Download abordaje del paciente agitado y/o violento

ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADO Y/O VIOLENTO
Bernardo Casanova Peña
Colegio de Médicos
Febrero 2015
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• La mayoría de pacientes violentos no son
psiquiátricos
• La mayoría de pacientes psiquiátricos no
son violentos
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DEFINICIÓN DE AGITACION
• “Actividad motora persistente, excesiva e
inapropiada que se manifiesta en una
incapacidad para permanecer quieto o
sentado. Movimientos lentos de fricción,
deambulación, agitación facial (expresion
de miedo patológico, perplejidad, angustia o
tormento mental) y estereotipias motoras y
del lenguaje.”
Parker, 1990
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ETIOLOGÍA
• CAUSA ORGÁNICA (MÉDICA)
• Sindrome Confusional Agudo (SCA) o Delirium
• Causa mas frecuente: fármacos (st en ancianos)
• CAUSA PSIQUIÁTRICA PRIMARIA
• Basarse en antecedentes y EPP
• A) CON SINTOMAS PSICÓTICOS
• Esquizofrenia
• T. Bipolar (episodio maniáco)
• Depresión agitada (st en ancianos y niños)
• Trastorno por ideas delirantes
• B) SIN SINTOMAS PSICÓTICOS
• Crisis de angustia
• Trastorno explosivo intermitente
• Trastorno de personalidad (histrionico, límite, paranoide)
• CONSUMO O PRIVACIÓN DE PSICOTROPOS
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A. ORGÁNICA
Alt. Conciencia
Desorientación TE
Alucinaciones visuales
Fluctuación
Amnesia del episodio
Comienzo agudo/subagudo
No antecedentes psiquiátricos
A. PSIQUIÁTRICA
Conciencia clara y limpia
Alucinaciones auditivas
Delirios (de perjuicio o megalomaniacos)
Disforia o euforia
No desorientación TE
No fluctuación (o escasa)
Demencia, retraso mental, terminales:
Respuesta a un malestar subjetivo
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MEDIDAS GENERALES EN LA AGITACIÓN
•
•
•
•
Obtener información de la familia y/o acompañantes
No exponerse a peligros (evitar “peliculas”)
Avisar a personal de seguridad que esté alerta.
Situacion topográfica:
• Asegurar vias de escape
• Distancia de seguridad
• Quedarse de pie si es preciso
• Entorno tranquilo y sin público, libre de objetos peligrosos
• Si muestra un arma suspender la entrevista y avisar a la
policía
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CONTENCIÓN VERBAL
•
•
•
•
•
Valorar la presencia de acompañantes
Tono tranquilo
Identificarse
Decirle que le vamos a ayudar
Lenguaje no verbal: no situarse de frente, no mostrar
signos de ansiedad o miedo,...
• Establecer límites sin amenazar
• Ofrecer la posibilidad de comer, fumar y de tomar
fármacos
• Suele ser insuficiente, sobre todo en procesos orgánicos
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CONTENCIÓN FÍSICA
• ¡ Es una indicación médica y una técnica de enfermería!
• INDICACIONES
• Fracaso de contención verbal
• Riesgo de auto/heteroagresividad
• PROTOCOLO (ver infra)
• Periodos cortos (horas) hasta que ceda o sea efectiva la
contención farmacologica
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PROCESO DE SUJECIÓN
• Correas comercializadas
• Box aislado
• Nº de sujeciones: 2 a 5
• 2: Brazo y pierna contralaterales
• 5: cuatro extremidades mas cintura
•
•
•
•
•
•
•
Ningún punto libre puede golpear algo duro
Evitar acceso a objetos peligrosos
Sala ventilada y con temperatura adecuada
Asegurar hidratación
Si se prolonga: HBPM
Observación continua o cada 15 minutos
Control riguroso de constantes vitales, analitica,
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ECG y exploración física.
CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA
•NEUROLEPTICOS
• BZD
• Asociaciones
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AGITACIÓN DE CAUSA MÉDICA
• TTO etiológico y medidas de enfermería
• Si clínica confusional y/o psicótica: Neurolepticos
• BZD en (peligro de convulsiones con neurolepticos) :
• Intoxicación por estimulantes
• Crisis comiciales
• Síndrome de abstinencia
• BZD
• Opiáceos
• Demencia por cuerpos de Lewy
En parkinsonismos es útil Olanzapina por menor efecto extrapiramidal
y perfil sedante
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TTO DE LA AGITACIÓN DE CAUSA MÉDICA
(episodio agudo)
• Pauta 1: 1 ampolla de haloperidol IM (5 mg) cada
30-40 min hasta 3-4 ampollas
• Pauta 2: 30 gotas de haloperidol VO cada 30 min
hasta 100-120 gotas (10 gotas = 1 mg)
• Pauta 3: 1 comprimido de Zyprexa 10 velotab
• Pauta 4: 3-4 ml de Risperdal solucion
• Pauta 5: Añadir a cualquiera de las anteriores 1-2 comps de
Loracepam 1 mg (cuando hay sintomas de ansiedad asociados
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y escasa o nula confusión o desorientación)
TTO DE LA AGITACIÓN DE CAUSA PSIQUIÁTRICA
(Agitación psicótica, episodio agudo)
• SI EL CUADRO ES INTENSO O NO ACEPTA VIA ORAL
• Pauta 1: 2 ampolla de haloperidol IM (10 mg)
• Pauta 2: 2 ampolla de haloperidol IM (10 mg) + 2 ampollas de
Diacepam 10 IM, pudiendo repetir una ampolla de cada a los
45 min.
• Pauta 3: 2 ampolla de haloperidol IM (10 mg) + 1 ampolla de
Diacepam 10 IM, pudiendo repetir a los 45 min.
• Pauta 4: 1 ampolla de haloperidol IM (5 mg) + 1 ampolla de
Diacepam 10 IM + 1 ampolla de Sinogan 25 IM , pudiendo
repetir 45 min. Excepto el Sinogan (vigilar la presion arterial).
• Pauta 5: 1 ampolla de haloperidol IM (5 mg) + 1 ampolla de
Diacepam 10 IM + 1 ampolla de Largactil 25 IM, pudiendo
repetir a los 45 min. excepto el Largactil (vigilar la presión
arterial)
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TTO DE LA AGITACIÓN DE CAUSA PSIQUIÁTRICA
(Agitación psicótica, episodio agudo)
• SI EL CUADRO ES MODERADO O ACEPTA VIA ORAL
• Pauta 1: 50-70 gotas de haloperidol
repetirse a los 30 min.
que puede
• Pauta 2: 50-70 gotas de haloperidol + 5 mg de
Loracepam. Puede repetirse a los 45 min la mitad de
la pauta.
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TTO DE LA AGITACIÓN DE CAUSA PSIQUIÁTRICA
(Agitación no psicótica, episodio agudo)
• Pauta 1: ½ o 1 com de 5 mg de Loracepam,
pudiendo repetir cada 30 min
• Pauta 2: 1 comp o 1 ampolla IM , si no acepta por
via oral, de diacepam 10 mg que puede repetirse a
los 30 min.
• Pauta 3: 1 comp de Loracepam de 5 mg o 1 comp de
Diacepam de 10 mg + 50 gotas de haloperidol
• Pauta 4: Si cualquiera de las pautas anteriores no
han sido eficaces, puede administrarse 1 ampolla de
Largactil 25 o Sinogan 25 IM
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SITUACIONES ESPECIALES (I)
• DELIRIUM TREMENS: Tiamina, BZD, Tiaprizal,
Clometiazol, (haloperidol), hidratación.
• DCA (Daño Cerebral adquirido): Evitar fármacos
sedantes, epileptógenos
y parkinsonizantes.
Plantearse Propanolol y metilfedinato.
• CARDIOPATAS: Haloperidol de elección
• HEPATOPATAS: BZD y Clorpromacina pueden
causar alta sedacion. BZD pueden desencadenar
encefalopatia. Usar dosis menores. Loracepam de
elección (no metabolitos activos)
• DEMENCIA: Riesgo de ACVA con “nuevos
antipsicoticos”. Aumento de extrapiramidalismos
con neurolepticos. Las BZD son útiles, pero pueden
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empeorar la confusión, ataxia y desinhibicion
SITUACIONES ESPECIALES (II)
• PARKINSON Y EXTRAPIRAMIDALISMOS:
Usar antipsicóticos de baja potencia o atípicos.
Atencion con Akineton (aumento de sedacion,
confusión,
delirium,
contraindicaciones
de
anticolinergicos)
• SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO O
CATATONIA: Riesgo mayor en enfermedad
orgánica cerebral y retraso mental. Disminuir las
dosis de antipsicoticos..
• MIASTENIA GRAVIS: Evitar BZD y neurolepticos
• ESCLEROSIS MULTIPLE: preferibles BZD
• EPILEPSIA: Evitar antipsicoticos de baja`potencia.
Preferible Diacepam o Clonacepam
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SITUACIONES ESPECIALES (III)
• INSUFICIENCIA RENAL: Preferible BZD
(loracepam o clonacepam). La mayoría de
psicotropos no son dializables. Usar dosis menores.
No existe información con haloperidol.
• ASMA: Si no hay IR patente, pueden usarse BZD
• APNEA DEL SUEÑO: Contraindicadas BZD
• EPOC: Cuidado con BZD. Preferibles antipsicóticos
• TERMINALES: Las BZD mejoran la respiración
por disminución de la ansiedad
• EMBARAZO (st 1º trimestre): BZD pertenecen a
los grupos D y X. No evidencia de teratogenicidad
con
antipsicoticos
(se
han
comunicado
malformaciones
en
extremidades).
Valorar
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beneficio/riesgo
• LACTANCIA: Evitar haloperidol
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