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MEDICACIONES EN TDAH
MITOS Y REALIDADES
JUAN FERNANDO GOMEZ CASTRO
PEDIATRA – NEUROLOGO PEDIATRA
Dificultades de
Promocion Academica
•
Funcionamiento escolar
• Calidad de vida diaria
Menor posibilidad de
Educacion Superior
NIÑO INATENTO
O HIPERACTIVO
•
• Dificultades en el hogar
Impacto en funcionamiento familiar
Estrés / dif emocionales parentales
Disfuncion familiar / rivalidad fraterna
TDAH
• Desorden neuropsiquiatrico muy frecuente en infancia
Incidencia 5-7%
1 alumno en cada aula escolar
Rev Neurol 2007; 44: 10-4.
• Implicaciones académicas, conductuales y sociales notorias
• Frecuentes comorbilidades asociadas
Impactan negativamente en pronostico / desenlaces
Rev Neurol Clín 2000; 1: 181-92.
TDAH
COMORBILIDADES ASOCIADAS
• Muy frecuentes (algunas series muestran hasta 85,7%)
Trastorno Oposicional – desafiante (20,6%)
Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 401-6.
Ansiedad 26% y Depresion 18%
Rev neurol 2006; 43 (10): 584-58
Trastorno de conducta
Trastorno de Aprendizaje
TDAH
INATENCION
HIPERACTIVIDAD
IMPULSIVIDAD
.
ADOLESCENCIA
70 %
ADULTEZ
35 %
DESENLACES
• Revision literatura / seguimiento longitudinal niños TDAH
15442 evaluados = 2,2 veces riesgo de detención / 2,9 riesgo de cárcel
> Riesgo conducta antisocial temprana y recaida criminal
Clin Psychol Rev 2016; 48:32-42
TDAH
• Evaluacion de otros desenlaces a largo plazo
Revision de 351 estudios
a largo plazo (mas de 2 años) – con o sin manejos
ABUSO DROGAS ALCOHOL
DESEMPEÑO
ACADEMICO
CONDUCTA ANTISOCIAL
FUNCIONAMIENTO
SOCIAL - AFECTIVO
EMPLEO
AUTOESTIMA
INCIDENTES TRAFICO
ASISTENCIA LEGAL
ASISTENCIA SOCIAL
OBESIDAD
Desenlaces mas pobres que niños sin TDAH
Mejores desenlaces con manejos
BMC Medicine 2012, 10:99
PORQUE EL TEMOR A LOS MEDICAMENTOS ?
TDAH - CONTROVERSIAS
SI EXISTE, QUE TAN FRECUENTE ES ?
• Grandes diferencias en prevalencia
Sobrediagnostico / prevalencia en ascenso (7% en 1997, 11% en 2011)
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014; 53(34–46)
Subdiagnostico / por lo tanto subtratado
Front. Psychiatry 2015; 6:168
TDAH - CONTROVERSIAS
•
•
•
•
ROL PARENTAL
Falsas creencias dietarias
Limitaciones educativas
Inadecuada percepcion
Indulgencia - tolerancia
•
•
•
ROL MEDICO
Acceso limitado = otros
Sesgos al diagnostico
Sin evaluación estandar
Dx – selección manejo
•
•
•
RECONOCIMIENTO Y
DIAGNOSTICO
•
•
•
ROL EDUCADOR
Subjetividad y prejuicio
Actitud escuelas
Procesos de intervencion
ROL DEL NIÑO
Genero, edad
Raza, nivel económico
Severidad de sintomas
TDAH - CONTROVERSIAS
MEDICACIONES
Si hay dudas respecto al diagnostico, las habrá respecto al manejo
Es complejo aceptar un tratamiento para algo que no se puede probar
No hay consenso respecto a cual abordaje es ideal
Cada abordaje se hace según opiniones y tendencias
Opciones mediadas por la tendencia del tratante a considerar el Dx
Front. Psychiatry 2015; 6:168
MEDICACIONES TDAH
PRINCIPIOS DE MANEJO
ATENCION
DISRUPCION DE REDES NEURALES
DE LA CORTEZA PREFRONTAL
• Modelos teóricos
• Modelos clínicos
Lesiones cerebrales
• Modelos animales
LOBULO FRONTAL
REGULACION DE
RESPUESTAS
EMOCIONALES
JUICIO Y
CONDUCTA
MEDICACIONES TDAH
DISRUPCION DE CIRCUITO NEURAL FRONTAL
IMÁGENES FUNCIONALES
• Activacion alterada de corteza
prefrontal y otras regiones
Asociadas a redes de atención
• Disregulacion de la corteza prefrontal
y otras regiones
Asociadas a redes de control inhibitorio
Clin Psychol Rev. 2006;26(4):379-395
MEDICACIONES TDAH
DISRUPCION DE CIRCUITO NEURAL FRONTAL
ALERTAMIENTO
E INTERES
ROL DE NEUROTRANSMISORES
• Noradrenalina
Incrementa señales “apropiadas”
Facilita conectividad / prolonga activacion
• Dopamina
Disminuye señales “inapropiadas” – ruido
Suprime señalas irrelevantes a la activacion
Niveles insuficientes de noradrenalina y dopamina alteran la funcion prefrontal
Mejoria funcionamiento de
las redes neurales
CONTROL DE SINTOMAS
DISFUNCION CIRCUITOS FRONTALES
Niveles Insuficientes de neurotransmisores
ATENCION – REGULACION JUICIO Y CONDUCTA
Incrementar niveles de
neurotransmisores
TDAH - MEDICACIONES
ESTIMULANTES
Al parecer actúan incrementando los niveles de catecolaminas
Bloqueo transportadores
Recaptadores de Dopamina y Noradrenalina
• Usados en TDAH por varias décadas
• Efectivos en 65-75% de niños
Tras un primer ensayo terapeutico
J Clin Psychiatry (2012) 73:e2
ESTIMULANTES
• Solo la mitad de niños TDAH reciben estas medicaciones
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry (2014) 53(34–46):e32
No conocer sus mecanismos de acción
Practicas medicas en prescripción
Actitudes parentales respecto al manejo del TDAH
Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (2003) 38:563–75
ESTIMULANTES
Fomento de su uso buscando
disminuir criminalidad
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry (2004)
43:251–9.
Estimulo en prescripciones debido
a presiones económicas de la
Industria
J Health Econ (2014) 37:137–51
ESTIMULANTES
EFECTOS ADVERSOS
METILFENIDATO
DEXMETILFENIDATO
DEXTROAMFETAMINAS
LEVOAMFETAMINAS
LISDEXAMFETAMINAS
SALES MIXTAS
• MAS COMUNES
Menor apetito, dolor abdominal, cambios sueño, cefalea
• MENOS FRECUENTES
Labilidad emocional, fallo del progreso pondoestatural
ESTIMULANTES
TALLA BAJA
• Evidencia inicial
1-2 cm menos que talla final
Según dosis y duración manejo
Pediatrics. 2004;113(4):762-769
• Evidencia actual es diferente
No diferencias talla. Con / sin TTO
No diferencias si TTO > 3 años
Pediatrics. 2014;134:e935-e944
ESTIMULANTES
PROBLEMAS CARDIACOS
• 2006: riesgo de muerte súbita al recibir manejo farmacológico
20 eventos (14 niños)
Estimacion 0,2-0,5/100000 niños tratados (1,3-8,5/100000 general)
• No evidencia de evaluación cardiovascular mandatoria
En sanos / recomendable si hay historia sugestiva cardiaca
• No recomendable su prescripción si hay enf cardiaca previa
Pediatrics. 2008;122:451-453
ESTIMULANTES
RIESGO DE ADICCION
• Uso inapropiado asocia a mayor potencial adictivo
• Estudios Comunitario – Detroit
Abuso de sustancias / Problemas relacionados
Adolescentes TDAH – manejo temprano y medico/no medico
> Riesgo si inicio tardío < si inicio temprano de manejo
< Riesgo si indicación medica > si indicación no medica
Drug Alcohol Depend 2016 Jun 1;163:55-63.
ESTIMULANTES
RIESGO DE ADICCION
• TDAH y farmacodependencia comparten rasgos personalidad
Impulsividad – búsqueda retribución – Ansiedad – Afecto negativo
• No diferencias entre uso de medicación y conductas adictivas
Si con la presencia de rasgos de personalidad “de riesgo”
Front Psychiatry 2015 Apr 20;6:47
• Precaución con su uso si datos conductuales personales o familiares
ESTIMULANTES
TICS
Contraindicados en trastorno de tics – Tourette
Mayor incidencia de tics en TDAH
No aumenta con medicaciones
Si hay antec de tics, usar dosis usuales
Curr Pediatr Rev 2016 Jul 28
ESTIMULANTES
USO Y VICTIMIZACION
• Señalamiento – estigmatización – Baja autoestima ?
• Autoreporte de abuso escolar
Mayor en TDAH y manejo con medicaciones
Pero similar a TDAH sin manejo
Mayor si baja adherencia o modificaciones de manejo
Monitoria por Padres – Manejo efectivo asoc menor abuso y abandono
J Pediatric Psychol 2016 Aug;41(7):786-98
ESTIMULANTES
RENDIMIENTO ACADEMICO
• Uso no medico, asocia a mejor desempeño escolar
• Estudiantes universitarios
Sin datos de TDAH
Abstinentes – Iniciados – Persistentes – Desisten
No hay incrementos en rendimiento entre consumidores
No hay ventajas académicas medibles sobre Abstinentes
Addict Behav 2016 Jul S0306-4603(16) 30265-9
ESTIMULANTES
TOXICIDAD
• Recreativa, suicida
• 86% sintomática
Antes síntomas leves a moderados
Agitacion
Labilidad emocional
alucinaciones
Taquicardia, HTA
• Actualmente sobredosis son mas
severas
Requieren manejo hospitalario
MJA 204 (4) 7 March 2016
ESTIMULANTES
•
•
•
•
•
INTERACCIONES
Con medicación son Inusuales en niños TDAH
Precaucion con productos anfetaminicos
Evitar consumo de bebidas alcoholicas
Incrementa concentraciones de…
Antidepresivos tricíclicos, fenobarbital, fenitoina, warfarina
No usar con iMAO = riesgo de crisis hipertensivas
USO CON PREVIA EVALUACION E HISTORIA MEDICA
ESTIMULANTES
USO
• Inicio dosis bajas (en todos los casos)
Titulacion hasta dosis máxima efectiva (hasta 7 días)
PRESENTACION DE
LIBERACION RAPIDA
• En pctes de menor edad
• 2 v/dia – intervalo 4-6 hrs
Vida media medicacion
PRESENTACION DE LIBERACION LENTA
• En Adolescentes - adultos
Requiere efecto prolongado
Activ extracurriculares o laborales
Matinal - Consumo de alimentos con medicación – no triturar o partir
Efectos adversos
intolerables
ATOMOXETINA
Contraindicaciones
clinicas
No respondedores
10-30%
TDAH - MEDICACIONES
ATOMOXETINA
Al parecer actúan inhibiendo la recaptacion de Noradrenalina
Incremento de noradrenalina y dopamina
Exclusivo en región prefrontal
• Impacto limitado en otras regiones cerebrales
No tiene potencial de generar abuso
No es medicación controlada
Eur Child Adolesc Psychiatry. 2004;13:102-116
TDAH - MEDICACIONES
ATOMOXETINA
• Inicio dosis bajas (Excepto en adultos o adolescentes mayores 70 k)
Titulacion mas rapida (hasta 3 días)
• Inicio efectos mas tardio, / hasta 2 semanas
• Pico de efecto clínico logrado hasta 2 meses tras dosis máxima
• Duracion de efecto 8 hrs (una dosis diaria)
Puede darse dos veces dia = disminuye efectos adversos / efectos en casa
ATOMOXETINA
EFECTOS ADVERSOS
SOMNOLENCIA
BOCA SECA
NAUSEAS
ESTREÑIMIENTO
MALESTAR
INAPETENCIA
• INSOMNIO
Puede aparecer con uso prolongado
• LEVE TAQUICARDIA, ORTOSTATISMO
• No hay fallo del progreso pondoestatural
ATOMOXETINA
IDEACION SUICIDA
• Aplica para toda medicación que modifica neurotransmisores
• Advertencia de uso / retiro de mercado (Europa)
Tras retiro = mayor incidencia de suicidio
TDAH – impulsividad – autoagresión
• Mas evidente en cambios de dosis o tras inicio
No contraindica su uso / indica vigilancia por familias
J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 3
ATOMOXETINA
EFECTIVIDAD COMPARADA
• GLOBAL = estimulantes son mas efectivos
Drugs. 2010;70(1):15
• Atomoxetina es similar a estimulantes de acción rápida
• Atomoxetina es menos eficaz que estimulantes de liberación lenta
Pediatr Drugs. 2009;11(3):203-226
AMBAS MOLECULAS INEFECTIVAS – EFECTOS ADVERSOS
SITUACIONES COOMORBIDAS DONDE NO APLICA SU USO
MEDICACIONES TDAH
ALFA AGONISTAS
TERAPIAS COMBINADAS
GUANFACINA
CLONIDINA
• Atomoxetina + estimulante rápida
• Fallo 2 estimulantes / adyuvante acción
• Estimulantes (rápida acción y
• Si comorbilidades
liberación prolongada)
Tics – agresividad
SIN EVIDENCIA CLINICA ADECUADA
• Mas efectos adversos
•
Atomoxetina
+
risperidona
• HTA de rebote
En trastorno de conducta
Si descontinuación rapida
Desorden Oposicionista-Desafiante
LIBERACION EXTENDIDA
TDAH
ESTIMULANTES
HIPERACTIVIDAD - INATENCION
• Fluctuantes
• Aparecen nuevas conductas
COOMORBILIDADES
• Efectos adversos
ATOMOXETINA
CLONIDINA
RISPERIDONA
PREVIA EVALUACION CLINICA
SEGUIMIENTO HITOS CARDINALES DEL TDAH
DESEMPEÑO ESCOLAR - SOCIAL
MEDICACIONES
TERAPIAS DE MODIFICACION
CONDUCTUAL
EVALUACION CLINICA:
Signos clínicos / desenlaces funcionales
• Actividades diarias – relaciones sociales – logros academicos
Mayor efectividad en manejos combinados
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48(5):484-500
GRACIAS