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ESTRATEGIA DE GESTIÓN DEL RIESGO ASOCIADO A
PROBLEMAS, TRASTORNOS Y EVENTOS
DE SALUD MENTAL
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa
Republica de Colombia
Ministerio de Salud y Protección
Dirección de Promoción y Prevención
Subdirección de Enfermedades Crónicas no
Transmisibles
JORGE MC DOUALL LOMBANA
MÉDICO PSIQUIATRA, MHS
Consultor en Salud Mental
Contrato No 96 del 2014
ESTRATEGIA DE GESTIÓN DEL RIESGO
ASOCIADO A PROBLEMAS, TRASTORNOS
Y EVENTOS DE SALUD MENTAL
Propuesta Conceptual, Metodológica y
Operativa
Dirigida a actores sanitarios a cargo del diseño, planificación y
desarrollo de acciones individuales y colectivas de gestión del riesgo
en salud mental de una población en un territorio.
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
INTRODUCCION
La estrategia de gestión del riesgo asociado a problemas,
trastornos y eventos de salud mental1, se desarrolla en cuatro
momentos:
Momento 1
En el que se define y explica el marco conceptual,
metodológico y operativo de la estrategia de
gestión del riesgo en salud mental
Momento 2
En el que se examina la naturaleza de los problemas,
trastornos y eventos de salud mental y su relación
con el marco propuesto de gestión de riesgo.
Momento 3
Momento 4
En el que se desarrolla la estrategia de gestión del
riesgo en salud mental, para desenlaces específicos
En el cual se ofrecen recomendaciones técnicas para
desarrollar la estrategia
de gestión del riesgo en salud mental
Cada momento contiene una dimensión descriptiva, una dimensión
explicativa y una dimensión operativa, que permite transitar
fácilmente desde lo conceptual a lo operativo.
El marco de referencia propuesto recoge ideas de diversas
disciplinas que se ocupan de la investigación e intervención sobre
riesgo como la salud pública, la epidemiología, la atención de
emergencias y desastres, la psicología del riesgo, la sociología del
riesgo, la administración del riesgo y la comunicación social.
Tiene en cuenta la legislación pertinente, incluyendo la Ley 100 y sus
decretos reglamentarios (SGSSS), la Ley 1122 del 2007
(Mejoramiento de los Servicios), la Ley 1438 del 2011 (Modelo de
prestación del servicio público en salud que en el marco de la
estrategia Atención Primaria en Salud), el Acuerdo 029 del 2011 de
la CRES (Ampliación de contenidos de salud mental en el Plan
Obligatorio de Salud), la ley 1616 del 2013 (Ley de Salud Mental),
Ley 1566 del 2012 (Atención integral al consumo de SPA); la Ley
Estatutaria de salud 2013 (Derecho a la salud).
Igualmente, el Plan Decenal de Salud Pública 2012 -2022 (En la
dimensión de convivencia social y salud mental), los lineamientos
preliminares para la formulación del Plan de Intervenciones
Colectivas PIC 2014, el borrador actual de propuesta de modelo de
salud para el SGSSS (En el apartado que trata sobre la gestión del
riesgo) y algunos desarrollos de la Subdirección de Enfermedades
Crónicas no Transmisibles y del grupo de Gestión Integrada del
riesgo en salud mental en lo que tiene que ver con el desarrollo de
acciones comunitarias, el procesos de detección temprana, la
intervención sobre los entornos y el desarrollo de matrices de
riesgo.
La estrategia hace énfasis en la gestión del riesgo en salud mental
para personas afectadas o con potencial afectación, sus familias y su
1
En adelante: Estrategia de gestión del riesgo en salud mental.
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
comunidad de referencia2. Sin embargo, aplica también, haciendo
las debidas adaptaciones, para población general o grupos
poblaciones específicos.
Está dirigida a actores sanitarios a cargo del aseguramiento, la
prestación integral de servicios individuales y colectivos de salud
mental y el desarrollo de acciones en salud pública.
La estrategia presentada no es prescriptiva. Cada actor del SGSSS
responsable de implementarla, sea este una EAPB, una IPS o una
autoridad sanitaria, deberá adoptarla a las condiciones particulares
de su contexto de acción.
Se ha escrito en clave de “manual”, con el fin de privilegiar la precisión sobre la disertación, la pedagogía sobre la retórica, y la
dimensión práctica sobre la teórica. Las notas al pie de página hacen
parte integral de la propuesta. La información contenida en estas
complementa y explica lo contenido en el texto.
La presentación de la estrategia incluye ejemplos ilustrativos y
diagramas con el fin de facilitar la comprensión e implementación.
2
Esos otros con los que se interactúa en la vida cotidiana. No la comunidad en general
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
2. Cuando se habla de riesgo hablamos en términos de probabilidad.
Por lo tanto, se entenderá en términos generales como riesgo en
salud:
“La probabilidad relativa de que un desenlace negativo en
salud mental ocurra”
GESTIÓN DE RIESGO EN SALUD MENTAL
| Marco conceptual, metodológico y operativo
Hablamos pues, en términos de probabilidad y de reducción o
control de dicha probabilidad (Que es relativa a que no ocurra).
1. DEFINICIÓN DE GESTION DEL RIESGO EN SALUD MENTAL
Para efectos de la estrategia se entenderá la gestión del riesgo en
salud mental como:
“El conjunto integrado e integral de procesos y
procedimientos encaminados a controlar o reducir el riesgo
de ocurrencia de un desenlace negativo en salud mental”
Esta definición requiere algunas precisiones:
1. Cuando se habla de “riesgo de ocurrencia” nos referimos a un
riesgo de resultado, es decir a la aparición real de un desenlace
negativo, generalmente anticipado.
Cualquier riesgo de resultado, como se ampliará más adelante
supone un riesgo de exposición (a una amenaza o conjunto de
amenazas) y un riesgo de decisión (de parte del sujeto involucrado
en una situación de riesgo).
3. Cuando se habla de la ocurrencia de un desenlace negativo en
salud mental, nos referimos a la aparición de una enfermedad
(morbilidad), o de una muerte (mortalidad) o de secuelas,
deficiencias o daños (discapacidad).
4. Cuando se dice que el desenlace negativo es generalmente
anticipado, señalamos el hecho de que para efectos de la gestión del
riesgo, la definición de dichos desenlaces potenciales constituye la
referencia para el análisis del riesgo y para el desarrollo de las
acciones de reducción, control y anticipación.
La definición de los desenlaces negativos en salud mental que se
quieren gestionar puede ser el punto de partida para el análisis y
gestión del riesgo (Proceso de derecha a izquierda “de los desenlaces hacia los factores que configuran el riesgo) o puede ser
el resultado del análisis de los factores que configuran el riesgo
(Proceso de izquierda a derecha= De los factores que configuran el
riesgo a los desenlaces).
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
Esta visión anticipada de futuro, tal y como ocurre en la planeación
por escenarios, permite construir una prospectiva y una planeación
de las acciones en salud orientada a obtener resultado tangibles.
Gestionar el riesgo en salud mental se refleja claramente en la
reducción de los costos de atención tanto de los eventos agudos, y
de la atención de las condiciones crónicas y sus secuelas.
5. Cuando se habla de gestión del riesgo de desenlaces negativos en
salud mental, se habla de desenlaces en salud mental evitables.
4. La estrategia de gestión del riesgo en salud mental es una
herramienta ordenada para planear de manera integral e
integrada las acciones individuales, colectivas y poblacionales en
salud.
2. PRINCIPIOS DE LA GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD MENTAL
Los siguientes principios proveen el sentido, fundamentación y
orientación a la estrategia de gestión del riesgo en salud mental:
1. La gestión del riesgo en salud mental es un estrategia esencial
para el aseguramiento en salud
La reducción del riesgo de aparición de eventos o desenlaces
negativos evitables influencia positivamente la cobertura del seguro
de salud y el costo por asegurado y por lo tanto resulta esencial en
sistemas de salud basados en el aseguramiento.
2. La gestión del riesgo en salud mental es una estratégica básica
de gestión en salud pública.
La reducción de indicadores de morbilidad, mortalidad y
discapacidad evitable, así como la reducción en la incidencia y la
prevalencia de eventos prevenibles, sólo es posible si se abordan los
factores determinantes y causales de las mismas de forma
sistemática. La gestión del riesgo en salud mental es una estrategia
integral para reducir la carga de enfermedad.
3. La gestión del riesgo en salud mental es una estrategia
altamente efectiva para la gestión financiera del sistema de
salud
Es útil en dos sentidos. En primer lugar para organizar la
intervención en salud mental frente al riesgo individual de cada uno
de los usuarios del sistema de salud y también para organizar las
acciones para afrontar las necesidades en materia de salud mental
de un grupo poblacional en un territorio.
5. La gestión del riesgo mental se organiza de lo específico
(atención individual) a lo general (atención poblacional) y
viceversa.
De la demanda de atención individual a los perfiles de salud mental
de las poblaciones y desde las necesidades poblacionales a la
demanda de atención de servicios individuales.
6. La gestión del riesgo en salud mental es local y participativa, y
debe enfocarse en las prioridades de los territorios.
La gestión del riesgo se realiza en donde el riesgo se genera y con los
actores involucrados con el mismo.
7. La gestión de riesgo es necesariamente corresponsable.
No es posible sin el concurso de las personas en riesgo, sus familias y
la comunidad de referencia.
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
8. La gestión del riesgo se apoya en una visión sistémica de los
diferentes componentes que configurar en riesgo en salud
mental.
Integra aspectos del sujeto vulnerable y del entorno amenazante,
aspectos biofísicos con aspectos psicosociales y aspectos subjetivos
e interaccionales con determinantes del contexto.
9. La estrategia de gestión de riesgo en salud mental recoge e
integra modelos como el modelo ecológico de la salud, el
modelo de determinantes sociales de la salud y el modelo
del campo de la salud, así como la estrategia de atención
primaria en salud.
3. MARCO CONCEPTUAL3
La estrategia de gestión del riesgo en salud mental se fundamenta
en el siguiente marco conceptual (Ver Gráfico 1):
La amenaza es función de la interacción entre la exposición a un
factor o conjunto de factores o variables que tienen un efecto
nocivo sobre un individuo vulnerable y factores del contexto o del
entorno5 que potencian la amenaza (el efecto nocivo) o bien la
exposición a esta y que también pueden reducir la probabilidad de
respuesta frente al riesgo.
AMENAZA = fx. (EXPOSICIÓN x FACTORES DEL CONTEXTO O
DEL ENTORNO)
La amenaza representa el peligro de que un factor o conjunto de
factores se presente con una magnitud, intensidad o acumulación
suficiente por un tiempo suficiente para causar un desenlace
negativo en un individuo vulnerable.
La vulnerabilidad del individuo por su parte, es función de la
interacción entre su susceptibilidad a una amenaza definida y su
capacidad de respuesta frente a esta.
El riesgo de un desenlace negativo en salud mental es el producto o
resultado de la interacción entre una amenaza definida y un
individuo vulnerable4:
VULNERABILIDAD = fx. (SUCEPTIBILIDAD x CAPACIDAD DE
RESPUESTA)
RIESGO = fx. (AMENAZAS x VULNERABILIDAD)
La susceptibilidad representa la predisposición física y mental del
individuo para ser afectado por una amenaza particular.
3
Ver (Brooks, 2003), (Fussel, 2005) y (DNP, Minambiente, IDEAM, NGRD, 2010)
Aunque estos conceptos también aplican a una familia vulnerable o una comunidad
vulnerable.
4
5
Determinantes de la salud si se quiere
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
La capacidad de respuesta por su parte, hace referencia a la
capacidad del individuo para anticipar, absorber, adaptarse,
modificarse o recuperarse frente a una amenaza o sus posibles
desenlaces, y también a la capacidad potencial de controlar o
reducir por sí mismo la amenaza a la que está expuesto.
A estos componentes se añade el de Percepción del Riesgo. La
percepción que se tenga del riesgo influencia de manera significativa
la exposición a la amenaza y la capacidad de respuesta y resulta
fundamental para materializar cualquier gestión de riesgo en salud
mental. Es el componente que en últimas es el que determina que el
individuo, su familia y la comunidad de referencia así como los
agentes de salud y otros sectores sociales, reconozcan, apropien y
actúen frente a los riesgos en salud mental.
RIESGO = fx. (EXPOSICIÓN x FACTORES DEL CONTEXTO O DEL
ENTORNO x SUCEPTIBILIDAD x CAPACIDAD DE RESPUESTA)
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
EL RIESGO DE UN DESENLACE NEGATIVO ES IGUAL A:
LA VULNERABILIDAD X LA AMENAZA
VULNERABILIDAD
Características internas del sujeto (Individuo,
Familia o Comunidad de referencia) que
contribuyen a incrementar la probabilidad de que
un desenlace negativo para la salud mental ocurra.
Es producto de la interacción entre la
susceptibilidad del sujeto y su capacidad de
respuesta a las amenazas específicas a las que está
expuesto
GRAFICO 1 MARCO CONCEPTUAL, METODOLOGICO Y
OPERATIVO DE LA GESTIÓN DE RIESGO EN SALUD MENTAL
AMENAZA
Características externas al sujeto (Individuo,
Familia o Comunidad de referencia) que
contribuyen a incrementar la probabilidad de que
un desenlace negativo para la salud mental ocurra.
Es producto de la interacción entre la exposición a
un factor externo potencialmente causal de un
desenlace negativo para la salud mental y factores
del contexto o entornos que lo potencian
Percepción
del Riesgo
SUCEPTIBILIDAD
(PREDISPOSICIÓN)
4.
5.
6.
Suicidio
AVISAS por enfermedad mental
Discapacidad psicosocial secundaria a Esquizofrenia,
Demencia y Trastorno Afectivo Bipolar
Delincuencia asociada a Trastorno de Conducta
Lesiones de causa externa asociadas al consumo de OH
Trastorno Psiquiátrico reactivo a eventos vitales
PERSPECTIVA
PERSPECTIVA
SEGUMIENTO A
LA
SUCEPTIBILIDAD
EXPOSICION
Interacción de un sujeto
vulnerable con un factor
externo potencialmente
capaz de causar un desenlace
negativo (o de un factor
interno del sujeto que opera
como si fuera externo).
Atributos genéticos,
biológicos o psicológicos del
sujeto o su historia que
determinan su predisposición
para que frente una amenaza
específica se incremente la
probabilidad de un desenlace
negativo
RIESGO
DE UN
DESENLACE
NEGATIVO
EN SM
Percepción
del Riesgo
DESENLACES NEGATIVIOS EN SALUDMENTAL
1.
2.
3.
Percepción
del Riesgo
INCREMENTO
DE LA
CAPACIDAD DE
RESPUESTA
RECONOCIMIENTO
Y APROPIACION
DE RIESGO
REDUCCION DE
LAS AMENAZAS
FACTORES DEL
CONTEXTO Y ENTORNOS
CAPACIDAD
DE RESPUESTA
Atributos del sujeto para
anticipar, afrontar y manejar
las amenazas específicas, a la
que está expuesto o los
desenlaces negativos en
salud
mental es un producto
entonces
Condiciones externas que
incrementan la probabilidad
de que un negativo en salud
mental ocurra, bien porque
potencian las amenazas o por
que reducen la capacidad de
la interacción
entre
respuesta
El riesgo
de
la
susceptibilidad del individuo, su capacidad de respuesta, la
exposición a una amenaza, la percepción del riesgo y factores del
contexto o del entorno.
Percepción
del Riesgo
MODIFICACION
DE CONTEXTOS
interacción
entre
Y ENTORNOS
ACCIONES DE
Las múltiples formas de
estos
componentes
GESTIÓN DE RIESGO
producen diferentes configuraciones de riesgo. Esto
ha MENTAL
de ser
EN SALUD
tenido en cuenta a la hora de evaluar analizar y tipificar el riesgo; y
también a la hora de diseñar las intervenciones para afrontarlo.
La gestión del riesgo en salud mental implica, desde este marco de
referencia, desarrollar de manera sinérgica las siguientes estrategias
(Ver Gráfico 1):
a.
1.
Reducir
las amenazas
b.
a.
2.
Reducir
la vulnerabilidad
b.
c.
3. Modificar
a.
la percepción del
riesgo
b.
Reducir la exposición o controlar la
amenaza.
Controlar los factores del contexto o el
entorno que la potencian.
Mitigar los factores de susceptibilidad.
Incrementar la capacidad de respuesta.
Controlar los factores de contexto o del
entono que reducen la respuesta.
Generar reconocimiento y apropiación
del riesgo en salud mental
Promover mejores decisiones y cursos
de acción en salud mental.
El marco de referencia presentado tiene las siguientes ventajas:
1. Permite comunicar claramente la interpretación del riesgo
que es utilizada en una evaluación específica.
2. Provee un claro marco de referencia para la revisión del
riesgo en salud mental.
4.1
Acerca del riesgo
21
El concepto
de riesgo puede ser utilizado de manera descriptiva, en
1.
el contexto de un modelo explicativo y como parte de un modelo
operativo.
El concepto de riesgo aparece en diferentes ciencias: estadística,
epidemiología, economía, derecho, teoría de la decisión, teoría del
juego, piscología, sociología y administración. Sin embargo no existe
un concepto unificado de riesgo. El concepto varía dependiendo de
cada perspectiva y condiciones específicas.
El concepto de riesgo solo puede ser utilizado significativamente con
respecto a una situación particular, un sistema específico (individuo
o familia por ejemplo) y con respecto a una amenaza específica; con
referencia a un tiempo específico. El riesgo no puede ser entendido
de manera lineal, como producto de una variable única que puede
ser neutralizada. Se debe distinguir entre riesgo actual, futuro o a
largo plazo.
Aunque hemos definido inicialmente el riesgo en salud mental en
términos de la probabilidad relativa de que un desenlace negativo
en salud mental ocurra, tenemos claro que la evaluación del riesgo
debe enfocarse, más que en simplemente cuantificar dicha
probabilidad, en examinar y analizar:
1. Las características del sujeto vulnerable (Individuo,
familia, comunidad, grupo poblacional)
4. CONCEPTOS BÁSICOS
En esta sección se explican en detalle los componentes del marco
conceptual de la estrategia de gestión del riesgo en salud mental.
2. El tipo y número de amenazas y sus causas: factores o
eventos que potencialmente pueden causar daño.
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
3. Sus efectos sobre el sujeto vulnerable en términos de un
desenlace.
4. Una referencia temporal: El riesgo, así como la
vulnerabilidad de un sistema o la exposición a una
amenaza son dinámicos, cambian significativamente con
el tiempo. Lo que se diga del riesgo en salud mental tiene
que hacer mención a una referencia temporal.
5. Una medida de magnitud de exposición a la amenaza y de
tiempo de exposición, así como de la existencia o no de un
efecto acumulativo de la exposición y de un umbral de
riesgo.
6. Un contexto y entorno facilitadores o no de la expresión
de dicho riesgo.
El riesgo así se constituye en un concepto complejo en el que se
reconocen diferentes componentes interrelacionados y en
constante interacción. Algunos de ellos externos al sistema
vulnerable (que determinan la exposición) y otros propios del
sistema vulnerable (que determinan el efecto sobre el sistema).
Algunos de ellos bio-psicológicos y otros socio-ambientales.
Componentes del
Riesgo
Bio-psicológicos
Socio - ambientales
Internos
Susceptibilidad
Capacidad de
respuesta
Externos
Amenazas
Factores del
Contexto
(Determinantes)
Una descripción clara de la configuración de riesgo que se deriva de
análisis de la interacción de estos componentes, es el primer paso
para la gestión del riesgo. En cualquier caso es importante señalar
cuales son los desenlaces negativos considerados.
Evaluar el riesgo supone probar posibles configuraciones causales de
un acontecimiento. Implica encontrar las variables o factores
causales relevantes, vincularlos en una configuración de causalidad y
evaluar la probabilidad de que dicha configuración explique el
desenlace.
El marco de referencia que se presenta, asume que el riesgo sobre
un sistema (individuo, familia, comunidad) está completamente
explicado en función de la vulnerabilidad, la amenaza y a
percepción.
El riesgo es contingente a la amenaza y al desenlace; mientras que la
vulnerabilidad y la amenaza son independientes del riesgo y entre sí.
El riesgo considerado en este marco, salvo que se aclare
expresamente, es un riesgo de resultado (la probabilidad de que un
desenlace negativo en salud mental ocurra). Supone un riesgo de
exposición (la probabilidad de estar expuesto a una amenaza) y
también un riesgo de decisión (la probabilidad de tomar o no una
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
decisión que incremente el riesgo de exposición de resultado), por
parte del individuo afectado.
4.2
Acerca de los desenlaces negativos
11.
Los desenlaces negativos corresponden al efecto derivado de la
interacción de un sistema vulnerable y una amenaza. Pueden ser
expresados en términos vitales, de salud, de seguridad, de ingresos.
En salud se conciben en términos de:
1. Morbilidad:
a. Incidencia de problema o trastorno mental
b. Prevalencia
c. AVISAS
2. Mortalidad: Tasas de mortalidad
3. Discapacidad: En términos de
a. Perdida de funcionalidad.
b. Años de vida perdidos por discapacidad
Estos desenlaces generalmente son previstos con antelación a que
ocurran (post hoc) y constituyen la referencia para la evaluación del
riesgo y la gestión del mismo.
Aunque considerado desde el presente el futuro es incierto, para
efectos de la gestión del riesgo es necesario los futuros “posibles” sean considerados negativos o no, sean considerados (anticipados)
en tiempo presente (Desenlaces anticipados).
El concepto de riesgo implica una contingencia temporal entre un
suceso actual y un daño potencial.
Lo que importa para efectos de la gestión de riesgo es que los
desenlaces seleccionados puedan ser evitables. Muchos trastornos
mentales tienen origen genético y no lo tanto inevitables.
Por consiguiente, para la gestión del riesgo en salud mental
frecuentemente se seleccionan como desenlaces negativos eventos
o problemas derivados o secundarios (resultados secundarios) a un
problema, trastorno o enfermedad mental ya existente; tales como:
1. Mortalidad por Suicidio
2. Discapacidad psicosocial
4. Secuelas o deficiencias.
3. Años de vida saludables perdidos por discapacidad.
4. Criminalidad
5. Fracaso escolar
5. Externalidades: Derivados sociales, económicos o
ambientales asociados.
6. Fracaso laboral
7. Lesiones de causa externa.
8. Riñas.
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
Potenciales efectos de la exposicion a un amenaza
4.3
Acerca de la Amenaza
11.
La amenaza corresponde a un evento, fenómeno, variable, estresor
de carácter externo al sujeto o un conjunto de estos, que
potencialmente pueden causar un daño en salud. Es entendida
como una influencia externa que puede llevar a un desenlace
negativo en salud mental un individuo, su familia o la comunidad en
general. Las amenazas complejas pueden tener un rango amplio de
efectos sobre un individuo o comunidad.
La influencia de una amenaza sobre un individuo vulnerable es
función de la magnitud o severidad de la exposición, la frecuencia
de la exposición (continua, periódica, esporádica) la proximidad
temporal y espacial con el individuo vulnerable, el tiempo de
exposición, la existencia de un efecto acumulativo y de la
existencia de un umbral frente a la exposición en el sujeto
vulnerable.
El diagrama a continuación ilustra este punto
∞
Tiempo de exposicion
Los desenlaces negativos seleccionados deben tener la posibilidad
de ser definidos operativamente y ser sujetos a la asignación de una
unidad de medida, correspondan estos a una variable discreta o
continua.
0
Caso
2
Caso 3
Caso 4
Umbral
Caso 1
Magnitud de la exposición a la amenaza
∞
En el primer caso la magnitud de la exposición y el tiempo de
exposición son casi constantes y por debajo del umbral de
vulnerabilidad y entonces no hay efecto en término de desenlace
negativo.
En el segundo caso la magnitud de la exposición y el tiempo de
exposición son casi constantes pero por encima del umbral de
vulnerabilidad y entonces el efecto es a corto plazo y actual.
En el tercer caso la magnitud de la exposición es constante pero el
tiempo de exposición es incremental y sobrepasa el umbral en el
mediano plazo y entonces el efecto es a mediano plazo.
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
En el cuarto caso la magnitud de la exposición es incremental y
acumulativa en función del tiempo de exposición y sobrepasa el
umbral en el largo plazo y entonces el efecto es a largo plazo.
Para el ejemplo se asume que los factores de vulnerabilidad se
mantienen constantes.
Características de la
Amenaza
Nivel de incertidumbre
Trastorno
Orgánico
Bajo - Medio
Atribución
Natural
Sistema afectado
Personal
Dinámica del sistema
Estático
Consecuencias
Desenlaces
específicos
Énfasis para la gestión del
riesgo
Susceptibilidad Amenaza
Así, existen diferentes tipos de amenazas:
1. Amenazas recurrentes de carácter discreto
2. Amenazas estables o incrementales de carácter continuo.
3. Amenazas singulares de carácter discreto
Existe una diferencia conceptual cuando se trata de una amenaza de
carácter discreto o de carácter continuo. Cuando se trata de una
amenaza de carácter discreto se podría hablar de exposición –
desenlace mientras que cuando se trata de una amenaza de carácter
continuo el desenlace esperado debe medirse también en de
manera continua con grado de afectación o al menos referido a
diferentes plausibles escenarios.
Las amenazas se pueden definir atendiendo a diferentes
características, que son diferenciales cuando el desenlace esperado
se trata de un trastorno de tipo orgánico y un problema o trastorno
mental:
Características de la
Amenaza
Tipo
Trastorno
Orgánico
Discretas
Dinámica
Estacionaria
Trastorno Mental
Continuas
No estacionaria
Trastorno Mental
Medio - Alto
Natural y Humana
Personal - Familiar
- Comunitario
Dinámico –
adaptativo
Amplio rango de
desenlaces
Capacidad de
respuesta –
Contexto
Cuando una amenaza es muy grande existe gran riesgo, a pesar de
que no haya mayor susceptibilidad o se tenga gran capacidad de
respuesta.
Existen factores del contexto y del entorno que potencian las
amenazas. Ello ocurre porque incrementan la exposición,
incrementan la intensidad, severidad o continuidad de la exposición
o posibilitan la acumulación del efecto. Estos corresponden a
determinantes de la salud, con influencia directa sobre la amenaza
en cuestión.
Acerca de la Vulnerabilidad
4.4
.
La vulnerabilidad tiene dos principales componentes. Un
componente de susceptibilidad o predisposición biológica y
psicológica, en función de factores tales como la edad, el género, la
herencia, la presencia de un trastorno físico o mental; componente
que es difícilmente evitable; y un componente de capacidad de
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
respuesta que involucra la capacidad de manejo en el corto plazo y
la capacidad de adaptación en el largo plazo frente a las amenazas.
La susceptibilidad per se obra como un factor que determina la
capacidad de respuesta, al menos en salud mental.
La capacidad de respuesta es la habilidad del individuo o familia
para modificar o cambiar sus características o su comportamiento
para hacer frente de la mejor manera a las amenazas.
La capacidad de respuesta permitirá al individuo reducir el riesgo
derivado del a exposición a una amenaza, representado como un
desenlace negativo en salud mental.
El efecto directo de un incremento en la capacidad de respuesta es
una reducción de la vulnerabilidad y por ende del riesgo,
dependiendo de la evolución de la amenaza. Cuando la amenaza en
constante en el tiempo a mayor capacidad de respuesta menor
riesgo, cuando la amenaza es incremental, el individuo tiene que
hacer un esfuerzo para incrementar su capacidad de respuesta y su
respuesta.
Existe una diferencia conceptual y operativa entre la capacidad de
respuesta y la respuesta en si misma. La capacidad de respuesta
representa una posibilidad potencial, no una respuesta concreta. No
se puede inferir que un aumento de la capacidad de respuesta
implica un incremento en la probabilidad de respuesta que la
respuesta se materialice.
La capacidad de respuesta está determinada por factores como la
educación, el grado de acceso a la información, los recursos
financieros disponibles, el grado de soporte social y de adscripción a
grupos, la presencia o ausencia de conflictos o estrés, la preparación
frente al riesgo, la capacidad para afrontarlo y la capacidad para
adaptarse, el nivel de competencia que se tenga frente a la amenaza
y como se verá el tipo de percepción que se tenga sobre el riesgo.
La probabilidad de respuesta depende de una buena capacidad de
respuesta y de factores del contexto y del entorno que
potencialmente pueden reducir la probabilidad de respuesta frente
a una amenaza específica. Estos corresponden a determinantes de
la salud, con influencia directa sobre la respuesta.
Para facilitar la respuesta, se deben abordar todos los aspectos que
determinan la capacidad de respuesta de un individuo y aquellos del
contexto y del entorno que reducen la probabilidad de que la
respuesta se dé.
4.5
Acerca de la percepción del riesgo
.
La percepción del riesgo es definitiva a la hora de materializar con
las personas cualquier esfuerzo de gestión del riesgo en salud
mental. La experiencia muestra que sólo hasta que el individuo
vulnerable comprende, reconoce y apropia los riesgos relacionados
con su condición es posible reducir los desenlaces negativos.
La percepción que se tenga del riesgo influencia de manera
significativa la posibilidad de exposición a una amenaza y sobre todo
la capacidad de respuesta.
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
La sociedad moderna se concibe como una “cultura del riesgo”. El
riesgo es inherente a la vida cotidiana. Explica lo que se sale de lo
normal. Para la gente, el futuro sólo puede entenderse en términos
de probabilidad.
En general las personas toman muchas decisiones en su vida diaria
sobre probabilidades de frecuencia media. La conciencia o la
percepción del riesgo se concentran en prestar gran atención a
desenlaces improbables pero potencialmente catastróficos.
Los medios masivos tienen un papel muy importante en eso;
presentan ciertos eventos improbables de manera sensacionalista y
en cambio no presentan eventos con una probabilidad de
ocurrencia media o alta que, por no tener ese valor de novedad o
sensación, no se dan a conocer.
La exaltación del riesgo de eventos improbables por los medios
masivos tiene como consecuencias:
1. Una ruptura del consenso y de los acuerdo
comunicacionales. El comportamiento y la justificación de
los riesgos se vuelven controversiales.
2. El esfuerzo por fundamentar las decisiones mediante
cálculos racionales no es exitoso, dado que la gente no se
basa en datos para decidir.
3. Aunque la investigación se esfuerza por “calcular el riesgo”, el umbral de catástrofe se deja a criterio de quien
argumenta.
4. La comunicación se moraliza cuando aparecen las víctimas
o cuando se habla de las generaciones futuras.
Una comunicación del riesgo que explique el riesgo real a las
personas, tiene sentido en la medida en que el futuro depende de
las decisiones que se tomen en el presente y que una vez puestas en
marcha son irreversibles, o al menos después de cierto tiempo o
umbral.
Dependemos mucho de nuestras decisiones. Tienen más peso que
los hechos. Por eso para la gestión del riesgo hay que centrarse más
en lo que las personas creen o piensan que en los factores de riesgo
o en la historia natural y pronostico de las enfermedades. El riesgo
se atribuye más a las decisiones que a los hechos naturales en sí
mismos.
Comunicar sobre el riesgo implica no solamente ofrecer alternativas
de decisión, sino un proceso de conciencia, de concientización.
Observamos el mundo desde el sistema social y suponemos que la
comunicación es una presentación de la realidad. Lo que se
comunica sin embargo supone una decisión y un compromiso frente
a una determinada de riesgo, de que es riesgoso que no
necesariamente guarda relación con la idea de riesgo que tiene la
gente.
Las personas no calculan necesariamente los riesgos con base en
alguna racionalidad. El ser humano comete errores y corre riesgos.
En salud nos hemos centrado en nuestra percepción objetivada del
riesgo; sin tener mucho en cuenta la percepción de las personas.
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
El umbral de percepción del riesgo se fija de manera diferente entre
la gente dependiendo por ejemplo, de si uno participa del riesgo
como portador de las decisiones o como afectado por las decisiones
riesgosas. Eso hace difícil que los cálculos de riesgo puedan suscitar
consensos incluso en el caso de situaciones específicas.
No se trata de un cálculo de costos con base en un pronóstico, ni se
trata de una expresión de la racionalidad o de la moral. El riesgo se
trata de decisiones sobre el futuro, en función de la percepción de
que los daños que puedan ser evitados y de la probabilidad con la
que ocurran.
La evaluación del riesgo y la disposición a aceptarlo o no, no es solo
un problema psíquico sino un problema social. Uno se comporta tal
y como espera su grupo de referencia o tal y como haya uno sido
socializado.
Para efectos de la gestión del riesgo en salud mental es esencial
generar en las personas afectadas o potencialmente afectadas, sus
familias y su comunidad de referencia una mejor conciencia y
percepción del riesgo que se traduzca en un adecuado
reconocimiento y apropiación del riesgo y en la promoción de
decisiones y comportamientos que contribuyan a su gestión.
Existen factores sociales que guían el proceso de selección de los
riesgos, en un determinado contexto. Las personas subestiman los
riesgos porque:
1. Siempre les ha ido bien
2. Sobrestiman la propia capacidad de control de las situaciones
aún no vividas
3. Subestiman los posibles daños
La comunicación del riesgo debe poder elevar la conciencia del
riesgo, acaso el principal objetivo de la gestión del riesgo en salud
mental.
La inclusión del contexto y de las operaciones sociales en la
generación de conciencia de riesgo, complementa las concepciones
psicologías individuales.
4.6
Acerca de las configuraciones de riesgo
.
La interacción entre la amenaza, la susceptibilidad y la capacidad de
la respuesta del individuo, a la luz de su percepción del riesgo y de
factores del contexto y del entorno, produce diferentes
configuraciones o perfiles de riesgo.
En salud mental, cada configuración de riesgo supone la interacción
de una gran cantidad de factores, que no actúan necesariamente en
forma simultánea o secuencial, sino en diferentes momentos de la
vida, y cuya acción supone que a partir de cierto momento la
aparición del desenlace (problema, trastorno, secuela) es inevitable
y que este representa un efecto neto de esa interacción.
La fracción atribuible a cada factor para producir en desenlace es
variable, aunque existen factores que son causa suficiente para
producir un desenlace negativo, este atributo no es absoluto, sino
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
que esta frecuentemente condicionado por la presencia de otros
factores complementarios, o depende de la distribución de los
restantes factores presentes.
El concepto de interacción implica que dos o más factores modifican
mutualmente su efecto con respecto a la ocurrencia de un
desenlace dado. Si la modificación acentúa el efecto se dice que hay
sinergia o interacción positiva, si lo disminuye se dice que hay
interacción antagónica o negativa.
4. Evaluar la probabilidad de que dicha configuración explique el
desenlace.
Hay indicios de causalidad que ayudan en la búsqueda de las
variables o factores causales relevantes:
1. El orden temporal: Las causas ocurren antes que los efectos
2. La proximidad temporal o espacial
La interacción supone la existencia de los siguientes elementos: un
factor o grupo de factores que sean causa suficiente para producir
un desenlace y un factor o grupo de factores que operen como
modificadores del efecto.
Una distinción frecuente al definir los perfiles del riesgo, consiste en
distinguir entre factores predisponentes y factores precipitantes,
pero ello es difícil en salud mental debido a que la existencia de
periodos de latencia tan largos entre la predisposición
(susceptibilidad) y el desenlace negativo.
Lo que resulta clave, al evaluar y analizar una configuración
determinada de riesgo, no es que tan compleja pueda ser, sino
elegir los factores que sean realmente causas suficiente y aquellos
que operen realmente como modificadores del efecto.
3. El grado de correlación causa - efecto: cuando las causas varias
los efectos varían
4. La congruencia hay una explicación plausible entre los factores
y el desenlace.
Hay que considerar siempre múltiples configuraciones de riesgo, no
solo una y evaluarlas.
El diagrama que se presenta a continuación muestra las múltiples
variaciones de perfil de riesgo que se pueden obtener a partir de
diferentes ponderaciones de VULNERABILIDAD (y sus componentes)
en su interacción con diferentes ponderaciones de AMENAZAS (y
sus componentes), tendiendo como referencia siempre un
desenlace negativo particular. Nótense, las posibles combinaciones
producto de la interacción.
Evaluar el riesgo supone:
1. Probar posibles configuraciones causales de un desenlace
determinado
2. Encontrar las variables o factores causales relevantes
5. MARCO METODOLÓGICO
Las alternativas frente al riesgo de aparición de un desenlace
negativo en salud mental son las siguientes:
3. Vincularlos en una configuración de causalidad
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
5. Promoción de actitudes y acciones individuales, familiares y
comunitarias frente al riesgo identificado.
6. Control o mitigación de la enfermedad de base, en caso de
estar presente, para cada grupo de riesgo
1. Controlar el riesgo y el desenlace negativo
2. Mitigar el desenlace negativo
3. Adaptarse la riesgo y el desenlace negativo
7. Control del potencial desenlace, en caso de presentarse
En términos generales implica solamente tres metas:
La gestión del riesgo en salud mental implica la armonización de una
política de salud mental orientadas hacia el riesgo. También el
concurso del aseguramiento en salud, de la prestación de servicios
de salud y de la salud pública.
Requiere la complementariedad entre intervenciones colectivas e
intervenciones individuales, así como entre acciones comunitarias,
institucionales e interinstitucionales.
La gestión del riesgo se fundamenta metodológicamente en siete
objetivos:
1. Seguimiento a los factores de susceptibilidad identificados,
para cada grupo de riesgo.
2. Incremento de la capacidad de respuesta frente a las amenazas
identificadas, para cada grupo de riesgo.
3. Control o mitigación de las amenazas identificadas o de la
exposición a estas, para cada grupo de riesgo.
4. Incrementos del reconocimiento y apropiación del riesgo
individual identificado.
1. La identificación del riesgo
2. La modificación del riesgo
3. La comunicación del riesgo
En general las intervenciones se dan en cuatro niveles:
1.
2.
3.
4.
Comportamental
Comunicacional
Técnico
Ambiental
El proceso de gestión de riesgo en salud mental se da desde dos
perspectivas complementarias:
5.1
Desde una perspectiva colectiva
.
Desde esta perspectiva, el proceso de entrada para la gestión del
riesgo es la DEFINICIÓN ANTICIPADA DE UN GRUPO DE
DESENLACES NEGATIVOS en salud mental, sobre los cuales se
espera trabajar desde la perspectiva de riesgo.
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
Para la selección de anticipada delos desenlaces negativos en salud
mental, se requiere el análisis de información o levantamiento de la
misma acerca de los principales problemas, trastornos o eventos de
salud mental que padece un grupo de afiliados o un grupo
poblacional específico.
Para ello resultan útiles medidas de carga de enfermedad como la
prevalencia por periodo o los años de vida saludables perdidos para
cada condición (AVISAS por enfermedad mental). Igualmente son
útiles medidas de riesgo como la Incidencia de problemas,
trastornos o eventos de salud mental. También información sobre
secuelas y externalidades derivadas de la aparición de este tipo de
problemas, incluyendo las pocas medidas de mortalidad asociadas a
la salud mental representadas en el Suicido.
Para cada uno de los desenlaces negativos identificados debe
entonces precisarse:
1. Una definición operativa
2. Una medida y el indicador de medida
3. Una investigación de la epidemiologia, etiología, curso y
pronóstico de cada desenlace.
Una vez establecidos anticipadamente los desenlaces negativos,
entonces se realiza la EVALUACIÓN DEL RIESGO que consiste en
determinar para cada desenlace identificado:
De otra parte, es útil la revisión de documentos de política y
programáticos, que consignan el establecimiento de prioridades
sociales, políticas y programáticas.
1. Las amenazas y el grado de exposición que el grupo
vulnerable tiene a ellas.
Algunas fuentes de información útiles para este propósito, incluyen:
2. Los factores de susceptibilidad (Predisposición) del grupo
vulnerable frente a las amenazas específicas
Fuentes
1. Registros de morbilidad
2. Registros de egresos hospitalarios
3. La capacidad de respuesta del grupo vulnerable frente a
amenazas específicas
3. RIPS
4. Estimaciones de población
5. Registros específicos de enfermedad
4. La percepción, reconocimiento, apropiación y actitud del
grupo vulnerable frente al riesgo específico.
6. Notificación Obligatoria y Sistemas de Vigilancia
7. Estudios de prevalencia
8. Definición de prioridades en salud pública y política de salud
5. Los factores del contexto (Determinantes) y del entorno
que potencian las amenazas identificadas o reducen la
capacidad de respuesta frente al desenlace específico
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
Una vez que se tenga diligenciada la matriz de riesgo se debe
realizar un ANALISIS DEL RIESGO con miras a evaluar las relaciones
entre los diferentes factores de vulnerabilidad y amenaza y
especialmente a identificar y definir los factores claves para
intervenir en cada uno de los componentes del riesgo de cara a la
gestión de riesgo del desenlace anticipado.
i
En este punto se deben ESTABLECER PERFILES DE RIESGO, para lo
cual se debe ponderar en términos de bajo, medio y alto cada uno
de los componentes de riesgo (Susceptibilidad, Capacidad de
Respuesta, Exposición a la Amenaza y Factores del Contexto y del
Entorno) y ubicar con la ayuda del Gráfico 3, el perfil de riesgo del
grupo o subgrupo poblacional o de usuarios evaluados. Igualmente
es útil describir la composición de cada perfil de riesgo establecido,
en términos de los factores encontrados para cada componente de
riesgo.
Una vez definidos los perfiles de riesgo, se deben IDENTIFICAR
GRUPOS DE RIEGO RESULTANTES, con la ayuda del Grafico
DESARROLLAR PLANES DE INTERVENCIÓN (Secuencias
intervención) para cada grupo de riesgo en particular,
indicadores para hacer seguimiento a la gestión del riesgo.
LOS
4 y
de
con
Luego, se debe ELABORAR UN MAPA DE RIESGO para cada grupo de
afiliados o poblacional evaluado, con la ayuda del Gráfico 5.
Una vez realizada la evaluación y el análisis del riesgo, del cual se
tiene como producto la definición de los componentes del riesgo, se
hace la GESTIÓN DEL RIESGO. Este proceso implica la
INTERVENCION DIRECTA Y MONITOREO DEL RIESGO por medio de
las siguientes acciones:
1. Seguimiento a los factores de susceptibilidad identificados,
para cada grupo de riesgo.
2. Incremento de la capacidad de respuesta frente a las
amenazas identificadas, para cada grupo de riesgo.
3. Control o mitigación de las amenazas identificadas o de la
exposición a estas, para cada grupo de riesgo.
4. Incrementos del reconocimiento y apropiación del riesgo a
nivel individual y familiar.
5. Promoción de actitudes y comportamientos individuales,
familiares y comunitarios alternativos frente al riesgo
identificado.
6. Control o mitigación de la enfermedad de base, en caso de
estar presente, para cada grupo de riesgo
7. Control del potencial desenlace, en caso de presentarse,
para cada grupo de riesgo.
Para cada una de estas acciones, se identifican y realizan actividades
en el nivel individual, familiar y de la comunidad de referencia.
Igualmente se identifica potenciales actividades para modificar los
factores del contexto y condiciones sobre entornos que intervienen
en el riesgo.
Aunque este documento se enfoca más en el desarrollo de
actividades SECTORIALES, el proceso siempre supone el desarrollo
de actividades COMUNITARIAS y según sea el caso
INTERSECTORIALES, que desarrollen sinergias para alcanzar la
gestión del riesgo. Existe un documento específico que trata sobre
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
las actividades comunitarias para la gestión del riesgo en salud
mental. Es pertinente recordar aquí que la Gestión del Riesgo en
Salud es una CORRESPONSABILIDAD entre las personas, el sector
salud y otros sectores.
Igualmente supone el concurso y complementariedad de acciones
individuales desarrolladas a través del POS, acciones colectivas
desarrolladas a través del PIC y acciones a la oferta con OTRA
FINANCIACIÓN.
Hacer seguimiento a los factores de susceptibilidad, requiere
desarrollar un proceso de observación periódica, que se puede
hacer:
1. Separadamente en una consulta de evaluación o control de
riesgo individual o familiar
2. Como un proceso de búsqueda activa para la evaluación o
el control del riesgo individual, familiar o colectivo
3. Incorporado como componente en la consulta de adulto,
de control de crecimiento y desarrollo, de control de niño
sano o de control prenatal.
Incrementar de la capacidad de respuesta individual, familiar o
colectiva, requiere realizar acciones de:
1. Información sobre el riesgo, sus componentes y desenlaces
2. Educación sobre el riesgo, sus componentes, desenlaces,
manejo y pronostico (Psicoeducación).
3. Desarrollo de competencias cognitivas, emocionales,
sociales e instrumentales para abordar las amenazas
específicas, el riesgo asociado y los desenlaces en salud
mental
4. Promoción de vínculos y relaciones de apoyo y soporte
social.
5. Desarrollo de planes de contingencia con las personas, sus
familias y la comunidad de referencia
El Control o mitigación de las amenazas por su parte supone:
1. Reducir el contacto de la persona, familia o la comunidad
con la amenaza, cuando se trata de amenazas psicosociales
como Violencia Intrafamiliar, Abuso Sexual, Conflicto
Armado.
2. Intervenir tempranamente los correlatos emocionales de
emergencias y desastres naturales, o de amenazas
psicosociales.
3. Acompañar los eventos vitales que se configuran en
amenaza potencial (Envejecimiento, Pensión, Divorcio)
4. Restablecer lo más rápidamente posible la continuidad de
la vida cotidiana (Las actividades básicas cotidianas, las
actividades de la vida diaria y el funcionamiento global)
5. Restablecer lo más rápidamente posible los vínculos
significativos y las redes personales, familiares y
comunitarias de relación y apoyo.
6. Detectar e intervenir tempranamente las exacerbaciones,
recurrencias o recaídas en personas con enfermedad
mental de base. La exposición continuada a la enfermedad
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
mental no tratada es una amenaza importante para ciertos
desenlaces negativos en salud mental como Suicidio,
Discapacidad Psicosocial y el incremento de los AVISA por
enfermedad mental.
7. Detectar e intervenir tempranamente los síntomas de
enfermedad “orgánica” que constituyen una forma de
amenaza para ciertos desenlaces negativos en salud mental
como Suicidio.
8. Detectar e intervenir tempranamente perdidas recientes a
nivel individual o familiar o experiencias potencialmente
perturbadoras que puedan configurarse en amenazas en el
nivel individual, familiar y comunitario.
Incrementar del reconocimiento y apropiación del riesgo a nivel
individual, familiar y comunitario, supone:
1. Explorar y documentar las percepciones, representaciones,
valoraciones, actitudes y comportamientos individuales,
familiares y comunitarios frente al riesgo
2. Desarrollar procesos de concientización y comunicación del
riesgo y sus desenlaces específicos a nivel individual,
familiar y comunitario.
3. Proveer y promover opciones alternativas de
comportamiento individual, familiar y comunitario frente al
riesgo.
4. Reducir el estigma y discriminación asociado a los
problemas, trastornos y
Un factor esencial en la gestión del riesgo (si no el más crítico) está
en lograr modificaciones en las actitudes y comportamiento de
riesgo a nivel individual, familiar y de la comunidad de referencia,
frente al riesgo de un desenlace negativo específico en salud mental.
No bastaría con la provisión de todas las intervenciones requeridas
por el sector salud o por otros sectores, si el sujeto en riesgo o
vulnerable no modifica sus comportamientos, actitudes y prácticas.
Hay innumerables ejemplos en el sector salud que ilustran este
punto.
Es importante también señalar que es imperativo en el proceso de
gestión de riesgo en salud mental controlar la enfermedad de base,
en caso de estar presentarse así como el potencial desenlace. No
basta con intervenir los otros factores de vulnerabilidad o de
amenaza.
El proceso de gestión del riesgo también implica LA MODIFICACION
DE CONTEXTOS Y ENTORNOS DE RIESGO por medio de las
siguientes acciones:
1. Control o mitigación de factores del contexto
(Determinantes) que potencian las amenazas identificadas
o reducen la capacidad de respuesta frente a estas.
2. Modificación de entornos que potencian las amenazas
identificadas o reducen la capacidad de respuesta frente a
estas.
Adicionalmente se requiere el desarrollo de los procesos
estratégicos contemplados en el mapa de procesos de la gestión del
riesgo, en particular un factor crítico: La prestación oportuna,
integral e integrada de servicios.
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
GRÁFICO 2 - RUTA PARA LA GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD MENTAL – PERSPECTIVA COLECTIVA
Para: Direcciones Territoriales de Salud (Departamentales, Municipales, Distritales), con su población
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), con sus afiliados
2. EVALUACIÓN DEL RIESGO
3. ANÁLISIS DEL RIESGO
Definición de los problemas, trastornos
o eventos de salud mental objeto de la
gestión del riesgo
Caracterización de los componentes
de riesgo para cada desenlace
identificado
Desarrollo de la matriz de riesgo para
cada desenlace identificado
1.1. IDENTIFICACIÓN Y ANALISIS
DE FUENTES DOCUMENTALES
2.1 CARACTERIZACIÓN
DE LA VULNERABILIDAD
1. DEFINICIÓN DE LOS DESENLACES
9.
10.
11.
12.
13.
Registros de morbilidad
Registros de egresos hospitalarios
RIPS
Estimaciones de población
Registros específicos de
enfermedad
14. Notificación Obligatoria y
Sistemas de Vigilancia
15. Estudios de prevalencia
16. Definición de prioridades en salud
pública y política de salud
4.
5.
6.
Identificación de los factores
de susceptibilidad
Caracterización de la
capacidad de respuesta
frente a amenazas
específicas
Caracterización de la
percepción, reconocimiento,
apropiación y actitud frente
al riesgo específico
4. GESTIÓN DEL RIESGO
Implementación y verificación de las acciones para la gestión del
riesgo de acuerdo al análisis desarrollado
4.1 INTERVENCION DIRECTA
Y MONITOREO DEL RIESGO
3.1 ANÁLISIS DEL RIESGO
3.
4.
Análisis de las relaciones
entre los factores de
vulnerabilidad y de amenaza,
su interacción sinérgica o
antagónica.
Definición de factores claves
para intervenir en el modelo
de riesgo.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
2.1 DEFINICIÓN
DE LOS DESENLACES
5.
6.
7.
8.
Definición de los desenlaces para
hacer gestión del riesgo en salud
mental.
Definición operativa de cada
desenlace
Establecimiento de la medida y el
indicador para cada desenlace
Investigación de la epidemiologia,
etiología, curso y pronóstico de
cada desenlace.
3.2 DEFINICION DE PERFILES
Y GRUPOS DE RIESGO
2.2 CARACTERIZACIÓN
DE LAS AMENAZAS
3.
4.
Identificación de amenazas y
del grado de exposición a
estas.
Caracterización de los
factores del contexto y del
entorno que potencian la
amenaza o reducen la
capacidad de respuesta
individual frente al desenlace
específico
5.
6.
7.
8.
Definición de los perfiles de
riesgo de acuerdo con las
matrices de riesgo
Identificación y
conformación de los grupos
de riesgos y desarrollo de
protocolos.
Elaboración del plan e
indicadores para la gestión
del riesgo
Elaboración del mapa de
riesgo del grupo de afiliados,
o de la población evaluada.
14.
Seguimiento a los factores de susceptibilidad
identificados, para cada grupo de riesgo.
Incremento de la capacidad de respuesta frente a las
amenazas identificadas, para cada grupo de riesgo.
Control o mitigación de las amenazas identificadas o
de la exposición a estas, para cada grupo de riesgo.
Incrementos del reconocimiento y apropiación del
riesgo individual identificado.
Promoción de actitudes y acciones individuales,
familiares y comunitarias frente al riesgo
identificado.
Control o mitigación de la enfermedad de base, en
caso de estar presente, para cada grupo de riesgo
Control del potencial desenlace, en caso de
presentarse, para cada grupo de riesgo.
4.2 MODIFICACION DECONTEXTOS
Y ENTORNOS DE RIESGO
3.
4.
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
Control o mitigación de factores del contexto
(Determinantes) que potencian las amenazas
identificadas o reducen la capacidad de respuesta frente
a estas.
Modificación de entornos que potencian las amenazas
identificadas o reducen la capacidad de respuesta frente
a estas.
GRAFICO 3 - GESTION DEL RIESGO EN SALUD MENTAL – PERFILES DE RIESGO
Amenaza
Vulnerabilidad
E Baja FC Bajos
E Baja FC Medios E Alta FC Bajos
E Alta FC Medios
E Media FC Medios
E Alta FC Altos
E Media FC Bajos E Baja FC Altos
E Media FC Altos
S Alta CR baja
S
Alta
CR
S Media CR Baja
Media
S Media CR Media
S
Alta
CR
S Baja CR Baja
Alta
S
Media
CR
S baja CR Media
Baja
S baja CR Alta
S= Susceptibilidad, CR= Capacidad de Respuesta, E= Exposición a la Amenaza, FC=
Factores del contexto
El mapa de riesgo fue calculado 1) asignando a cada uno de los componentes del riesgo (S,CR,E y FC) un valor correspondiente al percentiles 25,
50 y 75 de una ponderación de la participación de cada componente en el riesgo entre 0 y 10, que permitió obtener un valor correspondiente a
un nivel bajo, medio y alto para cada uno de los componentes; 2) Con esos valores se calcularon tanto la Vulnerabilidad como la Amenaza
multiplicando respectivamente los valores de la Susceptibilidad por la Capacidad de Respuesta y los de la Exposición con los de los Factores del
Contexto, 3) Luego se calcularon todos los posibles valores de Riesgo al multiplicando los valores tanto de la Vulnerabilidad y la Amenaza
obtenidos en el paso anterior, 4 Los resultados obtenidos se clasificaron por quintiles, para generar 5 niveles de riesgo y se graficaron el forma
de semáforo en la tabla adjunta, con relación a las posibles combinaciones de componentes del riesgo.
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
5.1
Desde una perspectiva individual
.
En este caso, la ruta de gestión (Gráfico 6) se inicia con la
evaluación del riesgo individual del afiliado o del usuario; luego de
que se ha obtenido información de los factores de susceptibilidad,
sobre la capacidad de respuesta, sobre las posibles exposiciones y
amenazas, sobre la percepción del riesgo y sobre los factores del
contexto y del entorno significativos se procede a hacer un análisis y
tipificación del riesgo, en el que analizan las relaciones entre los
diferentes factores de vulnerabilidad y amenaza, se resumen los
componentes de riesgo frente a potenciales desenlaces y se realiza
un mapa de riesgo individual; luego se hace una identificación de
los potenciales desenlaces negativos, la definición de perfiles de
riesgo y la adscripción a un grupo de riesgo; para luego desarrollar
las acciones de intervención y monitoreo del riego y de modificación
de contextos y entornos del riesgo.
Esta perspectiva individual es ideal para la gestión del riesgo
individual por parte de una EAPB o de una IPS, a partir de una
consulta de evaluación del riesgo, mientras que la perspectiva
colectiva, es más útil para una aproximación colectiva del riesgo de
cara a general una estrategia institucional de gestión, por eso aplica
un poco más a Direcciones Territoriales de Salud y EAPB que deseen
desarrollar procesos integrales de gestión del riesgo con sus
afiliados.
Las acciones y actividades para la gestión individual del riesgo son en
esencia la misma que para la gestión colectiva. Mientras que en la
gestión colectiva del riesgo. Mientras la gestión colectiva parte de la
definición anticipada de los desenlaces negativos, esta perspectiva
requiere a partir de la evaluación del riesgo concluir cuales serían
esos potenciales desenlaces para cada individuo.
Para dicha evaluación se requiere desarrollar o contar con una tabla
de factores de susceptibilidad (predisponentes), de exposición
(precipitantes), de la capacidad de respuesta (moduladores) y del
contexto o del entorno (Perpetuadores) para cada grupo de edad y
género que orienten la evaluación inicial del riesgo.
El Graficó 6 resume el proceso desde la perspectiva individual.
GRÁFICO - 6 RUTA PARA LA GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD MENTAL – PERSPECTIVA INDIVIDUAL
Para: Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), con sus afiliados
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud con sus usuarios
1. EVALUACIÓN INDIVIDUAL DEL
RIESGO
Caracterización de los componentes
del riesgo individual en una consulta
de evaluación del riesgo
2. ANÁLISIS INDIVIDUAL DEL RIESGO
Desarrollo de la matriz individual de
riesgo
1.1. CARACTERIZACIÓN
DE LA VULNERABILIDAD
1.
2.
3.
Identificación de los factores
de susceptibilidad individual
Caracterización de la
capacidad de respuesta
individual frente a amenazas
específicas
Caracterización de la
percepción, reconocimiento,
apropiación y actitud
individual frente al riesgo
específico
1.
2.
Análisis de las relaciones
entre los factores de
vulnerabilidad y de
amenaza, su interacción
sinérgica o antagónica.
Definición de factores claves
para intervenir sobre el
riesgo individual
2.
Implementación y verificación de las acciones para la gestión
del riesgo de acuerdo al análisis desarrollado
3.1 DEFINICIÓN DE LOS
POTENCIALES DESENLACES
4.1 INTERVENCION DIRECTA
Y MONITOREO DEL RIESGO
1.
Definición de los desenlaces
individuales para hacer
gestión Establecimiento del
indicador para cada
desenlace
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.2 CARACTERIZACIÓN
DE LAS AMENAZAS
Identificación de amenazas y
del grado de exposición
individual a estas.
Caracterización de los
factores del contexto y del
entorno que potencian la
amenaza o reducen la
capacidad de respuesta
individual frente al desenlace
específico
4. GESTIÓN INDIVIDUAL DEL RIESGO
Definición de los problemas,
trastornos o eventos de salud mental
objeto de la gestión del riesgo
2.1ANÁLISIS DEL RIESGO
Nota: Se requiere un
levantamiento previo de los
factores de susceptibilidad por
grupo de edad y género
1.
3. DEFINICION DE LOS DESENLACES
NEGATIVOS INDIVIDUALES
Seguimiento a los factores de susceptibilidad
identificados
Incremento de la capacidad de respuesta frente
a las amenazas identificadas
Control o mitigación de las amenazas
identificadas o de la exposición a estas
Incrementos del reconocimiento y apropiación
del riesgo individual
Promoción de actitudes y acciones individuales,
familiares y comunitarias frente al riesgo
Control o mitigación de la enfermedad de base,
en caso de estar presente
Control del potencial desenlace, en caso de
presentarse
2.2 DEFINICION DEL
PERFIL DE RIESGO INDIVIDUAL
1.
2.
3.
Definición del perfil de riesgo
individual
Asignación a un grupo de
riesgo y aun protocolo de
riesgo específico
Elaboración del mapa de
riesgo individual
4.2 MODIFICACION DECONTEXTOS
Y ENTORNOS DE RIESGO
1.
2.
Control o mitigación de factores del contexto
(Determinantes) que potencian las amenazas
identificadas o reducen la capacidad de
respuesta frente a estas.
Modificación de entornos que potencian las
amenazas identificadas o reducen la
capacidad de respuesta frente a estas.
6. MARCO OPERATIVO
El Mapa de procesos para la gestión de riesgo se presenta en el
diagrama a continuación:
Gestión del Riesgo en Salud Mental
Mapa de Procesos
Procesos
Directivos
Procesos
Estratégicos
Procesos
Misionales
•Promoción de la estrategia de gestión de
riesgo en Salud Mental
•Generación de un sistema de
administración del riesgo
•Diseño de los protocolos de intervención
diferencial del riesgo
•Provisión integral e integrada de
actividades, intervenciones y
procedimientos en salud para la gestión del
riesgo
•Generación de una cultura de riesgo en
salud mental
•Evaluación del Riesgo
•Análisis y Tipificación del Riesgo
•Definición de los desenlaces negativos a
gestionar
•Intervención y Monitoreo del Riesgo
•Gestión de casos.
Procesos de
Apoyo
•Abogacía y gestión comunitaria del riesgo
Procesos de
Evaluación
•Evaluación de los resultados de la gestión
del riesgo
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
NATURALEZA DE LOS PROBLEMAS, TRASTORNOS Y EVENTOS DE
SALUD MENTAL Y SU RELACION CON LA ESTRATEGIA DE GESTION
DE RIESGO PROPUESTA
UN CONTEXTO PARA PERFILAR LA GESTIÓN DEL RIESGO EN
SALUD MENTAL
comportamiento y la interacción. Para la gestión del riesgo
como veremos resulta esencial trabajar sobre las creencias,
percepciones, pensamientos y representaciones mentales
de los sujetos así como sobre las representaciones sociales,
mitos, simbolizaciones de los sujetos colectivos. No se
puede olvidar que en últimas, lo que existe para las
personas y comunidades es lo que creen, lo tienen en la
cabeza. “El conocimiento social se fundamenta en la certidumbre.
ACERCA DE LA SALUD MENTAL
Con base en desarrollos previos6, la Ley 1616 del 2003 (Artículo 3)
plantea que “la salud mental se define como un estado dinámico que se expresa en la vida cotidiana a través del comportamiento y la
interacción de manera tal que permite a los sujetos individuales y
colectivos desplegar sus recursos emocionales, cognitivos y mentales
para transitar por la vida cotidiana, para trabajar, para establecer
relaciones significativas y para contribuir a la comunidad”.
Esta definición sin embargo, requiere las siguientes precisiones:
1. Lo que se expresa en la vida cotidiana es el fenómeno
mental como tal independiente de que sea considerado o
clasificado con posterioridad como saludable o no saludable.
Tanto el trastorno como el transcurrir mental normal se
expresan en el mismo ámbito.
2. Según la Ley, el comportamiento y la interacción serían las
categorías operativas sobre las que habría que observar e
intervenir, si se quiere trabajar en salud mental. Resulta
muy importante considerar también “la vivencia” como categoría de intervención, aunque esta sea subyacente al
6
La primera vez que utilice como fundamentación la idea de que la salud mental no
se define sino se expresa en la vida cotidiana fue en el 2004, para la formulación de
ese entonces de la política distrital de salud mental de la Secretaría Distrital de
Salud.
La noción de no saludable o saludable o de “más o menos” saludable, se fundamenta en algún criterio científico
(neurobiológico, psicopatológico o clínico) junto y al mismo tiempo
con alguna referencia “socialmente construida” de normalidad o anormalidad mental, sea esta derivada de un criterio normativo,
estadístico, adaptativo, creativo-estético o teleológico (de sentido)7.
Al no existir una manera
7
Según Brainsky, “lo que era normal para el hombre del medioevo o lo que es considerado sensato para un hombre de Nueva Guinea, difiere considerablemente
de lo que el adulto de la civilización occidental acepta como lógico” (adecuado).
Según este autor, “para valorar la normalidad de las gentes se utilizan varios
criterios (El subrayado es mío):
Estadístico: Tiene la ventaja de que es más fácil de medir. Sin embargo tiene la
desventaja de que no siempre lo frecuente puede considerarse normal. En
Alemania entre 1933 y 1945, posiblemente dos terceras partes de la población
consideraban el genocidio como una actitud ubicada dentro de los límites de lo
sano, noción ciertamente discutible.
Normativo: Basado en un juicio de valor. La sociedad elige peritos…que, en cierto sentido se erigen en magistrados para valorar y sopesar los límites, a
menudo borrosos, entre lo perturbado y lo normal.
Adaptativo: Hace referencia a la capacidad del ser humano de equilibrar su
mundo interno y externo y armonizar los deseos y necesidades del ser humano
en un criterio social. Podría hacerse potencialmente peligroso en la medida en
que se tome como una forma de manipulación social.
1. biológicamente sólida de hacer la distinción entre
normalidad y anormalidad mental, la distinción opera
fundamentalmente por consenso científico y social. Es en
últimas una construcción social y por tanto puede
potencialmente variar de un contexto a otro.
persona y de manera diferencial, dada cierta susceptibilidad,
capacidad de respuesta, exposición al ambiente natural y social y
condiciones del contexto, es decir con un “riesgo diferencial”. En salud mental por eso podemos hablar de problemas (Insomnio
reactivo por ejemplo), trastornos (Trastornos Adaptativos por
ejemplo), enfermedades (Esquizofrenia por ejemplo) y eventos
(Suicidio por ejemplo) (Ver figura abajo).
ACERCA DE LOS PROBLEMAS, TRASTORNOS, ENFERMEDADES Y
EVENTOS EN SALUD MENTAL Y SUS IMPLICACIONES PARA LA
GESTION DEL RIESGO
La salud mental y la enfermedad mental en el
itinerario vital
Las dos principales clasificaciones de trastornos y problemas
mentales (CIE-10 y DSM-V) utilizan para la definición de cada uno de
los diagnósticos una constelación particular de síntomas y signos
que en función de cierta mezcla y cierto tiempo configuran un
diagnóstico8.
Problema Emocional
Estos síntomas y signos se expresan en forma de comportamiento o
en la interacción y son formas de expresión de lo mental en la vida
cotidiana. Desde esta perspectiva, la enfermedad mental, aun
cuando pueda configurarse como un cuadro clínico, no se identifica
como contraria a la salud, sino como otra forma de expresión de lo
mental, con probabilidad de ocurrir en cualquier persona en tanto
Trastorno Mental
Enfermedad mental
0
5
10
15
20
25
30
35
Umbral
8
40
45
50
55
60
65
70
75
80
Edad
Itinerario Vital
Salud Mental
Creativo – estético: Va más allá de las posibilidades de medición estadística y se refiere a
la búsqueda de soluciones nuevas frente a los conflictos, ansiedades y las relaciones
interpersonales.
Para ello toman como referencia los criterios ya hace tiempo definidos por
Sidenham con respecto a que una enfermedad o mejor para decir cuando un
fenómeno clínico corresponde a una enfermedad, a saber: Una enfermedad debe
tener 1. Un conjunto definido de síntomas y signos, 2. Un diagnóstico diferencial, es
decir la posibilidad de ser diferenciada de otras entidades parecidas, 3. Una historia
natural y un curso clínico, es decir una evolución típica en el tiempo, 4. Un
pronóstico y 5. Una etiopatogenia, es decir un mecanismo de
configuración/producción.
Ahora bien, independientemente de cómo se conciban existe un
consenso mundial con respecto a considerar los problemas y
trastornos mentales como un problema básico de salud pública
(Muñoz Rodriguez, 2008). Este grupo de enfermedades y trastornos
tienen en general las siguientes características:
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
1. Etiología multifactorial
2. Gran peso de factores personales, sociales y culturales
3. Carácter evolutivo
4. Prolongado curso clínico y largos periodos de latencia
5. Tendencia a la cronicidad y a la recurrencia
6. Dificultad en la “definición de caso”
7. Sin tratamiento absolutamente específico
8. Sin resolución espontanea en el tiempo
9. Alta prevalencia en población general
10. Tendencia a producir altas externalidades
11. Alto costo de no atenderse con oportunidad
12. Alto impacto sobre el aseguramiento en salud
1
Etiología multifactorial
.
En la aparición, presentación, curso y pronóstico de una enfermedad
mental se conjugan en forma diversa y variable una serie de factores
2
genéticos, congénitos, biológicos, psicológicos, familiares,
.
sociales y de la historia particular del sujeto. Todos estos factores
han de ser tenidos en cuenta al hacer un análisis y tipificación del
riesgo para cada caso en particular.
Gran peso de factores personales, sociales y culturales
La expresión clínica de las manifestaciones preliminares, así como
de los síntomas de la enfermedad mental se encuentran marcadas
por factores característicos de la historia particular del sujeto y su
familia, así como por aspectos culturales y sociales de su entorno
vital. “Cada quien se enferma con lo que tiene…con lo que es”. Esto hace que el análisis y tipificación del riesgo deba realizarse de
manera personalizada, al individuo, su familia y la comunidad de
referencia, si bien se espera que, por ejemplo, en una comunidad de
usuarios de una EPS o en un grupo poblacional de un municipio, los
análisis individuales del riesgo en salud mental se agrupen de
manera que permitan construir perfiles de riesgo y reunir a la
población en grupos de riesgo a los que se puedan aplicar
intervenciones integrales e integradas pero particularizadas.
3
Un carácter evolutivo
2
Para
. la mayoría de las enfermedades mentales existe una influencia
o peso histórico de factores y eventos ocurridos tempranamente en
el curso del itinerario vital que se decantan, conjugan y confluyen en
el momento de la aparición de la enfermedad, no solamente para
determinar su inicio sino también sus características.
En salud mental la historia del sujeto (sus hechos vitales) y la de su
familia (sus hechos familiares), la influencia de su cultura y su
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
sociedad son muy importantes para entender la aparición,
presentación y curso de una enfermedad. La detección e
intervención temprana sobre factores determinantes o de riesgo
para un trastorno resulta fundamental para su prevención y para
mejorar a futuro su pronóstico. El carácter evolutivo de la
enfermedad mental es muy importante a la hora de definir el riesgo,
particularmente a la hora de definir la intensidad y la frecuencia del
acompañamiento, monitoreo y seguimiento del riesgo.
4
Prolongado curso clínico y largos periodos de latencia
1
Las. enfermedades mentales en general tienen un curso clínico
prolongado. Algunos episodios de crisis pueden durar periodos
largos (seis meses) y también periodos de latencia largos (de años)
antes de la aparición de un cuadro clínico manifiesto como en el
caso de la esquizofrenia.
5
Tendencia a la cronicidad y a la recurrencia
1
. vez ocurre el primer episodio, en general las enfermedades
Una
mentales tienden a la cronicidad y al empeoramiento en el tiempo si
no se tratan adecuada y oportunamente. Algunas de ellas son
recurrentes con períodos inter-críticos variables como en el caso de
la depresión recurrente o la Enfermedad Afectiva Bipolar. Dicho de
otra manera la enfermedad mental acompaña durante todo el
itinerario vital al individuo y a su familia, y tiene, de alguna forma,
un carácter ineludible.
enfermedades crónicas no transmisibles, y por lo tanto se
consideran como tal.
6 Dificultad en la “definición de caso” (Muñoz Rodriguez, 2008)
1
. adecuada definición de caso permite tanto al clínico, como al
Una
salubrista y al investigador identificar la presencia o ausencia de un
trastorno o enfermedad mental. Debe ser lo suficientemente clara
para que el que identifica sepa con claridad que rasgos o
características deben estar presentes o ausentes para una adecuada
identificación. Muchas de las variaciones que se dan en las cifras de
prevalencia de trastornos mentales se deben al uso de diferentes
criterios con respecto a la definición e identificación de un trastorno.
Tratándose de salud mental, contar con una definición clara de
dichas características tiene las siguientes dificultades:
1. En el caso de las enfermedades mentales, la separación entre
sanos y enfermos no es clara y tajante, así como tampoco entre
un tipo de patología y otro (Por ejemplo entre ansiedad y
depresión, frecuentemente coexistentes).
Muchos de los síntomas indicativos de posibles trastornos mentales
adoptan, en la población general, una distribución continua. ¿Cómo
saber hasta dónde sentir angustia es normal o no es normal? ¿Cómo
saber hasta dónde llorar es normal o no es normal? El límite que se
adopta es “artificial”. Se han usado diferentes criterios para tal fin: gravedad de las manifestaciones de la enfermedad, número de
síntomas, duración de los síntomas, grado de disminución funcional
asociado, entre otros.
Las características señaladas en esta sección para las enfermedades
mentales coinciden con las propuestas por la OMS para las
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
2. En el estado actual del conocimiento, no tenemos marcadores
biológicos específicos para cada enfermedad mental, que sean
clínicamente cuantificables y puedan ser usados como pruebas
diagnósticas.
3. Los criterios utilizados para la identificación de casos, provienen
de la experiencia clínica en el estudio de personas con
enfermedad mental que asisten a servicios hospitalarios
especializados y no necesariamente aplican a personas con
problemas de salud mental que se presentan en servicios
generales de salud, en la atención primaria o en la comunidad.
La identificación de un caso, queda en buena parte dependiente de
la opinión o juicio de una persona con un grado variable de
experiencia clínica o sanitaria, con los problemas de fidelidad interevaluador en la definición de caso, derivados de este hecho.
Este problema es fundamental para cualquier intento de hacer
gestión del riesgo asociado a la enfermedad mental y para definir un
modelo de intervención y seguimiento del riesgo asociado con estos
trastornos.
El problema de definición de caso, es también una expresión de los
problemas derivados de la ausencia de un concepto de
salud/enfermedad mental que implique una definición operativa y
universalmente aceptada.
Un problema adicional, para nada trivial, es que en salud mental,
quizás a diferencia de otras áreas de salud, no se habla solamente
de enfermedades sino también de problemas y eventos de salud
mental. Los primeros, hacen referencia a constelaciones de
comportamientos o expresiones sintomáticas que, per se, no
configuran una enfermedad, pero afectan a los sujetos en su vida
cotidiana; los segundos, a desenlaces o “emergencias” que surgen, bien como derivados de un problema o trastorno mental, como en
el caso del suicidio, la discapacidad, el comportamiento
desadaptativo, o bien ni siquiera derivados de una condición de
salud mental sino de hechos vitales como la exposición a la
violencia. De hecho, en atención a que la mayoría de los trastornos
no son per se sujetos de gestión del riesgo debido a que su
aparición tiene un gran componente genético, como se verá
adelante la gestión del riesgo tiene como objeto reducir el riesgo de
este tipo de desenlaces o resultados secundarios.
7 Sin tratamiento absolutamente específico
1
Si .bien se ha avanzado bastante en los últimos años en cuanto a la
especificidad de los medicamentos para el tratamiento de las
enfermedades mentales, aún no se ha alcanzado un nivel de
especificidad y selectividad considerable.
Esta situación es aún más vigente cuando se trata de técnicas de
psicoterapia, intervenciones psicosociales, rehabilitación y programa
de prevención, que se usa con relativa indistinción para patologías
diversas.
8
1
.
Sin resolución espontanea en el tiempo
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
Las enfermedades mentales no tienen en general remisión
espontanea. Una vez instauradas tienden a hacerse crónicas y a
empeorar su pronóstico, esto último de forma más dramática en
ausencia de tratamiento. Este aspecto cobra particular importancia
si se tiene en cuenta que solamente de un 10 a un 20% de las
personas de la comunidad que tienen enfermedades mentales
acceden realmente a servicios de atención.
9
Alta prevalencia en población general
1
Las. enfermedades mentales son universales, no tienen presencia
solamente en grupos particulares de la población sino que se
observan en toda clase de personas de todas las culturas y las
sociedades.
Depresión
Actual (%)
Ansiedad
Generalizada (%)
Dependencia del
Alcohol (%)
Todos según
CIDI (%)
11,6
0,9
1
16,4
6,4
14,9
1
19,2
9,1
8,5
1,4
22,4
6,1
9
5,3
18,3
15,9
6,4
3,4
23
4,2
2,9
0,4
9,5
11,2
7,9
7,2
23,6
16,9
7,1
2,2
24,8
2,6
5
3,7
9,4
13,7
11,9
4,3
26,3
15,8
22,6
4,1
35,5
29,5
18,7
2,5
52,5
Seattle, USA
6,3
2,1
1,5
11,9
Shanghái,
China
4
1,9
1,1
7,3
Verona, Italia
4,7
3,7
0,5
9,8
Total
10,4
7,9
2,7
24
Ciudad
Ankara,
Turquía
Atenas,
Grecia
Bangalore,
India
Berlín,
Alemania
Groningen,
Holanda
Ibadán,
Nigeria
Mainz,
Alemania
Manchester,
RU
Nagasaki,
Japón
Paris, Francia
De acuerdo con la OMS cerca de 450 millones de personas sufren
trastornos mentales; estos incluyen, como cuadros frecuentes,
depresión unipolar, trastorno bipolar, esquizofrenia, epilepsia,
problemas relacionados con el alcohol y las drogas, Alzheimer y
otras demencias, trastornos por estrés postraumático, trastorno
obsesivo compulsivo, trastorno de pánico e insomnio primario
(WHO, 2001).
La mayoría de los estudios han mostrado una prevalencia similar en
hombres y mujeres para los trastornos mentales en general, con
excepción de la depresión, que es más común en mujeres, y el
abuso de sustancias, que es más común en hombres (WHO, 2001).
La tabla a continuación muestra las prevalencias de las principales
enfermedades mentales en 14 diferentes sitios incluidos en un
estudio colaborativo de la OMS (WHO, 2001):
Rio de
Janeiro, Brasil
Santiago,
Chile
CIDI: Composite International Diagnostic Interview.
Fuente: Goldberg DP, Lecrubier Y (1995). Form and frequency of mental disorders across
centres. In: Üstün TB, Sartorius N, eds. Mental
La depresión, los trastornos por consumo de alcohol y sustancias, las
lesiones auto-infligidas y los trastornos de ansiedad están entre las
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
diez primeras causas generadoras de discapacidad. El suicidio y el
intento de suicido ocupan un lugar particular en el espectro de
manifestaciones de patología mental (WHO, 2001).
Los trastornos en niños y adolescentes incluyen algunos trastornos
comunes a los adultos, y específicamente dos categorías de
diagnósticos: Trastornos del desarrollo psicológico (Trastornos del
Lenguaje, del Aprendizaje y Autismos), y Trastornos del
Comportamiento y Emocionales (Trastornos de Atención, de
Conducta y de Adaptación. La prevalencia general de trastornos
mentales en los niños y adolescentes fluctúa entre el 17 y el 22%
(WHO, 2001).
La depresión, los trastornos por consumo de alcohol y sustancias, las
lesiones auto-infligidas y los trastornos de ansiedad están entre las
diez primeras causas generadoras de discapacidad.
Para la región de las Américas se calculaba que, en 1990, 114
millones de personas sufrían trastornos mentales, cifra que en 2010
puede aumentar a 176 millones (PAHO, 2001).
Los trastornos mentales representan en la región el 28% de los años
de vida vividos con discapacidad; también intervienen en el
aumento de los niveles de mortalidad, pues el suicido es una de las
tres causas principales de muerte entre las personas de 15 a 35
años. Millones de niños aquejados de trastornos mentales, tan
graves como para dificultar su desarrollo no reciben ningún
tratamiento, y ni siquiera son diagnosticados, debido a la noción
equivocada de que se trata de trastornos transitorios sin
consecuencias adversas a largo plazo (PAHO, 2001).
Diagnóstico
Trastornos del estado de ánimo
Trastorno depresivo mayor
Trastorno depresivo menor
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno distimico
Cualquier trastorno estado de ánimo
Trastornos de ansiedad
Trastorno de angustia
Agorafobia sin trastorno de angustia
Fobia social
Fobia específica
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de estrés postraumático
Cualquier trastorno de ansiedad
Preval. Vida
Preval. 12 meses
12.1
1.8
1.8
0.2
0.7
15.0
5.6
0.7
0.8
0.1
0.5
6.9
1.2
2.6
5.1
12.6
1.3
1.8
19.3
0.6
1.5
2.5
6.0
0.7
0.5
11.7
La situación en Colombia es similar. El Estudio Nacional de Salud
Mental de Colombia muestra cifras consistentes con las encontradas
a nivel global y en la región de las Américas (Minproteccion, 2003).
El 40.1% de la población colombiana presenta alguna vez en su vida
alguno de los 23 trastornos incluidos en el estudio, el 16.0% en los
últimos 12 meses y el 7.4% durante los últimos 30 días. Alrededor
de ocho de cada 20 colombianos, tres de cada 20 y uno de cada 20,
presentaron trastornos psiquiátricos alguna vez en la vida, en los
últimos 12 meses y en los últimos 30 días, respectivamente.
(Minproteccion, 2003)
Los más frecuentemente identificados fueron los trastornos de
ansiedad (19.3% alguna vez), seguidos por los trastornos del estado
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
Diagnóstico
Abuso de alcohol
Dependencia de alcohol
Abuso de drogas
Dependencia de drogas
Dependencia de nicotina
Cualquier trastorno de sustancias
Otros trastornos
Trastorno por déficit de atención
Anorexia nerviosa
Ansiedad por separación adulto
Bulimia nerviosa
Trastorno disocial
Trastorno negativista desafiante
Síndrome tensión premenstrual
Trastorno ansiedad por separación
Cualquier trastorno
Cualquier trastorno
Cualquier trastorno principal
Preval. Vida
6.7
2.3
1.0
0.6
1.6
10.6
Preval. 12 meses
1.1
1.1
0.3
0.2
0.5
3.0
0.1
0.0
8.2
0.3
5.5
3.4
0.3
3.4
0.1
0.0
2.7
0.2
1.2
0.6
0.3
0.7
40.1
36.4
16.0
16.6
de ánimo (15%) y los trastornos de uso de sustancias psicoactivas
(10.6%). En los últimos 12 meses y en los últimos 30 días, los
trastornos más comúnmente identificados fueron los de ansiedad,
seguidos por los afectivos y después por los de uso de sustancias
psicoactivas (Minproteccion, 2003).
En general, los hombres presentaban prevalencias globales más
altas de cualquier trastorno en comparación con las mujeres para
cualquier trastorno alguna vez en la vida (41% y 39.5%,
respectivamente). Sin embargo, las mujeres presentan prevalencias
globales un poco más elevadas que los hombres para cualquier
trastorno en los últimos 12 meses (16.3% y 15.6%) y en los últimos
30 días. Los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad fueron
más frecuentes en las mujeres, mientras que los trastornos por uso
de sustancias fueron más frecuentes en los hombres
(Minproteccion, 2003).
La tabla a continuación resume los principales hallazgos del estudio
(Minproteccion, 2003):
Fuente: Estudio Nacional de Salud Mental, Ministerio de la Protección Social, FES Social 2003
10
Tendencia a producir altas externalidades
81
Las. enfermedades mentales producen importantes externalidades
que afectan no solo al sujeto que las padece, sino también a su
familia y a la comunidad, en los ámbitos de vida cotidiana en los que
este trascurre.
El individuo no puede insertarse en las actividades diarias en las que
estaba envuelto, la familia tiene desajustes considerables en su
funcionamiento, su desempeño social y su economía y la sociedad
se ve perjudicada de diversas maneras. Los problemas de salud
mental son un factor que afecta el desarrollo.
11
Alto costo de no atenderse con oportunidad
81
La. falta de atención oportuna de las enfermedades mentales
incrementa los costos de la atención. Los pacientes no atendidos
debida y oportunamente tienden a cronificarse más rápidamente y a
requerir, con mayor frecuencia, hospitalizaciones de duración
progresivamente más larga.
12
Alto impacto sobre el aseguramiento en salud
81
La. atención oportuna y ambulatoria con modelos de atención
primaria en salud de las enfermedades mentales, preconizada por la
OMS desde los años noventa, reduce de manera considerable el
Propuesta Conceptual, Metodológica y Operativa para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
riesgo evitable del aseguramiento en salud. La gestión de caso y por
ende del riego en salud mental resulta fundamental para los
aseguradores, dentro de un modelo como el SGSSS de Colombia.
Para ilustrar este punto y el anterior, vale la pena mencionar un
estudio de los costos de manejo hospitalario de pacientes con
desorden depresivo de 18 a 65 años en Colombia, realizado
utilizando 279 registros clínicos de pacientes hospitalizados con
depresión durante el 2007-2008 de 8 instituciones de seis ciudades
del país (Pinto & al, 2010).
del aseguramiento sin perjuicio de los ingresos de los profesionales
prestadores de servicios.
Ello requeriría adelantar acciones de identificación temprana de
casos, intervención temprana (en el primer nivel), dispensación
oportuna y continua de medicamentos y seguimiento continuado.
El estudio mostró que el costo promedio de hospitalización por
paciente fue de $1.680.000 con un promedio diario de 150 mil
pesos. Así mismo, que el costo directo de atención en condiciones
de acceso restringido en las seis ciudades, de acuerdo con la
prevalencia obtenida, sería de 54.000 millones año y que
extrapolando dicha cifra al nivel nacional, el costo de atención sería,
en dichas condiciones, de 162.000 millones año, y en condiciones de
acceso no restringido podría alcanzar 134.000 millones año el costo
en las seis ciudades y en todo el país 399.000 millones al año (Pinto
& al, 2010).
De los costos por hospitalización por paciente encontrados
($1.680.474) el 74,1% correspondía a estancia ($1.245.288), el 9,5%
a honorarios psiquiátricos ($159.206), el 8,6% a medicamentos
($140.255) y el resto a otros gastos (Pinto & al, 2010).
Si se adelantaran acciones para evitar o reducir la estancia, aun
manteniendo o incrementando los costos de honorarios médicos,
medicamentos y otros, se lograría una importante gestión del riesgo
Propuesta Conceptual y Metodológica para la Gestión del Riesgo en Salud Mental
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