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MEDICACIONES EN TDAH MITOS Y REALIDADES JUAN FERNANDO GOMEZ CASTRO PEDIATRA – NEUROLOGO PEDIATRA Dificultades de Promocion Academica • Funcionamiento escolar • Calidad de vida diaria Menor posibilidad de Educacion Superior NIÑO INATENTO O HIPERACTIVO • • Dificultades en el hogar Impacto en funcionamiento familiar Estrés / dif emocionales parentales Disfuncion familiar / rivalidad fraterna TDAH • Desorden neuropsiquiatrico muy frecuente en infancia Incidencia 5-7% 1 alumno en cada aula escolar Rev Neurol 2007; 44: 10-4. • Implicaciones académicas, conductuales y sociales notorias • Frecuentes comorbilidades asociadas Impactan negativamente en pronostico / desenlaces Rev Neurol Clín 2000; 1: 181-92. TDAH COMORBILIDADES ASOCIADAS • Muy frecuentes (algunas series muestran hasta 85,7%) Trastorno Oposicional – desafiante (20,6%) Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 401-6. Ansiedad 26% y Depresion 18% Rev neurol 2006; 43 (10): 584-58 Trastorno de conducta Trastorno de Aprendizaje TDAH INATENCION HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD . ADOLESCENCIA 70 % ADULTEZ 35 % DESENLACES • Revision literatura / seguimiento longitudinal niños TDAH 15442 evaluados = 2,2 veces riesgo de detención / 2,9 riesgo de cárcel > Riesgo conducta antisocial temprana y recaida criminal Clin Psychol Rev 2016; 48:32-42 TDAH • Evaluacion de otros desenlaces a largo plazo Revision de 351 estudios a largo plazo (mas de 2 años) – con o sin manejos ABUSO DROGAS ALCOHOL DESEMPEÑO ACADEMICO CONDUCTA ANTISOCIAL FUNCIONAMIENTO SOCIAL - AFECTIVO EMPLEO AUTOESTIMA INCIDENTES TRAFICO ASISTENCIA LEGAL ASISTENCIA SOCIAL OBESIDAD Desenlaces mas pobres que niños sin TDAH Mejores desenlaces con manejos BMC Medicine 2012, 10:99 PORQUE EL TEMOR A LOS MEDICAMENTOS ? TDAH - CONTROVERSIAS SI EXISTE, QUE TAN FRECUENTE ES ? • Grandes diferencias en prevalencia Sobrediagnostico / prevalencia en ascenso (7% en 1997, 11% en 2011) J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014; 53(34–46) Subdiagnostico / por lo tanto subtratado Front. Psychiatry 2015; 6:168 TDAH - CONTROVERSIAS • • • • ROL PARENTAL Falsas creencias dietarias Limitaciones educativas Inadecuada percepcion Indulgencia - tolerancia • • • ROL MEDICO Acceso limitado = otros Sesgos al diagnostico Sin evaluación estandar Dx – selección manejo • • • RECONOCIMIENTO Y DIAGNOSTICO • • • ROL EDUCADOR Subjetividad y prejuicio Actitud escuelas Procesos de intervencion ROL DEL NIÑO Genero, edad Raza, nivel económico Severidad de sintomas TDAH - CONTROVERSIAS MEDICACIONES Si hay dudas respecto al diagnostico, las habrá respecto al manejo Es complejo aceptar un tratamiento para algo que no se puede probar No hay consenso respecto a cual abordaje es ideal Cada abordaje se hace según opiniones y tendencias Opciones mediadas por la tendencia del tratante a considerar el Dx Front. Psychiatry 2015; 6:168 MEDICACIONES TDAH PRINCIPIOS DE MANEJO ATENCION DISRUPCION DE REDES NEURALES DE LA CORTEZA PREFRONTAL • Modelos teóricos • Modelos clínicos Lesiones cerebrales • Modelos animales LOBULO FRONTAL REGULACION DE RESPUESTAS EMOCIONALES JUICIO Y CONDUCTA MEDICACIONES TDAH DISRUPCION DE CIRCUITO NEURAL FRONTAL IMÁGENES FUNCIONALES • Activacion alterada de corteza prefrontal y otras regiones Asociadas a redes de atención • Disregulacion de la corteza prefrontal y otras regiones Asociadas a redes de control inhibitorio Clin Psychol Rev. 2006;26(4):379-395 MEDICACIONES TDAH DISRUPCION DE CIRCUITO NEURAL FRONTAL ALERTAMIENTO E INTERES ROL DE NEUROTRANSMISORES • Noradrenalina Incrementa señales “apropiadas” Facilita conectividad / prolonga activacion • Dopamina Disminuye señales “inapropiadas” – ruido Suprime señalas irrelevantes a la activacion Niveles insuficientes de noradrenalina y dopamina alteran la funcion prefrontal Mejoria funcionamiento de las redes neurales CONTROL DE SINTOMAS DISFUNCION CIRCUITOS FRONTALES Niveles Insuficientes de neurotransmisores ATENCION – REGULACION JUICIO Y CONDUCTA Incrementar niveles de neurotransmisores TDAH - MEDICACIONES ESTIMULANTES Al parecer actúan incrementando los niveles de catecolaminas Bloqueo transportadores Recaptadores de Dopamina y Noradrenalina • Usados en TDAH por varias décadas • Efectivos en 65-75% de niños Tras un primer ensayo terapeutico J Clin Psychiatry (2012) 73:e2 ESTIMULANTES • Solo la mitad de niños TDAH reciben estas medicaciones J Am Acad Child Adolesc Psychiatry (2014) 53(34–46):e32 No conocer sus mecanismos de acción Practicas medicas en prescripción Actitudes parentales respecto al manejo del TDAH Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (2003) 38:563–75 ESTIMULANTES Fomento de su uso buscando disminuir criminalidad J Am Acad Child Adolesc Psychiatry (2004) 43:251–9. Estimulo en prescripciones debido a presiones económicas de la Industria J Health Econ (2014) 37:137–51 ESTIMULANTES EFECTOS ADVERSOS METILFENIDATO DEXMETILFENIDATO DEXTROAMFETAMINAS LEVOAMFETAMINAS LISDEXAMFETAMINAS SALES MIXTAS • MAS COMUNES Menor apetito, dolor abdominal, cambios sueño, cefalea • MENOS FRECUENTES Labilidad emocional, fallo del progreso pondoestatural ESTIMULANTES TALLA BAJA • Evidencia inicial 1-2 cm menos que talla final Según dosis y duración manejo Pediatrics. 2004;113(4):762-769 • Evidencia actual es diferente No diferencias talla. Con / sin TTO No diferencias si TTO > 3 años Pediatrics. 2014;134:e935-e944 ESTIMULANTES PROBLEMAS CARDIACOS • 2006: riesgo de muerte súbita al recibir manejo farmacológico 20 eventos (14 niños) Estimacion 0,2-0,5/100000 niños tratados (1,3-8,5/100000 general) • No evidencia de evaluación cardiovascular mandatoria En sanos / recomendable si hay historia sugestiva cardiaca • No recomendable su prescripción si hay enf cardiaca previa Pediatrics. 2008;122:451-453 ESTIMULANTES RIESGO DE ADICCION • Uso inapropiado asocia a mayor potencial adictivo • Estudios Comunitario – Detroit Abuso de sustancias / Problemas relacionados Adolescentes TDAH – manejo temprano y medico/no medico > Riesgo si inicio tardío < si inicio temprano de manejo < Riesgo si indicación medica > si indicación no medica Drug Alcohol Depend 2016 Jun 1;163:55-63. ESTIMULANTES RIESGO DE ADICCION • TDAH y farmacodependencia comparten rasgos personalidad Impulsividad – búsqueda retribución – Ansiedad – Afecto negativo • No diferencias entre uso de medicación y conductas adictivas Si con la presencia de rasgos de personalidad “de riesgo” Front Psychiatry 2015 Apr 20;6:47 • Precaución con su uso si datos conductuales personales o familiares ESTIMULANTES TICS Contraindicados en trastorno de tics – Tourette Mayor incidencia de tics en TDAH No aumenta con medicaciones Si hay antec de tics, usar dosis usuales Curr Pediatr Rev 2016 Jul 28 ESTIMULANTES USO Y VICTIMIZACION • Señalamiento – estigmatización – Baja autoestima ? • Autoreporte de abuso escolar Mayor en TDAH y manejo con medicaciones Pero similar a TDAH sin manejo Mayor si baja adherencia o modificaciones de manejo Monitoria por Padres – Manejo efectivo asoc menor abuso y abandono J Pediatric Psychol 2016 Aug;41(7):786-98 ESTIMULANTES RENDIMIENTO ACADEMICO • Uso no medico, asocia a mejor desempeño escolar • Estudiantes universitarios Sin datos de TDAH Abstinentes – Iniciados – Persistentes – Desisten No hay incrementos en rendimiento entre consumidores No hay ventajas académicas medibles sobre Abstinentes Addict Behav 2016 Jul S0306-4603(16) 30265-9 ESTIMULANTES TOXICIDAD • Recreativa, suicida • 86% sintomática Antes síntomas leves a moderados Agitacion Labilidad emocional alucinaciones Taquicardia, HTA • Actualmente sobredosis son mas severas Requieren manejo hospitalario MJA 204 (4) 7 March 2016 ESTIMULANTES • • • • • INTERACCIONES Con medicación son Inusuales en niños TDAH Precaucion con productos anfetaminicos Evitar consumo de bebidas alcoholicas Incrementa concentraciones de… Antidepresivos tricíclicos, fenobarbital, fenitoina, warfarina No usar con iMAO = riesgo de crisis hipertensivas USO CON PREVIA EVALUACION E HISTORIA MEDICA ESTIMULANTES USO • Inicio dosis bajas (en todos los casos) Titulacion hasta dosis máxima efectiva (hasta 7 días) PRESENTACION DE LIBERACION RAPIDA • En pctes de menor edad • 2 v/dia – intervalo 4-6 hrs Vida media medicacion PRESENTACION DE LIBERACION LENTA • En Adolescentes - adultos Requiere efecto prolongado Activ extracurriculares o laborales Matinal - Consumo de alimentos con medicación – no triturar o partir Efectos adversos intolerables ATOMOXETINA Contraindicaciones clinicas No respondedores 10-30% TDAH - MEDICACIONES ATOMOXETINA Al parecer actúan inhibiendo la recaptacion de Noradrenalina Incremento de noradrenalina y dopamina Exclusivo en región prefrontal • Impacto limitado en otras regiones cerebrales No tiene potencial de generar abuso No es medicación controlada Eur Child Adolesc Psychiatry. 2004;13:102-116 TDAH - MEDICACIONES ATOMOXETINA • Inicio dosis bajas (Excepto en adultos o adolescentes mayores 70 k) Titulacion mas rapida (hasta 3 días) • Inicio efectos mas tardio, / hasta 2 semanas • Pico de efecto clínico logrado hasta 2 meses tras dosis máxima • Duracion de efecto 8 hrs (una dosis diaria) Puede darse dos veces dia = disminuye efectos adversos / efectos en casa ATOMOXETINA EFECTOS ADVERSOS SOMNOLENCIA BOCA SECA NAUSEAS ESTREÑIMIENTO MALESTAR INAPETENCIA • INSOMNIO Puede aparecer con uso prolongado • LEVE TAQUICARDIA, ORTOSTATISMO • No hay fallo del progreso pondoestatural ATOMOXETINA IDEACION SUICIDA • Aplica para toda medicación que modifica neurotransmisores • Advertencia de uso / retiro de mercado (Europa) Tras retiro = mayor incidencia de suicidio TDAH – impulsividad – autoagresión • Mas evidente en cambios de dosis o tras inicio No contraindica su uso / indica vigilancia por familias J Pediatr Pharmacol Ther 2016 Vol. 21 No. 3 ATOMOXETINA EFECTIVIDAD COMPARADA • GLOBAL = estimulantes son mas efectivos Drugs. 2010;70(1):15 • Atomoxetina es similar a estimulantes de acción rápida • Atomoxetina es menos eficaz que estimulantes de liberación lenta Pediatr Drugs. 2009;11(3):203-226 AMBAS MOLECULAS INEFECTIVAS – EFECTOS ADVERSOS SITUACIONES COOMORBIDAS DONDE NO APLICA SU USO MEDICACIONES TDAH ALFA AGONISTAS TERAPIAS COMBINADAS GUANFACINA CLONIDINA • Atomoxetina + estimulante rápida • Fallo 2 estimulantes / adyuvante acción • Estimulantes (rápida acción y • Si comorbilidades liberación prolongada) Tics – agresividad SIN EVIDENCIA CLINICA ADECUADA • Mas efectos adversos • Atomoxetina + risperidona • HTA de rebote En trastorno de conducta Si descontinuación rapida Desorden Oposicionista-Desafiante LIBERACION EXTENDIDA TDAH ESTIMULANTES HIPERACTIVIDAD - INATENCION • Fluctuantes • Aparecen nuevas conductas COOMORBILIDADES • Efectos adversos ATOMOXETINA CLONIDINA RISPERIDONA PREVIA EVALUACION CLINICA SEGUIMIENTO HITOS CARDINALES DEL TDAH DESEMPEÑO ESCOLAR - SOCIAL MEDICACIONES TERAPIAS DE MODIFICACION CONDUCTUAL EVALUACION CLINICA: Signos clínicos / desenlaces funcionales • Actividades diarias – relaciones sociales – logros academicos Mayor efectividad en manejos combinados J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48(5):484-500 GRACIAS