Download Trastorno Límite 1 TRABAJO DE GRADO Otto Kernberg y Heinz

Trastorno Límite
TRABAJO DE GRADO
Otto Kernberg y Heinz Kohut,
dos conceptos diferentes del trastorno límite
MONOGRAFÍA
Robert Akras Velásquez
Adriana María Marín Acevedo
Magíster
Ana Eugenia Sierra Rodríguez
Asesora
UNIVERSIDAD DE SAN BUENAVENTURA
Medellín
2007
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A nuestro maestro y amigo
Hernando Guzman Miranda
Mil Gracias.
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TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIÓN .....................................................................................................5
ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS .....................................................................7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA....................................................................16
JUSTIFICACIÓN....................................................................................................24
OBJETIVOS...........................................................................................................27
Objetivo General ................................................................................................27
Objetivos Específicos .........................................................................................27
REFERENTE TEÓRICO ........................................................................................28
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE TRASTORNO LÍMITE ...............................28
Otto Kernberg ........................................................................................................38
Temperamento, carácter y estructura de la personalidad normal.....................39
La entrevista estructural como método diagnóstico..........................................49
Carencia de una identidad integrada: El síndrome de difusión de la identidad en
el paciente con estructura límite de personalidad.............................................54
Manifestaciones no especificas de debilitación del Yo .....................................60
Falta de integración del superyó.......................................................................61
Abordaje Terapéutico Kernberg........................................................................62
Heinz Kohut ...........................................................................................................64
Kohut, “psicología del sí mismo”.......................................................................64
El self................................................................................................................68
Los objetos del self...........................................................................................72
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El Narcisismo....................................................................................................74
Modelo Psicopatológico....................................................................................76
Abordaje Terapéutico .......................................................................................79
METODOLOGÍA ....................................................................................................82
Plan de análisis ..................................................................................................88
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN……………………………………………………………….91
CONCLUSIONES ................................................................................................105
RECOMENDACIONES........................................................................................108
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................109
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INTRODUCCIÓN
La organización fronteriza de la personalidad es una entidad clínica que a
través del tiempo ha creado controversia sobre su origen, sin embargo, a partir de
la década de 1970, debido al aumento en la consulta con pacientes límite, los
teóricos empezaron a profundizar en el tema y a conocer más acerca del mismo.
Con la presente monografía se pretende describir y aclarar algunas
concepciones acerca del concepto de trastorno límite, desde dos modelos teóricos
diferentes, propuestos por Heinz Kohut y Otto Kernberg respectivamente, los
cuales se escogieron por su gran trayectoria en la investigación de este trastorno,
y por las grandes divergencias que existen en su teorización frente al concepto de
límite.
El interés de este trabajo por explorar la concepción psicodinámica del
trastorno límite, se deriva en gran parte de la práctica clínica de los investigadores,
incrementándose además con la observación de una falta de claridad frente al
concepto de este trastorno presentada en diversos estudiantes de orientación
dinámica de la facultad de psicología de la Universidad de San Buenaventura sede
Medellín.
Posteriormente se indagó por los trabajos de grado existentes en la
Universidad, acerca del trastorno límite, encontrando que existen pocas
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investigaciones con un enfoque psicodinámico, y confirmando aún más la
necesidad de realizar un trabajo que invite a los estudiantes y profesionales de la
psicología a conocer y a continuar con la investigación en el tema.
Con este texto se pretende presentar una aproximación a las concepciones del
trastorno límite desde dos teóricos, teniendo en cuenta las representaciones del sí
mismo y del objeto dentro de un marco de la teoría de las relaciones objetales.
El objetivo principal de este trabajo, es reconocer a qué llaman trastorno límite,
según su modelo de mente, los autores Otto F. Kernberg y Heinz Kohut, donde se
tendrán en cuenta los aspectos que intervienen en la creación de este trastorno a
partir de los conceptos de la psicología dinámica.
Igualmente se irá describiendo en el texto el abordaje terapéutico propuesto por
los dos autores anteriormente mencionados, y finalmente se concluirá con una
discusión en la cual se establecerán las diferencias y similitudes de las teorías
expuestas por ellos, frente al concepto del trastorno límite y su intervención.
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ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS
Los trastornos Limítrofes o Borderline, siempre han llamado la atención, tanto a
los teóricos como a los clínicos ya que en la psicoterapia cada vez se presentan
muchos casos de pacientes límites y es necesario encontrar mayores fuentes para
su diagnóstico e intervención.
La característica esencial del trastorno gira alrededor de un eje central
constituido por un trastorno de la identidad, síndrome de difusión de la identidad,
según Kernberg (1975), un patrón general de inestabilidad en las relaciones
afectivas, interpersonales y de la autoimagen, la utilización de mecanismos de
defensa primitivos, así como una notable impulsividad derivada de la incapacidad
de procesar sus pensamientos, emociones y la necesidad de derivarlos hacia el
polo de la conducta.
En la revisión de trabajos de grado e investigaciones realizadas en diferentes
universidades de la ciudad de Medellín, como la Universidad de Antioquia, la
Pontificia Bolivariana y la San Buenaventura, se encontró que en la Universidad
Pontificia Bolivariana no se han realizado investigaciones sobre el tema propuesto;
en la Universidad de Antioquia se encontró una investigación del trastorno límite,
la cual se citará más adelante; en la Universidad de San Buenaventura sede
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Medellín, se encontraron tres investigaciones sobre el trastorno límite al igual que
investigaciones a nivel de publicaciones de revistas.
Como se ha mencionado anteriormente el trastorno límite es más bien escaso
en nuestro medio como asunto de investigación y la muestra de esto son los
pocos trabajos sobre el tema encontrados en las universidades ya citadas.
Las investigaciones encontradas en nuestro rastreo bibliográfico son:
El trabajo de grado realizado por Cataño y Cols en el 2004 de la Universidad de
Antioquia, en el cual realizan una investigación llamada “Prevalencia de los
trastornos de personalidad en estudiantes universitarios de la ciudad de Medellín”.
Esta investigación se propuso establecer la prevalencia de los trastornos de
personalidad en los estudiantes universitarios de la ciudad de Medellín, tanto de
los trastornos de personalidad básicos, como de los trastornos patológicos de la
personalidad. Al mismo tiempo se propuso establecer la prevalencía de los
síndromes clínicos en la misma población, tanto de los de gravedad moderada,
como de los de gravedad severa. Para el alcance de este propósito se realizó una
investigación de tipo descriptivo en 1.907 estudiantes, correspondientes a 6
universidades de la ciudad de Medellín (1 pública y 5 privadas). En las mujeres los
trastornos de mayor prevalencia, fueron neurosis depresiva, trastornos límite de la
personalidad, trastorno de ansiedad, trastorno pasivo agresivo y depresión mayor.
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En los hombres los trastornos de mayor prevalencia fueron neurosis depresiva,
trastornos límite de la personalidad.
En la Universidad de San Buenaventura sede Medellín, el trabajo de grado de
Carvajal en 1987, quien realiza una investigación en el Consultorio Psicológico
Popular (CPP) de la misma Universidad, en la que se lleva a cabo un estudio de
caso titulado: “Una aproximación evolutiva a la génesis de la organización
fronteriza de la personalidad: estudio de caso”.
En dicho trabajo se tuvieron en cuenta los aspectos evolutivos, que intervienen
en la génesis y el desarrollo en la organización fronteriza de la personalidad a la
luz de los conceptos y práctica de la psicología dinámica y en el cual se encuentra
que si se realiza un trabajo interdisciplinario y se tiene la contención o sea “droga
hospitalización”, las personas que presentan una organización fronteriza de la
personalidad, pueden evolucionar favorablemente.
Igualmente coincide con varios teóricos en la importancia de la relación madre
e hijo, en el proceso del desarrollo y particularmente en el caso fronterizo, durante
la fase de separación e individuación enunciadas por Margaret Mahler.
También se encontró el realizado por Villa en 1988, quien presenta otro estudio
de caso llamado “Orígenes y características de la labilidad yoica en un caso de
organización fronteriza de la personalidad” realizado en el consultorio psicológico
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de la Universidad de San Buenaventura (CPP), en el cual propone reconocer la
labilidad yoica en el origen y características, del trastorno fronterizo, mediante un
estudio de caso, en el cual concluye la importancia de un diagnóstico diferencial a
partir de la observación fenomenológica, del tipo de lenguaje verbal y paraverbal, y
de los test proyectivos, al igual que determinar el abordaje más adecuado para los
pacientes con organización fronteriza de la personalidad; la autora argumenta que
el tratamiento psicoanalítico ortodoxo no es conveniente, ya que la utilización de
mecanismos de defensa, a partir de su labilidad yoica no soportarían la regresión
masiva en la técnica interpretativa de esta modalidad terapéutica.
Además de los trabajos anteriores, se encontró también el realizado por
Alemán y Saldarriaga en el 2002 en la Universidad de San Buenaventura sede
Medellín, el cual Presenta una monografía llamada “Una aproximación a la
indagación por el diagnóstico psicodinámico de las condiciones límite y narcisista
de la personalidad” en el cual se tiene como meta explorar, describir, y aclarar
concepciones, acerca de dos conceptos utilizados en el discurso psicodinámico, el
diagnóstico de las condiciones límite y la patología narcisista, encontrando el
estado de los criterios e implicaciones para la realización de un diagnóstico, de las
condiciones límite y el narcisismo patológico a través del estudio del marco del
diagnóstico descriptivo evolutivo, describiendo la perspectiva del diagnóstico
evolutivo estructural de Althea Horner y el diagnóstico descriptivo evolutivo de
Blanck y Blanck, también presenta el diagnóstico psicodinámico de las
condiciones límite y narcisismo apartir de una perspectiva diagnóstica de los ya
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mencionados autores, y finalmente presenta una conclusión que abarca una
reflexión sobre aspectos de las formulaciones de los autores estudiados en la
investigación.
Ante las pocas investigaciones encontradas se pretende ampliar el rastreo de
antecedentes con otras investigaciones publicadas en algunas revistas de
psicología como por ejemplo:
El trabajo de Repetto en 1992, “Los estados límites una nosología de la
trivialidad” de la Revista de Psicoanálisis, tomo XLIX, Nº 3/4, en el cual señala la
diseminación del término y del cuadro clínico de los estados límites. Se sugiere su
relación con la categoría de trivialidad, que se define como lo común, lo habitual
fetichizado. Se señala la idealización de la trivialidad, se habla de las epifanías y
las aguafuertes como la expresión de la autenticidad, y su simulación. Se definen
las psicosis diacrónica, y sincrónica. Se diferencian los borderline suficientes de la
psicopatología leve, los fronterizos del llano y los del poder. Se refiere material
clínico de un paciente y su familia, también se ve una dirección posible de la cura.
Igualmente un artículo realizado por Doria en 1992, de la Revista de
Psicoanálisis, tomo XLIX, Nº 3/4 el cual se titula El término “borderline” y se
proponen dos principales puntos: primero, que el término borderline en la
actualidad esta lleno de ambigüedad, necesitándose aclarar su significado para
que preste utilidad dentro del psicoanálisis, convencionalmente se podría dar el
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valor de una metáfora de espacio o geográfica que por alusión indique el amplio
espectro de patología grave del carácter. Y segundo, que las características que
presentan durante el tratamiento psicoanalítico estos pacientes servirían para
denominarlos con propiedad “Borderline”, al permanecer en los bordes del
procedimiento psicoanalítico.
En la revista Psicología Conductual del año 2006 Vol. 14, No 3 se encontró otro
artículo llamado “La terapia dialéctico-comportamental: terapia individual” realizado
por García Palacios, habla acerca de que el trastorno límite de la personalidad se
encuentran entre los problemas psicológicos más complejos y difíciles de tratar.
Entre las intervenciones que se han desarrollado para el tratamiento de este
trastorno, la terapia dialéctico-comportamental (DBT) constituye uno de los
programas de tratamiento que más apoyo empírico está recibiendo. Basado en
una perspectiva cognitivo-comportamental, este programa incorpora algunos
elementos novedosos con el fin de abordar al patrón disfuncional de la
personalidad límite.
Otro artículo de la misma revista anteriormente mencionada Psicología
Conductual del año 2001, Vol. 9, No 3 con el título de “Comorbilidad de las
alteraciones de la conducta alimentaria con los trastornos de personalidad” y
realizado por Echeburua y Marañón, plantea una revisión sobre el estado actual
de la comorbilidad entre las alteraciones de la conducta alimentaria y los
trastornos de personalidad. Los trastornos de personalidad ensombrecen el
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pronóstico terapéutico de la anorexia y de la bulimia nerviosa. Los trastornos de
personalidad del grupo C, especialmente el obsesivo, el evitador y el dependiente,
son los más frecuentes en la anorexia. Por el contrario, en la bulimia, la multiimpulsividad y el trastorno límite son los cuadros clínicos más significativos.
Un artículo publicado en la revista Psicología Conductual 2001/V9/No.3
realizado por Navarro y Cava titulado “Tratamiento psicofarmacológico de los
trastornos
de
personalidad”,
plantea
que
las
recientes
investigaciones
psicobiológicas indican que la farmacoterapia podría ser de utilidad para el
tratamiento de los trastornos de personalidad. En este artículo, se presenta una
revisión de lo resultados de los estudios psicofarmacológicos publicados de
acuerdo a la categorización del eje II del DSM-IV, que clasifica a los trastornos de
personalidad en tres grupos: A (paranoide, esquizoide y esquizotípico), B
(antisocial, límite, histriónico y narcisista) y C (dependiente, evitación y obsesivocompulsivo).
Otro artículo de la revista Parte de Psicología desde el Caribe
2000/No.5, realizado por Caballo y Camacho, llamado “El trastorno límite de la
personalidad: controversias actuales” habla de que los trastornos de personalidad
representan hoy día una de las áreas de mayor desafío para la psicología
científica. Aunque los principales sistemas de clasificación de la psicología (DSMIV y CIE-10) les dedican un considerable espacio, son, quizás, unos de los grupos
de síndromes más desconocidos a todos los niveles: epidemiología, etiología,
evaluación, tratamiento, etc. En el breve trabajo que presentan intentan describir
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brevemente diversos aspectos de uno de los trastornos de personalidad más
representativos actualmente: el trastorno límite de la personalidad (TLP).
Un artículo encontrado en la revista Redes: Revista de Psicoterapia Relacional
e Intervenciones Sociales 2002/No.9 titulado “Crisis de reencuentro y reacción
terapéutica negativa: práctica y teoría del trabajo con pacientes borderline”
realizada por Cancrini, plantea la necesidad de considerar la categoría de
funcionamiento borderline o caso límite como indicador de funcionamiento
subyacente a una amplia serie de situaciones clínicas muy diversas pero
fundamentalmente diferentes de los comportamientos de orden neurótico o
psicótico. La patología borderline contiene un elemento común, a pesar de la
diversidad de sus presentaciones clínicas, y este es el de la alternancia en el
tiempo de desórdenes agudos y sintomáticos, ligados con desórdenes estables de
la personalidad.
Y finalmente un artículo encontrado en la revista Salud Mental 2000/V23/No.1
llamado “¿Quién es el paciente limítrofe?” realizado por Gómez Cortés y en el cual
se pretende aclarar las diferentes maneras de entender y abordar al paciente
borderline en la actualidad, ya como parte del espectro de la esquizofrenia o de los
trastornos, como un nivel de funcionamiento intermedio entre la neurosis y la
psicosis, como un síndrome clínico, y como un trastorno especifico de la
personalidad. La revisión señala que algunas investigaciones parecen apoyar el
trastorno limítrofe de la personalidad como una entidad diagnóstica válida, pero
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por otra parte, parecen ubicar, también a un grupo bastante heterogéneo de
pacientes con un alto índice de comorbilidad.
La anterior revisión de antecedentes investigativos nos permite pensar que el
tema del trastorno límite o borderline en la actualidad no ha sido un tema lo
suficientemente investigado en el ámbito universitario en la ciudad de Medellín.
La bibliografía consultada muestra las múltiples divergencias entre autores e
investigaciones ya que cada autor e investigador tiene su propio concepto del
borderline o límite, y no se han unificado criterios sino más bien algunos
acercamientos de los puntos fundamentales del trastorno.
Como se vio anteriormente la investigación del trastorno límite está enfocado
no tanto en el concepto del trastorno, si no más bien en la búsqueda de la
intervención del mismo.
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El Psicoanálisis plantea dos tipos de estructuras para hacer referencia a la
psicopatología: la esquizofrenia y la psicosis; sin embargo el número creciente de
casos que no podían ser clasificados en ninguna de estas dos estructuras por no
cumplir los criterios de la psicosis, pero que tampoco podían considerarse
neuróticos, lleva a la conformación de una nueva patología, que son los
denominados pacientes límite.
La personalidad fronteriza ha recibido diversas denominaciones por ejemplo
“Estados
Fronterizos”,
“Estructura
Preesquizofrénica
de
la
personalidad”,
“Caracteres Psicóticos”, “Personalidad Fronteriza”, etc.
Ciertos autores, citados por Paz (1976), los cuales se mencionarán a
continuación, no precisan con claridad si los términos “Esquizofrenia Ambulatoria”
y “Esquizofrenia Seudo Neurótica” se refieren a desórdenes de la personalidad
fronteriza o a pacientes psicóticos más regresivos cuya sintomatología es
semejante a los desórdenes fronterizos.
Realizando un recorrido histórico se puede determinar que el término límite o
borderline aparece por primera vez en 1884, con el psiquiatra inglés Hughes,
quien describe con claridad que el estado fronterizo (borderline) de la locura
comprende numerosas personas que pasan su vida entera cerca de esta línea,
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tanto de un lado como del otro, entre la neurosis y la psicosis. Más adelante en
1890 otro autor Ingles, Rosse, retoma esa definición y agrega que los estados
fronterizos requieren la presencia de obsesiones severas, compulsiones, fobias,
histerias y neurastenia (Paz et. al, 1976).
Continuando este recorrido se encontró que en la evolución de la noción de
fronterizo, existen tres posibles clasificaciones para este trastorno: como
perteneciente
al
círculo
esquizofrénico,
como
estructura
autónoma
y
perteneciendo a ambas (Paz et al, 1976).
Los autores que clasificaron al trastorno límite en el círculo esquizofrénico son:
Bleuler (1911), psiquiatra, quien sostuvo que hay una esquizofrenia latente, que
podría ser el análogo de los estados fronterizos; Claude (1926), psiquiatra, el cual
introdujo el concepto de esquizomanías para encuadrar a ciertos estados
patológicos desarrollados sobre un fondo esquizoide, luego de dificultades
afectivas o de toxiinfecciones; Fenichel (1942), psicoanalista, utilizó el término de
esquizofrenias marginales; Federn (1947), psiquiatra y psicoanalista, usó el
término esquizofrenia latente; Hoch y Polatin (1949), hablaron de esquizofrenia
seudo neurótica: cuadro clínico donde, detrás de síntomas neuróticos polimorfos
por lo general, se encuentran los síntomas primarios de la esquizofrenia; Ey
(1955), psiquiatra, con el término esquizoneurosis, describió una forma de
discordancia más episódica y menos profunda, con disposiciones y bouffèes
delirantes más secundarias que primarias en el sentido que expresaban una
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motivación ideo afectiva demasiado clara; Bychowski (1957), psiquiatra, con el
término esquizofrenia latente, se refirió a un grupo de individuos cuya estructura
psíquica proveía un terreno adecuado para una futura psicosis siempre que se
agregasen determinados factores adicionales, al igual que Wolf (1957),
psicoanalista, con la denominación de esquizofrenia latente diferenciada de
borderline. El borderline se presentó como un nuevo síndrome con génesis propia,
con su propia terapia y dinámica.
Los autores que lo clasifican como una estructura autónoma son: Wolberg
(1952), psicoanalista, quien habla de borderline, visualizando la conducta de éstos
como producto de un ciclo repetitivo con tonalidad sadomasoquista, y distinguió
una secuencia con rasgos diversos que se articularían en el ciclo; Zetzel (1971),
psicoanalista, habla de personalidades borderline y estados borderline; Greenson
(1954) habla de caso bordeline; entre autores como Schmiderberg (1959) quien
habla de que el paciente borderline no se encuentra solamente en el medio entre
la neurosis y la psicosis, sostiene que se mantiene él mismo a través de su vida,
estable en su inestabilidad; Frosch (1959) ubica todas las estructuras estudiadas
bajo la denominación de carácter psicótico; Khan (1959), psicoanalista, habla de
personalidad esquizoide o borderline; Paz (1963) habla de fronterizo o borderline;
Modell (1963), psicoanalista, habla de borderline, pacientes que caen entre la
psicosis y la neurosis; Kernberg (1965), psicoanalista, propone la existencias de la
organización borderline de la personalidad; Little (1966), psicoanalista, habla de
estado borderline o transferencia delirante, además lo caracteriza con estos
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términos: “el estado borderline es un término descriptivo e impreciso utilizado para
denominar cualquier enfermedad mental no claramente neurótica, ni tan
obviamente psicótica que el paciente tenga que ser tratado como insano”;
Giovacchini y Boyer (1967) hablan de caso borderline como desorden
caracterológico, los desórdenes de carácter se distinguen por un defecto yoico que
lleva a una distorsión en la percepción de diferentes áreas del mundo externo; el
defecto envuelve hasta cierto punto todos los sistemas del ego y en consecuencia
toda la interacción con el mundo externo esta afectada; por su parte lo aportado
por Grinker, Werble, Idrye (1968) se puede sintetizar así: 1) han delineado un
síndrome de borderline, caracterizado por disfunciones yoicas típicas que permiten
diferenciarlo de otras entidades psiquiátricas, 2) desarrollaron la hipótesis de la
existencia de cuatro subgrupos dentro del síndrome que son el grupo uno o de la
frontera con la psicosis, el subgrupo dos o el síndrome fronterizo central, el
subgrupo tres que es el de las personas adaptativas-desafectivas-defendida
“como si” y el subgrupo cuatro o de la frontera con la neurosis; Peto (1968), habla
de caso borderline, habla de la posibilidad de regresiones típicas en el proceso
terapéutico, estudiando esta modalidad y la vincula a una función yoica: “la
fragmentación”.
Winnicott (1969), psicoanalista, afirma que “el núcleo de la perturbación es
psicótico pero el paciente tiene suficiente organización psiconeurótica para
presentar siempre desórdenes psiconeuróticos o psicosomáticos cuando la
ansiedad psicótica central amenaza crudamente”; Zetzel (1971), psicoanalista,
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desarrolla un esquema evolutivo con tres etapas básicas y allí sitúa al borderline
diferenciándolo del normal y del psicótico; Timsist (1971), habla de estados límites,
sostiene que más que el resultado de una represión, el estado límite parece ligado
a una verdadera distorsión del yo sufrida en un estadio precoz del desarrollo
psicoafectivo; Atkin (1974) habla de caso borderline, sosteniendo que estos
pacientes no tienen especificidad tipológica o nosológica. Los fronterizos se
manifiestan en una variedad de síndromes y pueden ser disímiles en dotación,
historia vital y predisposición hacia el tipo y la severidad de la patología.
Finalmente los autores que situaron, al trastorno límite tanto en el círculo
esquizofrénico
como
en
la
estructura
autónoma
fueron:
Knight
(1953),
psicoanalista, quien los concibe como pacientes con las funciones del yo normal,
un proceso secundario de pensar, la integración, el planeamiento realista, el
sostenimiento de relaciones con los demás y las defensas contra los impulsos
inconscientes primitivos severamente debilitados; Bellak (1958), psicoanalista, los
ubica también en el círculo esquizofrénico como esquizofrenias, y en la estructura
autónoma como un caso o paciente borderline igualmente sostiene que en los
Estados Unidos se habla del borderline renombrado como esquizofrenia
seudoneurótica, abortativa, enmascarada.
Como se describió anteriormente en el recorrido histórico por la evolución del
concepto de trastorno límite, en el pasado se le dio gran importancia a la
investigación de este, desde varias disciplinas, lo cual llevó a generar
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clasificaciones donde tanto el psicoanálisis como la psiquiatría intentaron dar
forma a lo que para ellos era el trastorno. En la actualidad ocurre algo similar y es
cómo desde el psicoanálisis y desde la psiquiatría se continúa con una
clasificación y una búsqueda del concepto y su evolución.
La psicopatología contemporánea ha intentado integrar el campo de la
psiquiatría, especialmente la clínica psiquiátrica, con el conocimiento, profundidad
y comprensión proveniente del psicoanálisis, dicha integración se ha realizado
muy parcialmente y de manera inconclusa.
Luego de presentar las visiones de diferentes autores, a continuación se hará
énfasis en lo que compete propiamente al tema de interés de este trabajo: el
modelo de mente y lo que los autores Kernberg y Kohut llaman trastorno límite.
Fue posible identificar grandes diferencias teóricas entre estos autores, que
permiten conocer en profundidad el trastorno límite desde dos posturas, que
aunque diferentes en su clasificación, brindan la posibilidad de encontrar varias
formas de intervención para el trastorno.
Según Kernberg (1975), la estructura de la personalidad neurótica implica una
identidad integrada y una organización defensiva que se centra en la represión y
otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. Por el contrario, las
estructuras límite y psicótica se encuentran en pacientes que emplean
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operaciones defensivas más primitivas como el mecanismo de escisión. La prueba
de realidad es conservada por las estructuras de personalidad neurótica y límite,
pero se observa gravemente deteriorada únicamente en la estructura psicótica.
Los síntomas descriptivos de los pacientes límite son similares a los
presentados en las neurosis sintomáticas ordinarias y de patología del carácter,
pero la combinación de ciertos rasgos es peculiar en los casos límite. Estos
síntomas son: ansiedad crónica, difusa y abrumadora, neurosis polisintomática,
tendencias sexuales perversas polimorfas, entre otros (Abadi, 1997).
Según Kohut los cuadros psicopatológicos implican siempre un deterioro de la
integridad y fortaleza de la estructura del self, y que pertenecen a la percepción de
respuestas erróneas de los objetos del self, el trastorno límite también implica un
quebranto, pero en un grado menor de funcionamiento, presentando falta de
coherencia y disponiendo de defensas complejas que protegen de la
descompensación o fragmentación mayor y que claudican solo en forma crítica
frente a situaciones traumáticas. Los estados borderline según Kohut, no son
psicoanalizables sino en algunos casos, cuando se presenta una verdadera
transferencia del objeto del Self, con el terapeuta que sirva como facilitador del
proceso.
Luego de exponer una definición de lo que para estos dos autores es el
trastorno límite, podemos identificar las grandes diferencias teóricas; por esta
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razón el interés de nuestro trabajo será en el análisis de las teorías propuestas por
Kernberg y Kohut, se plantea como pregunta que regirá el proceso del presente
ensayo investigativo: ¿A qué llaman trastorno límite, según su modelo de mente,
Kernberg y Kohut?
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JUSTIFICACIÓN
“En los últimos años se presenta un número creciente de pacientes límite,
habiéndose señalado su existencia tanto en los Estados Unidos como en Europa;
se lo ha llegado a designar ‘la personalidad neurótica de nuestro tiempo’ ”. (Paz,
Palento, & Olmos, 1976).
A través del tiempo el trastorno límite se ha convertido en un tema de gran
interés para la clínica psicológica, por esto el presente ensayo investigativo
pretende realizar un seguimiento al concepto de la estructura límite partiendo de
los hallazgos realizados por Otto Kernberg y Heinz Kohut.
Otto Kernberg, es uno de los autores que se ha ocupado de los casos
fronterizos, con mayor profundidad, dedicación y claridad en la historia del
psicoanálisis; y por sus intentos de sistematización de una forma de tratamiento
específica como la psicoterapia expresiva. Por su parte Heinz Kohut plantea tres
estructuras, que son psicosis, personalidad narcisista y neurosis, para explicar su
conceptualización de psicopatología, dejando el trastorno límite del lado de la
psicosis. Ambos autores tienen planteamientos diferentes para dicha organización
psíquica, lo que ha generado el interés de los investigadores por realizar un
análisis que permita comparar y visualizar dicho trastorno, desde dos perspectivas
sustancialmente diferentes.
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La previa revisión de antecedentes ha permitido determinar que a pesar de ser
el trastorno límite un tema muy tratado y estudiado, es de importancia para la
psicología la diferencia de planteamientos de estos dos autores, ya que la práctica
clínica del psicólogo exige la suficiente claridad en las primeras entrevistas para la
realización de un diagnóstico diferencial pues a partir de allí, se decide la
modalidad de intervención, siendo de gran utilidad el conocimiento y comparación
de estos puntos de vista divergentes ante los cuales el clínico deberá tomar
postura.
Blanck y Blanck en 1995 plantean que “este tipo de pacientes no son
solamente difíciles de diagnosticar sino de tratar porque existe más variabilidad
clínica de límite a límite que de neurótico a neurótico”. Y que además según
Correa (2004), son “incapaces de establecer una verdadera transferencia ya que
ellos se vivencian a sí mismos en cierto grado como parte de la otra persona o, si
el narcisismo predomina, como parte de un objeto fantaseado”.
Luego de observar la importancia que tiene en la actualidad el trastorno límite,
su diagnóstico y su intervención, surge la inclinación hacia desarrollar un trabajo
monográfico, pues ante las divergencias en los planteamientos, es importante una
profundización teórica antes de entrar a realizar un trabajo de investigación
aplicada, que se plantea como sugerencia para futuras investigaciones. Dicha
modalidad de investigación se realiza con el fin de hacer un análisis comparativo,
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entre dos autores que plantean diferencias de lo que es esta forma de
organización psíquica.
Este análisis documental, se realizará desde el enfoque de la escuela
dinámica, aunque utilizando el modelo psicoanalítico como la base para la
construcción del referente teórico.
Por último, esta monografía pretende ofrecer a estudiantes y profesionales de
psicología, con una orientación dinámica, un acercamiento a los postulados
teóricos de los autores anteriormente mencionados con sus similitudes y
diferencias en cuanto a la concepción del trastorno límite o borderline. De igual
forma se espera que el texto sirva como motivación para próximas investigaciones
y recuentos investigativos.
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OBJETIVOS
Objetivo General
Reconocer a qué llaman trastorno límite, según su modelo de mente, los autores
Otto Kernberg y Heinz Kohut.
Objetivos Específicos
-
Describir desde el modelo de mente el concepto de normalidad y de
trastorno límite en Kernberg y Kohut.
-
Realizar un análisis comparativo entre Kernberg y Kohut, a partir de los
hallazgos teóricos encontrados en estos dos autores.
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REFERENTE TEÓRICO
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE TRASTORNO LÍMITE
El concepto Límite como trastorno ha sido nombrado a través del tiempo de
diferentes maneras, por ejemplo: fronterizo, borderline, limítrofe, entre otros. Esto
debido a que gran variedad de autores se han encargado del tema y no han
encontrado un acuerdo entre ellos para su denominación, aunque en su
conceptualización tengan claridad y hasta confluencia en el concepto; también se
han usado otros términos para considerar este cuadro, igualmente han sido
considerados como lo plantea Carlos Paz en su libro “Estructuras y estados
Fronterizos en niños, adolescentes y adultos” (1976), formas menores de psicosis,
formas mayores de neurosis y finalmente como un estado que oscila entre la
neurosis y psicosis. Por ello antes de iniciar el análisis comparativo, objetivo de
esta investigación, es importante dar a conocer al lector la evolución histórica del
concepto.
Cabe aclarar que para el desarrollo de este trabajo se utilizarán los términos:
organización límite de la personalidad y estados límites o borderline, por la
denominación que le han dado autores como Kernberg y Kohut, a partir de los
cuales se realizará la comparación del presente trabajo investigativo monográfico.
Trastorno Límite
29
En su libro “Estructuras y estados fronterizos en niños, adolescentes y adultos”,
Paz (1976) hace la más completa recopilación de la evolución histórica del
concepto de la organización límite de la personalidad. A continuación se
presentara un recuento histórico de la evolución del concepto siguiendo a Paz
(1976) Hughes, psiquiatra inglés, en 1884 utiliza por primera vez el término para
referirse a las personas cuyas vidas transcurrían algunas veces en el lado de la
locura, u otras en el opuesto. Rose en 1890, extendió este concepto a otras
condiciones como obsesiones severas, compulsiones, fobias, histerias y
neurastenias.
Luego Kraeplin en 1905, se refirió a estados psicopáticos que se desarrollaban
en una base morbosa constitucional y mencionaba la existencia de muchas
combinaciones y estados límite entre la locura y excentricidades de las personas
consideradas normales. Pelman en 1909, incluyó en sus fronterizos a criminales,
alcohólicos, suicidas y perversos.
Bleuler en 1911, no empleó el término fronterizo, sin embargo, presentó un
gran interés en la condición que denominó esquizofrenia latente con lo cual se
refería a este estado; hasta este momento la investigación se basaba en una
descripción fenomenológica de los estados fronterizos, después de los aportes
realizados por Freud con su teoría libidinal en las etapas del desarrollo, se
comienza a mostrar un interés desde la teoría psicodinámica.
Trastorno Límite
30
Reich y Alexander, basados en “El yo y el ello” texto escrito por Freud en 1923,
fueron los pioneros en aplicar los conceptos freudianos de la psicopatología del yo
al estudio del carácter, a partir de la reflexión psicoanalítica freudiana, y en
especial de la psicología del yo.
Reich en 1925 describió el carácter compulsivo, impulsivo, histérico,
masoquista. Observando que las formaciones del carácter constituían un
obstáculo, que impedían la psicoterapia, e igualmente describió la ambivalencia, la
influencias de los impulsos hostiles pregenitales, los defectos del yo, los defectos
del súper yo y el narcisismo primitivo de las personalidades impulsivas.
Alexander (1927) describe el carácter neurótico como individuos próximos a los
impulsos de Reich, con sicopatología expresada, no en síntomas concretos sino
en un irracional estilo de vida. Stern (1938) dio al fronterizo su estatus formal, al
deslindar un grupo de pacientes de consulta demasiado enfermos para ser
analizables desde el modo clásico. En estos pacientes los rasgos más
sobresalientes eran: narcisismo, hipersensibilidad desordenada, rigidez corporal y
psíquica, reacción terapéutica negativa, sentimientos de inferioridad y dificultades
en las relaciones interpersonales, los cuales no eran lo suficientemente enfermos
para ser nombrados psicóticos, pero estaba muy perturbados para ameritar el
diagnóstico de neuróticos.
Trastorno Límite
31
Deutsch (1942) describió la personalidad límite como: personas que presentan
relaciones perturbadas con los demás, y unas vinculaciones adultas superficiales
como las de un niño. Schmideberg en 1947 habla de la organización fronteriza
como una entidad clínica limitante al tiempo de la normalidad, de las neurosis, de
la psicosis psicógenas y de las psicopatías, haciendo énfasis en las psicosis
psicógenas y en la psicopatías, y afirmando además que el estado marginal tenía
elementos de cada uno y a veces de todos los constitutivos de esas entidades.
Para ella lo característico del limítrofe era la severa perturbación de la
personalidad y la alteración en las relaciones interpersonales.
Wolberg en 1952, en su artículo “El paciente borderline”, da las primeras
diferencias entre los fronterizos y los psicóticos; para ella los psicóticos conservan
el contacto con la realidad pero su adaptación no es satisfactoria por su
agresividad y angustia de separación.
Con Night (1953) se considera como definitiva su explicación acerca del
término fronterizo, en aspectos diagnósticos, psicodinámicos, y psicoterapéuticos,
ya que describió una variedad de defensas del yo y una perturbación en las
relaciones objetales, al igual que un abordaje terapéutico orientado a la realidad
para trabajar con estos pacientes. Luego de los trabajos de Night, la Asociación
Psicoanalítica Americana realizó un panel en 1954 sobre los estados límites, en el
cual casi todos los participantes coincidieron en el difícil problema de estos
Trastorno Límite
32
pacientes, y la conveniencia del uso de una técnica directiva, haciendo énfasis en
no interpretar material profundo, por el peligro de una posible psicosis.
Bellak (1958), describe a estos pacientes como tendientes a permanecer
socialmente adaptados dentro de los límites culturales, de no ser que algún
trauma los haga tambalear en su precaria adaptación, y es en el área de
integración de estímulos, formación de conceptos y control de impulsos donde
surge la mayor desviación, caracteriza la infancia de estos sujetos como asocial,
sin afecto, muy interesados en ellos mismos y en su aspecto físico al igual que
presentan dificultad para establecer relaciones heterosexuales significativas.
Modell en 1963 introdujo como instrumento diagnóstico diferencial la
transferencia que se da en el marco del psicoanálisis o de la psicoterapia,
comparando la relación transferencial que los pacientes límites entablan con sus
terapeutas, a la vinculación que los niños pequeños establecen con un objeto
transicional, lo trascendental en el fronterizo es la detención del desarrollo que
produce la dificultad de diferenciar el self del objeto.
Frosch (1964), diferencia a los estados límites en un subgrupo, que lo
denominó el carácter psicótico, en el cual existe una grave perturbación en las
relaciones objetales y unas defensas yoicas primitivas que permiten la irrupción en
la conciencia del material del ello, y atribuye estos hechos a fallas en la represión
que permiten la invasión de la realidad por el proceso primario, mostrando una
Trastorno Límite
33
grave perturbación de la capacidad de adaptación y de las relaciones con la
realidad. Pero la persona que presenta un carácter psicótico difiere del enfermo
psicótico por conservar la prueba de la realidad, y por su mayor capacidad de sus
relaciones objetales a un nivel satisfactorio.
Little en 1966 caracteriza como rasgos diagnósticos: fracaso para usar
símbolos, analogías, presencia de ecuaciones de pensamiento concreto, al igual
que pueden existir áreas de pensamiento del proceso primario junto a áreas de
proceso secundario que pueden estar presentes o ausentes deacuerdo con el
predominio de los principios de supervivencia placer o realidad.
Giovacchini en 1967 intenta discriminar los cuadros fronterizos de los
desórdenes de carácter, anota que estos también tienen un defecto yoico, pero no
tan bien definido, ya que sus defensas raramente engloban un segmento
hipertrofiado del yo que puede ser utilizado adaptativamente, describe al fronterizo
más apto para usar defensas primitivas como negación y proyección.
Chase y Hire en 1967 afirman que el cuadro clínico que manifiestan estos
pacientes suelen ser muy variables, con tentativas de suicidio, regresión
acentuada, estados confusionales, pérdida de la realidad, incapacidad de
relaciones objetales satisfactorias, depresión grave. Los pacientes límite pueden
mostrar fachada de intelectuales y maduros, sin embargo cada uno presenta una
fijación oral o una ambivalencia en las relaciones objetales, pobre sentido de la
Trastorno Límite
34
realidad y equilibrio psíquico precario. Roy, Grinker, Werble, Drye en 1968,
publican el primer estudio sistemático de pacientes diagnosticados como límite,
algunas de sus conclusiones fueron la utilidad de elementos psicoanalíticos en el
estudio de los límites, y consideran que el diagnóstico del trastorno límite aumenta
cada vez por cambios culturales.
Paz en 1969 plantea la aparición de una transferencia neurótica y una
transferencia psicótica como indiscutibles indicadores de la existencia de una
parte neurótica y otra psicótica en los fronterizos, la contratansferencia ilustra
sobre la intensidad y lo primitivo de sus mecanismos de defensa en los momentos
psicóticos junto a momentos contratransferenciales del nivel neurótico.
A partir de 1965 la obra de Otto Kernberg sobre casos límites cobra gran
importancia ya que es un investigador con larga trayectoria en la psicopatología y
el cual ha recibido una gran influencia de la Escuela Inglesa en el estudio de las
relaciones objetales y en teorías estructurales en los Estados Unidos aplicables a
los casos límites, los llama organización límite de la personalidad ya que para él
son un grupo no neurótico, no psicótico, son pacientes que están en un punto
intermedio de ambas condiciones, con constelaciones sintomatológicas y defensa
psíquicas específicas en ellos, por lo que estos pacientes tienen un buen criterio
de realidad, presentan síntomas similares a las neurosis y a los trastornos del
carácter, episodios que desparecen con una terapia adecuada. Además de
Trastorno Límite
35
eventos prepsicóticos en momentos de tensión, o bajo el efecto de alcohol o
drogas.
En 1970 se efectuó en el Instituto de Psicoanálisis de San Francisco, Estados
Unidos, una mesa redonda sobre estados fronterizos, en la cual se revisaron los
aportes hechos por Deutsch, Frosch y Kernberg. Se observó cómo el interés se
fue desplazando desde la descripción de síntomas hacia la comprensión dinámica.
La Dra. Frijling de Ámsterdam, presentó su investigación sobre estados
fronterizos en niños, y enfatizó que en el fronterizo existe la amenaza de quedar
abrumado y atrapado por el objeto, experimentan, además, ansiedad flotante con
alternancia de síntomas neuróticos y psicóticos. Además argumenta que los niños
fronterizos se mantienen en el nivel simbiótico y que su patología se origina en la
fase de separación- individuación de Mahler.
Timsit en 1971 al referirse al concepto de fronterizo expresa que constituye una
combinación
de
trastornos
neuróticos,
psicóticos
pero
se
inscriben
paradójicamente en una organización estable, sostiene que el estado límite esta
ligado una verdadera distorsión del yo sufrida en un estadio precoz del desarrollo
psicoafectivo.
Para Kohut (1971), los cuadros psicopatológicos “implican siempre el
detrimento de la integridad y fortaleza estructurales del self, dependientes a la
Trastorno Límite
36
percepción de respuestas erróneas de los objetos del self […] los estados límites o
borderline también implican un quebranto, pero en un grado menor en
funcionamiento, al presentar una zona que cubre y rodea al hueco central, falto de
coherencia y que dispone de defensas complejas que protegen de la
descompensación o fragmentación mayor, que claudican solo en forma crítica
frente a situaciones traumáticas”.
Masterson y Rinsley en 1975 hicieron su aporte a la génesis del cuadro
fronterizo el cual se centró en la falta de disponibilidad de la madre en el desarrollo
de la organización fronteriza. Señalan que la génesis de ésta se centra en la fase
de separación-individuación de Mahler específicamente en la subfase de
reacercamiento.
Dentro del sistema de clasificación DSM de la Asociación Americana de
Psiquiatría, el concepto de Trastorno Límite de la Personalidad apareció por
primera vez en 1980 en el DSM-III. Actualmente la clasificación americana DSM-IV
TR incluye en la categoría de trastornos de personalidad la categoría de
borderline, anteriormente se incluía en la categoría de esquizofrenias, es por esto
que el avance teórico de este trastorno, que se dio a partir de la década del 70 ha
cobrado vigencia y como lo determina Carlos Paz se ha llegado a designar como
la personalidad neurótica de nuestros tiempos.
Trastorno Límite
37
Por su parte, la CIE 10, el manual diagnostico de La Organización Mundial de
la salud, en su clasificación de los Trastornos de Personalidad incluye un trastorno
llamado “Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad”, el cual se
caracteriza principalmente por una predisposición a actuar de modo impulsivo,
además de un estado de ánimo inestable, y que según este sistema de
clasificación puede dividirse en dos variantes: la primera de ellas es denominada
como “de tipo impulsivo”, en la cual predominan la inestabilidad emocional y la
ausencia de control de impulsos, frecuentemente acompañadas de un patrón de
comportamiento explosivo o violento ante la crítica; la segunda de las variantes es
designada como “de tipo límite”, de la cual se dice que la alta inestabilidad
emocional está acompañada por alteraciones y confusiones en cuanto a la imagen
de sí mismo, las preferencias y los objetivos personales. Menciona además la CIE
10 que esta segunda subdivisión presenta una facilidad del sujeto para
involucrarse en relaciones emocionales intensas e inestables que suelen conducir
a repetidas crisis emocionales, acompañadas en algunos casos de amenazas
suicidas o de actos auto agresivos.
Aunque los criterios diagnósticos de investigación para la personalidad límite
en los sistemas CIE y DSM son diferentes el uno del otro, ambos apuntan hacia el
mismo sentido en lo referente a la caracterización del trastorno. El subtipo límite
del Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad consignado en la CIE10, equivale al Trastorno Límite de la Personalidad descrito en el DSM-IV TR, de
ahí que ambos utilizan el mismo código diagnóstico de tipificación.
Trastorno Límite
38
Como ya se ha dicho anteriormente el trastorno límite tiene muchas
definiciones y puntos de vista dependiendo del autor que lo trabaje, por lo tanto el
presente ensayo investigativo se enfocará en el punto de vista de dos autores
frente al tema, Heinz Kohut y Otto Kernberg, y a partir de sus propuestas teóricas,
específicamente los conceptos de psique y normalidad, poder entender sus
visiones y realizar un análisis comparativo de esta forma de organización psíquica.
Dichos autores fueron escogidos por la importancia de su aporte a la psicología
psicoanalíticamente orientada, sin querer con esto demeritar el aporte de los
demás autores, y por la disparidad de ambos autores en el mismo concepto.
A continuación se realizará una recopilación teórica de los dos autores ya
mencionados empezando por su concepción de psique y normalidad hasta la
patología, para luego poder realizar la comparación del concepto específico de
trastorno límite.
Planteamientos Teóricos de Otto Kernberg
Otto Kernberg nace en Viena, Austria, el 10 de septiembre de 1928. Estudió
medicina en la Universidad de Santiago de Chile (Chile) formándose en el área de
la psiquiatría, y fue allí donde empezó a interesarse por la investigación en
psicoterapias.
Trastorno Límite
39
Kernberg se ve fue influenciado por la escuela inglesa de las relaciones
objetales (M. Klein, Fairbairn, Winnicott) y de teorías estructurales de Edith
Jacobson y otros, en Estados Unidos.
Temperamento, carácter y estructura de la personalidad normal
Para entender el planteamiento teórico de Kernberg sobre el psiquismo
humano es importante tener en cuenta dos elementos significativos en el
desarrollo de la personalidad, estos son: el temperamento y el carácter, ya que la
integración dinámica de ambas la definirán.
El temperamento se refiere a la disposición innata, dada constitucionalmente y,
en gran medida, determinada en términos genéticos, a tener ciertas reacciones a
los estímulos ambientales, en particular, la intensidad, ritmo y umbral de las
respuestas afectivas. Dichas respuestas, en especial bajo condiciones de estados
de afecto máximo, son los determinantes esenciales de la organización de la
personalidad. Los umbrales innatos para la activación de los afectos positivos
(placenteros, gratificantes) y negativos (dolorosos, agresivos) representan el
vínculo más importante entre los determinantes biológicos y psicológicos de la
personalidad.
(Kernberg,
1994).
El
temperamento
también
incluye
las
disposiciones innatas a la organización cognitiva y a la conducta motora, tal como
las diferencias hormonales y, en particular, las derivadas de la testosterona, en
Trastorno Límite
40
funciones cognitivas y de la identidad de rol de género que diferencia los patrones
de conducta masculino y femeninos (Kernberg, 1994).
Por otra parte está el carácter, componente importante en la organización de la
personalidad. Kernberg (1976), propone que el concepto carácter se utilice para
referirse a las manifestaciones conductuales de la identidad del Yo: los aspectos
subjetivos de la identidad del Yo (es decir, la integración del auto concepto y del
concepto de los otros significativos).
El carácter también incluye todos los aspectos conductuales de lo que, en
términos psicoanalíticos, se denomina funciones y estructuras del Yo. Entonces,
es factible considerar que la personalidad misma es la integración dinámica de
todos los patrones de conducta derivados del temperamento, del carácter, de los
sistemas internalizados de valores y de la capacidad cognitiva (Kernberg, 1976,
1980).
Según el autor, la personalidad normal se caracteriza por cuatro aspectos
estructurantes que a continuación se ampliarán:
En primer lugar, por un concepto integrado del sí mismo y por un concepto
integrado de los otros significativos. Estas características estructurales, llamadas
identidad del Yo, en conjunto (Erikson, 1956; Jacobson, 1964 citados por
Kernberg, 1976) se reflejan en un sentido interno y en una apariencia externa de
Trastorno Límite
41
coherencia del sí mismo y forman una precondición fundamental para la
autoestima, el disfrute personal y el deleite por la vida. Una perspectiva integrada
del sí mismo asegura la habilidad de realizar los propios deseos, capacidad y
compromiso a largo plazo. Una perspectiva integrada de los otros significativos
garantiza la capacidad de realizar evaluaciones adecuadas acerca de los demás,
de empatía y de inversiones emocionales en los otros, lo cual implica una
capacidad para la dependencia madura mientras que se conserva un sentido
consistente de autonomía.
La segunda característica estructural de la personalidad normal, que en gran
medida se deriva de la identidad del Yo, es la fortaleza del Yo, en particular
reflejada en un amplio espectro de disposiciones afectivas, la capacidad para el
control del afecto y de los impulsos, y la capacidad de sublimación en el empleo y
en los valores (a la que también contribuye de manera importante la integración
del Superyó). La consistencia, persistencia y creatividad en el empleo, así como
en las relaciones interpersonales, se derivan en gran parte de una identidad
normal del Yo, como también lo hacen la capacidad de confianza, la reciprocidad y
el compromiso hacia los demás, que del mismo modo se ven significativamente
determinadas en conjunto con las funciones superyoicas (Kernberg, 1975).
El tercer aspecto de la personalidad normal es un Superyó maduro e integrado
que representa una internalización de los sistemas de valores que resulta ser
estable, despersonificada, abstracta, individualizada y que no depende en exceso
Trastorno Límite
42
de las prohibiciones infantiles inconscientes. Tal estructura superyoica se refleja
en un sentido de responsabilidad personal, en una capacidad para la autocrítica,
en integridad tanto como en flexibilidad para el manejo de los aspectos éticos de la
toma de decisiones y en un compromiso a estándares, valores e ideales.
El cuarto aspecto de la personalidad normal es el manejo adecuado y
satisfactorio de los impulsos libidinales y agresivos. Ello implica la capacidad de la
plena expresión de las necesidades sensuales y sexuales, integradas con la
ternura y el compromiso emocional con otro amado, así como de un grado normal
de idealización del otro y de la relación. Está claro que aquí la libertad de
expresión sexual se encuentra integrada a la identidad del Yo y al Ideal del Yo.
Una estructura normal de personalidad incluye la capacidad de sublimar los
impulsos agresivos en forma de asertividad personal, con el fin de resistir los
ataques sin tener una reacción excesiva y de reaccionar de manera protectiva, sin
encauzar la agresión hacia uno mismo (Kernberg, 1975).
Trastorno Límite
43
ASPECTOS ESTRUCTURANTES PARA LA PERSONALIDAD NORMAL SEGÚN
KERNBERG
PN
MANEJO IMPULSO
LIBIDINAL Y
AGRESIVO
SÚPER YO MADURO E
INTEGRADO
CONTROL DE AFECTOS E IMPULSOS
CONCEPTO INTEGRADO DEL SI MISMO Y LOS OTROS
PN: Personalidad Normal
Estos términos señalan los procesos del desarrollo, mediante los cuales la
internalización más temprana de la interacciones con los otros significativos (es
decir, de las relaciones objetales) conduce a una serie de pasos que transforman
Trastorno Límite
44
estas relaciones objetales internalizadas en la identidad normal del Yo. La
internalización de las relaciones objetales en el Yo inicial, que comienza con la
“fase simbiótica” descrita por Mahler (Mahler, Furer, 1968; Mahler et al., 1975); la
internalización de las auto representaciones y representaciones objetales
fusionadas, bajo el dominio de los estados de afecto máximo positivos o negativos
que conducen a las auto representaciones y representaciones objetales
fusionadas de “todo bueno” o “todo malo”. Tales estados de fusión simbiótica se
alternan con otros estados de internalización de las representaciones propias y
objetales, diferenciadas bajo condiciones de baja activación del afectos; éstas
proporcionan los modelos internalizados ordinarios de interacción entre el sí
mismo y los otros, mientras que las relaciones objetales al inicio fusionadas bajo
estados de afecto máximo conducen a las estructuras básicas del inconsciente
dinámico: el Ello. Más que una “fase simbiótica”; la fusión temporal de
representaciones propias y objetales bajo condiciones de afecto máximo
constituyen un “estado simbiótico”. Precisando ello como la suma total de las
relaciones
objetales
internalizadas
reprimidas,
disociadas
y
proyectadas,
conscientemente inaceptables, bajo condiciones de estados de afecto máximo.
(Kernberg, 1992, 1994).
En la segunda etapa del desarrollo del Yo, de nuevo bajo condiciones de
estados de afecto máximo, ocurre una diferenciación gradual entre las
representaciones propias y objetales bajo condiciones de interacciones “todo
bueno” o “todo malo”; la cual deriva en unidades internas constituidas por un
Trastorno Límite
45
afecto dominado por el autor como representaciones y representaciones objetales.
Estas unidades constituyen las estructuras básicas de la matriz original Ello-Yo
que caracteriza la etapa de separación-individuación descrita por Mahler (1977).
Dentro de la tercera etapa del desarrollo, las representaciones “todo bueno” y
“todo malo” del sí mismo se combinan en un concepto integrado que tolera una
visión realista del sí mismo como potencialmente infundido con impulsos tanto
amorosos como de odio. Una integración paralela ocurre en las representaciones
de los otros en imágenes todo bueno - todo malo combinadas de las personas
importantes en la vida del niño, las figuras parentales, de manera principal, pero
también incluyendo a los hermanos. Tales desarrollos determinan la capacidad
para experimentar relaciones integradas, ambivalentes con los demás en lugar de
escindirlas en objetos idealizados y persecutorios. Lo anterior marca la etapa de
constancia objetal, o de relaciones objetales totalmente internalizadas; en
contraste con la etapa anterior de separación-individuación, en la que las
relaciones objetales parciales mutuamente escindidas dominan la experiencia
psíquica.
Así, el modelo psicoanalítico incluye una serie evolutiva de estructuras
psíquicas consecutivas, que comienzan con el desarrollo paralelo de relaciones
objetales realistas bajo una activación disminuida del afecto y de relaciones
objetales simbióticas bajo condiciones de activación de afecto máximo, seguidas
por la fase de separación-individuación que se caracteriza por el crecimiento
Trastorno Límite
46
continuo de relaciones realistas, bajo condiciones afectivas disminuidas pero con
operaciones significativas de escisión y mecanismos de defensa relacionados bajo
la activación de estados de afecto intensos, y, por último, de la fase de constancia
objetal, en la que un concepto más realista e integrado del sí mismo y de los otros
significativos evoluciona en el contexto de la identidad del Yo. Al mismo tiempo, la
represión elimina del consciente las manifestaciones más extremas de los
impulsos sexuales y agresivos que ya no son tolerables bajo el efecto de la
integración del Superyó normal.
Este modelo estructural y evolutivo también concibe que el Superyó se
constituye de niveles sucesivos de autorrepresentaciones y de representaciones
objetales internalizadas (Jacobson, 1964; Kernberg, 1984). La primera capa,
relaciones objetales internalizadas de “todo malo”, “persecutorias”, refleja la
moralidad demandante, prohibitiva, primitiva que experimenta el niño cuando las
demandas y prohibiciones ambientales obstaculizan la expresión de impulsos
agresivos, dependientes y sexuales.
Una segunda capa de precursores superyoicos está constituida por las
representaciones ideales del sí mismo y de los demás, lo que refleja los
tempranos ideales infantiles que prometen amor y dependencia si el niño satisface
sus expectativas. La moderación mutua del nivel precursor primigenio y del nivel
posterior de idealización de las funciones del Superyó y el descenso
correspondiente en la tendencia a volver a proyectar estos precursores
superyoicos, da origen a la capacidad para internalizar las demandas y
Trastorno Límite
47
prohibiciones más realistas y atenuadas que provienen de las figuras paternas, lo
que conduce a la tercera capa del Superyó, que corresponde a la etapa de
constancia objetal del Yo. De hecho, los procesos de integración del Yo facilitan
este desarrollo paralelo del Superyó.
Es importante retomar el concepto de Estructura Mental propuesto por Freud
en 1923, ya que es la base de la creación de diversas teorías que hoy se utilizan
en la psicología clínica. Este concepto se ha referido a la división de la psique en
Yo, Superyó y Ello. Según Hartmann y Cols. (1946)
dentro de la psicología
Psicoanalítica del Yo, el análisis estructural se ha referido al punto de vista de que
el Yo puede ser conceptuado como:
1. “Estructuras” lentamente cambiantes, o configuraciones, que determinan la
canalización de los procesos mentales.
2. Los procesos o “funciones” mentales en sí.
3. Los “umbrales” de activación de estas funciones y configuraciones.
El Yo, Superyó y Ello, son estructuras que dinámicamente integran
subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas y defensivas del Yo.
Kernberg (1976) recomienda utilizar el término “análisis estructural” para
describir la relación entre las derivaciones estructurales de las relaciones objetales
interiorizadas y los diversos niveles de organización del funcionamiento mental, de
Trastorno Límite
48
la misma manera que hace referencia al análisis de la organización permanente
del contenido de conflictos inconscientes, particularmente el complejo de Edipo
como un rasgo organizacional de la mente con una historia de desarrollo, que está
dinámicamente organizado en el sentido que es más que la suma de sus partes, e
incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impulso en fases
especificas a una nueva organización (Panel, 1977).
Es por eso que ambos puntos de vista implican secuencias motivacionales
organizadas en forma jerárquica en contraste con un desarrollo puramente lineal y
una secuencia de organizaciones jerárquicas discontinuas, más que una
organización genética simple, en un sentido psicoanalítico (Kernberg, 1976).
Con base en lo anterior Kernberg (1976), propone la existencia de tres
organizaciones
estructurales
amplias
correspondientes
a
la
organización
Neurótica, Límite y Psicótica de la personalidad. Estos tipos de organización se
reflejan en las características predominantes del paciente, particularmente
respecto a:
1.
Su grado de integración de la identidad.
2.
Tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea.
3.
Capacidad para la prueba de realidad.
Trastorno Límite
49
La estructura de la personalidad neurótica implica una identidad integrada y
una organización defensiva que se centra en la represión y otras operaciones
defensivas avanzadas o de alto nivel. Por el contrario, las estructuras límites y
psicóticas se encuentran en pacientes que emplean operaciones defensivas más
primitivas como el mecanismo de escisión. La prueba de realidad es conservada
por las estructuras de personalidad neurótica y límite pero se observa gravemente
deteriorada únicamente en la estructura psicótica (Kernberg, 1976).
La entrevista estructural como método diagnóstico
Kernberg en colaboración con Bauer, Blumenthal, Carr, Goldstein, Hunt,
Pessar, y Stone (1973) ha desarrollado un modelo de entrevista que denominó
“entrevista estructural”, para destacar las características estructurales de los tres
principales tipos de organización de la personalidad, ya que se centra en los
síntomas, conflictos o dificultades que presenta el paciente, y los modos
particulares en que los refleja en la interacción de aquí y ahora con el
entrevistador.
De la misma manera, para activar y diagnosticar estas características
estructurales
también
se
ha
desarrollado
una
entrevista
orientada
psicoanalíticamente que se centra en la interacción paciente - terapeuta y en la
clarificación, confrontación e interpretación del discurso.
Trastorno Límite
50
La clarificación es definida como un medio cognoscitivo no retador, para
explorar los límites de la conciencia de cierto material por parte del paciente. La
confrontación intenta hacer consciente al paciente de aspectos potencialmente
conflictivos e incongruentes de dicho material. La interpretación trata de resolver la
naturaleza conflictiva del material, al asumir motivos y defensas inconscientes
subyacentes que hacen que parezca lógico lo que era contradictorio. La
interpretación de la transferencia aplica todas estas modalidades de técnica a la
interacción en curso entre el paciente y diagnosticador.
Lo que se pretende al trabajar con este modelo de entrevista no es generar
estrés en el paciente o inducir ansiedad o conflictos artificiales en el paciente. Por
el contrario, la clarificación de la realidad requerida en la gran confrontación inicial
requiere tacto y refleja respeto e interés por la realidad emocional del paciente, un
compromiso honesto en contraste con lo que a veces puede ser una tolerancia
indiferente o “superior”, de lo inapropiado.
A continuación se hará una descripción de la estructura de personalidad
límite, retomando elementos que la diferencian de la neurosis y la psicosis.
En ocasiones la presencia de presuntos síntomas de naturaleza psicótica que
no parecen justificar o corresponder a un diagnóstico bien definido de un trastorno
afectivo importante (enfermedad maniaco-depresiva), esquizofrenia o un síndrome
Trastorno Límite
51
cerebral orgánico agudo o crónico, podrían sugerir al clínico que explore los
criterios estructurales para una organización límite de la personalidad.
Los síntomas descriptivos de los pacientes límite son similares a los
presentados en las neurosis sintomáticas ordinarias y de patología del carácter,
pero la combinación de ciertos rasgos es peculiar en los casos límite. Estos
síntomas son:
1. Ansiedad: Presentan ansiedad crónica, difusa y libre y flotante.
2. Neurosis polisintomática: Presentan varios síntomas neuróticos, tales como:
fobias múltiples, síntomas obsesivo-compulsivo, síntomas múltiples de
conversión, reacciones disociativas, estados de ensoñación, fugas,
hipocondrías, tendencias paranoica e hipocondríacas.
3. Tendencias sexuales perversas polimorfas: Presentan una desviación
sexual manifiesta dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas.
Entre más caóticas y múltiples las fantasías y acciones perversas, y más
inestables las relaciones objetales conectadas con estas interacciones,
tanto más debiera considerarse la presencia de una organización límite de
la personalidad.
4. Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”: personalidad paranoide,
personalidad
esquizoide,
personalidad
hipomaniaca
y
personalidad
ciclotímica con fuertes tendencias hipomaniacas.
5. Neurosis y adicciones por impulso: Son aquellas formas de patología grave
del carácter en las que la erupción repetitiva crónica de un impulso gratifica
Trastorno Límite
52
necesidades instintivas en una forma que es egodistónica aparte de los
episodios “empujados por el impulso”, pero es egosintónica y en realidad
muy agradable durante el episodio mismo.
6. Trastornos del carácter de “menor nivel”: Aquí se incluye la patología grave
del carácter típicamente representado por el caótico e impulsivo, en
contraste con los tipos clásicos de reacción-formación de estructura del
mismo y los caracteres más apacibles tipo “evitación”. Desde el punto de
vista clínico, la personalidad histérica típica no tiene estructuras límite; lo
mismo es cierto para las estructuras de la mayoría de las personalidades
obsesivo-compulsivas y la “personalidad depresiva” (Laughlin, 1967), o las
personalidades masoquistas mejor integradas. En contraste, muchas
personalidades infantiles y narcisistas típicas presentan una organización
límite subyacente; las personalidades “como si” también pertenecen al
grupo último (Kernberg, 1975).
Esta categoría incluye todos los trastornos graves de la personalidad que se
observa en la práctica clínica, con frecuencia, el límite, el esquizoide y
esquizotípico, el paranoide, el hipomaniaco, el hipocondríaco, el narcisista,
incluyendo síndrome narcisista maligno y el antisocial.
La investigación clínica abarca las características de la vida social e
interpersonal del paciente respecto a su trabajo y familia; sus relaciones sexuales
y maritales; sus interacciones con amigos, conocidos y parientes cercanos; y sus
Trastorno Límite
53
interacciones en las áreas de recreación, cultura, política, religión y otros intereses
comunitarios interpersonales. Es, por lo tanto, una información inicial importante
una historia que comprenda la sintomatología y peculiaridades de las
interacciones interpersonales, con los pacientes en quienes ha de evaluar el
diagnóstico de la organización límite de la personalidad.
Trastorno Límite
54
Carencia de una identidad integrada: El síndrome de difusión de la
identidad en el paciente con estructura límite de personalidad
La difusión de identidad se representa por un concepto pobremente integrado
del sí mismo y de otros significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de
vacío crónico, auto percepción contradictorias, conducta contradictoria que no
puede integrarse en una forma emocionalmente significativa, y percepciones
huecas, insípidas y empobrecidas de los demás.
La difusión de la identidad aparece en la incapacidad de paciente para
transmitir a un entrevistador interacciones significativas con otros, no pudiendo
éste empalizar emocionalmente con la concepción del paciente respecto de sí
mismo y de otros en tales interacciones.
Teóricamente, las siguientes suposiciones subyacen bajo esta falta de
integración del sí mismo y del concepto de los otros significantes (Kernberg,
1975).
1. En la organización límite de la personalidad hay suficiente diferenciación de
las representaciones del sí mismo y de las representaciones de objetos para
permitir el mantenimiento de las fronteras del Yo, o sea una clara delimitación
entre el sí mismo y los otros.
Trastorno Límite
55
2. En contraste con las estructuras neuróticas, en donde todas la imágenes
del sí mismo “buenas” y “malas” han sido integradas en un sí mismo comprensivo,
y donde las imágenes “buenas” y “malas” de los otros pueden integrarse en
conceptos comprensivos de los demás, en la organización límite de la
personalidad, dicha integración falla, y tanto las representaciones del sí mismo
como de los objetos permanecen como representaciones afectivo-cognoscitivas
del sí mismo y de los otros, múltiples y contradictorias.
3. Esta falta de integración de los aspectos “buenos” y “malos” de la realidad
del sí mismo y de los demás se debe presumiblemente a la predominancia de una
agresión grave temprana activada en estos pacientes. La disociación de las
representaciones “buenas” y “malas” del sí mismo y de los objetos, en efecto
protege al amor y la bondad de la contaminación por el odio y la maldad
predominantes (Kernberg, 1992).
En la entrevista estructural, la difusión de la identidad se refleja en una historia
enormemente contradictoria, o en una alternación entre estados emocionales que
implican tal comportamiento contradictorio, y la percepción contradictoria del sí
mismo, de modo que el entrevistador encuentra muy difícil ver al paciente como un
ser humano “total”. En tanto que en la patología grave del carácter neurótico la
conducta interpersonal contradictoria puede reflejar la visión patológica pero
integrada del paciente respecto de sí mismo y de los demás significantes, en la
organización límite de la personalidad lo que no está integrado es la visión interna
del sí mismo y de los demás.
Trastorno Límite
56
La entrevista estructural permite entonces, explorar las percepciones del
paciente respecto al entrevistador, y la dificultad del paciente para empatizar con
los esfuerzos de aquél para integrar lo que percibe como las percepciones del
paciente sobre él. En suma, la entrevista estructural constituye una situación
experimental en la que puede explorarse y someterse a prueba el grado de
integración del sí mismo y de la percepción de los objetos.
Una sólida identidad del Yo refleja una estructura neurótica de personalidad en
un paciente con una prueba de realidad intacta.
En pacientes maniaco depresivos y esquizofrénicos puede aparecer en algunos
sistemas ilusorios crónicos, una identidad anormal patológicamente integrada.
Estructuralmente hablando, la integración neurótica de la personalidad y la
psicótica.
Como se había dicho anteriormente la estructura neurótica de personalidad
utiliza una organización defensiva basada en la represión y otras operaciones de
alto nivel, y las estructuras límite y psicótica de la personalidad en contraste, se
caracterizan por una predominancia de operaciones defensivas primitivas, en
especial el mecanismo de escisión. La represión y los mecanismos relacionados
de alto nivel como la formación reactiva, aislamiento, anulación, intelectualización
y racionalización protegen al Yo de los conflictos intrapsíquicos por medio del
rechazo desde el Yo consciente de una derivación del impulso, de su
Trastorno Límite
57
representación ideacional o de ambas. La escisión y otros mecanismos
relacionados protegen al Yo de conflictos mediante la disociación o manteniendo
activamente aparte las experiencias contradictorias del sí mismo y de los demás
significantes. Cuando predominan estos mecanismos, los estados contradictorios
del Yo son alternativamente activados. En tanto estos estados contradictorios del
Yo puedan mantenerse separados entre sí, se previene o controla la ansiedad
relacionada con estos conflictos.
A continuación se dará una explicación de la manera como se manifiestan en
cada sujeto estos mecanismos de defensa:
Escisión: La manifestación más clara de escisión es la división de los objetos
externos en “completamente buenos” y “completamente malos”, con posibilidad
concomitante de cambios completos, abruptos, de un objeto desde un
compartimiento extremo al otro, o sea virajes repentinos y completos de todos los
sentimientos y conceptuaciones sobre una persona en particular.
Idealización primitiva: Este mecanismo complica la tendencia a ver los
objetos externos como totalmente buenos o totalmente malos, al aumentar artificial
y patológicamente su cualidad de “bondad” o “maldad”. (Kernberg, 1975)
Formas tempranas de proyección, especialmente la identificación
proyectiva: En contraste con los altos niveles de proyección, caracterizados por la
Trastorno Límite
58
atribución al otro por parte del paciente de un impulso que él ha reprimido en sí
mismo, las formas primitivas de proyección, particularmente la identificación
proyectiva, se caracteriza por:
1. la tendencia a seguir experimentando el impulso que está siendo
proyectado simultáneamente sobre la otra persona.
2. temor a la otra persona bajo la influencia de ese impulso proyectado
3. la necesidad de controlar a la otra persona bajo la influencia de este
mecanismo.
Negación: La negación en los pacientes límites se ejemplifica en forma típica
con la negación de dos áreas de conciencia emocionalmente independientes; se
podría decir que la negación aquí sólo refuerza la escisión.
El paciente se da cuenta que sus percepciones, pensamientos y sentimientos
sobre sí mismo y otras personas, en un momento u otro, son opuestos por
completo a los que él había tenido otras veces, pero su memoria no tiene
relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente ahora. La negación
puede manifestarse como una completa falta de interés, con ansiedad o una
reacción emocional respecto a una necesidad, conflicto o peligro, inmediato, serio
y presionantes en la vida del paciente, de modo que éste canalice calmadamente
su conciencia cognoscitiva de la situación en tanto niega sus implicaciones
emocionales.
Trastorno Límite
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Omnipotencia y devaluación: Tanto la omnipotencia como la devaluación son
derivaciones de operaciones de escisión que afectan las representaciones del sí
mismo y de los objetos y se representan en forma típica por la activación de
estados del Yo que reflejan un sí mismo grandioso, muy inflado, en relación con
una representación de los demás despreciada y emocionalmente degradante. La
omnipotencia y la devaluación pueden quedar manifiestas en las descripciones del
paciente de los demás significantes y sus interacciones con ellos y en su conducta
durante la entrevista diagnóstica.
Prueba de realidad: La prueba de realidad se define por la capacidad de
diferenciar el sí mismo del no sí mismo, lo intrapsíquicos de los orígenes externos
de la percepción y estímulos, y la capacidad para evaluar realistamente el
contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en términos de las
normas sociales ordinarias. Clínicamente la prueba de realidad se reconoce por:
1. La ausencia de alucinaciones y delirios.
2. Un afecto o emoción, un contenido de pensamiento o una conducta
fuertemente inapropiados o bizarros.
3. La capacidad para empatizar con y de clarificar las observaciones de otras
personas de lo que parece a ellas aspectos inapropiados o desconcertantes de las
emociones, conductas o contenido de pensamiento del paciente, en el contexto de
las interacciones sociales ordinarias.
Trastorno Límite
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Tanto la organización neurótica de la personalidad como la límite presentan
mantenimiento de la prueba de realidad, en contraste con las estructuras de
personalidad psicótica.
Manifestaciones no especificas de debilitación del Yo
Las manifestaciones “no especificadas” de debilitamiento del Yo incluyen la
ausencia a la ansiedad, de control de impulsos y de canales de sublimación
desarrollados. La tolerancia a la ansiedad se refiere al grado al que el paciente
puede tolerar una carga de tensión mayor de la que en forma habitual experimenta
sin desarrollar síntomas aumentados o conducta generalmente regresiva; el
control de impulsos se refiere al grado al que el paciente puede experimentar
fuertes deseos instintivos o emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de
inmediato contra su mejor juicio e interés; la efectividad sublimatoria se refiere al
grado al que el paciente puede comprometerse con valores que van más allá de
su propio interés inmediato o allá de la auto-preservación, particularmente el grado
al que el es capaz de desarrollar recursos creativos en algún área más allá de sus
antecedentes, educación o entrenamiento natural.
Las manifestaciones no especificas de debilitación del Yo diferencian la
organización límite y las psicosis, de las estructuras neuróticas de la personalidad;
pero tienen una función diferenciadora menos precisa y clara entre las estructuras
Trastorno Límite
61
límite y neurótica de lo que es cierto para la integración de la identidad y niveles
de organización defensiva.
Falta de integración del superyó
La integración superyó puede evaluarse al estudiar el grado al que el paciente
se identifica con valores éticos y tiene a la culpa normal como un regulador
principal. La organización de la personalidad de tipo neurótico, cuenta
relativamente con un superyó integrado, en contraste con las organizaciones límite
y psicóticas ya que estas organizaciones reflejan un deterioro en la integración del
superyó
y
se
caracterizan
por
precursores
no
integrados
del
mismo,
particularmente representaciones primitivas de los objetos, sádicas e idealizadas.
El grado al que la persona es capaz de regular su funcionamiento según los
principios éticos; abstenerse de la explotación, manipulación o maltrato a los
demás; y conservar la honestidad e integridad moral sin un control extremo, todo
ello indica integración del superyó.
Trastorno Límite
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Abordaje Terapéutico Kernberg
Para el tratamiento de estos pacientes han surgido diferentes propuestas de
trabajo tales como psicoterapia de apoyo, terapia de apoyo, terapia orientada o
psicoanálisis clásico.
Kernberg propuso que estos pacientes sean tratados con psicoterapia
psicoanalítica, la que luego llamó psicoterapia expresiva, y que debería tener las
siguientes características:
Una elaboración sistemática de la transferencia negativa manifiesta y latente,
sin intentar reconstrucciones genéticas completas, seguido de la “deflexión” de la
transferencia negativa manifiesta en la interacción terapéutica hacia una revisión
sistemática de las relaciones del paciente con los demás, confrontación e
interpretación de las defensas primitivas a medida que aparezcan en la
transferencia negativa, una estructuración definida de la situación terapéutica para
bloquear el Acting Out dentro de la terapia, estructuración del ambiente del
paciente con hospitalización parcial o completa, casa protegida u otros medios, si
el Acting Out fuera de las sesiones se convierte en una situación crónicamente
estable de gratificación pulsional patológica, focalización selectiva en las áreas de
la transferencia y de la vida del paciente donde se expresan las defensas
patológicas que inducen la debilidad del yo y las fallas en la prueba de la realidad,
la utilización de la transferencia positiva para establecer y mantener la alianza
Trastorno Límite
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terapéutica, haciendo sólo confrontaciones parciales de las defensas que protegen
la transferencia positiva y, fomentar las expresiones apropiadas a la realidad de la
sexualidad, liberándola de la contaminación de la misma con agresión pregenital.
También menciona que el pronóstico del tratamiento en buena parte depende
del terapeuta ya que el éxito del tratamiento de los pacientes limítrofes requiere
de: una “compatibilidad” entre paciente y terapeuta, en especial si el paciente tiene
gran debilidad yoica, que el terapeuta tenga la habilidad necesaria para integrar
creativamente sus rasgos de personalidad y su contratransferencia al servicio del
tratamiento, ya que pacientes limítrofes con buena fuerza yoica pueden ser
tratados por terapeutas con poca habilidad y experiencia, si los rasgos de
personalidad del terapeuta no interfieren ostensiblemente con la terapia y, los
pacientes con debilidad yoica idealmente deben ser tratados con psicoterapia
expresiva por un terapeuta altamente calificado que enfoque sus intervenciones en
la transferencia (Kernberg, 1975).
Trastorno Límite
64
Heinz Kohut
Heinz Kohut (1913-1981) nace en Viena, estudió medicina en la Universidad de
Viena, Se instaló en Chicago y allí cursó estudios de neurología y psiquiatría hasta
que, en los años cuarenta, se graduó en el Instituto Psicoanalítico de Chicago.
Ejerció la presidencia de la Asociación Psicoanalítica Norteamericana (1964-1965)
y la vicepresidencia de la Asociación Psicoanalítica Internacional (1965-1973).
Publica numerosos artículos y varios libros, de acuerdo a ciertos estudios y
descubrimientos clínicos y teóricos. Su obra se especializó en todo lo que en sí
concierne al self y al narcisismo.
“La psicología del sí mismo” nace a partir de la observación, y del estudio del
autor en las sesiones psicoanalíticas, y de la cercanía con el paciente.
Kohut, “psicología del sí mismo”
Kohut (1977) con la teoría del sí mismo se centra en las representaciones de
objeto y en las relaciones interpersonales, en la formación y el desarrollo de la
personalidad, para el autor los niños se experimentan a sí mismos como el centro
del universo, siendo las personas que están a su alrededor y las que suplen sus
necesidades una extensión de su yo. Cabe aclarar que para el autor los objetos
Trastorno Límite
65
self son aquellos objetos externos significativos en la vida del niño, en particular
sus figuras parentales.
En el proceso de desarrollo del niño, su self se forma a partir de las relaciones
con los objetos self, los cuales pueden ser de dos tipos: Un objeto del self
grandioso que proporciona ambiciones y metas y otro denominado por el autor
“imago parental idealizado” de cuya internalización se dan los ideales del self.
Esto da como resultado un sí mismo bipolar, en el cual como su nombre lo dice se
presentan dos polos entre los cuales se da un arco de tensión que determina las
actividades básicas de la persona ya sea guiadas por la impulsividad, ambiciones
o ideales (Bleichmar, 1997). Este aspecto será ampliado más adelante.
Otro punto importante para resaltar es el concepto de narcisismo pues el autor
propone el narcisismo como una línea de desarrollo independiente a la planteada
por Freud, para dejar claro al lector se explicará la propuesta Freudiana: El niño
pasa al inicio de la vida por una fase de narcisismo primario en la que los objetos
externos no son reconocidos como tales y la energía pulsional se vuelca sobre su
propio yo,
cuando el bebé percibe a la madre, el narcisismo primario es
reemplazado por una relación objetal.
Kohut al respecto propone que el narcisismo no es superado en el curso del
desarrollo, sino que sufre una evolución paralela e independiente de la libido
objetal. El resultado del desarrollo pulsional es la división tripartita de la mente y el
Trastorno Límite
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desarrollo narcisista es el self. Se presenta la patología narcisista cuando se da
una falta de cohesión del self es decir una disociación entre los polos como
consecuencia de fallas en la relación con los objetos self (Bleichmar, 1997).
El concepto de "self" debe concebirse como una abstracción psicoanalítica,
siendo un contenido del aparato psíquico. Este contenido es, en realidad un
conjunto de representaciones distribuidas en el aparato psíquico, pero no es
ninguna de sus instancias, ni constituyen la introducción de una nueva instancia.
Kohut ubica el "self" como un conjunto de representaciones que dan cuenta de sí
mismo. Así el self es una parte de las tres instancias de la mente, es decir puede
aparecer como representación consciente, preconsciente e inconsciente, e incluso
puede aparecer a veces como contradictorias, superioridad contrario a inferioridad
tanto a nivel consciente como inconsciente.
“…unas junto a otras, ocupando ya sea lugares delimitados dentro del ámbito
del yo, ya sea sectores dentro de aquel ámbito de la psique en el que el ello y el
yo forman un continuo. En consecuencia el self de modo bastante análogo a las
representaciones de objeto, es un contenido del aparato psíquico, pero no es
ninguno de los constituyentes, es decir, ninguna de las instancias” (Kohut, 1971).
Según el autor durante los primeros meses de vida, en su posterior destino y
en las diferentes tipos de relaciones personales, buenas y malas que van
configurando la vida, la representación del sí mismo se va modificando,
Trastorno Límite
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diferenciándose de la de los demás; el exceso en el complacer al niño, al igual que
la ausencia de la satisfacción de las necesidades de éste, puede ser la causa de
lo que llama Kohut como una personalidad grandiosa y narcisista.
Retomando lo inicialmente planteado, cuando el sujeto tiende a establecer
relaciones interpersonales con base en un "self" grandioso, aquellas personas
sobre las que cargue el afecto no serán percibidas como "objetos verdaderos" o
sea independientes y autónomos sino más bien como lo que Kohut llama “objetosself" los cuales son objetos arcaicos, narcisísticamente caracterizados y preestructurales, en los que se ejercen un control como el que se ejerce en el cuerpo
o la mente.
Trastorno Límite
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El self
Núcleo del Self
(Energía)
Impulsos
Ambiciones
Yo-Realidad
Habilidades
y
Talentos
Ideales
Súper Yo
Metas
Kohut a lo largo de su obra, fue elaborando definiciones y caracterizaciones
diferentes de acuerdo con la evolución de sus ideas. Intentando siempre una
noción cercana a su pensamiento, y propone que el Self es el núcleo mismo de la
personalidad, “es como un centro de iniciativas independientes y medular, que
abarca todas las estructuras psíquicas, pero al mismo tiempo es contenido, a su
vez por todas ellas” (Doria, 1997). Así mismo propone que está compuesto por
varios elementos que emergen mediante el desarrollo evolutivo, como lo genéticohereditario y las influencias de medio, las cuales se procesan como experiencias
tempranas con los objetos del self.
El self se encuentra constituido por elementos polares adquiridos en la
interacción con personas que rodean al niño y a las que se vivencia como objetos
Trastorno Límite
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de self. Cuando las interactuaciones son óptimas, llegan a generar un Self firme,
compuesto por diferentes partes o sectores: 1) “el polo de las ambiciones y la
metas”, del cual emanan las luchas básicas del poder y reconocimiento; 2)”el polo
de los ideales y las pautas, que mantienen los ideales rectores; 3) una zona de
interpolar de de talentos y habilidades básicas, y 4) el “arco de tensión”, que
establecido entre las ambiciones y los ideales, se encarga de la activación. El Self
saludable o normal posee un continuo funcionamiento sectorial que va desde un
polo al otro (Doria, 1997).
Una relación madre e hijo en la cual se presenten irregularidades en la relación
y la cual no exista una correcta empatía que permita una relación entre los objetos
del self y el niño, daría como resultado un self dañado el cual presentaría varios
grados de fragmentación según la gravedad del daño. Esto daría como resultado
una variedad de grados de coherencia o de fragmentación de acuerdo con la
gravedad del daño por esto Kohut describe unos niveles del desarrollo y/o estados
estructurales del Self, así:
a) El “self virtual” se refiere a la imagen del Self del recién nacido, tal como se
encuentra en la mente de los progenitores, en especial la madre, cuyos deseos,
esperanzas, imaginaciones y expectativas sobre el futuro potencial del niño y su
ulterior desarrollo son determinantes.
Trastorno Límite
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b) El “self nuclear” representa la organización incipiente primera que emerge
como una estructura cohesiva durante el segundo año de vida.
c) El “Self cohesivo” es la estructura relativamente coherente que tiene
funcionamiento normal y saludable.
d) El “self grandioso” describe el self normal, infantil y exhibicionista que se ve
dominado por la feliz experiencia de ser el centro omnipotente de toda la
existencia.
Además, Kohut (1971), ha descrito diversos estados o condiciones patológicas
del Self que surgen como el resultado de las fallas durante el desarrollo, estos no
son únicos, sino más bien que se encuentran en forma mixta.
a) El “Self arcaico” es una condición patológica que se da cuando en un adulto
perdura la configuración del Self nuclear, propio y normal, solo en la primera
infancia.
b) Con “self fragmentado” se designa un estado crónico o recurrente del Self,
de falta o disminución de coherencia. La fragmentación es debida a respuestas
erróneas por parte de los objetos del self. La angustia que se presenta por la
fragmentación oscila desde un leve nerviosismo, tensión o tolerable ansiedad
hasta crisis de pánico abrumador.
Trastorno Límite
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c) El “self vacuo” se origina en la imposibilidad del objeto del self de responder
con alegría y animo alto las situaciones depresivas de perdida de vigor y de
carencia.
d) El “self sobrecargado” resulta de la serenidad de un objeto del self
omnipotente que no permite la creación de una capacidad autotranquilizadora.
e) El “self sobreestimulado” es proclive a sufrir experiencias recurrentes de
emoción o excitación excesivas, como resultado de demasiadas respuestas no
empáticas o inadecuadas para la fase y recibidas de objetos del self de épocas
tempranas.
f) El “self desequilibrado” conserva su precaria cohesión poniendo demasiado
énfasis en una parte importante del self a expensas de las otras dos. Si el self
carece de la guía adecuada a partir de un polo de valores débil, experimenta una
insatisfacción psicopática de la ambición. Otro self se siente lleno de culpas y
sumamente forzado debido a un polo de valores excesivamente fuerte. Un tercer
desequilibrio esta caracterizado por polos relativamente débiles y un énfasis
excesivo en el arco de tensión entre ellos. Este self se encuentra apartado tanto
de ideales coercitivos como de metas personales, y deja al individuo vulnerable a
las presiones del medio (Doria, 1997).
Trastorno Límite
72
En conclusión se puede decir que el self es la construcción de las experiencias
vividas por el sujeto desde los inicios de su vida, y así como las experiencia son
las que ayudan a su construcción, las personas y los objetos también cumplen
papeles importantes para su desarrollo, por esto continuación hablaremos de lo
que Kohut llamo los “Los objetos del Self”.
Los objetos del self
Para Kohut los objetos son esenciales en el proceso de desarrollo del individuo,
pues llama objeto a todo lo que rodea el ser humano, sean personas o cosas, y
propone que a partir de la relación con estos es que se desarrolla el self; la actitud
empática (la cual se refiere a aquella afinidad que se da entre el sujeto y el objeto)
hace que se de una conexión entre el sujeto con los objetos haciendo que exista
una función psíquica, en la cual se vivencia el objeto, y las demás personas que
cumplen sus necesidades básicas, como una extensión de su sí mismo.
El autor introduce el concepto de “objeto del self” para denotar una experiencia
de otro como una parte del self (Kohut, 1971), propone que los objetos son vitales
para el self, incluso que si no existiera el contacto con los objetos el self no se
desarrollaría, ni a favor ni en contra para el individuo. Las experiencias narcisistas
más intensas se relacionan con objetos, objetos que, o bien están al servicio del
self y de la preservación de su investidura impulsiva instintiva, o bien son vividos
Trastorno Límite
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como partes del self. A estos últimos nos referimos con la expresión “objetos del
self” (Kohut, 1971). Explica igualmente que son objetos que experimentamos
como partes de nuestro self, por lo tanto, el control que se espera lograr sobre
ellos esta más cerca del control que un adulto espera ejercer sobre su propio
cuerpo y mente, que del que espera tener sobre los demás” (Kohut, 1977).
Denomina los objetos como principales elementos del funcionamiento del self,
como algo que existe fuera del individuo pero que al mismo tiempo se vivencia
como parte de él y asimilados como tal, en el caso de los niños ocurre que no se
encuentran totalmente separados del objeto del self, pero que posibilita un
mantenimiento de la tensión vital, luego sigue su curso evolutivo donde el
individuo alcanza una autonomía y cumple sus funciones psicológicas, en otros
casos el individuo continua vivenciando a los objetos como parte de sí,
dependiendo de ellos para unirse al self.
Las funciones de los objetos del self son internalizadas a través del proceso
que Kohut llama” internalización transmutativa” lo cual permite la cristalización de
un self nuclear. Los padres deben proveer al niño de objetos catexiados
narcisísticamente, una vez que la relación con estos objetos es vivida como
estable, es necesaria la desilusión gradual respecto de la disponibilidad de estas
figuras, de manera que sus representaciones sean internalizadas y pasen a formar
parte de su self; “[…] esas deficiencias llevan al reemplazo gradual de los objetos
Trastorno Límite
74
del self y sus funciones por un self y sus propias funciones” (Kohut 1978, citado
por Bleichmar, 1997).
Así como anteriormente se describió lo que para Kohut eran elementos
importantes en su teoría, como el self y los objetos del self, a continuación
hablaremos del narcisismo ya que es un tema fundamental en el la teoría del autor
y es una de las bases fundamentales del desarrollo del individuo, según su teoría.
El Narcisismo
Se hace necesario tratar el tema del narcisismo pues para Kohut a diferencia
de otros autores, el narcisismo es planteado como un sentido adaptativo y de
integración con las estructuras, proponiendo la existencia de una línea del
desarrollo evolutivo propio del narcisismo y como base de la formación de la
personalidad y de estructuración del self, considera el narcisismo normal el cual
promueve la salud del self.
Kohut (1978) comienza por separar el narcisismo de la libido objetal, y
partiendo del concepto de narcisismo primario, propone la línea independiente de
desarrollo para el narcisismo lo cual lleva a los polos que configuran el Self, el self
grandioso y el imago parental idealizado:
Trastorno Límite
75
El self grandioso:
“El Self grandioso es quien responde a conductas exhibicionistas y de
búsqueda de aprobación, confirmando al niño su sentido innato de grandeza, vigor
y perfección. Para él, esta interacción se da especialmente con la madre […] o con
el objeto del self que cumple con la función materna.
En este polo […] el niño es mirado empáticamente por su objeto y es en este
ámbito donde Kohut va a ubicar más adelante lo relacionado con las ambiciones”
(Abadi, 1997).
El imago parental idealizado:
“Corresponde a los objetos los cuales el niño mira, y con los que al fusionarse,
obtiene una imagen de calma, infalibilidad y omnipotencia. Estos objetos
configuran el Self en el polo de la imago parental idealizada […] existe
consecuentemente un narcisismo centrado en el sujeto que requiere del sustento
de otra personas para mantenerse, y un narcisismo dirigido a un objeto,
maravillosamente grande y todo poderoso a quien el niño puede adherirse” (Abadi,
1997).
En conclusión para Kohut el narcisismo es quien ayuda al desarrollo del self,
además de darle al individuo todas las bases para relacionarse con los objetos y
Trastorno Límite
76
con las demás personas cumple con funciones maternas de gratificación que
darían pie a fortalecer su sí mismo.
Modelo Psicopatológico
Kohut es uno de los autores que inició la propuesta de una patología de la
mente basada en la detención de las estructuras en su desarrollo, mostrando que
la falta de vigor y armonía en el desarrollo del self y sus elementos constitutivos es
la responsable de los desórdenes mentales (Doria, 1997). Las características de la
psicopatología dependen de la fortaleza del self y de la percepción y respuestas
del sí mismo al objeto.
El autor en un inicio agrega a la división de la Neurosis, la Psicosis y las
alteraciones fronterizas, otros dos cuadros que se caracterizan por alteraciones de
la esfera narcisista, luego debido a su interés por el self y su desarrollo profundiza
en el estudio de la patología narcisista, partiendo de esto una subclasificación, y
finalmente da más importancia a los problemas narcisistas que a los pulsionales,
proponiendo que la neurosis podría ser una consecuencia de alteraciones
narcisistas mal resueltas, y aunque la neurosis continúa en su clasificación, pasa a
un lugar secundario frente a los desordenes narcisistas (Bleichmar, 1997).
Trastorno Límite
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Para Kohut la teorización de la sicopatología surge a partir de la observación
en la terapia y no tanto de la fenomenología que se da fuera de la terapia, y toda
esta clasificación utilizada por él es a partir del resultado de la reflexión, del trabajo
terapéutico.
La primera clasificación en que el autor divide los trastornos del sí-mismo
apunta a que las enfermedades mentales se dividen en dos grupos, los trastornos
primarios y los secundarios:
Los trastornos primarios son aquellos en los que el self no logra un estado
cohesivo en el transcurso del desarrollo, ya sea por falta de un self nuclear o una
falla en la cohesión interna.
Los trastornos secundarios constituyen las reacciones agudas crónicas del símismo consolidado y firmemente establecido frente a los acontecimientos de las
experiencias de la vida, generalmente son fracturas del sí-mismo ante situaciones
de estrés, sean en la niñez, la adolescencia, la madurez o senectud. Toda la gama
de emociones que reflejan es estado del sí-mismo en la victoria y en la derrota
pertenecen a este grupo incluyendo reacciones secundaria del sí-mismo, rabia,
desaliento, esperanza; frente a las restricciones que le son impuestas por los
síntomas e inhibiciones de las psiconeurosis y de los trastornos primarios del símismo (Kohut, 1977).
Trastorno Límite
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Según Kohut este grupo de perturbaciones son parte de la conducta humana y
solo desde el estudio de la psicología del self se puede comprender estas
reacciones, si existiera un self fuerte se podrían tolerar los vaivén a los que
regularmente esta expuesta la autoestima.
Los trastornos primarios, los cuales serán de nuestro interés en el desarrollo de
este trabajo, entre los que se ubica el trastorno límite, son: la psicosis, las
personalidades esquizoides y paranoides, y los antes mencionados estados
fronterizos o límite.
La psicosis según el autor “es la fragmentación permanente o prolongada, el
debilitamiento o seria distorsión del sí-mismo”; las personalidades esquizoides y
paranoides son dos organizaciones defensivas que emplean el distanciamiento, es
decir mantenerse a una distancia emocional segura de los demás, en los
esquizoides mediante la frialdad y la superficialidad emocional y en los paranoides
a través de la hostilidad y la suspicacia, lo cual en ambas protege al paciente del
peligro de sufrir una fragmentación permanente y una debilitación del sí-mismo; y
finalmente los estados fronterizos o límites los cuales se encuentran en
fragmentación permanente o prolongada, con un debilitamiento o serias
distorsiones del sí-mismo, recubierta por estructuras defensivas más o menos
eficaces (Kohut, 1977).
Trastorno Límite
79
Como se mencionó anteriormente nuestro tema de interés para este ejercicio
investigativo será el trastorno límite o fronterizo de la personalidad, por lo tanto
comenzaremos a describirlo con mayor profundidad.
Los cuadros psicopatológicos implican siempre el quebrantamiento de la
integridad y fortalezas estructurales del self, dependientes a la percepción de
respuesta errónea del objeto del self, en el caso de los trastornos límites también
se implica dicho quebrantamiento pero en un grado menor en el funcionamiento,
que en las demás estructuras psicopatológicas, falto de coherencia, y que
disponen de defensas complejas que protegen de la descompensación y
fragmentación mayor, que claudican solo en forma crítica frente a situaciones
traumáticas (Doria, 1997).
Abordaje Terapéutico
Para la escuela psicológica del self la empatía es el medio esencial de
recolección de datos y una vía instrumental primordial terapéutica, implicando
obtener acceso al estado psicológico del otro, sintiéndose uno mismos dentro de
las vivencias internas del otro; todo esto con el fin que el psicoanalista se interne
en el mundo subjetivo del paciente comprendiendo ese mundo con mayor
profundidad y amplitud, el psicoanalista explica sus percepciones y devuelve al
paciente sus vivencias en el momento adecuado para ambos.
Trastorno Límite
80
Según la psicología del self esta relación empática de por sí es curativa y
promueve la llegada a contenidos cada vez mas internos, guardados en el
inconsciente y así mismo contribuyendo al proceso psicoanalítico. Según Kohut la
empatía no debe confundirse con la compasión, amabilidad o intuición, no es solo
una actitud afectiva, sino más bien, una manera de observación indirecta y
comunicación vital para el proceso terapéutico.
Otro de los conceptos importantes para la psicología del self en el tratamiento
psicoanalítico es la internalización transmutadora, el cual se describe como un
proceso de internalización afectiva, iniciado por el terapeuta a partir de la óptima
frustración no traumática del paciente, conduciendo a la formación de estructuras,
mediante las cuales el self es capaz de desempeñar funciones vitales psicológicas
del objeto del self, ante la falta de experiencias con éste. El proceso implica el
traslado de la función, partiendo de la persona del objeto del self al sujeto solo.
Kohut hace énfasis en cuatro atributos que diferencian su concepto de
internalización del empleado por la psicología del yo 1) la internalización es
efectiva; 2) el paciente esta preparado para el proceso; 3) es el resultado de una
frustración óptima, más que repentina o agobiante, de las necesidades del objeto
del self; 4) su conexión con el objeto del self es despersonalizada. Por otra parte,
el objeto del self no había sido totalmente personalizado en un principio, dado que
a menudo se lo experimenta como parte del self, más que como un centro de
Trastorno Límite
81
intencionalidad o de iniciativa independiente. Por ende, las funciones del objeto del
self internalizadas no están ligadas a un objeto identificable, ni reciben el rótulo de
un objeto determinado, como sucede en la introyección e identificación.
Trastorno Límite
82
METODOLOGÍA
La pregunta de investigación de la presente monografía nace a partir de la
necesidad de esclarecer, qué es el trastorno límite o borderline, lo cual aparece
luego de hacer una revisión bibliográfica y de encontrar divergencias en autores
como Kernberg y Kohut.
La escogencia de la metodología utilizada deberá estar acorde con la postura
del investigador y su visión sobre lo que es investigar, de acuerdo a esto se tomó
la decisión de utilizar el enfoque de investigación cualitativa, con un método
hermenéutico.
El enfoque cualitativo se encarga de abordar las realidades subjetivas e ínter
subjetivas, aceptando estas realidades como conocimientos científicos, este tipo
de metodología se dirige a comprender la realidad a partir de todo un proceso
histórico vivido por el sujeto, además posibilita que el investigador pueda
acercarse al contexto investigativo, y a los participantes de ésta; el fin de la
investigación cualitativa no es el buscar verdades absolutas sino más bien dar una
explicación e interpretación de un fenómeno a partir de las experiencias del
investigador, de los investigados y del contexto de la investigación.
Trastorno Límite
83
Sandoval (1996), se basa en tres tesis que abarcan el planteamiento general
de los distintos enfoques cualitativos en la acción investigativa:
En primer lugar los objetos de conocimiento se van esclareciendo a medida
que se va progresando en la investigación y, se alimentará en y de la constante
interacción entre investigador e investigado, además de lo que pueda construirse a
partir de la revisión de textos, libros y demás documentos de análisis.
En la segunda tesis, se afirma que los procesos de investigación permiten un
desarrollo flexible, implicando esto que las hipótesis tienen un carácter emergente,
no preestablecido y que los hallazgos que surjan en relación con aquellas
hipótesis, siendo el inicio de un nuevo ciclo investigativo dentro del proceso de
investigación inicial.
En tercer y último lugar plantea con respecto a los hallazgos de la
investigación, que estos se validan ya sea por consenso o por la interpretación de
las evidencias halladas.
Una vez determinado el enfoque se plantea como método el hermenéutico el
cual es definido como “la necesidad de mirar las proposiciones y los significados
en el contexto vital respectivo de la época en la cual surgen y se esclarecen el
conjunto de experiencias que la rodean” (Hoyos, 2000).
Trastorno Límite
84
“El significado de hermenéutica viene del griego, hermeneia (sermo en
latín), e indica la eficacia de la expresión lingüística.
Al principio la
hermenéutica estuvo unida a la experiencia de transmitir mensajes (Hermes, el
mensajero de los dioses) surgiendo en Grecia bajo la forma del arte de los
poetas y los oráculos, portavoces de los dioses. En seguida llegó a significar
interpretación de documentos, pero en el mundo antiguo no tuvo relevancia
filosófica” (López, 2002, citado en Parotto, 2006).
El método hermenéutico busca los significados de los contextos históricos
permitiendo esclarecer las experiencias del sujeto y de lo que lo rodea, dicho
método reconoce en principio interpretar cualquier entorno, en este caso cualquier
texto o bibliografía, brindando la posibilidad de una interpretación textual o literal, o
como una construcción personal a partir de un reconocimiento bibliográfico; “la
hermenéutica como metodología de investigación es una forma de tratar
sistemáticamente la interpretación. La comprensión de las posibilidades son los
objetivos de la interpretación […] “(Buendía et al 1997).
“La hermenéutica está estrechamente relacionada con la fenomenología en
tanto constituye una derivación o rama de la misma, que algunos denominan
fenomenología hermenéutica […] La hermenéutica como método de investigación
parte de la tesis que la experiencia vivida es esencialmente un proceso
interpretativo. Por lo tanto la hermenéutica, como metodología de investigación, es
una forma de tratar sistemáticamente la interpretación” (Buendía et al, 1997).
Trastorno Límite
85
El caso especifico de esta monografía, es analizar a partir de la lectura de
autores como Otto Kernberg y Heinz Kohut a qué llaman trastorno límite desde su
modelo de mente, para luego hacer una discusión de las diferencias que existen
entre estas dos propuestas teóricas.
Para la realización de la discusión propuesta se rastrearán diferentes textos de
Kernberg y Kohut, que teoricen acerca del trastorno límite, al igual que medios
magnéticos, trabajos de grado, en los cuales se aborde el tema del trastorno límite
y todo a lo que a él se refiera.
En la revisión previa de antecedentes sobre el trastorno límite, se observó que
es un trastorno no muy investigado en nuestro medio, por lo tanto, reconociendo
esto como un problema de nuestra sociedad actual, se hace para nosotros
necesario indagar el fenómeno a partir del análisis de textos y documentación
existente tanto a nivel impreso como virtual.
La técnica del análisis documental servirá como instrumento para la
construcción de una Monografía, la cual según Viroglio y Fessia (1995) puede
abarcar cualquier tema, objeto, situación o acontecimiento, sea económico,
histórico, social, político, físico, etc., una monografía aunque se base en la
información encontrada luego de una larga búsqueda, también requiere en gran
medida de la elaboración personal donde se lleva cabo una evaluación crítica,
donde el autor podrá dar aportes que aunque desde un punto de vista muy
Trastorno Límite
86
personal, pueden ser muy válidos; debe además sacar algunas conclusiones,
finalmente de toda esta investigación probablemente surjan otras inquietudes por
lo cual se pretende dejar puertas abiertas a otros investigadores para que se
acerquen al tema y se espera que lo escrito en esta investigación sea una buena
base para esos demás estudios (Viroglio & Fessia,1995)
Según Asti Vera (1968), la monografía es el tratamiento por escrito de un tema
específico. Su característica esencial no es la extensión, porque puede tener
desde unas pocas páginas hasta la dimensión de un libro. Cabe distinguir, sin
embargo en el uso de la palabra monografía y su empleo científico se basa en el
carácter específico del trabajo “el tratamiento de un tema bien delimitado”, pero la
diferencia reside en la calidad de la tarea, en el nivel de la investigación, que
depende de las finalidades respectivas que preceden su elaboración (Asti
Vera,1968).
Según Fragniere (1996), en su libro “Así se escribe una monografía”, señala los
tipos de monografías existentes y propone tres formas de realizar una monografía:
Monografía de compilación: la cual después de elegirse el tema, se analiza y se
redacta una presentación crítica de la bibliografía que hay al respecto. Es
importante tener buen nivel de comprensión y capacidad crítica para referirse a los
diferentes puntos de vista y exponer la opinión personal tras una revisión
exhaustiva.
Trastorno Límite
87
Monografía de investigación: Se aborda un tema nuevo o poco explorado y se
realiza la investigación original; para eso hay que conocer lo ya dicho y aportar
algo novedoso.
Monografía de análisis de experiencias: es un tipo de monografía en la que se
analizan experiencias, a partir de las cuales se sacan conclusiones y se compara
con otras semejantes (Fragniere, 1996).
Para la presente investigación se realizará una Monografía de Compilación
(Fragniere, 1996), la cual sugiere la elección del tema y la recopilación de la
bibliografía necesaria. Para luego realizar un análisis, desde lo teórico y lo
personal, siendo esto último de gran importancia puesto que es aquí donde se
hace partícipes a los investigadores ya que les da la oportunidad de un análisis
crítico sobre el trastorno límite y aportar así al conocimiento y profundización de
dicho tema, el cual como se dijo anteriormente ha sido poco investigado en
universidades de la ciudad de Medellín.
La recolección de información se realizará a partir de fichas bibliográficas, y de
contenido sobre antecedentes históricos, y el análisis de la concepción del
trastorno límite o borderline desde el concepto de mente en autores como
Kernberg y Kohut.
Trastorno Límite
88
PLAN DE ANÁLISIS
1. Elección del tema.
2. Búsqueda de información, revisión de antecedentes investigativos y teóricos,
primeras lecturas exploratorias.
3. Presentación del objeto de estudio. Este momento consiste en la delimitación
del tema, presentación del mismo y compromiso con el mismo.
4. Plan operativo: Este será breve y se irá completando, transformando y
afinando sobre la marcha. Consiste en definir concretamente las tareas por realizar,
los tipos de textos que se analizarán los cuales serán escritos y virtuales y definición
de categorías iniciales.
5. Evaluación intermedia: a partir de una relectura detallada, se pueden hacer
los ajustes necesarios. Si es necesario, modificar la planeación inicial.
6. Análisis: Se realizará un análisis de la información obtenida y a su análisis,
con el fin de extraer nuevas categorías que lleven a contestar la pregunta de
investigación, evaluando el cumplimiento del objetivo general del proyecto.
Siguiendo con el plan de análisis se tendrán en cuenta como unidad de
análisis, para la realización de esta monografía: El Modelo de mente desde las
teorías de Kernberg y Kohut en la normalidad, y el concepto del trastorno límite
desde los mismos autores.
Trastorno Límite
89
En cuanto a las unidades de trabajo, serán, revistas, documentos y textos
escritos por los autores anteriormente mencionados los cuales estarán citados en
la bibliografía y en el cuadro de referencia que se encuentra a continuación.
Los siguientes textos servirán como referente del rastreo teórico y la búsqueda
de información y serán profundizados en cada uno de los capítulos subsiguientes,
para luego realizar un proceso de discusión de los mismos, que permitan dar
respuesta al problema de investigación planteado.
Tabla 1. Rastreo Teórico y Búsqueda de información.
AUTOR
TITULO
AÑO
Heinz Kohut
Análisis del Self
1971
Heinz Kohut
La restauración del sí mismo
1977
Otto F Kernberg
Trastornos graves de la personalidad
1987
Otto F Kernberg
Desordenes
fronterizos
y
narcisismo 1987
patológico
José
Luís ¿Qué es el Narcisismo?
1996
Doria Divergencias en la Unidad
1997
Trechera
Roberto
Medina
Trastorno Límite
Heinz Kohut
Los dos análisis del Sr. Z
Otto F Kernberg
Agresividad, Narcisismo, y autodestrucción en 2005
90
2002
la relación psicoterapéutica
En la elaboración de esta monografía del trastorno límite, se tendrán en cuenta
aspectos éticos tales como la utilización de citas bibliográficas, y bibliografía de los
textos consultados, acatando siempre las normas de respeto por la autoría de los
textos para la recolección de la información.
Trastorno Límite
91
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN
A continuación se efectuará la discusión, sobre los datos recogidos en la
pesquisa teórica realizada, con el fin de sustentar o responder a la pregunta de
investigación planteada.
Se empezará justificando la importancia de cada autor y el porqué de su
escogencia para la investigación, sus divergencias y similitudes, los modelos
teóricos propuestos, el desarrollo normal, siguiendo con lo patológico, hasta llegar
al concepto de trastorno límite desde cada uno de ellos haciendo siempre una
comparación entre ambos en sus teorías y postulados.
Para comenzar, Kernberg y Kohut poseen un gran recorrido en el campo del
psicoanálisis, haciendo grandes contribuciones a éste, con sus estudios e
investigaciones. Kernberg se ha destacado en el estudio de los trastornos graves
de la personalidad y Kohut en la psicología del self, siendo el narcisismo su fuente
principal de estudio, de la cual parte toda su teoría.
Esta comparación realizada entre Kohut y Kernberg revela importantes
similitudes y sin embargo profundas diferencias entre ellos. Entre las similitudes
están sus posiciones influyentes en el campo del psicoanálisis, el interés que han
Trastorno Límite
92
generado en el estudio de las relaciones objetales de los teóricos británicos, sin
embargo sus diferencias no son menos en cuanto a su postura teórica sin entrar
exclusivamente en el trastorno límite.
Con respecto a Kohut, este autor rechaza el modelo médico de diagnóstico y
considera a la psiquiatría general como una amenaza potencial al psicoanálisis,
ignora las contribuciones de otros para realizar sus investigaciones, comenzó su
teorización dentro de los confines del psicoanálisis clásico y luego atravesó una
fase transicional en la que comenzó a cuestionar el enfoque tradicional, y
finalmente en su teorización discutió conceptos psicoanalíticos nucleares tales
como conflicto, pulsión, el complejo de Edipo, la interpretación y el insight como
los factores curativos fundamentales en el psicoanálisis.
En contraparte Kernberg sostiene una estrecha afiliación con el lenguaje, las
preocupaciones y los foros organizados de la psiquiatría general, cita a otros
extensamente, incluyendo a Kohut en sus investigaciones, y abiertamente
reconoce su deuda conceptual con sus predecesores. Kernberg, contrariamente,
se ha movido progresivamente hacia la corriente principal de la teoría
psicoanalítica mientras construía puentes conceptuales entre la psicología del yo
contemporánea y la teoría de las relaciones objetales británica.
Trastorno Límite
93
El mejor modo de comprender la dinámica del fronterizo es desde la
perspectiva del desarrollo normal de cada uno de los autores presentes en esta
investigación.
Para comenzar con la comparación entre Kernberg y Kohut se tratarán en
primer lugar los modelos teóricos de cada autor. Kernberg se basa en la teoría de
las relaciones objetales, y Kohut en el concepto de "self".
La teoría de la relaciones objetales enfatiza la creación de estructuras
intrapsíquicas a partir de la internalización de las relaciones significativas entre el
sí mismo y los objetos.
Otto Kernberg es tal vez el principal exponente actual de esta teoría. Basado
en los desarrollos conceptuales, principalmente, de Melanie Klein, Fairbairn,
Jacobson y Margaret Mahler, concibe a la teoría psicoanalítica de las relaciones
objetales, en un sentido amplio, como "el estudio psicoanalítico de la naturaleza y
el origen de las relaciones interpersonales y de la naturaleza y origen de la
estructura intrapsíquica que derivan de relaciones internalizadas del pasado,
fijándola, modificándola y reactivándola con otras, en el contexto de las relaciones
interpersonales presentes" (Kernberg, 1988).
Lo que la teoría de Kohut trata de explicar, es cómo se van adquiriendo y
desarrollando las representaciones tanto de sí mismo como del mundo externo
enfatizando los objetos humanos significativos a partir de la internalización de
Trastorno Límite
94
aspectos relativos a la percepción de tales objetos, percepción que a su vez se ve
afectada o determinada por la representación previa de los mismos.
Esta teoría plantea distintas etapas, comunes para todo ser humano, por las
cuales transcurre el desarrollo del mundo representacional, intermediario en
nuestro contacto con lo real (lo que está más allá del sujeto). En general, se
plantea un desarrollo que sigue la línea de la distinción y representación de
aspectos parciales, fragmentarios, evolucionando hacia una paulatina integración
de tales aspectos parciales, conformándose representaciones más íntegras o
"totales" tanto de uno mismo como de los objetos.
Kernberg, con las relaciones objetales, habla de una unidad de relaciones con
el objeto, que constituyen una estructura intrapsíquica derivada de la
internalización de una representación con una persona, la cual se compone de
una auto representación y una representación del objeto junto con el afecto que
une a ambos.
Por su parte Kohut concibe el concepto de "self" como una abstracción
psicoanalítica, siendo un contenido del aparato psíquico, un conjunto de
representaciones distribuidas en él, sin ser ninguna de sus instancias (ello, yo,
superyó), ni constituyendo una nueva; ubica el "self" como un conjunto de
representaciones que dan cuenta de sí mismo.
Trastorno Límite
95
Mientras que los psicólogos del yo conciben las relaciones objetales como una
de las funciones del yo, los teóricos de las relaciones objetales hacen énfasis en
que todos los aspectos del funcionamiento yoico se organizan al interior de la
representación del sí-mismo en el desarrollo sano y no pueden ser separadas de
éste. El fracaso de tal organización es considerado entonces como una patología
del sí-mismo (Kohut, 1977).
Continuando con Kohut, un armonioso mundo de representaciones objetales
internalizadas, que incluyan, no solo miembros significativos de la familia y amigos
cercanos, sino además un grupo social y una identidad cultural, constituye un
mundo interno en continuo crecimiento capaz de dar amor, confirmación, apoyo y
guía dentro del sistema de relaciones objetales.
De igual forma el autor denomina los objetos como principales elementos del
funcionamiento del self, como algo que existe fuera del individuo pero que al
mismo tiempo se vivencia como parte de él y asimilados como tal, en el caso de
los niños ocurre que no se encuentran totalmente separados del objeto del self,
pero que posibilita un mantenimiento de la tensión vital, luego sigue su curso
evolutivo donde el individuo alcanza una autonomía y cumple sus funciones
psicológicas, en otros casos el individuo continua vivenciando a los objetos como
parte de si, dependiendo de ellos para unirse al self.
Trastorno Límite
96
Ahora se dará paso a una comparación de la teoría del desarrollo evolutivo
desde los dos autores, se explicara el desarrollo normal para cada autor.
Para Kernberg la personalidad normal se caracteriza por cuatro aspectos
estructurantes, que son: un concepto integrado del sí mismo y de los otros
significativos, el segundo aspecto la fortaleza del Yo, y el tercer aspecto de la
personalidad normal es un Superyó maduro e integrado que representa una
internalización
de
los
sistemas
de
valores
que
resulta
ser
estable,
despersonificada, abstracta, individualizada y que no depende en exceso de las
prohibiciones infantiles inconscientes. El cuarto aspecto es el manejo adecuado y
satisfactorio de los impulsos libidinales y agresivos (Kernberg, 1975).
Igualmente Kernberg tiene en cuenta dos elementos importantes, en el
desarrollo de la personalidad, los cuales son el temperamento y el carácter, ya que
la integración dinámica de ambas definirá el desarrollo de la personalidad.
Tales condiciones son genéticas y presentan reacciones a los estímulos
ambientales, en particular, la intensidad, ritmo y umbral de las respuestas
afectivas. Las respuestas afectivas, en especial bajo condiciones de estados de
afecto máximo, son los determinantes esenciales de la organización de la
personalidad. Los umbrales innatos para la activación de los afectos positivos
(placenteros, gratificantes) y negativos (dolorosos, agresivos) representan el
Trastorno Límite
97
vínculo más importante entre los determinantes biológicos y psicológicos de la
personalidad (Kernberg, 1994).
Según Kohut el desarrollo de la personalidad, se da en el niño primero,
experimentándose a sí mismo como el centro del universo, y siendo las personas
que están a su alrededor, las que suplen sus necesidades básicas, una extensión
de su yo, siendo los objetos self objetos externos significativos en la vida del niño,
y en particular sus figuras parentales. En el proceso de desarrollo, el self se forma
a partir de las relaciones con los objetos self, los cuales pueden ser de dos tipos:
Un objeto del self grandioso y la “imago parental idealizada” (Kohut, 1978).
Durante los primeros meses de vida y en su posterior destino, según las
relaciones personales, buenas y malas, que van configurando el self, la
representación de sí mismo se va modificando al diferenciarse de los demás. El
exceso en complacer al niño, al igual que la ausencia de la satisfacción de las
necesidades de éste, puede ser la causa de lo que llama Kohut como una
personalidad grandiosa y narcisista.
Otro punto importante para resaltar es el concepto de narcisismo pues Kohut
propone el narcisismo como una línea de desarrollo independiente. Según él, el
narcisismo no es superado en el curso del desarrollo, sino que sufre una evolución
paralela e independiente de la libido objetal, más bien el desarrollo narcisista es el
Trastorno Límite
98
self. Afirma que se presenta la patología narcisista cuando se da una disociación
entre los polos como consecuencia de fallas en la relación con los objetos self.
Para Kohut el hombre nace completo, pleno de potencial, aún feliz y ansioso de
actualizar gozosamente el proyecto de su destino. Si es infeliz, lo es debido al
fracaso ambiental. Todos sus conflictos son los resultados finales de la
desorganización desafortunada, trágica, causada por carencia de empatía
parental.
En contraste con Kernberg el conflicto está en el desarrollo normal. La lucha a
lo largo de la vida con los conflictos intrapsíquicos y la realidad es inevitable. No
hay escape de la agresión, tanto de la interna como de la externa. La vida, que
comprende reactivaciones constantes de los conflictos infantiles así como
renovados desafíos planteados por la realidad es, sin embargo, interesante y
posee el potencial para la máxima experiencia humana, el amor. No obstante, ni
siquiera el amor puede estar totalmente libre de las transferencias tempranas.
Kernberg define a la personalidad narcisista como una subcategoría de la
personalidad borderline. Tienen mejor funcionamiento yoico basado en un self
patológicamente integrado. Para Kernberg la agresión de un paciente narcisista
incluye una intensa y crónica envidia. Kohut ubica exclusivamente al trastorno
límite junto con la psicosis a diferencia de Kernberg quien lo ubica en el mismo
nivel del narcisismo.
Trastorno Límite
99
Kohut postula que en las organizaciones límites, al predominar la identificación
proyectiva y las escisiones, se enturbia la diferencia entre él y los otros, y por ello
las defensas suelen resultar insuficientes, poco fiables. Eso justifica, para este
autor, un trabajo previo de restauración narcisista (y en eso difiere de Kernberg).
En la díada madre-hijo se generan carencias o excesos que ahogan el surgimiento
del yo, marcado por heridas narcisistas primordiales. A una madre que no fue
suficientemente buena se opondrá un psicoanalista apto para compensar esa
falta.
La diferencia en el diagnostico
A continuación se describirá la diferencia en el diagnóstico del trastorno límite
desde la posición teórica de cada autor.
Kohut y Kernberg difieren claramente en su conceptualización del trastorno
límite de la personalidad. Kohut se abstiene del diagnóstico descriptivo y considera
a las transferencias que se despliegan espontáneamente como la única
herramienta confiable en el diagnóstico. Por su parte Kernberg provee
descripciones conductuales detalladas de tales pacientes y considera al
diagnóstico descriptivo complementario de la formulación psicodinámica.
Trastorno Límite
100
Kernberg a los casos límites los llama “organización límite de la personalidad”.
Considera que son un grupo no neurótico, no psicótico, porque a su criterio
representan una variante intermedia entre ambas condiciones, con cierta
autonomía, con constelaciones sintomatológicas y defensas típicas. Para él estos
pacientes tienen un buen criterio de realidad. Presentan síntomas similares a las
neurosis y a los trastornos del carácter, episodios pasajeros que desaparecen a la
brevedad con una terapia adecuada.
Igualmente existen relaciones objetales internalizadas parciales como parte del
síndrome de difusión de identidad, mecanismos defensivos primitivos centrados en
la escisión y buena prueba de realidad. Las relaciones objetales internalizadas son
de tipo persecutorio e idealizadas, investidas de afectos abrumadores primitivos
alrededor de tendencias genitales y pregenitales condensadas.
En conclusión, para Kernberg, el aspecto fundamental de la etiología de los
trastornos de la personalidad es la interacción de relaciones de objeto patológicas
bajo el predominio de afectos agresivos y este predominio de afectos agresivos
patológicos puede derivar en menor parte genética, constitución y temperamento y
en mayor parte de traumatismos físicos, especialmente psíquicos en los primeros
años de vida.
Kohut ve a la etiología del trastorno en el fracaso empático parental, que
conduce a una detención del desarrollo sobre formas arcaicas de regulación de la
Trastorno Límite
101
grandiosidad y de la autoestima del self. Kernberg considera que tal patología se
ha desarrollado como una defensa frente a las ansiedades paranoides
consecuentes a la escisión y proyección de las representaciones de un self
agresivo y del objeto con distorsiones secundarias del complejo de Edipo.
Como puede verse, finalmente ambos autores hacen una interesante propuesta
desde su modelo de mente al concepto de trastorno límite, mostrando cómo las
relaciones objetales según Kernberg y la relación con los objetos según Kohut,
son vitales en el desarrollo de la personalidad del individuo e igualmente
fundamentales en la aparición del trastorno, cuando no se da una adecuada
relación ente ellos.
Para Kernberg el uso de la represión y la capacidad para la constancia objetal
son esenciales para lograr unas relaciones interpersonales satisfactorias; un
armonioso mundo de representaciones objetales internalizadas, que incluyan, no
solo miembros significativos de la familia y amigos cercanos, sino además un
grupo social y una identidad cultural, constituye un mundo interno en continuo
crecimiento capaz de dar amor, confirmación, apoyo y guía dentro del sistema de
relaciones objetales. Igualmente para Kohut los objetos son vitales para el
desarrollo del individuo, y afirmando a partir de la relación con los objetos se
desarrolla el self.
Trastorno Límite
Cuadro comparativo
CATEGORÍAS PRINCIPALES
KERNBERG
•
Relaciones Objetales
Modelo de mente
•
El
desarrollo
normal:
la
personalidad
normal
se
caracteriza por cuatro aspectos
estructurantes, que son: un
concepto integrado del sí
mismo
y
de
los
otros
significativos,
el
segundo
aspecto la fortaleza del Yo, y el
tercer
aspecto
de
la
personalidad normal es un
Superyó maduro e integrado,
El cuarto aspecto es el manejo
adecuado y satisfactorio de los
impulsos libidinales y agresivos
Concepto de trastorno limite
•
limite: Considera que son un
grupo
no
neurótico,
no
psicótico, porque a su criterio
representan
una
variante
intermedia
entre
ambas
condiciones,
con
cierta
autonomía, con constelaciones
sintomatológicas y defensas
típicas. Para él estos pacientes
KOHUT
•
Concepto de Self
Modelo de mente
•
El
desarrollonormal:
el
desarrollo de la personalidad,
se da en el niño primero,
experimentándose a sí mismo
como el centro del universo, y
siendo las personas que están
a su alrededor, las que suplen
sus necesidades básicas, una
extensión de su yo, siendo los
objetos self objetos externos
significativos en la vida del
niño, y en particular sus figuras
parentales. En el proceso de
desarrollo, el self se forma a
partir de las relaciones con los
objetos self, los cuales pueden
ser de dos tipos: Un objeto del
self grandioso y la “imago
parental idealizada”
Concepto de trastorno limite
•
Limite:
Los
cuadros
psicopatológicos
implican
siempre el quebrantamiento de
la integridad y fortalezas
estructurales
del
self,
dependientes a la percepción
de respuesta errónea del
objeto del self, en el caso de
los trastornos límites también
102
Trastorno Límite
tienen un buen criterio de
realidad. Presentan síntomas
similares a las neurosis y a los
trastornos
del
carácter,
episodios
pasajeros
que
desaparecen a la brevedad con
una terapia adecuada.
se
implica
dicho
quebrantamiento pero en un
grado
menor
en
el
funcionamiento, que en las
demás
estructuras
psicopatológicas,
falto
de
coherencia, y que disponen de
defensas
complejas
que
protegen
de
la
descompensación
y
fragmentación
mayor,
que
claudican solo en forma crítica
frente
a
situaciones
traumáticas.
CATEGORÍAS EMERGENTE
KERNBERG
•
el autor sostiene una estrecha
afiliación con el lenguaje, las
preocupaciones y los foros
organizados de la psiquiatría
general,
cita
a
otros
extensamente, incluyendo a
Kohut en sus investigaciones, y
abiertamente
reconoce
su
deuda conceptual con sus
predecesores.
Kernberg,
contrariamente, se ha movido
progresivamente
hacia
la
corriente principal de la teoría
psicoanalítica
mientras
construía
puentes
conceptuales
entre
la
psicología
del
yo
contemporánea y la teoría de
las
relaciones
objetales
británica.
KOHUT
•
El autor rechaza el modelo
médico de diagnóstico y
considera a la psiquiatría
general como una amenaza
potencial
al
psicoanálisis,
ignora las contribuciones de
otros
para
realizar
sus
investigaciones, comenzó su
teorizaciòn dentro de los
confines
del
psicoanálisis
clásico y luego atravesó una
fase transicional en la que
comenzó a cuestionar el
enfoque
tradicional,
y
finalmente en su teorizaciòn
discutió
conceptos
psicoanalíticos nucleares tales
como conflicto, pulsión, el
complejo
de
Edipo,
la
interpretación y el insight como
los
factores
curativos
fundamentales
en
el
psicoanálisis.
103
Trastorno Límite
•
con las relaciones objetales,
habla de una unidad de
relaciones con el objeto, que
constituyen una estructura
intrapsíquica derivada de la
internalización
de
una
representación
con
una
persona, la cual se compone
de una auto representación y
una representación del objeto
junto con el afecto que une a
ambos.
•
concibe el concepto de "self"
como
una
abstracción
psicoanalítica,
siendo
un
contenido del aparato psíquico,
un
conjunto
de
representaciones distribuidas
en él, sin ser ninguna de sus
instancias (ello, yo, superyó), ni
constituyendo una nueva; ubica
el "self" como un conjunto de
representaciones
que
dan
cuenta de sí mismo.
•
Kernberg
define
a
la
personalidad narcisista como
una
subcategoría
de
la
personalidad borderline. Tienen
mejor funcionamiento yoico
basado
en
un
self
patológicamente
integrado.
Para Kernberg la agresión de
un paciente narcisista incluye
una intensa y crónica envidia.
Kohut ubica exclusivamente al
trastorno límite junto con la
psicosis
a
diferencia
de
Kernberg quien lo ubica en el
mismo nivel del narcisismo.
•
Kohut postula que en las
organizaciones
límites,
al
predominar la identificación
proyectiva y las escisiones, se
enturbia la diferencia entre él y
los otros, y por ello las
defensas
suelen
resultar
insuficientes, poco fiables. Eso
justifica, para este autor, un
trabajo previo de restauración
narcisista (y en eso difiere de
Kernberg). En la díada madrehijo se generan carencias o
excesos
que
ahogan
el
surgimiento del yo, marcado
por
heridas
narcisistas
primordiales. A una madre que
no fue suficientemente buena
se opondrá un psicoanalista
apto para compensar esa falta.
104
Trastorno Límite
105
CONCLUSIONES
Después de analizar el trastorno límite a través de la historia y desde diferentes
teóricos se puede concluir que:
Actualmente hay mayor claridad de los teóricos respecto al cuadro
psicopatológico de la organización fronteriza de la personalidad y a su ubicación
nosológica.
Importancia de los autores
•
Las aportaciones de Kohut han constituido la llamada Escuela de la
Psicología del Self, que en la actualidad congrega a muchos seguidores
de diversas disciplinas entre las cuales se encuentran psicoanalistas,
psicólogos, psiquiatras, médicos y pedagogos, de diversas partes del
mundo.
•
Kernberg, demuestra en su teoría la importancia del diagnóstico
diferencial para el tratamiento eficaz de orientación psicoanalítica en
estos trastornos.
Trastorno Límite
106
Etiologia
•
Para Kohut la causa de los desórdenes mentales, y en este caso
específico el trastorno límite, se debe a la falta de coherencia y armonía
en el desarrollo del self y de los elementos que lo constituyen.
Desarrollo
•
Es importante concluir que para Kohut el desarrollo del individuo
depende del desarrollo del self y la coherencia en éste, y claro está, la
relación empática que se presente con los objetos del self y el self, para
lograr un desarrollo óptimo.
Tratamiento
Numerosos autores coinciden en la necesidad de identificar oportunamente a
estos pacientes, en vista de lo complicado y lo frecuente de trastorno.
•
Para Kernberg el éxito obtenido al tratar pacientes muy graves, se debe
a la estructuración inicial del tratamiento, basado en un buen diagnóstico
inicial.
•
Kernberg hace extensión a las modalidades terapéuticas, donde se pone
un mayor énfasis en la psicoterapia intensiva (3 o más sesiones a la
semana) y/o expresiva (orientada al insight y favoreciendo la regresión
Trastorno Límite
107
del paciente en el tratamiento), con objetivos terapéuticos más
ambiciosos encaminados a un cambio en la estructura de personalidad.
•
Kohut en cuanto a la intervención, y el trabajo terapéutico con el
trastorno límite, propone que, aunque teóricamente no son analizables,
existen circunstancias en las cuales se presenta una transferencia del
objeto self, lo cual puede facilitar el proceso terapéutico.
Diferencias
•
Dentro del contexto psicoanalítico los teóricos en especial Kernberg, no
hacen referencia a un trastorno específico de la personalidad si no más
bien a un nivel de funcionamiento con una organización estructural
estable y específica, diferente a la neurótica y a la psicótica.
Convergencias
•
Se puede observar cómo los teóricos coinciden en la importancia de la
relación madre-hijo, en el proceso del desarrollo y particularmente en el
caso del paciente límite.
Trastorno Límite
108
RECOMENDACIONES
Continuar con los estudios, e investigaciones sobre el trastorno límite, ya que
con estos se podrían proponer nuevas explicaciones a su etiología, definición y
propuestas de intervención.
Presentar casos de pacientes con personalidad límite, con su respectivo
análisis como punto de partida para la comprensión dinámica de esta patología.
Promover en los estudiantes de la Universidad de San Buenaventura el tema
del trastorno límite para sus trabajos de grado o investigaciones, en factores
relevantes a estas estructuras tales como: la familia del paciente límite, su
identidad sexual, sus vínculos afectivos, etc.
Establecer pautas claras que permitan diagnosticar de una manera rápida a
estos pacientes para poder realizarles una adecuada intervención psicológica.
Trastorno Límite
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