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Generalitat de Catalunya
Institut Català d’Assistència
i Serveis Socials
Solicitud del Programa de prestaciones para el acceso a los servicios de viviendas
para personas con problemática social derivada de enfermedad mental del Instituto
Catalán de Asistencia y Servicios Sociales
I. Datos de identificación de la persona con discapacidad derivada de enfermedad mental
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Tipo de identificación
NIF
NIE
Número identificador del documento letra
Número de la Seguridad Social
Sexo
Hombre
Mujer
¿Tiene residencia legal en
Cataluña?
Sí
No
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Número de
hijos/as
¿Tiene reconocida la condición legal de persona con
discapacidad?
Sí
No
Dirección
Tipo de vía (plaza, calle, etc.)
Nombre de la vía
Número
Escalera
Bloque
Código postal
Población
Teléfono fijo
Teléfono móvil
II. Datos de identificación:
Piso
Puerta
Dirección electrónica
de la persona de referencia
de la persona representante legal
de la entidad tutelar
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Tipo de identificación
NIF
NIE
CIF
Vínculo con la persona solicitante
Número identificador del documento - letra
Teléfono
Dirección a efectos de notificación (Cumplimentar sólo en caso de que sea diferente del apartado I.)
Tipo de vía (plaza, calle, etc.)
Nombre de la vía
Número
Escalera
Bloque
Código postal
Población
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Piso
Puerta
Dirección electrónica
Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales
1/8
IM 99002 Ver 001.08
B170 E534
III. Señalar en caso de ocupar actualmente una plaza en alguno de estos servicios
Unidad de subagudos psiquiátrica
Centro especial de trabajo
Unidad por un período medio y larga
estancia psiquiátrica
Hogar-residencia para enfermos mentales
Comunidad terapéutica
Hogar con ayuda (piso) para enfermos
mentales
Hospital de día
Residencia geriátrica
Centro de día
Indicar el nombre y el domicilio del servicio:
Otros
IV. Declaración económica de la persona con discapacidad derivada de enfermedad mental
Declaro de forma individual:
1. Que tengo a mi cargo las personas (cónyuge o hijos/as) siguientes:
Apellidos y nombre
Número: ___
Relación
Fecha de nacimiento
2. Que tengo los ingresos netos (especificar el tipo y/o la procedencia y la cantidad anual) siguientes:
Tipo
Procedencia
(Pensiones, prestaciones económicas públicas y privadas, retribuciones en dinero, etc.)
Declaro que
Declaro que
Cantidad anual / €
existe
una resolución judicial que fija una pensión alimenticia o compensatoria a
no existe
favor mío y que consiste en
€ mensuales pagados por
..........................
..............................................................................................................................................................
Nombre y apellidos
3. Que poseo los bienes inmuebles siguientes (especificar la descripción del bien, el valor catastral y los rendimientos netos):
Bien (descripción)
Lugar donde se encuentra (domicilio)
Valor catastral
Rendimientos netos /
€
4. Que tengo ingresadas en entidades financieras las cantidades siguientes (especificar la entidad, el tipo y los rendimientos netos):
Tipo
(intereses de cuentas, depósitos, otros
rendimientos)
Población
Entidad
Rendimientos netos /
€
Fecha
Firma de la persona con discapacidad derivada de enfermedad mental
Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales
2/8
IM 99002 Ver 001.08
B170 E534
V. Declaración económica de las personas vinculadas (cónyuge, padres/madres o hijos/as) si están a
cargo
(hay que cumplimentar una declaración económica para cada una de las personas que están a cargo)
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Número identificador del documento - letra
Tipo de identificación
NIF
NIE
Declaro de forma individual:
1. Que tengo a mi cargo las personas (cónyuge o hijos/as siguientes):
Apellidos y nombre
Nombre:___
Relación
Fecha de nacimiento
2. Que tengo los ingresos netos (especificar el tipo y/o la procedencia y la cantidad anual) siguientes:
Tipo
(Pensiones, prestaciones económicas públicas y privadas, retribuciones en dinero, etc.)
Procedencia
Cantidad anual / €
3. Que poseo los bienes inmuebles siguientes (especificar la descripción del bien, el valor catastral y los rendimientos netos):
Rendimientos netos /
Bien (descripción)
Lugar donde se encuentra (domicilio)
Valor catastral
€
4. Que tengo ingresadas en entidades financieras las cantidades siguientes (especificar la entidad, el tipo y los rendimientos netos):
Tipo
Entidad
(intereses de cuentas, depósitos, otros
rendimientos)
Rendimientos netos /
€
Autorizo al Departamento de Acción Social y Ciudadanía a efectuar las consultas necesarias en la Agencia Estatal de
Administración Tributaria y el Instituto Nacional de la Seguridad Social a efectos de comprobar que se cumplen las
condiciones requeridas para el acceso a la prestación solicitada y a revisarlas hasta la extinción de la prestación.
En caso de no querer dar esta autorización, señalar la
Población
casilla.
Fecha
Firma de la persona que declara
Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales
3/8
IM 99002 Ver 001.08
B170 E534
VI. Demanda de la persona solicitante
Hogar con ayuda
Hogar residencia
Establecimiento elegido para poder recibir el servicio
.............................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
Comunicación del Departamento de Acción Social y Ciudadanía a las personas solicitantes
1. En aplicación del artículo 5.2 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, el
Departamento de Acción Social y Ciudadanía informa de los puntos siguientes:
- Los datos de carácter personal que deben facilitarse para la obtención del objeto de esta solicitud se incluyen en el
fichero único de prestaciones sociales de carácter económico. La finalidad de la recogida de los datos es la gestión de
esta solicitud, y la destinataria de la información es la Secretaría General del Departamento de Acción Social y
Ciudadanía.
- Existe la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos que se
suministran, dirigiéndose a la persona titular de la Dirección General del Instituto Catalán de Asistencia y Servicios
Sociales, plaza de Pau Vila, 1, Barcelona.
2. El plazo máximo de resolución y notificación es de 3 meses desde la fecha de finalización del plazo de presentación
de esta solicitud y el sentido del silencio administrativo es desestimatorio.
3. Estas prestaciones se someterán al régimen fiscal vigente en el momento de su otorgamiento.
DECLARO:
1. Que son ciertos los datos que constan en esta solicitud, así como la documentación que se adjunta, y también las
que he facilitado a los profesionales que firman los informes adjuntos.
2. Que tengo la obligación de comunicar al Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales cualquier variación que
pudiera producirse de ahora adelante.
3. Que me comprometo a aportar los documentos que haga falta y que estoy informado/ada de que la falsedad u
ocultación de datos podría ser motivo de cancelación o dejar sin efecto mi solicitud o el otorgamiento del programa, sin
perjuicio que se puedan emprender las acciones legales procedentes.
4. Que declaro haber presentado al Departamento de Acción Social y Ciudadanía en ejercicios anteriores la
documentación siguiente con el detalle que se especifica, sin que hayan transcurrido más de cinco años ni se haya
producido ninguna modificación en su contenido.
Año de
Expediente para el cual se
Relación de documentación
presentación
aportó el documento
5. Que estoy informado/ada del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud.
6. Que autorizo a facilitar los datos a la entidad colaboradora del programa y prestadora del servicio que se me asigne.
7. Que resido de forma efectiva en Cataluña.
8. Que autorizo al Departamento de Acción Social y Ciudadanía a efectuar las consultas necesarias en la Agencia
Estatal de Administración Tributaria y el Instituto Nacional de la Seguridad Social a efectos de comprobar que se
cumplen las condiciones requeridas para el acceso a la ayuda solicitada y a revisarlas hasta la extinción de la ayuda.
En caso de no querer dar esta autorización, señalar la
casilla.
Población
Firma de la persona
solicitante
Fecha
Firma de la persona
de referencia
Firma de la persona
representante legal
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IM 99002 Ver 001.08
B170 E534
Documentos que hay que adjuntar a la solicitud
Datos personales y administrativos
-
Fotocopia compulsada, o bien original y fotocopia, del NIF/NIE vigente de la persona solicitante.
-
Fotocopia compulsada, o bien original y fotocopia, del NIF/NIE vigente de todas aquellas personas de la unidad
familiar de la persona solicitante que estén a su cargo.
-
Fotocopia compulsada, o bien original y fotocopia, de la acreditación de la persona que actúa como representante
legal.
-
Certificación de los respectivos padrones municipales en que se acredite la residencia legal y el domicilio en
Cataluña durante cinco años, dos de los cuales tienen que ser inmediatamente anteriores a la fecha de
presentación de la solicitud.
-
Volante de convivencia de la persona solicitante, en caso de que tenga personas de la unidad familiar a su cargo.
Datos económicos
a) Datos económicos de la persona solicitante:
-
Fotocopia de la última declaración de la renta de las personas físicas.(1)
-
En caso de no estar obligado a presentar declaración del IRPF:(1)
-
-
Certificado o justificante de ingresos y prestaciones económicas públicas o privadas y retribuciones en dinero de
2007.
Certificado o justificante de rendimientos netos de las cuantías ingresadas (intereses) en entidades financieras
de 2007.
Certificado o justificante de rendimientos netos del capital inmobiliario y mobiliario.
Fotocopia, en su caso, de la declaración del impuesto sobre el patrimonio.
a) Datos económicos de las personas de la unidad familiar que estén a cargo de la persona solicitante:
-
Fotocopia de la última declaración de la renta de las personas físicas.(1)
-
En caso de no estar obligado a presentar declaración del IRPF:(1)
-
-
Certificado o justificante de ingresos y prestaciones económicas públicas o privadas y retribuciones en dinero de
2007.
Certificado o justificante de rendimientos netos de las cuantías ingresadas (intereses) en entidades financieras
de 2007.
Certificado o justificante de rendimientos netos del capital inmobiliario y mobiliario.
Fotocopia, en su caso, de la declaración del impuesto sobre el patrimonio.
(1) En caso de autorizar al Departamento de Acción Social y Ciudadanía a consultar sus datos a la Agencia Estatal de Administración
Tributaria, no hará falta presentar este documento.
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B170 E534
Informe médico
, médico/a psiquiatra del centro de salud mental para adultos
................................................................................................................................................................
Nombre y apellidos
, colegiado/ada en
de
............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
denominación del CSMA provincia
Con el número,
.....................................................................................................
CERTIFICO:
1. Que el/la señor/a,
con DNI número,
........................................................................................................................................................................
..............................................................
Nombre y apellido
Sí
no cumple alguno de los criterios diagnósticos establecidos por el Servicio Catalán de la Salud como
trastorno mental grave(1) y
sí
no sufre ninguna enfermedad ni defecto físico o psíquico que le haga dependiente
de otra persona para llevar a cabo las actividades propias de la vida diaria.(2)
2. Que su estado de salud actual
solicita ingresar y
sí
sí
no requiere que se le preste atención sanitaria en el establecimiento en que
no le permite vivir en régimen abierto, en un servicio de carácter social del tipo:
Hogar residencia(3)
Hogar con ayuda(4)
Población
Fecha
Firma del/de la médico/a y sello del centro
ESTE CERTIFICADO TIENE UNA VALIDEZ DE SEIS MESES A PARTIR DE LA FECHA DE LA FIRMA
(1) Lista de diagnósticos considerados trastornos mentales graves cuando se acompañan de una gravedad clínica y
de una evolución crónica:
Trastornos esquizofrénicos
Trastorno bipolar mixto
Trastorno límite de la
personalidad
Depresión mayor recurrente
Paranoia
Personalidad esquizotípica
Trastorno bipolar maníaco
Agorafobia con crisis de
angustia
Trastorno bipolar depresivo
Trastorno obsesivo compulsivo
(2) Se entiende que una persona sí que puede llevar a cabo las AVD por sí sola, sí puede vestirse, comer, lavarse, ir
al lavabo, salir a la calle o moverse por terreno plano, aunque sea con ayudas mecánicas (bastones, silla de
ruedas, etc.).
Se considera que no puede llevar a cabo las AVD cuando necesite la ayuda directa de otra persona para efectuar
alguna de las actividades indicadas.
(3) El hogar residencia presta un acogimiento de tipo social en régimen abierto, con atención directa y no sanitaria,
durante las 24 horas del día.
(4) El hogar con ayuda es un piso donde se presta un servicio eventual de apoyo a 3 o 4 personas con trastornos
mentales severos, pero con capacidad para vivir solas.
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B170 E534
Otros factores sociales no previstos que se consideren de interés
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Baremo social
A)
Vivienda
No tiene vivienda, vive en la calle
20 puntos
Vive en una vivienda con condiciones higiénicas inadecuadas
10 puntos
B)
Titularidad de la vivienda
Vive en su casa o en la de un familiar de 1r grado
0 puntos
Vive en casa de algún/una hermano/a
8 puntos
Vive en casa de otro familiar
10 puntos
Vive en casa de otra persona
12 puntos
Vive en un centro inadecuado
8 puntos
C)
Persona responsable
No tiene ningún familiar cercano
20 puntos
Ambos progenitores
0 puntos
Uno de los progenitores
5 puntos
Su cónyuge
0 puntos
Un/a hijo/a
5 puntos
Un/a hermano/a
10 puntos
Otro familiar u otra persona
15 puntos
D)
Edad de los progenitores, hijos/as, cónyuge o personas con quien convive
De 61 a 65 años
1 punto
De 66 a 70 años
3 puntos
Más de 70 años
5 puntos
Más de 80 años
8 puntos
Menores de 18 años
2 puntos
Menores de 14 años
4 puntos
E)
Otros factores evaluables de las personas con quien convive
Discapacidad evaluada entre un 33 y un 64%
5 puntos
Discapacidad evaluada entre un 65 y un 84%
10 puntos
Discapacidad evaluada entre un 85 y un 100%
15 puntos
F)
Otros factores no evaluados anteriormente
documentalmente justificados
Hasta un máximo de 3 puntos
TOTAL
Población
Fecha
Firma del/de la trabajador/a social del centro de salud mental de adultos
Nombre y apellidos del/de la trabajador/a social del centro de salud mental de adultos (CSMA) de
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IM 99002 Ver 001.08
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