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ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADO Y/O VIOLENTO Bernardo Casanova Peña Colegio de Médicos Febrero 2015 1 • La mayoría de pacientes violentos no son psiquiátricos • La mayoría de pacientes psiquiátricos no son violentos 2 ¿Q É U S E A L C A T I G A Ó I ? N 3 DEFINICIÓN DE AGITACION • “Actividad motora persistente, excesiva e inapropiada que se manifiesta en una incapacidad para permanecer quieto o sentado. Movimientos lentos de fricción, deambulación, agitación facial (expresion de miedo patológico, perplejidad, angustia o tormento mental) y estereotipias motoras y del lenguaje.” Parker, 1990 4 ETIOLOGÍA • CAUSA ORGÁNICA (MÉDICA) • Sindrome Confusional Agudo (SCA) o Delirium • Causa mas frecuente: fármacos (st en ancianos) • CAUSA PSIQUIÁTRICA PRIMARIA • Basarse en antecedentes y EPP • A) CON SINTOMAS PSICÓTICOS • Esquizofrenia • T. Bipolar (episodio maniáco) • Depresión agitada (st en ancianos y niños) • Trastorno por ideas delirantes • B) SIN SINTOMAS PSICÓTICOS • Crisis de angustia • Trastorno explosivo intermitente • Trastorno de personalidad (histrionico, límite, paranoide) • CONSUMO O PRIVACIÓN DE PSICOTROPOS 5 A. ORGÁNICA Alt. Conciencia Desorientación TE Alucinaciones visuales Fluctuación Amnesia del episodio Comienzo agudo/subagudo No antecedentes psiquiátricos A. PSIQUIÁTRICA Conciencia clara y limpia Alucinaciones auditivas Delirios (de perjuicio o megalomaniacos) Disforia o euforia No desorientación TE No fluctuación (o escasa) Demencia, retraso mental, terminales: Respuesta a un malestar subjetivo 6 MEDIDAS GENERALES EN LA AGITACIÓN • • • • Obtener información de la familia y/o acompañantes No exponerse a peligros (evitar “peliculas”) Avisar a personal de seguridad que esté alerta. Situacion topográfica: • Asegurar vias de escape • Distancia de seguridad • Quedarse de pie si es preciso • Entorno tranquilo y sin público, libre de objetos peligrosos • Si muestra un arma suspender la entrevista y avisar a la policía 7 CONTENCIÓN VERBAL • • • • • Valorar la presencia de acompañantes Tono tranquilo Identificarse Decirle que le vamos a ayudar Lenguaje no verbal: no situarse de frente, no mostrar signos de ansiedad o miedo,... • Establecer límites sin amenazar • Ofrecer la posibilidad de comer, fumar y de tomar fármacos • Suele ser insuficiente, sobre todo en procesos orgánicos 8 CONTENCIÓN FÍSICA • ¡ Es una indicación médica y una técnica de enfermería! • INDICACIONES • Fracaso de contención verbal • Riesgo de auto/heteroagresividad • PROTOCOLO (ver infra) • Periodos cortos (horas) hasta que ceda o sea efectiva la contención farmacologica 9 PROCESO DE SUJECIÓN • Correas comercializadas • Box aislado • Nº de sujeciones: 2 a 5 • 2: Brazo y pierna contralaterales • 5: cuatro extremidades mas cintura • • • • • • • Ningún punto libre puede golpear algo duro Evitar acceso a objetos peligrosos Sala ventilada y con temperatura adecuada Asegurar hidratación Si se prolonga: HBPM Observación continua o cada 15 minutos Control riguroso de constantes vitales, analitica, 10 ECG y exploración física. CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA •NEUROLEPTICOS • BZD • Asociaciones 11 AGITACIÓN DE CAUSA MÉDICA • TTO etiológico y medidas de enfermería • Si clínica confusional y/o psicótica: Neurolepticos • BZD en (peligro de convulsiones con neurolepticos) : • Intoxicación por estimulantes • Crisis comiciales • Síndrome de abstinencia • BZD • Opiáceos • Demencia por cuerpos de Lewy En parkinsonismos es útil Olanzapina por menor efecto extrapiramidal y perfil sedante 12 TTO DE LA AGITACIÓN DE CAUSA MÉDICA (episodio agudo) • Pauta 1: 1 ampolla de haloperidol IM (5 mg) cada 30-40 min hasta 3-4 ampollas • Pauta 2: 30 gotas de haloperidol VO cada 30 min hasta 100-120 gotas (10 gotas = 1 mg) • Pauta 3: 1 comprimido de Zyprexa 10 velotab • Pauta 4: 3-4 ml de Risperdal solucion • Pauta 5: Añadir a cualquiera de las anteriores 1-2 comps de Loracepam 1 mg (cuando hay sintomas de ansiedad asociados 13 y escasa o nula confusión o desorientación) TTO DE LA AGITACIÓN DE CAUSA PSIQUIÁTRICA (Agitación psicótica, episodio agudo) • SI EL CUADRO ES INTENSO O NO ACEPTA VIA ORAL • Pauta 1: 2 ampolla de haloperidol IM (10 mg) • Pauta 2: 2 ampolla de haloperidol IM (10 mg) + 2 ampollas de Diacepam 10 IM, pudiendo repetir una ampolla de cada a los 45 min. • Pauta 3: 2 ampolla de haloperidol IM (10 mg) + 1 ampolla de Diacepam 10 IM, pudiendo repetir a los 45 min. • Pauta 4: 1 ampolla de haloperidol IM (5 mg) + 1 ampolla de Diacepam 10 IM + 1 ampolla de Sinogan 25 IM , pudiendo repetir 45 min. Excepto el Sinogan (vigilar la presion arterial). • Pauta 5: 1 ampolla de haloperidol IM (5 mg) + 1 ampolla de Diacepam 10 IM + 1 ampolla de Largactil 25 IM, pudiendo repetir a los 45 min. excepto el Largactil (vigilar la presión arterial) 14 TTO DE LA AGITACIÓN DE CAUSA PSIQUIÁTRICA (Agitación psicótica, episodio agudo) • SI EL CUADRO ES MODERADO O ACEPTA VIA ORAL • Pauta 1: 50-70 gotas de haloperidol repetirse a los 30 min. que puede • Pauta 2: 50-70 gotas de haloperidol + 5 mg de Loracepam. Puede repetirse a los 45 min la mitad de la pauta. 15 TTO DE LA AGITACIÓN DE CAUSA PSIQUIÁTRICA (Agitación no psicótica, episodio agudo) • Pauta 1: ½ o 1 com de 5 mg de Loracepam, pudiendo repetir cada 30 min • Pauta 2: 1 comp o 1 ampolla IM , si no acepta por via oral, de diacepam 10 mg que puede repetirse a los 30 min. • Pauta 3: 1 comp de Loracepam de 5 mg o 1 comp de Diacepam de 10 mg + 50 gotas de haloperidol • Pauta 4: Si cualquiera de las pautas anteriores no han sido eficaces, puede administrarse 1 ampolla de Largactil 25 o Sinogan 25 IM 16 SITUACIONES ESPECIALES (I) • DELIRIUM TREMENS: Tiamina, BZD, Tiaprizal, Clometiazol, (haloperidol), hidratación. • DCA (Daño Cerebral adquirido): Evitar fármacos sedantes, epileptógenos y parkinsonizantes. Plantearse Propanolol y metilfedinato. • CARDIOPATAS: Haloperidol de elección • HEPATOPATAS: BZD y Clorpromacina pueden causar alta sedacion. BZD pueden desencadenar encefalopatia. Usar dosis menores. Loracepam de elección (no metabolitos activos) • DEMENCIA: Riesgo de ACVA con “nuevos antipsicoticos”. Aumento de extrapiramidalismos con neurolepticos. Las BZD son útiles, pero pueden 17 empeorar la confusión, ataxia y desinhibicion SITUACIONES ESPECIALES (II) • PARKINSON Y EXTRAPIRAMIDALISMOS: Usar antipsicóticos de baja potencia o atípicos. Atencion con Akineton (aumento de sedacion, confusión, delirium, contraindicaciones de anticolinergicos) • SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO O CATATONIA: Riesgo mayor en enfermedad orgánica cerebral y retraso mental. Disminuir las dosis de antipsicoticos.. • MIASTENIA GRAVIS: Evitar BZD y neurolepticos • ESCLEROSIS MULTIPLE: preferibles BZD • EPILEPSIA: Evitar antipsicoticos de baja`potencia. Preferible Diacepam o Clonacepam 18 SITUACIONES ESPECIALES (III) • INSUFICIENCIA RENAL: Preferible BZD (loracepam o clonacepam). La mayoría de psicotropos no son dializables. Usar dosis menores. No existe información con haloperidol. • ASMA: Si no hay IR patente, pueden usarse BZD • APNEA DEL SUEÑO: Contraindicadas BZD • EPOC: Cuidado con BZD. Preferibles antipsicóticos • TERMINALES: Las BZD mejoran la respiración por disminución de la ansiedad • EMBARAZO (st 1º trimestre): BZD pertenecen a los grupos D y X. No evidencia de teratogenicidad con antipsicoticos (se han comunicado malformaciones en extremidades). Valorar 19 beneficio/riesgo • LACTANCIA: Evitar haloperidol 20