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Correlación entre impulsividad, temperamento,
carácter y performance neurocognitiva en
pacientes bipolares eutímicos1
Daniela Bordalejo2, Oscar Boullosa2,3, Eliana Hadid2,3, Martín Puricelli2, Ester
Romero2,3, Lucila Tannenhaus2,3, Alejandra Vieitez2,3, Gustavo Vázquez3
Alcmeon, Revista Argentina de Clínica
Neuropsiquiátrica, vol. 18, Nº 1, noviembre de
2012, págs. 5 a 16.
Introducción
El trastorno bipolar, cuya prevalencia en
la población general es del 1%, ha sido considerado tradicionalmente como una enfermedad de buen pronóstico a largo plazo. Sin
embargo, la literatura disponible ha demostrado
que un gran porcentaje de los pacientes bipolares presentan un curso severo de la enfermedad, con tasas altas de recaídas, síntomas
residuales, deterioro funcional y cognitivo, cronicidad y discapacidad social (Najt 2007; Goodwin, 2007). La impulsividad es un componente frecuente en el curso del trastorno bipolar en sus distintas fases, por lo que ha sido
propuesta como una característica central de
la enfermedad (Najt, 2007). En relación a los
intentos de suicidio, del 10 al 20% de los pacientes bipolares logran su cometido (Gonda,
2012).
La impulsividad es un concepto complejo
y tiene implicancias sociales en temas como
la violencia, la conducta de riesgo y la adap-
tación social (Folino, 2006). La definición de
impulsividad varía de acuerdo a los distintos
estudios publicados e incluye conceptos como
fallar en la evaluación de una situación riesgosa o peligrosa, actuar sin pensar, incapacidad para planear actividades, tendencia a responder rápidamente a estímulos casi sin inhibir las respuestas, incapacidad para inhibir la
conducta cuando la inhibición es la respuesta
adecuada y la falla en el umbral de respuesta
que lleva al castigo o al déficit en el aprendizaje de la evitación pasiva. Es un rasgo que
socava la estabilidad anímica, agrava los trastornos conductuales asociados con la labilidad anímica y resulta en acciones caracterizadas por la falta de reflexión previa. Así, la
impulsividad se transforma en un gran problema clínico y de la salud pública ya que está
asociada a mayor morbilidad, deterioro en las
esferas familiar, social y laboral, accidentes,
suicidios y violencia (Najt, 2007).
En el trastorno bipolar, la impulsividad se
vuelve especialmente importante en la fase
de manía, aunque también puede aparecer
durante la eutimia y fase depresiva. Esto sugiere que la impulsividad en el trastorno bipolar podría tener un componente dependiente
1 Premio Psiquiatría Clínica "Dr. José T. Borda". Área: Clínica Psiquiátrica. XX Congreso Internacional de
Psiquiatría, Asociación Argentina de Psiquiatras (AAP), septiembre 2012
2. Centro Interdisciplinario en Neuropsiquiatría (CINeP).
3. Centro de Investigación en Neurociencia y Neuropsicología Clínicas de la Universidad de Palermo
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del estado anímico pero también ser un rasgo
de la enfermedad (McElroy, 1996).
En diferentes estudios se ha considerado
la relación entre impulsividad y funcionamiento cognitivo. En este sentido, son de gran interés las investigaciones de Swann y colaboradores (2002, 2005) en donde se observó que
los antecedentes de intentos de suicidio en
pacientes bipolares, se asocian con la mayor
probabilidad de respuestas impulsivas en pruebas neuropsicológicas de memoria inmediata,
y con menor duración de latencia en las respuestas a los estímulos de las pruebas. Estos
resultados, según el mismo autor, se correlacionan positivamente con altos puntajes obtenidos en la escala de impulsividad de Barrat.
El objetivo principal de este estudio es evaluar la presencia de impulsividad clínica y su
correlato a nivel de los temperamentos afectivos, de los componentes de carácter y del
desempeño neuropsicológico en pacientes con
trastorno bipolar en fase eutímica y que podrían constituir marcadores de rasgo para este
trastorno afectivo recurrente.
Material y método
Muestra de estudio. Se evaluaron 38 pacientes ambulatorios que cumplían con criterios de diagnóstico clínico por entrevista SCID
de DSM-IV-TR para trastorno bipolar tipo I
o II. Todos los pacientes debían estar en eutimia, es decir, sin criterios clínicos para episodio afectivo según DSM-IV y con valores en
las escalas de Young Mania Rating Scale
(YMRS) menor a 6 puntos y de Hamilton
Depression Rating Scale (HAM-D) menor a
8 puntos. Todos los sujetos debían ser mayores de 18 y menores de 65 años con consentimiento informado firmado. Los criterios de
exclusión para este estudio abarcaban un nivel de coeficiente intelectual menor a 85, pa-
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tología neurológica o clínica severas, abuso
de sustancias como patología primaria o presencia de un trastorno de personalidad significativo.
Evaluación clínica de la impulsividad. Se
realizó a través de la escala de impulsividad
autoaplicada de Barratt (BIS-11).
La Escala de Impulsividad de Barratt
(BIS-11) en su versión 11 es una escala desarrollada a través de una línea de investigación
prolongada y de ajustes de anteriores versiones. Fue diseñada por Barratt y ha sido validada en español por Oquendo y cols. Su aplicación es autoadministrada y consta de 30 ítems distribuidos en tres subescalas:
A) Impulsividad no planificada (12 ítems:
1, 3, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 22, 25, 28 y 30).
B) Impulsividad motora (10 ítems: 2, 6, 9,
12, 15, 18, 21, 23, 26 y 29).
C) Impulsividad cognitiva (8 ítems: 4, 7,
10, 13, 16, 19, 24 y 27).
Cada uno de los ítems de esta escala tiene
un formato Likert que permite cuatro posibles respuestas (raramente o nunca, ocasionalmente, a menudo y siempre o casi siempre) que puntúan como 0-1-3-4, salvo los ítems (1, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 13, 17, 19, 22 y 23) que
lo hacen al revés (4-3-1-0).La puntuación total es la suma de todos los ítems y las de las
subescalas la suma de los correspondientes a
cada una de ellas. Posee mayor valor la puntuación total que las de las subescalas.
No existen puntos de corte, aunque se ha
propuesto la mediana de la distribución. En el
estudio de validación española las medianas
obtenidas en una muestra de pacientes psiquiátricos fueron: Impulsividad Cognitiva: 9,5;
Impulsividad Motora: 9,5; Impulsividad no Planeada: 14; Puntuación Total: 32,5. (Bobes
García y cols, 2002).
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Tanto los parámetros de fiabilidad como
de validez son adecuados. La consistencia
interna es elevada, alrededor de 0,8. La fiabilidad Test-Retest tras dos meses es de 0,89.
En el análisis factorial se han propuesto varias soluciones con 3 o 6 factores principales.
En la validación en español realizada por M.
Oquendo et al (2001), la equivalencia lingüística, la equivalencia conceptual y la equivalencia de la escala fueron correctas. La proporción de concordancia entre la versión inglesa y la castellana oscila entre 0,67 y 0,80.
El Cuestionario Autoaplicado de los
Temperamentos Afectivos (TEMPS-A Buenos Aires) es la validación local realizada por
Vázquez y cols del Temperament Evaluation
of Memphis, Pisa, Paris and San Diego Autoquestionnaire- (TEMPS-A) validada en al
menos 25 idiomas. TEMPS-A es una escala
que incluye 110 ítems que permiten evaluar
rasgos afectivos que están representados por
5 dimensiones temperamentales: depresión,
ciclotimia, hipertimia, irritabilidad y ansiedad.
(Vázquez, 2007)
El inventario de Temperamento y Carácter TCI 240 (TCI 240 r) desarrollado por
CR Cloninger et al (1997) Del Centro de psicobiología de la Washington University School
of Medicine en Saint Louis Missouri USA. El
inventario está compuesto por una serie de
240 reactivos con una escala Likert de 5 opciones en formato numérico desde 1 falso a 5
verdadero, donde se le pide al sujeto investigado que puntúe cada reactivo de acuerdo a
como se aplica a su modo de ser y sentir habitualmente. Una vez lleno el inventario, este
se carga vía informática en la cuenta del Centro de Psicobiología y el resultado se descarga a través del mismo sitio en otra dirección.
La corrección informa el puntaje bruto y el
convertido con distribución T obtenido por el
sujeto, informando además los resultados per-
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centilares en las principales dimensiones del
carácter y temperamento, como asimismo un
informe descriptivo acerca del tipo de carácter y temperamento presentados por el sujeto
y su grado de madurez. En esta investigación
se empleó el acceso a la cuenta del instrumento gentileza del Prof. Dr. G. A. De Erausquin de los departamentos de Psiquiatría y
Neurología de la University of South Florida
(Florida USA) y coordinador del Consorcio
de Investigadores en Esquizofrenia y Neurodesarrollo (Buenos Aires, Argentina).
El modelo propuesto por Cloninger establece que bajas puntuaciones en las dimensiones autodirección y cooperatividad (carácter) predicen el tener un trastorno de la personalidad, en tanto que la combinación de dimensiones temperamentales contribuyen al
diagnostico diferencial de estos trastornos.
El TCI 240 r ha sido validado en múltiples
idiomas (chino, turco, italiano francés, español y otros), siendo las distribuciones temperamentales similares en diversos países, en
tanto que el carácter está asociado a variaciones de acuerdo a factores culturales.
En la presente investigación, se utiliza la
versión traducida al español por FernándezAranda, F., Bayón, C., Badía, A. y Aitken, A.
(2004).
Evaluación Neuropsicológica. A todos
los participantes les fue administrada una batería neuropsicológica orientada a evaluar distintos dominios cognitivos como atención, concentración, memoria de trabajo y funciones
ejecutivas. Para la medición de cada dominio
se utilizaron los siguientes instrumentos:
1) Estimación de Inteligencia premórbida:
Subtest Vocabulario del Test de Inteligencia para Adultos de Weschler - WAIS III. Este
instrumento permite valorar el grado en el que
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una persona ha aprendido, comprende y expresa el vocabulario. Esta prueba es una de
las que más resiste el deterioro cognitivo, es
por eso que se utiliza para comparar el nivel
actual de rendimiento. Además, constituye una
prueba muy relacionada con la inteligencia
cristalizada y fuertemente influida por la educación, el nivel sociocultural y socioeconómico del sujeto. Da cuenta de la memoria semántica además de la capacidad de formar
conceptos (Lezak 1995). La elección de esta
prueba se debe a que si bien los métodos tradicionalmente utilizados para la evaluación del
funcionamiento premórbido han sido los tests
de lectura, éstos presentan inconvenientes
transculturales y aún están en fase de desarrollo en español (Baumann y Burin, 2007;
Romero 2010).
2) Funciones Ejecutivas:
Las funciones ejecutivas se constituyen por
componentes de control, integración y monitoreo de aspectos metacognitivos y cognitivo-emocionales. Las habilidades de resolución
de problemas, planificación, desarrollo de estrategias, memoria de trabajo, flexibilidad
mental, estarían relacionadas con el área prefrontal dorso lateral cerebral y se hace referencia a ellas como funciones ejecutivas metacogntivas. La habilidad para hacer aceptable socialmente la satisfacción de necesidades e impulsos básicos, lo cual necesita de la
búsqueda y generación de estrategias y el
control inhibitorio de la conducta, constituyen
las funciones ejecutivas emocionales que dependen de áreas ventromediales de la corteza prefrontal cerebral (Ardila y OstrowskySolis, 2008).
2.1) WCST: Wisconsin Card Sorting Test
(Test de Selección de Cartas de Wisconsin
- Versión computarizada). El propósito de
este test consiste en valorar la habilidad para
generar estrategias para resolver problemas,
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evaluar el razonamiento abstracto y ponderar
la flexibilidad cognitiva, midiendo la habilidad
para cambiar y mantener la preparación mental para una tarea de acuerdo a los estímulos
que percibe visualmente. El nivel de respuestas perseverativas es un indicador de disfunción cerebral a nivel de corteza prefrontal
dorsolateral (Heaton, 1981).
2.2) Test de fluidez Fonológica (Controlled Oral Word Association Test-FAS). El
objetivo consiste en evaluar la capacidad de
iniciación de la generación de palabras que
comiencen con una letra en particular (secuencia "F" - "A" - "S") en un período limitado de
tiempo y atendiendo a restricciones de nombres, números y similar raíz. El deterioro en
este test se asocia no sólo con afasia sino también con daño del lóbulo frontal, particularmente frontal izquierdo (Lezak 1995).
3) Atención/ Concentración y memoria
operativa:
3.1) Test de Stroop. Este test permite medir la capacidad de una persona para cambiar
de un tipo de respuesta a otro para responder
a demandas novedosas e inhibir una respuesta habitual a favor de una inhabitual. Esta tarea pone a prueba procesos de flexibilidad
cognitiva y resistencia a la interferencia procedente de estímulos externos.
3.2) Span de Dígitos del Test de Inteligencia para Adultos de Weschler - WAIS
III- es uno de los subtests componentes de la
escala verbal de la WAIS III. Por su estructura permite medir la amplitud y eficacia atencional, la retención de información a corto plazo y la habilidad para manipular mentalmente
la información, lo cual corresponde a la memoria de trabajo y también a un componente
de las funciones ejecutivas.
Análisis estadístico. Se realizó con el paquete estadístico SPSS (Statistical package for
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Social Sciences) Versión 20 de la compañía
IBM.
Resultados
De los 38 pacientes bipolares eutímicos
solo se incluyeron para esta investigación
aquellos sujetos que habían completado la totalidad de las pruebas (N=24). Las características demográficas se resumen en la Tabla
1.
Los pacientes eutímicos con trastorno bipolar mostraron puntajes medios de impulsividad total más elevados, según la escala BIS
11, comparados con los sujetos no enfermos
(44.6 vs. 32.5, respectivamente).
Los puntajes medios para impulsividad
cognitiva y motora fueron más elevados que
la reportada en los sujetos sanos (13.9 vs. 9.5
y 15.4 vs. 9.5, respectivamente). Por otra
parte, los valores medios para la impulsividad
no planificada fue similar entre ambos grupos
(14 vs. 14.1, respectivamente).
Asimismo no se encontraron diferencias
significativas para la impulsividad total ni para
los diferentes ítems de la BIS 11 entre ambos
subtipos de TB (ver Tablas 2a y 2b).
En relación a la evaluación del Temperamento según los resultados obtenidos en el
TCI-240, se detectó una correlación positiva
entre el grado de impulsividad (BIS 11) y las
facetas Extravagancia y Fatigabilidad correspondientes a las dimensiones de Búsqueda de
Novedad y Evitación del Daño, respectivamente; y una correlación negativa con las facetas Dependencia, correspondiente a Dependencia de la Recompensa. En relación al Carácter, se observó una correlación negativa
en las facetas de Autonomía, Responsabilidad, Autoaceptación y Altruismo del TCI.
Por otra parte, considerando la evaluación
de los temperamentos afectivos medidos a
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través del cuestionario TEMPS-A Bs As, los
pacientes bipolares presentaron valores estadísticamente superiores a los de la población
general para los temperamentos irritable (p
0.002) y distímico (p 0.009) (Tabla 3). El análisis estadístico muestra correlaciones positivas significativas entre los tres sub-ítems de
la BIS-11 (impulsividad motora, impulsividad
cognitiva e impulsividad no planificada) y el
ítem irritabilidad de la TEMPS-A. Así mismo,
se distingue una correlación significante entre Impulsividad Cognitiva (BIS 11) y Distimia (TEMPS A)
En cuanto al desempeño cognitivo, se manifestaron alteraciones neuropsicológicas en
las funciones ejecutivas, atención y memoria.
En el test WCST la cantidad de categorías
alcanzadas (4.85) fue levemente inferior a la
esperada (6) y el número de errores perseverativos fue superior al esperado (23/17). En
el test de Stroop se observaron puntajes que
alcanzaron 1 desviación estándar por debajo
de la media de la población general. Todos los
puntajes de las pruebas neuropsicológicas relacionados con las funciones ejecutivas se
encuentran dentro de la primera desviación
estándar por debajo de la media poblacional.
Si bien estas medidas corresponden a un desempeño dentro de parámetros normales es de
destacar que se observan siempre levemente
más abajo de lo esperado. No se observan
puntajes que superan la media poblacional
(Tabla 4).
Discusión
Los datos obtenidos en el presente trabajo
permiten observar que nuestra población de
pacientes bipolares eutímicos presenta valores de impulsividad totales, de impulsividad
cognitiva y motora (pero no de impulsividad
no planificada), más elevados comparados con
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la población general. Diversos estudios demuestran que los pacientes bipolares tanto en
fase maníaca como depresiva presentan elevados valores de impulsividad (Strakowski
2010; Swann 2007). Nuestros resultados demuestran que durante la fase de eutimia también se observa una elevación de la impulsividad de acuerdo a la puntuación total de la escala BIS-11; por otro lado no se encontraron
diferencias significativas entre las diferentes
subescalas. Se destaca entonces que la im-pulsividad no se constituiría como un síntoma
satélite sino como una característica central
del trastorno bipolar, independientemente de
la fase clínica que se encuentre cursando el
paciente.
Del análisis anterior se desprende que la
impulsividad constituye un marcador de rasgo del trastorno bipolar. Por ende, es importante que sea evaluada en particular durante
la entrevista a través de la anamnesis, el examen clínico y las escalas correspondientes ya
que el paciente con trastorno bipolar pertenecería a una población de riesgo para presentar conductas desadaptativas.
Clásicamente se consideró a la impulsividad como perteneciente al cotejo sintomático
de la manía, a partir de lo cual se podría deducir que predomina en el paciente con trastorno bipolar tipo I. Sin embargo, son numerosos
los estudios que no reportan diferencias significativas entre los dos subtipos (Nandagopal
JJ y cols, 2011), hallazgo que pudimos replicar con nuestros datos en el presente trabajo.
De los distintos temperamentos evaluados
por la TEMPS-A (ansioso, depresivo, ciclotímico, irritable e hipertímico) se observó que
los pacientes bipolares de nuestra muestra
presentan valores estadísticamente superiores a los de la población general para los temperamentos irritable y distímico.
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Finalmente la evaluación del temperamento
y el carácter a través del TCI en nuestra población de pacientes sugiere que la impulsividad muestra una correlación positiva a la búsqueda de novedad y una correlación negativa
significativa a las dimensiones evitación del
daño y autonomía y una tendencia significante negativa en cooperatividad. Los pacientes
con este perfil presentarían mayores niveles
de impulsividad y una afectación de la personalidad en el sentido de un trastorno según la
Teoría de la Personalidad de Cloninger (Cloninger, 1993)
En cuanto a los déficits en el funcionamiento cognitivo, no solo han sido ampliamente
estudiados en diversos trabajos en pacientes
bipolares en fase maníaca o depresiva, sino
también en la fase de eutimia, encontrando
puntajes descendidos en las pruebas que evalúan funciones ejecutivas y tareas de memoria. Los resultados obtenidos en el presente
estudio son congruentes con los reportados
por otros autores (Thompson et al. 2005;
Martínez-Arán, Vieta, Reinares et al. 2004).
Robinson et al. (2006) describen un marcado
deterioro en la memoria verbal y en aspectos
de las funciones ejecutivas en pacientes bipolares eutímicos, resultados coincidentes a los
reportados por Goswami et al. (2006).
Definimos las funciones ejecutivas como
el conjunto de habilidades que permiten, entre
otras funciones, planificar, formular objetivos,
iniciar, anticipar e inhibir respuestas, resistir
la interferencia y automonitorear la conducta
de acuerdo a las demandas y exigencias sociales y personales. Un funcionamiento deficitario en este dominio está asociado a un peor
rendimiento social y laboral en esta población
de pacientes. Consideramos que la impulsividad, definida como la incapacidad para inhibir
aspectos de la conducta, estaría íntimamente
relacionada con las dificultades en el funcio-
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namiento ejecutivo. En el presente trabajo, si
bien los puntajes de las pruebas específicas
no aluden a un deterioro franco, los mismos
se encuentran levemente por debajo de los
esperados en tanto edad y nivel de instrucción para los sujetos de la muestra. Si bien los
puntajes en general no van más de 1 desviación estándar por debajo de parámetros normales, en ningún caso superaron la media
descripta para la población, lo que indicaría
una tendencia al descenso de los rendimien-
tos neuropsicológicos. De todas maneras,
nuestros resultados confirman que los pacientes que padecen trastorno bipolar, aún durante las fases de eutimia, presentan una disminución en su performance neuropsicológica.
Considerando las limitaciones del presente trabajo nos proponemos en un futuro contar con una población más numerosa y grupo
control de similares características que la población de pacientes evaluada.
Características
M ujeres (%)
Rango de edad actual (%)
18-30 años
31-50 años
51-65 años
Estado C ivil
Soltero
Casado o en pareja
Divorciado
Años de instrucción (%)
7-12
13-16
= 17
Diagnóstico (%)
BPD-I
BPD-II
Cantidad de episodios afectivos (media-DS)
Edad de inicio de la enfermedad (media-DS)
Edad de diagnóstico de enfermedad (media-DS)
Años de evolución (media-DS)
Internaciones psiquiátricas (media-DS)
Intentos de suicidio (%)
Presencia de síntomas psicóticos (%)
Presencia de ciclación rápida (%)
Puntaje de YMRS (media -DS)
Puntaje de HAM -D (media-DS)
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11
62.9
21.2
31.4
42.9
32.25
41.93
25.82
6.25
40.62
53.12
37.5
62.5
9.4 (8.4)
25.6 (10.8)
35.4 (13.4)
19.63 (13.4)
1.4 (1.2)
26.7
29.0
13.3
1.9 (2.3)
3.5 (3.4)
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