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Artículos complementarios
Una historia clínica para evaluar la conducta se
xual
sexual
Humberto Molinello*
Hernán G. Rincón**
El concepto de sexualidad hace referencia a los comportamientos y tendencias sexuales de
una persona, así como a la fuerza de esas tendencias. También engloba la capacidad para
responder a un estímulo erótico y para obtener placer de las actividades sexuales como: el
juego amoroso, el coito y la masturbación. La sexualidad no se reduce únicamente a los
órganos genitales, abarca también todas las zonas erógenas del cuerpo, los pensamientos,
los deseos y las fantasías relacionadas con el sexo.
La sexualidad está presente a través de todo el ciclo de vida de la persona: desde el momento que los padres fantasean con el sexo del futuro niño(a), pasando por el nacimiento de
este y la satisfacción que esto les produce; luego durante el proceso de asignación del
nombre por las características externas de los genitales y el comienzo de la educación con
el sexo correspondiente y el género asignado.
En su práctica diaria el médico atiende a pacientes con diferentes trastornos y disfunciones
sexuales, por ejemplo: (1) Una mujer, víctima de abuso en su niñez, que experimenta anorgasmia en su edad adulta. (2) Un hombre viudo con fallas en su erección cuando empieza
a salir con una nueva amiga. (3) Una mujer con esclerosis múltiple que deja de experimentar orgasmos. (4) Algunas mujeres que se encuentran en la menopausia pueden sentir la
penetración dolorosa. (5) Los pacientes que reciben fármacos antidepresivos o antipsicóticos quienes experimentan cambios en su funcionamiento sexual, como disminución del
deseo. (6) Un adolescente que presenta un ataque de pánico ante fantasias homosexuales.
(7) Un hombre adulto decide consultar porque fantasea con tener relaciones sexuales con
niños y tiene temor a llegar a realizarlo. (8) Un adulto joven, con clara orientación homosexual, consulta por tener un ataque de angustia ante el temor a contagiarse con V.I.H.
Por otro lado, cuando el paciente consulta por otra causa, el médico se puede centrar en esa
sintomatología, sin tener en cuenta que un trastorno en el funcionamiento sexual puede
estár enmascarado por el motivo de consulta.
El reconocimiento temprano de las Disfunciones Sexuales es importante, la mayoría de los
estudios realizados refieren porcentajes nada despreciables. Frank et al, en un estudio de
100 parejas casadas, con buena respuesta sexual subjetiva y de nivel cultural medio, hallaron que el 40% de los varones referían disfunciones de la erección o eyaculatorias en algún
momento de su vida; el 63% de las mujeres entrevistadas describían algún tipo de disfunción de la excitación u orgásmica. Datos similares han sido reportados por otros autores que
han trabajado en el tema. Se han reconocido causas biológicas médicas, quirúrgicas, farmacológicas, etc.; conflictos intrapsiquicos, dificultades interpersonales o una combinación
de estos factores.
Abordar el tema de la sexualidad en un paciente no resulta fácil, especialmente cuando no
es el motivo principal de la consulta. Existen tres barreras en el médico general (MG) para
el abordaje clínico de los temas relacionados con este aspecto:
1) Falta de conocimiento: con frecuencia, el MG no ha recibido el entrenamiento adecuado
y actualizado sobre temas de la sexualidad, quedando sujeto a su experiencia personal. Esta
experiencia muchas veces conduce al establecimiento de juicios de valor (no necesariamen* Médico Psiquiatra, Barranquilla.
** Médico Psiquiatra, Jefe de la División de Educación e Investigación, Fundación Valle del Lili, Cali.
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te útiles) como: “..esto debe ser normal porque siento que
me podría pasar a mí”. Es clara entonces, la necesidad de
informarse y adquirir la experiencia clínica que le permita
una intervención eficiente y de calidad.
2) Temor a las emociones que se estimulan: tanto en el paciente como en el MG se producen emociones al hablar de
este tema, que pueden calificarse como “inadecuadas o amenazantes” para el establecimiento de una intervención terapéutica .
3) Incomodidad con el lenguaje sexual: La utilización de
palabras como pene, vagina, orgasmo, masturbación, penetración y eyaculación, etc., puede ser difícil para el MCP
en el momento de la consulta. El aprender como superar
éstas barreras iniciales facilita el desarrollo de la consulta,
en un tono útil y constructivo para el paciente.
Para la realización de la Historia Clínica Sexual es necesario
que el MG este familiarizado con conceptos como:
Sexo: es la diferencia anatómica entre el hombre y la mujer,
está determinado por los cromosomas sexuales y conlleva
un determinado balance hormonal que condicionará los
caracteres sexuales primarios y secundarios.
Género: es la experiencia de sentir y percibirse a si mismo,
o a otras personas como macho /hembra – masculino /femenino; adquiriendo una identidad y un rol que lo identifica socialmente, generalmente suele estar definido alrededor de los 3 años de edad.
Orientación: es la atracción erótica sostenida hacia miembros del mismo sexo, del sexo opuesto o hacia ambos sexos.
Tiene un aspecto objetivo y otro subjetivo. Se denomina la
conducta “objetiva” en relación a con quien se tiene contacto sexual y define a la persona como homosexual, heterosexual o bisexual respectivamente. La conducta “subjetiva” está en relación con las fantasías y deseos y puede ser:
homo-erótica (por el mismo sexo), hetero-erótica(por el sexo
opuesto), bi-erótica (por ambos sexos) y anerótica ( por ningún sexo).
Intención: se refiere a lo que la persona desea hacer con la
pareja sexual. Puede ser de tipo convencional con el deseo
de expresar afecto, complacer, etc., o no convencional con
temas de agresión, hostilidad, vergüenza, deseos de ser herido o exponerse a situaciones de riesgo, o de obligar a otro
a tener contacto sexual. Algunos de estos deseos pueden
permanecer solo en las fantasías y nunca llevarse a cabo.
También el MCP debe conocer las diferentes etapas de la
respuesta sexual normal con los cambios fisiológicos en la
anatomía masculina y femenina (deseo, excitación, meseta, orgasmo y resolución).
En la exploración de los datos de la historia sexual debemos solicitar los datos del desempeño sexual previo y pre-
sente aplicando el siguiente cuestionario que ofrece preguntas abiertas sobre el desarrollo
del individuo a través de las diferentes etapas de su ciclo vital. Es importante el manejo
ético de la intervención, conservando los límites de la relación médico-paciente, guardando la confidencialidad y actuando para el beneficio y mejoría del trastorno en la sexualidad
del paciente.
Funcionamiento se
xual previo
sexual
Desar
rollo se
xual
Desarrollo
sexual
1. ¿Cómo fueron las relaciones entre los miembros de la familia: distantes, cercanas, hostiles?
2. ¿Se les valoró por igual a los hombres y a las mujeres en su casa?
3. ¿Se permitió la expresión física del afecto?
4. ¿Qué pápel jugó la religión?
5. ¿Qué actitud tuvieron sus padres hacia el sexo?
6. ¿Cómo se manejaron los aspectos de privacidad y desnudez en su familia?
Identidad de género en la niñez
1. ¿Cómo se sintió como niño o niña?
2. ¿Cómo se sentía en comparación con otros niños o niñas?
3. ¿Con quienes prefería jugar, con los del mismo sexo o con los del sexo opuesto?
4. ¿Alguna vez tuvo fantasías o deseó cambiar de sexo?
Aparición de primeros deseos o intenciones se
xuales
sexuales
1. ¿A que edad aparecieron sus primeros deseos sexuales?
2. ¿A que edad se masturbó por primera vez? ¿Cuáles fueron los sentimientos que experimentó?
3. ¿Tuvo experiencias sexuales desagradables en su niñez?
Se
xualidad en la adolescencia
Sexualidad
1. ¿Cómo fueron sus primeras experiencias sexuales y con quién?
2. ¿Tenía algún tipo de preferencia hacia los hombres o las mujeres?
3. ¿Qué tan importante era la sexualidad? ¿Tuvo comportamientos compulsivos?
4. ¿Alguna vez tuvo actividades que lo hicieran sentir mal a usted o a su pareja?
Se
xualidad en la edad adulta
Sexualidad
1. ¿Ha tenido relaciones de amor importantes en su vida?
2. ¿Con quién ha tenido actividad sexual? ¿Cuándo ha buscado intimidad sexual? ¿Qué
significado ha tenido?
3. ¿Ha tenido problemas sexuales en alguna de las relaciones?
4. ¿Ha tenido alguna vez alguna enfermedad de transmisión sexual?
5. ¿Ha practicado el sexo seguro?
Funcionamiento se
xual actual
sexual
General
1. ¿Podría contarme acerca del papel de la sexualidad en su vida actual?
2. ¿Es usted sexualmente activo(a)?¿Cómo le va en ese aspecto?
3. ¿Está usted o su pareja presentando actualmente algún problema sexual?
Género
1. ¿Cómo se siente usted en estos días como hombre (o mujer)?
2. ¿Hay aspectos de su masculinidad o su feminidad que le molestan?
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Orientación
1. ¿Quién es su pareja sexual actual?
2. ¿Está usted comprometido exclusivamente con
hombres?¿Con mujeres?
3. ¿Desea usted tener contacto con el mismo sexo o con el
sexo opuesto?
4. ¿Hacía quién se siente usted atraído(a) o hace fantasías?
Intención
1. ¿Cuál es el tema de sus fantasías sexuales o sueños despiertos?
2. ¿Establece usted alguna forma de contacto sexual, que es
molesta para usted o su pareja?
Funcionamiento
1. ¿Qué tipo de comportamientos sexuales tiene? ¿Actividades anticipatorias?
2. ¿Hay coito pene-vaginal? ¿Sexo oro-genital? ¿Sexo anal?
3. ¿Le molesta o le causa conflicto alguno de estos comportamientos?
4. ¿En que momento le aparece el problema? Durante cual
fase?: deseo, excitación, orgasmo, satisfacción
5. ¿Ha sentido este problema siempre o apareció recientemente?
6. ¿Ocurre todo el tiempo o solo en ciertas circunstancias?
7. ¿Si tiene más de un problema, cual ocurrió primero?
8. ¿Si este problema es secundario: que cambios físicos,
emocionales, o interpersonales o ambientales han ocurrido? Por ejemplo:
Cambios en su estado de salud
· Otros síntomas físicos
· Enfermedades diagnosticadas
· Accidentes/traumas
· Medicamentos
· Cirugías
Cambios ambientales
· En las relaciones: muerte de la pareja, divorcio, deterioro
de la relación
· Cambios familiares: nuevo bebe, salida un miembro de la
casa
· Reubicación por cambio de ciudad o de barrio
· Cambio de trabajo
· Emociones relacionadas con estos cambios: rabia, culpa,
depresión, angustia o miedo.
Conclusiones:
El MG cada vez que examina a un paciente debe explorar
acerca de la sexualidad. Un interrogatorio cuidadoso sobre
el funcionamiento sexual y un examen posterior, cuando la
condición clínica lo requiera, le permitirá realizar un diagnostico acertado e indicar un tratamiento o remisión oportuna.