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Trastornos
sexuales y
sexualidad
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿Qué categorías de trastornos
sexuales existen?
Actualmente existen tres categorías
principales:
Parafilias
Trastornos de identidad sexual
Disfunciones sexuales
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué son las parafilias?
La característica esencial de la parafilia es la
presencia de repetidas e intensas fantasías
sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de
comportamientos sexuales que por lo general
engloban:
1) objetos no humanos
2) el sufrimiento o la humillación de uno mismo o de la
pareja
3) niños u otras personas que no consienten
Estos trastornos producen malestar clínicamente
significativo o deterioro social, laboral o de otras
áreas importantes de la actividad del individuo
Tomàs, J., Rafael, A.
Fuente: DSM-IV
¿Qué son…?
Para algunos individuos, las fantasías o los
estímulos de tipo parafílico son obligatorios
para obtener excitación y se incluyen
invariablemente en la actividad sexual
En otros casos las preferencias de tipo
parafílico se presentan sólo episódicamente
mientras que otras veces el individuo es
capaz de funcionar sexualmente sin fantasías
ni estímulos de este tipo
Tomàs, J., Rafael, A.
Fuente: DSM-IV
¿Qué son…?
Existen diferentes tipos:
Exhibicionismo: exposición de los propios
genitales a una persona extraña
Fetichismo: Uso de objetos no animados para la
excitación sexual
Fetichismo transvestista: la excitación se
produce por la manipulación de prendas del
otro sexo
Vouyerismo: hecho de observar ocultamente a
personas, por lo general desconocidas, cuando
están desnudas, desnudándose o en plena
actividad sexual
Tomàs, J., Rafael, A.
Qué son…Tipos
Pedofilia: Actividades sexuales con niños
prepúberes
Sadismo sexual: implica actos (reales, no
simulados) en los que el sufrimiento físico o
psicológico (incluyendo la humillación) de la
víctima es sexualmente excitante
Masoquismo sexual: consiste en el acto (real,
no simulado) de ser humillado, golpeado, atado
o cualquier otro tipo de sufrimiento
Frotteurismo: implica el contacto y el roce con
una persona en contra de su voluntad
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué son…?
Las parafilias se dan casi exclusivamente
en los hombres
La diferencia entre estas prácticas y las
variaciones normales de la práctica sexual
reside en la naturaleza obligatoria de los
actos o pensamientos
Primando la necesidad por tales conductas en
detrimento del interés en las conductas
sexuales usuales
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué es el trastorno de
identidad sexual?
La persona experimenta malestar y deseo persistente
de pertenecer al otro sexo
O insiste en que es del sexo opuesto
Presenta disconfort persistente con el sexo asignado
Es imprescindible un examen físico que descarte una
enfermedad física intersexual
(p. ej., síndrome de insensibilidad a los andrógenos o
hiperplasia suprarrenal congénita)
Puede requerir test de niveles de testosterona /
estrógenos en sangre o un cariotipo de cromosomas
sexuales
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué es?
Es un diagnóstico difícil de realizar o
entender en niños
En algunos casos la ambivalencia sobre la
identidad sexual en la infancia desaparece
en la edad adulta
Algunos hombres homosexuales afirman
sentimientos diferentes de otros niños
cuando eran jóvenes pero nunca quisieron
ser chicas
Más bien no tenían interés en los roles
estereotipados de los niños
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué es?
La depresión, ansiedad, abuso de
sustancias y trastornos de personalidad
suelen ser condiciones comórbidas
También son comunes los intentos de
suicidio
La psicoterapia les ayuda en las
dificultades de relación, el aislamiento
social, o a reparar la propia autoestima
Un pequeño porcentaje de pacientes optan
por la cirugía para un cambio de sexo
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué es?
Es esencial diferenciar este trastorno de la
homosexualidad
Esta se refiere a una orientación sexual con
personas del mismo sexo
No a un deseo de cambiar de sexo
La sexualidad incluye la identidad sexual, el
rol sexual y la orientación sexual
Si la persona tiene puntos de vista
diferentes en el rol o la orientación no se
considera patológico
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué son las disfunciones sexuales?
DISFUNCIÓN SEXUAL
Trastornos del deseo
sexual
Trastornos de la
excitación sexual
TRASTORNOS
Deseo sexual hipoactivo
Trastorno por aversión al sexo
Trastorno de la excitación
sexual en la mujer o de la
erección en el varón
Trastornos orgásmicos
Trastorno orgásmico femenino
o masculino y Eyaculación
precoz
Trastornos sexuales por Dispareunia y Vaginismo
dolor
Trastorno sexual debido a enfermedad médica
Trastorno sexual inducido por sustancias
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Son comunes estos trastornos?
Los estudios muestran que un 43% de
mujeres y un 31% de hombres describen
disfunciones sexuales
Más comunes que las disfunciones
sexuales son las preocupaciones acerca de
las prácticas sexuales
La etiología de estos trastornos puede ser
biológica o psicológica, pero en muchos
casos ambas tienen un rol significativo
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué preocupaciones tienen los
hombres?
La más común se halla en el tamaño del pene
Seguida de la preocupación acerca de si son buenos
amantes
Raramente estas preocupaciones reflejan un trastorno
real
También suelen mostrar insatisfacción con la
frecuencia o el tipo de relación sexual que mantienen
Entre las disfunciones sexuales más comunes se
hallan la incapacidad para tener una erección o para
mantenerla todo el tiempo necesario, o eyacular
rápidamente
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Y las mujeres?
La preocupación más importante está entorno a
los orgasmos
Seguida de la preocupación entorno a la
normalidad de sus actividades sexuales
Si puede mantener relaciones durante la menstruación
Si la gente casada se masturba
Si puede tener fantasías con otra persona que no sea
su cónyuge
Tensiones con su pareja acerca de la frecuencia o
el tipo de conducta sexual que cada uno necesita
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Por qué la mujer no tiene
orgasmos en la relación sexual?
Entre un 20 y 30% de las mujeres no tienen
orgasmos en el coito
Puede no ser un trastorno sino una
estimulación clitorial inadecuada durante el
coito
La mujer puede necesitar una estimulación
del clítoris directa para obtener el orgasmo
Tomàs, J., Rafael, A.
La mujer…
La estimulación manual u oral del
clítoris antes del coito o manual durante
el coito puede solucionar el problema
Es importante para la mujer saber que
esta variante de la respuesta sexual es
normal
Y que muchas mujeres la requieren
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué diferencia hay entre los
trastornos sexuales generales o
situacionales?
Los generales se dan en cualquier contexto, con
cualquier compañero y durante la masturbación
No se ve influido por variables como la hora del
día o el tipo de actividad sexual
El situacional ocurre sólo con determinada
persona, situación, lugar, hora…
Los situacionales suelen tener una etiología
psicológica y son a menudo fáciles de resolver
Los generales suelen tener un origen biológico o
psicológico y son más difíciles de tratar
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué tipo de medicaciones pueden
causar disfunciones sexuales?
El grupo más común son las medicaciones
psicotrópicas
Los antidepresivos pueden interferir en el
deseo, en la excitación y en el orgasmo
Los ISRS tienen sobre un 30% de incidencia de
estos efectos secundarios
Los antipsicóticos y el litio también dan
problemas sexuales
Pero en una frecuencia menor que los ISRS
Tomàs, J., Rafael, A.
Medicaciones…
Las benzodiazepinas, el valproato o la
carbamazepina tienen menor incidencia de
estos efectos
Los efectos secundarios sexuales son una
de las mayores razones por las cuales estos
pacientes dejan las medicaciones
psicotrópicas
Otras medicaciones que dan estos efectos
son los antihistamínicos, los fármacos para
el VIH, la quimioterapia, los esteroides…
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Cuál es la droga que causa
mayor disfunción sexual?
En algunas personas actúa como desinhibidor pero
en la mayoría provoca deterioro en el
funcionamiento sexual
Puede interferir en el deseo o en la excitación
Hay otras drogas que también pueden interferir en el
funcionamiento sexual
Cocaína, anfetaminas, alucinógenos, narcóticos,
marihuana
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué enfermedades pueden
afectar al funcionamiento sexual?
Cualquier enfermedad que afecte a la circulación
puede interferir en la excitación sexual
Diabetes, hipertensión, arterioesclerosis
Cualquier enfermedad que resulte en neuropatía
afecta a la excitación y/o orgasmo
Diabetes, alcoholismo, esclerosis múltiple…
Lesiones, radiaciones o cirugía retroperitoneal
interfieren en el suministro neuronal y vascular de
los genitales y disminuyen o destruyen la capacidad
de excitación
Tomàs, J., Rafael, A.
Enfermedades…
Enfermedades que afecten a la energía
disminuyen el deseo y la excitación
Deficiencia cardíaca, EPOCs, cáncer, infecciones
crónicas
La depresión interfiere en el deseo y la manía
aumenta el deseo e interés
La ansiedad puede interferir en la actividad, en la
excitación
Las endocrinopatías pueden dar problemas
Enfermedades tiroideas, disminución de testosterona o
estrógenos, prolactinemia, insuficiencia adrenal…
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué hacer cuando el paciente se
queja de una disfunción sexual?
Son esenciales una historia completa y
examen físico
Preguntar medicaciones y enfermedades
Obtener una historia sexual detallada
Cuándo se inició el problema
Es general o situacional
Cuál cree el paciente que es la causa
Qué ha intentado para solucionar el problema
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué hacer…?
Es necesario preguntar a la pareja
Suele ver el problema de otra manera
La entrevista suele clarificar si el problema es o no el
síntoma sexual de un conflicto de pareja
Se deben incluir las siguientes pruebas de
laboratorio:
Analítica sanguínea completa, analítica de orina
Screening de tiroides
Niveles de testosterona en hombres
Niveles de estrógenos en mujeres
Niveles de prolactina
Tomàs, J., Rafael, A.
Después de esto, ¿qué más?
Si es un hombre debe acudir a un urólogo
especializado en disfunciones sexuales
Se requieren test más sofisticados de función
endocrina, circulación genital, test de
tumescencia nocturna
La mujer debe ser derivada a un endocrino
o ginecólogo especialista en disfunciones
sexuales
No son fáciles de encontrar
Debe evaluarse de forma detallada la función
endocrina
Tomàs, J., Rafael, A.
Después…
Tanto hombres como mujeres deben ser
evaluados psiquiátricamente
Los pacientes con una disfunción sexual
de origen biológico suelen presentar
reacciones psicológicas secundarias al
problema sexual y necesitan tratamiento y
apoyo
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué trastornos psiquiátricos
interfieren en la función sexual?
Los pacientes con depresión pierden el
interés por la actividad sexual
A ello se añade los efectos secundarios
que tienen los antidepresivos
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué trastornos…?
Probablemente interfieren tanto como la
depresión
El incremento de la ansiedad interfiere en la
función normal del sistema nervioso
parasimpático
Necesario para la excitación sexual
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué trastornos…?
Puede ir acompañado de disfunción sexual
Disminución del deseo, disminución de la
excitación, aversión al sexo
Especialmente si el trauma es de
naturaleza sexual
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué trastornos…?
Algunas de las bases psicológicas de las
disfunciones sexuales no son técnicamente
trastornos psiquiátricos
La inhibición aprendida entorno a la sexualidad y
el cuerpo es muy común
Personas insatisfechas con su cuerpo o se
sienten poco atractivas a menudo evitan la
sexualidad
Algunos pacientes tienen miedo al sexo después
de un ataque cardíaco
Durante los embarazos suele existir desinterés
por el sexo y a menudo requieren atención
profesional
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué es la “ansiedad de
actuación”?
En los hombres suele aparecer cuando están
preocupados por conseguir o mantener la
erección
Esto causa el verdadero problema por el cual él está
ansioso
Su sistema nervioso simpático está demasiado
ocupado y preocupado como para poder prevenir
esta ansiedad
La clave del tratamiento está en conseguir que el
paciente pueda parar la preocupación y el
pensamiento circular acerca de su actuación
sexual o su insuficiencia y simplemente pueda
tener la relación
Tomàs, J., Rafael, A.
Ansiedad de actuación…
En la mujer suele darse entorno a la
preocupación de si se excitará, si
tendrá el orgasmo, o si complacerá a su
pareja
Los principios del tratamiento son los
mismos
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Puede alguna medicación
mejorar la función sexual?
Antes de 1997 se prescribían algunas
medicaciones con bajas tasas de éxito
Ciproheptadina, Ritalin, Amantaine
En 1997 un estudio aportaba un 40-45% de
eficacia con el Alrpostadil en hombres con
impotencia
En 1998 aparece el Sildenafil (Viagra)
Un porcentaje elevado de hombres logran tener
erecciones en sus relaciones, tanto si la impotencia es
de origen orgánico como psicológico
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Puede…?
El reemplazo de estrógenos y
testosterona en mujeres
postmenopausia mejora la libido y la
excitación
Se están realizando estudios para
valorar los efectos de la Viagra en
mujeres de todas las edades
Tomàs, J., Rafael, A.
Si un trastorno médico impide la
excitación sexual, ¿qué podemos
hacer?
Administrar Viagra, Alprostadil, inyecciones
como papaverino
Si esto no funciona, un terapeuta puede
ayudar a la pareja a encontrar nuevas vías
de placer sexual
También debe ayudar a la pareja a asumir la
pérdida de gratificación sexual usual
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Cómo se utiliza la Viagra y qué
efectos secundarios tiene?
Existe un gran debate entorno a si los
pacientes deben evaluados médicamente
antes de administrar la Viagra
Cualquier condición que pueda ser
solucionada mediante otro tratamiento no
debe ser obviada
La Viagra puede dar serios, incluso fatales,
efectos secundarios en pacientes con
enfermedad cardíaca
Tomàs, J., Rafael, A.
Viagra…
Requiere una valoración médica que
contemple la presencia de condiciones
comórbidas, y las posibles interacciones
entre las medicaciones
Los efectos secundarios incluyen:
Enrojecimiento, dolor de cabeza
Dispepsia, cambios en la visión
Las interacciones medicamentosas
principales son con cualquier nitrato
Tomàs, J., Rafael, A.
Viagra…
Puede ser prescrita a 25, 50 o 100 mg
Las dosis iniciales suelen ser de 25 o 50 mg
Se toma sobre una hora antes de la
relación y sus efectos duran unas 4 horas
La Viagra no causa la erección
Permite que la erección ocurra si existe una
estimulación física o psicológica que la pueda
provocar
Si la pareja se ha acostumbrado a no tener
relaciones, la habilidad de la pareja para
excitarse puede provocar gran tensión en la
misma
Tomàs, J., Rafael, A.
SEXUALIDAD
¿Cómo es la sexualidad en la
primera infancia?
Los niños suelen explorar sus cuerpos
incluidos los genitales
Encuentran que tocarse los genitales es una
agradable experiencia
Este descubrimiento puede perturbar a
padres que pueden etiquetar la conducta
como masturbación en lugar de exploración
Tomàs, J., Rafael, A.
Primera infancia…
De los 2 a los 5 años los niños están
interesados en su anatomía genital y en
cómo difiere del sexo opuesto
También están interesados en los roles
sexuales
Cómo los niños/as son iguales o diferentes en
los juegos, lo que les gusta…
Es importante responder las preguntas de
los niños con explicaciones simples y
exactas
Sin transmitir el sentimiento de que este tema
es tabú
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué preocupaciones
manifiestan en la pubertad?
Suelen preocuparse de si experimentan los
cambios físicos antes o después que sus
iguales
Las niñas se preocupan especialmente del
desarrollo del pecho, que es lo más obvio
para los demás
Ser como los otros es la clave
No más alto o bajo, no desarrollarse muy pronto
ni muy tarde…
Tomàs, J., Rafael, A.
Pubertad…
Las niñas se preocupan acerca de la
menarquia (especialmente si no están
informadas)
Los niños se pueden asustar con la primera
emisión de semen nocturna
Es importante educarlos de forma anticipada y
reducir su ansiedad
Cada vez entran en la pubertad a edades más
tempranas
Se les ha de enseñar control de natalidad,
enfermedades de transmisión sexual, y sexo
seguro
Tomàs, J., Rafael, A.
Pubertad…
La adolescencia es la etapa donde buscan y
definen su identidad
A menudo optan por adoptar diferentes roles y
provocar a los padres
Se ha de adoptar una actitud de receptividad y
sensibilidad
Se sienten inseguros acerca de la orientación y atractivo
sexual, cómo moverse en el mundo de las relaciones y
el sexo
Aconsejar adolescentes requiere escucha y
respeto entorno a sus preocupaciones y
ansiedades
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Dónde buscan ellos la
información sobre el sexo?
Mucha de la información que reciben viene
de amigos e iguales, no de los padres,
escuela ni libros
Por ello, su primera educación sexual suele
ser irreal o incompleta
Los padres deben dar información a los
hijos sobre el sexo, la conducta sexual y las
preocupaciones
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Es cierto que las personas mayores
de 70 años no tienen sexo?
NO
Disminuye la frecuencia de las relaciones pero
muchas parejas continúan manteniéndolas 2-4
veces al mes
Exceptuando aquellas que refieren enfermedades
médicas
Algunos aún continúan practicando la
autoestimulación
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué cambios manifiestan los hombres en
su funcionamiento sexual con la edad?
No son cambios abruptos, se inician hacia los 40
años
Incluyen:
Necesidad de mayor estimulación del pene para
inducir la erección
Pérdida de firmeza en la erección
Necesita más tiempo para alcanzar el orgasmo
Disminución de la fuerza de la eyaculación
Necesita más tiempo para conseguir una nueva
erección después del orgasmo
Menos erecciones espontáneas
Pueden perder y recuperar la erección durante el
Tomàs, J., Rafael, A.
acto sexual
¿Por qué ocurren?
Muchos de ellos son debidos a una menor
eficacia del suministro de sangre a los
genitales
A dolor y vicisitudes de la edad
A mayor lentitud en los reflejos neuronales
A una disminución de testosterona
Se añaden los factores psicológicos
Muchos tienden a creer o sentir que no pueden
mantenerse sexualmente tan activos como en
su juventud
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué mejora en el sexo con la
edad?
El aumento de tiempo en alcanzar el
orgasmo permite a la pareja tomarse más
tiempo para las caricias mutuas
No sienten la necesidad de “tener que” llegar al
orgasmo
Muchas veces la inhibición disminuye con la
edad
A menudo la pérdida del miedo al embarazo
es una tranquilidad para ambos sexos
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué cambios se dan en las
mujeres?
Después de la menopausia disminuye la
lubricación vaginal
Suelen ser recomendables los lubricantes vaginales
La excitación sexual es más lenta
Es común la irritación de la uretra
El sexo suele ser más placentero sin la
preocupación del embarazo y el control de
natalidad
El orgasmo puede ser más fácil de alcanzar
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Cómo ayudar con estos cambios?
Es esencial la información y la educación
Les ayuda el hecho de saber qué pasa con su
cuerpo y por qué
Les tranquiliza saber que el sexo no tiene
que desaparecer de su vida
Los lubricantes, el uso de estrógenos, y los
ejercicios de Kegel suelen ser muy útiles
para mujeres mayores de 50 años
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Cómo ayudar…?
La importancia reside en el aumento de las
caricias, incluyendo la estimulación genital
El hombre necesita saber que con un 5075% de la erección se puede contener en la
vagina
Y que el acto puede ser placentero incluso si no
llega al orgasmo
Tomàs, J., Rafael, A.
¿”Si no se usa se pierde”?
No existen datos científicos
Pero muchos terapeutas sexuales afirman
que cuando una persona está mucho tiempo
sin sexo después tiene dificultades para
retomar la práctica sexual
Si un miembro de la pareja no puede tener
relaciones o se va o muere, lo ideal es la
autoestimulación con cierta regularidad
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué son los ejercicios de Kegel?
La persona ha de apretar de forma voluntaria y
repetida los músculos del perineo durante 3-4
minutos
El clínico describe el ejercicio al paciente:
“Como apretar los músculos para interrumpir la orina”
Realizar este ejercicio varias veces al día ayuda a
tonificar el músculo del perineo
Lo que reporta un mayor disfrute de la relación sexual
Es un ejercicio válido para hombres y mujeres
Tomàs, J., Rafael, A.
¿Qué es el sexo seguro?
Reside en el hecho de mantener una relación
sexual sin el miedo a contraer una enfermedad
sexual
Las prácticas de sexo seguro disminuyen el riesgo
pero no son 100% seguras
Son importantísimas sobre todo en determinados
casos:
Personas que mantienen relaciones con múltiples parejas
Personas con alto riesgo de transmitir una enfermedad
sexual
Personas cuya pareja tiene una historia sexual que no
conocemos
Tomàs, J., Rafael, A.
Sexo seguro...
El uso de preservativos es esencial
Tanto si la práctica del sexo es vaginal, oral o
anal
Suelen lubricarse con un lubricante soluble
en agua
Los que son de aceite tienen más riesgo de
romperse
El uso de espermicidas aumenta la
seguridad
Tomàs, J., Rafael, A.