para obtener la información necesaria, estas abarcan desde la observación
personal hasta filmaciones, anamnesis, test y cuestionarios.
El estudio de casos trata de describir la unidad de análisis en profundidad, en detalle y
contexto. Es un estudio especial, útil para entender en profundidad a las personas: “Se
aplica en casos ricos en información, esto provoca gran insight al fenómeno en cuestión”.
76
La población incluida en este estudio de caso responde a los siguientes parámetros:
pacientes mayores, entre 50 a 83 años de edad, diagnosticados con la patología pulmonar
obstructiva.
No hemos hallado casuística ni información de relevancia científica sobre este tema.
Consideramos vital el conocimiento del tema tratado en este estudio ya que permite el
desarrollo del conocimiento kinésico para poder así desarrollar estrategias válidas para
conocer en forma clara y precisa los beneficios y la efectividad que otorga al paciente el
tratamiento de reeducación postural global a las enfermedades pulmonares obstructivas.
76
Tobar, Federico, Cómo sobrevivir a una tesis en salud; Argentina, ediciones ISALUD,2006, p.
135.
63
Diseño Metodológico
Las variables recolectadas al iniciar el presente trabajo fueron las siguientes
Variables:
I.
Edad
Conceptual: Tiempo transcurrido partir del nacimiento de un individuo
Operacional: los datos se obtienen mediante la historia clínica del paciente.
II.
Sexo
Conceptual: conjunto de condiciones anatómicas y fisiológicas que
caracterizan a cada género
Operacional: los antecedentes se extraen mediante la historia clínica del
paciente.
III.
Patrón obstructivo
Conceptual: Indica una reducción del flujo aéreo por aumento de la
resistencia de las vías aéreas, o por la disminución de la retracción elástica
del parénquima.
Operacional: los datos se obtienen de la espirometria.
IV.
Peso
Conceptual: es el procucto de la fuerza de gravesas como 980.665
cm/seg2 por la masa del cuerpo.
Operacional: a travez del índice de la masa corporal, que es la relación
entre peso y talla.
Valores posibles:
· IMC: de 18,5 -24,9 es peso normal
· IMC: de 25,0 a 29,9 es sobrepeso
· IMC: de 30,0 a 39,9 es obesidad
· IMC de 40,0 o mayor es obesidad mórbida.
V.
Altura
Conceptual: altura de una persona desde los pies hasta la cabeza.
Operacional: utilizando el procedimiento de la lectura de la historia clínica.
VI.
Índice de masa corporal
Conceptual: es el cociente entre el peso de una persona y su altura. Se
utiliza como indicador nutricional.
64
Diseño Metodológico
Operacional: se obtiene de la siguiente ecuación:
VII.
Índice respiratorio
Conceptual: El IR mide el diámetro torácico en inspiración máxima y luego
en espiración máxima.
Operacional: se obtiene en centímetros.
VIII.
Tiempo de tratamiento:
Conceptual: tiempo cumplido en semanas que tiene el paciente en el
tratamiento kinésico, desde su inicio al momento de evaluarlo. La
necesidad de considerar esta variable radica en que el tiempo de duración
del tratamiento no es el mismo en todos los pacientes evaluados,
imposibilitando una correcta comparación en la evaluación de la muestra.
Operacional: la información se extrae de la historia clínica, en días.
IX.
Familia de posturas
Conceptual: herramienta mediante la cual se lleva a cabo el tratamiento y
permite vincular las diferentes partes del cuerpo durante el tratamiento.
Operacional: utilizando el procedimiento de lectura de la historia clínica, en
base al tratamiento del kinesiólogo.
· X.A: apertura de coxofemoral con brazos cerrados.
-
Postura rana en el suelo con brazos cerrados
-
Postura de pie contra la pared
-
Postura de pie en el medio.
· X.B: apertura de coxofemoral con brazos abiertos
·
X.C: cierre de coxofemoral con brazos cerrados.
-
Postura de rana en el suelo con brazos cerrados
-
Postura sentada
-
Postura de pie, inclinado hacia delante.
·
X.
Postura de rana en el suelo con brazos cerrados.
X.D: cierre de coxofemoral con brazos abiertos
Postura de rana en el aire con brazos abiertos.
Índice de tiffenau
65
Diseño Metodológico
Conceptual: Porcentaje de la capacidad vital expulsada durante el primer
segundo de la espiración.
Operacional: Los datos de extraen de la espirometría.
XI.
VEF1
Conceptual: Es el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de
la FVC expresado en litros
Operacional: Los datos de extraen de la espirometría.
XII.
CVF
Conceptual: Es el máximo volumen de aire exhalado después de una
inspiración máxima expresado en litro
Operacional: Los datos de extraen de la espirometría.
Recolección de datos:
Se procederá a la recolección de datos mediante la utilización:
Observación directa.
Entrevista a los pacientes.
Espirometrías.
Se averiguaran datos de la historia clínica y de la ficha kinésica del paciente.
66
67
Análisis de datos
Análisis de datos:
Casos:
Los estudios de casos no recurren a muestreo estadístico, la elección del objeto de estudio
se basa en la necesidad de aprender más de ese caso específico y no porque al estudiarlo
estamos aprendiendo otros casos. El estudio de caso es intrínseco. No se estudia un caso
para aprender de otros. El caso es único.
La muestra se conformó por 3 pacientes quienes cumplieron con los siguientes criterios de
inclusión:
Los pacientes deberán tener un diagnóstico fisiológico de obstrucción pulmonar.
Los pacientes deben ser adultos de 50 y 85 años de edad con patrón obstructivo
pulmonar.
Los pacientes deberán concurrir al centro kinésico de reeducación postural global al
menos 1 vez por semana.
68
Análisis de datos
Caso de estudio 1:
El paciente A de sexo masculino, 78 años de edad. Diagnosticado de epoc leve desde hace
7 años, con un cuadro de enfisema senil. Posee antecedentes de hipertensión arterial,
sobrepeso e hipercolesterolemia. Concurrió a consultorios externos de neumonología por
disnea clase funcional. Como ex comisario de a bordo de una aerolínea, tenía exposición
pasiva a humo de tabaco. No tiene exposición ambiental a contaminantes, no refiere
consumo de drogas ilícitas o medicación crónica. La disnea comenzó 7 años antes, en
forma progresiva. Durante los últimos 6 meses el paciente ha presentado tos, esputo y
silbidos en los pulmones que aumentan durante la mañana. Posee fatiga respiratoria y
disnea cuando realiza deportes o sube una gran cantidad de escalones. En el último
semestre el paciente presento 1 ataque respiratorio fuerte.
El paciente A reside en la CABA junto a su familia, las condiciones de su vivienda son aptas
para su estado de salud.
Tratamiento previo RPG:
Previamente a la terapia de reeducación postural global, asistió a un centro de kinesiología a
realizar el tratamiento kinésico convencional.
El tratamiento kinésico estuvo a cargo de los Kinesiólogos Dembler y López.
El tratamiento kinésico dio comienzo aproximadamente al mes que se identificó clínicamente
el diagnostico de epoc, la rehabilitación kinésica consistía en optimizar la función respiratoria
por medio de un incremento de la eficacia del trabajo de los músculos respiratorios y una
mejor movilidad de la caja torácica. Se utilizaron mo técnicas de relajación y de reeducación
respiratoria para lograr disminuir la resistencia de la vía aérea y Mejorar la función pulmonar.
Tratamiento de RPG:
Comenzó con el tratamiento kinésico en el consultorio del licenciado Emmanuel Rodríguez,
en el mes de enero por orden del médico para mejorar su estado general y reevaluar la
posibilidad de volver a hacer deporte. Concurre desde entonces 1 vez por semana a realizar
la terapia de reeducación postural global.
Exploración Física del paciente A:
٠
Peso: 86.300
٠
Altura: 1.78
٠
Índice de masa corporal (IMC): 27.14
٠
Tensión arterial: 14-8
٠
Mecánica respiratoria: abdominal
69
Análisis de datos
٠
Auscultación: sibilancias
٠
Tos: seca
Espirometría comienzo y fin del tratamiento paciente A:
PACIENTE A
Primera sesión
Última sesión
Pre-
Post-
Pre-
Post-
sesión
sesión
sesión
sesión
14-8
14-8
14-8
14-8
72
84
72
84
19
17
18
16
95
97
96
98
CVF
86
86
86
86
VEF 1
66
66
68
68
IDT
76.7
76.7
77. 2
77.3
Índice Respiratorio
3 cm
3.8 cm
3.2 cm
4cm
Tensión Arterial
Frecuencia
Cardiaca
Frecuencia
Respiratoria
Saturación de
oxigeno
Radiografía de tórax paciente A: Aplanamiento del diafragma y signos de hiperinsuflación.
70
Análisis de datos
Caso de estudio 2:
La paciente B de sexo femenino, 56 años de edad. Diagnosticado de epoc desde hace 1
año, con historia de tabaquismo, bronquitis crónica y disnea leve. Fumadora de 35/ 40
cigarrillos/día durante 29 años. Trabajaba en limpieza de una fábrica de neumáticos. No
refería consumo de drogas ilícitas o medicación crónica. Posee una restricción leve del
patrón respiratorio y de la actividad física, que solo aparece al realizar deporte. Presenta tos
excesiva, esputo mucoso con varios ataques y silbidos en los pulmones los cuales
empeoran a la mañana. La paciente B En el último tiempo refiere frecuentes momentos de
falta de aire, lo que produjo el cese de su actividad física. En el último semestre presento
cuadros de Bronquitis aguda y gripe.
La paciente B reside en la CABA, vive sola.
Tratamiento previo RPG:
Antes a la terapia de reeducación postural global, no realizó ningún tipo de tratamiento
kinésico para mejorar su patrón respiratorio obstructivo.
Tratamiento de RPG:
Comenzó con tratamiento kinésico en el consultorio del licenciado Emmanuel Rodríguez, en
el mes de diciembre del año 2012 por recomendación del kinesióloga que la estaba
tratando por un problema de hombro doloroso. Asiste a la terapia de reeducación postural
global desde entonces 1 vez por semana.
Exploración Física del paciente B:
٠
Peso: 59.400
٠
Altura: 1.62
٠
Índice de masa corporal (IMC): 22.48
٠
Tensión arterial: 12-7
٠
Mecánica respiratoria: costal - medial
٠
Auscultación: sibilancias
٠
Tos: productiva con esputo fluido
71
Análisis de datos
Espirometría comienzo y fin del tratamiento paciente B:
PACIENTE B
Primera sesión
Última sesión
Pre-
Post-
Pre-
Post-
sesión
sesión
sesión
sesión
12-7
13-7
12-7
13-7
64
76
64
76
21
18
19
17
95
96
96
98
CVF
92
92
93
93
VEF 1
71
71
73
73
IDT
76
76
Tensión Arterial
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia
Respiratoria
Saturación de
oxigeno
Índice Respiratorio
3.7 cm
3.9 cm
76.8
3.9 cm
77
4.3 cm
Radiografía de tórax paciente A: Aplanamiento del diafragma y signos de hiperinsuflación.
72
Análisis de datos
Caso de estudio 3:
El paciente C de sexo masculino, 84 años de edad. Diagnosticado de Con enfermedad
pulmonar obstructiva avanzada desde hace 15 - 20 año, con grave restricción de las
actividades cotidianas. Posee antecedentes Hipertensión Fumador de habanos. Sedentario.
Con gran incapacidad funcional. y disnea de muchos años de evolución. Presenta tos
excesiva con esputo adherente y silbidos en los pulmones los cuales empeoran por la
mañana y a la noche al recostarse. La paciente C refiere frecuentes momentos de falta de
aire, lo que impide realizar la mayoría de las avd. En el último semestre presento cuadros
de neumonía y gripes a repetición.
El paciente C reside en la CABA.
Tratamiento previo RPG:
Previamente a la terapia de reeducación postural global, asistió a un centro de kinesiología a
realizar el tratamiento kinésico convencional.
El tratamiento kinésico estuvo a cargo del licenciado Julio Trifogli y se basó principalmente
en mejorar el aclaramiento y el trasporte mucociliar, ya que el paciente posee tos productiva
con esputo adherente, con gran dificultad de movilización de secreciones. Optimizar la
función respiratoria por medio de un incremento de la eficacia del trabajo de los músculos
respiratorios y una mejor movilidad de la caja torácica. Aumentar el volumen de
expectoración diaria. Disminuir la resistencia de la vía aérea.
Tratamiento de RPG:
Comenzó con tratamiento kinésico en el consultorio del licenciado Emmanuel Rodríguez, en
el mes de julio del año 2012 por orden del médico para mejorar su estado general. Concurre
desde entonces 3 vez por semana a realizar la terapia de reeducación postural global por su
avanzado estado de la enfermedad.
Exploración Física del paciente C:
٠
Peso: 90
٠
Altura: 185
٠
Índice de masa corporal (IMC): 26.30
٠
Tensión arterial: 16 - 8
٠
Mecánica respiratoria: abdominal
٠
Signos de esfuerzo respiratorio: Tiraje subcostal y Aleteo nasal
٠
Auscultación: sibilancias y roncus
٠
Tos: productiva con esputo blanquecino, transparente, adherente
73
Análisis de datos
Espirometría comienzo y fin del tratamiento:
PACIENTE C
Primera sesión
Última sesión
Pre-
Post-
Pre-
Post-
sesión
sesión
sesión
sesión
16-8
17-8
16-8
17-8
80
96
80
96
22
21
21
20
93
94
94
95
84
84
84
84
59
59
60
60
67
67
67,2
67,2
1.9 cm
2 cm
2 cm
2.1 cm
Tensión Arterial
Frecuencia
Cardiaca
Frecuencia
Respiratoria
Saturación de
oxigeno
CVF
VEF 1
IDT
Índice
Respiratorio
Radiografía de tórax paciente C: Aplanamiento del diafragma, hiperinsuflación y tórax en
tonel.
74
Análisis de datos
Cuadro comparativo:
A partir de lo expuesto se realiza el siguiente cuadro:
Categorías
Pcte. A
Pcte. B
Pcte. C
Edad
78 años
56 años
84 años
Enfisema
Bronquitis crónica
Enfisema
7 años
1 año
15-20 años
abdominal
Costal - medial
abdominal
No
No
Sibilancias
Sibilancias
Diagnostico
Tiempo trascurrido
del diagnóstico
Mecánica respiratoria
Signos de esfuerzo
respiratorio
Auscultación
Aleteo nasal
Tiraje subcostal
Sibilancias Roncus
Húmeda no
Tos
Seca
Seca
productiva, con
mucosidad
adherente.
Tiempo de
tratamiento de RPG
Frecuencia de sesión
3 meses
1 vez por
semana
4 meses
1 vez por semana
8 meses
2 veces por
semana
Tratamiento previo
Si, kinésico.
No
Si, kinésico.
Disnea
Si
Si
Si
2
1
4
Hiperinsuflación
Hiperinsuflación
Signos de epoc
Signos de epoc
Escala de disnea de
MRC
Radiografía
Hiperinsuflación
Signos de epoc
grave
75
Análisis de datos
Fuma
No
Si
Si
Colabora pero se
Actitud del paciente
No llega a
fatiga
durante la sesión
Colabora
completar la
sesión por disnea.
Cuadro comparación de espirometrías:
PACIENTE A
PACIENTE B
PACIENTE C
Primera
Última
Primera
Última
Primera
Última
sesión
sesión
sesión
sesión
sesión
sesión
Pre
Post
Pre
Post
Pre
Post
Pre
Post
Pre
Post
Pre
Post
14-8
14-8
14-8
14-8
12-7
13-7
12-7
13-7
16-8
17-8
16-8
17-8
72
84
72
84
64
76
64
76
80
96
80
96
19
17
18
16
21
18
19
17
22
21
21
20
95
97
96
98
95
96
96
98
93
94
94
95
86
86
86
86
92
92
93
93
84
84
84
84
66
66
68
68
71
71
73
73
59
59
60
60
76.7
76.7
77. 2
77.3
76
76
76.8
77
67
67
67,2
67,2
3 cm
3.8
3.2
4cm
3.7
3.9
3.9
4.3
1.9
2 cm
2 cm
2.1
cm
cm
cm
cm
cm
cm
cm
TA
FC
FR
Sat.
O2
CVF
VEF1
IDT
Índ.
Resp.
cm
76
Análisis de datos
Discusión de resultados:
La presente tabla comparativa muestra los resultados que se obtuvieron de las
espirometrías realizadas a de los 3 pacientes estudiados con patologías respiratorias
obstructivas.
Se realizaron un total de 4 espirometrías por paciente, 2 al comenzar la terapia y 2 al
finalizar la misma, para constatar si los cambios en los volúmenes y capacidades
pulmonares son beneficiados con la terapia de Reeducación Postural Global.
El primer ajuste que observamos en la tabla comparativa de los paciente es el
aumento de la tensión arterial sistólica se debe a que durante el ejercicio aumenta la tensión
arterial, la cual provee la fuerza conducente para incrementar el flujo sanguíneo a través de
los músculos. Este aumento es provocado por un mayor retorno venoso causado por la
postura de la rana al aire, la cual fue utilizada por un mayor componente de la cadena
posterior en dichos pacientes. Cabe destacar que ninguno de los pacientes presento
patologías cardiacas y la tensión arterial no mostró cambios significativos desde la primera a
la última sesión
En los tres pacientes estudiados, se observó un aumento de la frecuencia cardiaca
post tratamiento. Este aumento responde al mantenimiento sostenido de una posición en
excentricidad, lo que causa un consumo excesivo de energía. Así mismo el incremento en la
frecuencia cardiaca puede estar dado por el control de la respiración que se le solicita al
paciente durante las posturas de tratamiento o por las contracciones isométricas que se
realizan a lo largo de la sesión de RPG.
La frecuencia respiratoria, tanto como la profundidad, aumentaron gracias al control
motor respiratorio que se le pide al paciente.
Así mismo se constató que la saturación de oxigeno mejora por un mayor lavado de
dióxido de carbono, esto es favorecido por el aumento de la frecuencia respiratoria.
Con respecto a los volúmenes y capacidades pulmonares no se hallaron grandes
cambios, como dato relevante se observa la mejoría del VEF1, de modo que aumento
paulatinamente con el correr de las sesiones de RPG. Además se vio favorecido del índice
de tiffenou, estos dos cambios espirometricos en los pacientes con patrones obstructivos
implicaría un mayor flujo de aire espirado por una mayor actividad y fuerza muscular
respiratoria.
El índice respiratorio, que se mide el diámetro torácico en inspiración máxima y luego
en espiración máxima, aumenta con el trabajo postural, lo que
indica una mayor
77
Análisis de datos
profundidad respiratoria, y una posible mejoría en la distensibilidad torácica con el trabajo
continuo en el tiempo.
78
Análisis de datos
79
Conclusiones
Conclusiones:
Las enfermedades pulmonares obstructivas son aquellas que abarcan enfermedades
respiratorias que cursan con obstrucción no totalmente reversible del flujo aéreo. La
limitación es progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria. En dichas patologías
se produce una alteración de la mecánica ventilatoria con disminución de los volúmenes
pulmonares; que a su vez, producen una modificación del patrón respiratorio. La definición
es básicamente fisiológica, por lo que requiere para confirmar el diagnóstico, un estudio
espirométrico.
El presente trabajo de investigación tuvo como objetivo general describir los beneficios
de la reeducación postural global en pacientes con patrón respiratorio obstructivo, para
determinar si esta técnica es ventajosa para los pacientes con dicha condición, se han
analizado diferentes aspectos partiendo de variables previstas.
Con respecto a los objetivos específicos planteados se encontró:
Que los resultados espirométricos tuvieron cambios una vez finalizada la sesión de
RPG.
Se pudo observar que índice de tiffenau es beneficiado con la RPG. Esta afirmación se
justifica con las espirometrías realizadas al comienzo y final de la sesión de dicha técnica.
Como resultado tuvimos un aumento en el IT en los 3 pacientes estudiados luego del
tratamiento.
Así mismo se pudo establecer que el índice respiratorio mejora con la reeducación
postural global, incrementándose con el trabajo postural, lo que
indica una mayor
profundidad respiratoria, y una mejoría en la distensibilidad torácica con el trabajo continuo
en el tiempo.
En primer lugar hay que mencionar que el tratamiento se basó solo en posturas de
RPG. Es importante destacar que ninguno de los pacientes estudiados utilizo fármacos,
broncodilatadores y/o suplemento de oxígeno,
ni al comienzo ni finalización de las
respectivas sesiones.
Las patologías obstructivas que mostraron los 3 pacientes estudiados tuvieron un
tiempo evolución no menor a 2 años y el tiempo de tratamiento de RPG fue de 2 a 7 meses.
80
Conclusiones
Las enfermedades pulmonares obstructivas se encuentran dentro de las principales
causa de muerte en Argentina y el mundo. Las causas de estas patologías están bien
definidas y conocidas, donde las más importantes constituyen los llamados "factores de
riesgo modificables". Entre los que guardaron mayor relación con dicha patología se
encontraron el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo. También es importante señalar
que a mayor cantidad de factores de riesgo mayor es la posibilidad de desarrollar
enfermedades pulmonares obstructivas.
Es preciso aclarar que en este trabajo de investigación se decidió optar por estudios
de caso debido a los escasos pacientes derivados por los especialistas a la terapia de
reeducación postural global, dado que se trata de una técnica relativamente nueva en
nuestro país, insuficientemente
difundida y sobre todo poco estudiada en este tipo de
pacientes.
En pacientes con afecciones respiratorias el kinesiólogo cumple un rol fundamental en
la reeducación de la respiración. Con la técnica de RPG aplicada a en los pacientes
anteriormente descriptos se buscó devolverle al diafragma la mecánica ventilaría normal, la
cual se ve alterada por la disposición aplanada del diafragma como consecuencia de la
hiperinflación pulmonar y el atrapamiento aéreo que el grupo estudiado presentó. Es muy
importante señalar
que los pacientes con patologías respiratorias obstructivas deben
realizar tratamiento complejo a largo plazo. Requieren un seguimiento regular de tipo
neumonológico, como también es indispensable el rol kinésico en estas patologías.
Otro punto importante es resaltar que el tratamiento debe ser global e integral,
abarcando todos los aspectos del paciente, a fin de impedir la aparición de complicaciones y
paliar con los efectos de las mismas.
A partir del presente trabajo y de acuerdo a los pacientes estudiados podemos afirmar
que la reeducación postural global es beneficiosa para la utilización en pacientes que
presenten una condición respiratoria obstructiva.
81
82
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86
87
Anexo
Anexo:
Paciente
Sexo:
Femenino
Masculino
Edad: ……………………………………….
Peso: ……………………………………….
Altura: ……………………………………..
Índice de masa corporal (IMC): …………………………………….
1)
¿Cuál es su diagnóstico?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….……………………………………
2)
Tiempo trascurrido del diagnóstico
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3)
Fecha de comienzo del tratamiento kinésico
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4)
Tiempo de tratamiento kinésico
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5)
Cantidad de veces semanales que asiste a la terapia
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
6)
Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido tos?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
88
Anexo
7)
Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido expectoración (esputos)?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
8)
Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido ataques de falta de respiración?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
9)
¿Cuándo registra falta de aire?
89
Anexo
10) Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido ataques silbidos en los pulmones?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
11) Si tiene silbidos en los pulmones, ¿Cuándo empeoran (mañana/tarde/noche)?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
12) Durante los últimos 6 meses, ¿cuántos ataques tuvo por problemas respiratorios que fueran
graves?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
13) ¿Cuánto le duró el peor de los ataques que tuvo por problemas respiratorios?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
14) Durante el último año, ¿cuántos días buenos pasaba en una semana habitual?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
15) ¿Cómo diría usted que está de los pulmones?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
16) Hay alguna actividad que normalmente le pueden hacer sentir que le falta la respiración.
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
17) ¿Siente que sus problemas respiratorios le causa alguna de estas consecuencias? ¿Por
qué?
La tos o la respiración me dan vergüenza en público.
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Mis problemas respiratorios son una molestia para mi familia, mis amigos o mis
vecinos.
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
90
Anexo
Me asusto o me alarmo cuando no puedo respirar.
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Siento que no puedo controlar mis problemas respiratorios.
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Creo que mis problemas respiratorios no van a mejorar.
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Por culpa de mis problemas respiratorios me he convertido en una persona débil o
inválida
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Hacer ejercicio es peligroso para mí
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Cualquier cosa me parece que es un esfuerzo excesivo
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
18) ¿sus problemas respiratorios afectan sus actividades?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
19) ¿sus problemas respiratorios le afectan normalmente en su vida diaria?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
20) ¿Los problemas respiratorios le obligan a dejar de hacer alguna actividad?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
21) ¿Cuál es su ocupación?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
22) ¿Cuantas horas trabaja por día?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
91
Anexo
23) ¿Su patología le permiten realizar de manera exitosa su jornada laboral?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
24) ¿fuma? ¿cuánto?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
25) ¿Consume alcohol? ¿en qué momento?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
92
Anexo
EVALUACIÓN KINÉSICA:
Paciente número: ………
Mecánica respiratoria:
Costal
Medial
Abdominal
paradojal
Signos de esfuerzo respiratorio:
Tiraje supraesternal
Tiraje supraclavicular
Tiraje intercostal
Tiraje subcostal
Aleteo nasal
Uso de ECOM
Auscultación:
Roncus
Sibilancias
Estertores de burbuja
Estertores crepitantes
Soplo
¿Utiliza oxigeno suplementario?
No
Mascara
Bigotera
93
Anexo
¿Tiene tos?
No
Seca
Húmeda no productiva
Productiva (esputo)
¿Cómo es el esputo? (en caso de haber marcado tos productiva)
Fluido
Espeso
Mucopurulento
Blanquecino, transparente, adherente
Adherente, aireado, herrumbroso
Seroso, asalmonado
Deglutido
94
Anexo
Radiografía:
Paciente número: ………
Fecha de radiografía de tórax:
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
.
Hiperinsuflación
Tapones de moco
Signos de fibrosis pulmonar
Infiltrados
Brionquiectasias
Atelectasias
Otros
95
Anexo
Espirometría:
PACIENTE
Primera sesión
Pre-sesión
Post-sesión
Última sesión
Pre-sesión
Post-sesión
Tensión Arterial
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia
Respiratoria
Saturación de oxigeno
CVF
VEF 1
IDT
Índice Respiratorio
96
Universidad FASTA
Facultad de Ciencias Médicas
Licenciatura en Kinesiología