Download Artículo completo en pdf

Rasgos de la personalidad como
predictores prospectivos de intentos
de suicidio
Shirley Yen, Ph.D.1, M. Tracie Shea, Ph.D.1, Charles A. Sanislow, Ph.D.2,
Andrew E. Skodol, M.D.3, Carlos M. Grilo, Ph.D.2,
Maria Orlando Edelen, Ph.D.1, Robert L. Stout, Ph.D., Leslie C.
Morey, Ph.D.5, Mary C. Zanarini, Ed.D.4, John C. Markowitz, M.D.6,
Thomas H. McGlashan, M.D.2,
Maria T. Daversa, Ph.D., and John G. Gunderson, M.D.4
1
Department of Psychiatry and Human Behavior, Brown Medical School, Providence, RI, US ;
2
Department of Psychiatry, Yale Medical, School, New Haven, CT, US;
3
Sunbelt Collaborative, and the University of Arizona College of
Medicine, Phoenix, AZ, US; 4 Department of Psychiatry, McLean Hospital, Harvard
Medical School, Boston, MA, US; 5 Department of Psychology, Texas
A&M University, TX, US; 6 Department of Psychiatry,
New York State Psychiatric Institute, NY, US,
Resumen
Objetivo: Examinar los factores de primer orden de la personalidad de la afectividad negativa (AN) y la desinhibición (DES), así como también las facetas de segundo orden de la impulsividad, como predictores prospectivos de
los intentos de suicidio en una muestra con predominio de trastornos de la personalidad (TP).
Método: Se analizaron los datos de 701 participantes del Estudio Colaborativo Longitudinal de Trastornos de la
Personalidad (ECLTP), con datos de seguimiento disponibles de hasta 7 años. Se utilizaron análisis de regresión de
riesgos proporcionales de Cox para examinar la AN y la DES, y las facetas de impulsividad (por ejemplo, urgencia,
falta de perseverancia, falta de premeditación y búsqueda de sensaciones), como predictores prospectivos de intentos de suicidio.
Resultados: La AN, la DES y todas las facetas de impulsividad, con excepción de la búsqueda de sensaciones, fueron significativas en el análisis univariado. En los modelos multivariados que incluyeron género, abusos sexuales en
la infancia, curso de trastorno depresivo mayor (TDM) y trastornos por consumo de drogas (TCD); sólo la AN y la
falta de premeditación permanecieron significativas en la predicción de los intentos de suicidio. La desinhibición y
el resto de facetas de impulsividad no fueron significativas.
Conclusión: la AN emergió como un predictor fuerte y más robusto de intentos de suicidio que la desinhibición y
la impulsividad y justifica una mayor atención en la evaluación del riesgo de suicidio. La distinción entre las facetas de impulsividad es importante para la evaluación del riesgo clínico.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 74 - 2015
3
Palabras clave:
trastornos de la personalidad;
intento de suicidio; autolesiones;
temperamento
Resultados significativos
• La afectividad negativa es un predictor prospectivo
más robusto de intentos de suicidio que la desinhibición
y la impulsividad, permaneciendo significativa incluso
después de controlarla por muchos otros factores de
riesgo establecidos, incluyendo la desinhibición /
impulsividad, el abuso sexual en la infancia, el género
y el curso de trastorno depresivo mayor (TDM) y el
trastorno por consumo de drogas (TCD).
• La desinhibición no fue un predictor potencial significativo de intentos de suicidio cuando se controlaba
por la afectividad negativa y covariables (género, abuso
sexual en la infancia y curso de TDM y TCD).
• Entre las facetas de impulsividad, sólo la falta de
premeditación se mantuvo significativa en un modelo
con afectividad negativa y covariables.
Limitaciones
• Muestra limitada a individuos con trastorno(s) de la
personalidad y / o trastorno depresivo mayor que buscan tratamiento.
• La afectividad negativa y la desinhibición, y las
facetas de impulsividad se evaluaron usando medidas
auto-reportadas,
Inventario
NeuroticismoExtroversión-Apertura (NEO) y Programa de la personalidad no adaptativa y adaptativa (SNAP). Aunque
ambos son modelos bien validados, no son modelos
definitivamente establecidos de personalidad y nuestra
consistencia interna para la faceta de búsqueda de sensaciones (E5) fue sólo moderada.
• Ha sido posible llevar a cabo análisis de aquellos
que tenían datos de seguimiento. Estos tienen puntua-
4
ciones más bajas en el SNAP de desinhibición y en el
SNAP de agresión que aquellos que tienen sólo datos
basales; los participantes perdidos para el seguimiento
que de media tenía puntuaciones más altas en
Desinhibición y Agresión pudieron haber tenido intentos de suicidio que no han podido ser evaluados.
Introducción
Podría decirse que la afectividad negativa (un término utilizado a menudo de forma intercambiable con
neuroticismo, temperamento negativo y emocionalidad
negativa) y la desinhibición, representan los rasgos de
la personalidad que más frecuentemente se han asociado con intentos de suicidio (para una revisión véase (1)).
También se supone que estos rasgos de la personalidad
son la base de los trastornos de la personalidad del
Cluster B (2,3), otro factor de riesgo bien establecido
para la conducta suicida. Una investigación previa que
utilizó una muestra del Estudio Colaborativo
Longitudinal de Trastornos de la Personalidad
(ECLTP), encontró que la inestabilidad afectiva, no así
la impulsividad, pronosticaba intentos de suicidio en
un seguimiento de más de dos años (4). El presente estudio trata de examinar los rasgos de la personalidad de
primer orden de la afectividad negativa y la desinhibición que subyacen al criterio diagnóstico de la inestabilidad afectiva y de la impulsividad, respectivamente,
como posibles predictores de suicidio. El enfoque en
estos rasgos de la personalidad es concordante con un
prominente modelo psicobiológico de trastornos de la
personalidad, que define estos rasgos como fenotipos
intermedios entre endofenotipos biológicos y trastornos psiquiátricos (2). En base a hallazgos propios previos no significativos para la impulsividad, también
tratamos de examinar si las facetas específicas de la
impulsividad (por ejemplo, la búsqueda de sensaciones, la falta de premeditación, urgencia, la falta de perseverancia) predicen la conducta suicida, dado que la
“impulsividad” puede ser demasiado heterogénea para
ser clínicamente relevante (5).
El presente informe utiliza datos del Estudio
Colaborativo Longitudinal de Trastornos de la
Personalidad (ECLTP), un estudio de seguimiento
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 74 - 2015
multicéntrico naturalista de los cuatro trastornos de la
personalidad y, como control, una condición de trastorno depresivo mayor sin trastorno de la personalidad. El presente informe amplia el trabajo previo de
nuestro grupo mediante el examen de los datos prospectivos utilizando datos de 7 años de seguimiento y
mediante la inclusión de covariables identificadas en
análisis anteriores como predictores significativos de
intentos de suicidio (4,6,7).
Objetivos del estudio: Buscamos determinar si los
rasgos de personalidad de la afectividad negativa y la
desinhibición, o sus interacciones, y las facetas de
impulsividad, predicen intentos de suicidio a lo largo de
siete años de seguimiento en una muestra con predominancia de trastorno de la personalidad.
Material y métodos: El ECLTP es un estudio
prospectivo, naturalista, multicéntrico de 4 grupos de
TP: esquizotípico (TPE), borderline (TPB), por evitación (TPE), trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y un
grupo control de trastorno depresivo mayor (TDM) sin
TP. Los objetivos generales, el diseño, la metodología
de evaluación, y las características demográficas de la
muestra se detallan en otra parte (8). Uno de los objetivos del ECLTP es identificar predictores de los resultados clínicos como la conducta suicida. A continuación
se presenta una visión general de los participantes en el
estudio y los procedimientos de evaluación relevantes
para la presente investigación.
Los participantes: Los participantes con edades
comprendidas entre los 18 y los 45 años fueron reclutados de clínicas de tratamiento afiliadas con los cuatro centros ECLTP. Personas adicionales en
tratamiento actual o pasado fueron reclutadas mediante folletos y anuncios. Se excluyó de participar a personas con intoxicación aguda por drogas o síndrome
de abstinencia, psicosis activa, deterioro cognitivo, o
con historia de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o esquizoafectivo. Los individuos eran elegibles para participar si cumplían los criterios
diagnósticos según la evaluación de la Entrevista
Diagnóstica para Trastornos de la Personalidad del
DSM-IV (DIPD-IV) (9) para al menos uno de los cuatro
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 74 - 2015
trastornos de la personalidad específicos del ECLTP o
si cumplían con los criterios para el grupo de comparación TDM, según la evaluación de la Entrevista
Clínica Estructurada para los Trastornos DSM-IV Eje
I, en su versión para pacientes (SCID-I / P) (10) sin trastorno de la personalidad. Los entrevistadores tenían
postgrados o formación a nivel de doctorado (o experiencia clínica equivalente) en una disciplina mental
relacionada con la salud. Después de la evaluación inicial los participantes fueron entrevistados a los seis
meses, al año, y luego anualmente. Cada participante
firmó un consentimiento informado aprobado por las
juntas de revisión institucional de los respectivos centros / instituciones.
Para su inclusión en los análisis de datos los participantes debían tener algunos datos de seguimiento.
Esto dio lugar a una muestra de 701 participantes, 129
de los cuales habían hecho un intento de suicidio durante el seguimiento. (Debido a valores perdidos, los
modelos que incluían la variable de abuso sexual en la
infancia se basaron en 628 participantes, 114 de los
cuales habían hecho un intento de suicidio durante el
seguimiento). Los participantes en el ECLTP fueron
reclutados en dos cohortes; están disponibles datos de 7
años de seguimiento para la muestra original de 668
participantes y hay de datos de seguimiento de 4 años
de la segunda cohorte de participantes minoritarios.
Nuestra tasa de retención para estas muestras fue del
80% y del 68% respectivamente. Los análisis de abandono, no indicaron diferencias entre los que tenían y los
que no tenían datos de seguimiento en SNAP temperamento negativo, SNAP Impulsividad, NEO
Impulsividad, NEO Autodisciplina, NEO Deliberación
y NEO Búsqueda de emociones. Sin embargo, aquellos
con datos de seguimiento tenían puntuaciones basales
inferiores en SNAP Agresión (t = 2,07, p = 0,04) y
SNAP desinhibición (t = 2,2; p = 0,03) que los que
abandonaron después de la entrevista basal. Se realizaron análisis suplementarios para examinar el rango y la
distribución de las puntuaciones de Agresión y
Desinhibición entre los participantes con y sin datos de
seguimiento y no se observó un rango truncado de las
puntuaciones más altas entre las personas con datos de
seguimiento en cada escala.
5
Medidas
Evaluación de Seguimiento del Intervalo
Longitudinal (Longitudinal Interval Follow-up
Evaluation (LIFE)). La LIFE es un sistema de puntuación mediante una entrevista semiestructurada
para valorar el curso longitudinal de los trastornos
psiquiátricos y el funcionamiento, incluyendo las
conductas suicidas. Usando la información obtenida
de las entrevistas, se realizan semanalmente puntuaciones del estado psiquiátrico (PES) para cado uno de
los trastornos del Eje I presentes. El trastorno por
consumo de drogas (alcohol y drogas combinadas) se
evaluó en una escala de tres puntos, indicando si la
persona cumple con todos los criterios (PSR3), está
en remisión parcial (PSR2) o está en remisión total
(PSR1). Dado que el TDM estaba entre los intereses
centrales del estudio, se evaluó en una escala de 6
puntos (criterios completos = PSR6, PSR5; remisión
parcial = PSR4, PSR3; remisión completa = PSR2,
PSR1) para permitir distinciones más finas dentro de
las categorías. Se han establecido fiabilidades entre
bueno y excelente entre evaluadores y test-retest para
varios trastornos del Eje I utilizando una muestra distinta de otro estudio longitudinal, naturalista, con un
protocolo de evaluación parecido (12).
Se preguntó a los participantes si habían incurrido
en alguna conducta suicida y los episodios se codificaron según el mes de ocurrencia. Además, cada conducta suicida reportada se puntúa para intento en una escala
de seis puntos (las categorías incluyen: no intento evidente, sólo intento mínimo, definido pero ambivalente,
grave, muy grave y extremo) y para amenaza médica
(las categorías incluyen: no hay peligro, mínimo, leve,
moderado, severo y extremo). Para los propósitos de
este estudio, los intentos de suicidio se distinguieron de
la autolesión en base a las puntuaciones de intención de
suicidio. De acuerdo con las solicitudes de una definición coherente de los intentos de suicidio como conductas autolesivas con desenlace no fatal en el que hay
alguna (no nula) intención de quitarse la vida (13), definiremos los intentos como eventos con al menos una
mínima de intención de morir. Los participantes que se
suicidaron fueron analizados con los que lo intentaron.
6
Los datos de los que sólo hicieron gestos suicidas, es
decir, sin ninguna intención de morir, fueron clasificados como que no lo intentaron.
Entrevista Diagnóstica para Trastornos de la
Personalidad del DSM-IV (DIPD-IV; Zanarini,
Frankenburg, Sickel, y Yong, 1996). Las Preguntas
de esta entrevista semiestructurada evalúan cada criterio de los diez trastornos de la personalidad del
DSM-IV. En el estudio actual, la fiabilidad entre evaluadores y test-retest (kappa) de la DIPD-IV para 3 de
los 4 TP del estudio fueron 0,68 y 0,69 para el TBP,
0,68 y 0,73 para el TPE, y 0,71 y 0,74 para el TOC,
respectivamente. La muestra fue insuficiente para
calcular el kappa de la fiabilidad entre evaluadores
para TPEA; el kappa para test-retest para TPEA fue
0,64 (14).
Entrevista Clínica Estructurada para los
Trastornos del Eje I del DSM-IV / Versión Paciente
(SCID-I/P)(10) . La SCID-I/P es una entrevista semiestructurada con fiabilidad demostrada utilizada para
diagnosticar los trastornos mayores del Eje I como se
definen en el DSM-IV. En el ECLTP, la fiabilidad de
los diagnósticos de SCID-I/P variaron desde 0,57 hasta
1,00 dependiendo del trastorno, con un coeficiente
kappa medio de 0,76. La fiabilidad test-retest osciló
entre 0,35-0,78, con un kappa medio de 0,64. El kappa
para la fiabilidad entre evaluadores y el kappa para testretest para los trastornos específicos del Eje I se pueden
encontrar en otra parte (15).
Programa para la Personalidad Adaptativa y
Desadaptativa (SNAP) (16) . El SNAP es un cuestionario auto-informado de 425 preguntas verdadero-falso
diseñado para evaluar las características de la personalidad tanto en el rango normal como anormal. Hay 12
dimensiones de rasgo de orden menor que cargan principalmente en uno de los tres factores de orden superior: Temperamento Positivo, Temperamento Negativo
(TN), o Desinhibición (DES); cada uno marcado también por una escala correspondiente. La consistencia
interna estimada de la muestra del estudio para las escalas de interés son 0,90 (TN), 0,82 (DES), 0,80
(Impulsividad) y 0,88 (Agresión).
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 74 - 2015
Inventario de personalidad NEO Revisado.
(NEO -PI-R) (17). El NEO-PI-R es un cuestionario autoinformado diseñado para evaluar globalmente el
Modelo de Cinco Factores de la personalidad. Estos
cinco factores incluyen Neuroticismo (N), Extraversión
(E), Apertura a la Experiencia (O), Afabilidad (A), y
Responsabilidad (C). Cada factor tiene 6 facetas. Por
medio de Whiteside y Lynam (2001), se examinaron la
impulsividad (N5) para corresponder con urgencia, la
autodisciplina (C5) para corresponder con la perseverancia, la deliberación (C6) para corresponder con planificación / premeditación, y la búsqueda de emociones
(E5) para corresponder con la búsqueda de sensaciones.
Se responde a los 240 ítems (8 ítems por cada faceta) en
una escala Likert de 5 puntos. La fiabilidad de la consistencia interna de las cinco escalas de dominio en la
muestra de estandarización oscilaba de 0,86 a 0,95;
para las escalas de facetas, oscilaba desde 0,56 hasta
0,81 (18). La fiabilidad de la consistencia interna de las
facetas de interés en esta muestra son 0,68 (N5), 0,81
(C5), 0,76 (C6), y 0,59 (E5).
Análisis de datos
Se llevaron a cabo análisis de correlación entre las
variables predictoras de rasgo y se realizaron diagnósticos de colinealidad, tolerancia y factor de inflación de
la varianza (FIV) para identificar cualquier covarianza
problemática para los análisis de regresión.
Se realizaron análisis de regresión de riesgos proporcionales de Cox para predecir los intentos de suicidio durante el seguimiento, con los rasgos de
personalidad evaluados prospectivamente como predictores. La rasgos primarios de interés fueron los factores
de primer orden para la personalidad de afectividad
negativa (evaluado mediante SNAP TN) y la desinhibición (evaluada por SNAP DES). Los rasgos secundarios de interés incluyen diversas facetas de la
desinhibición / impulsividad incluyendo urgencia
(NEO N5), perseverancia (NEO C5), planificación /
premeditación (NEO C6), la búsqueda de sensaciones
(NEO E5), la Impulsividad y la Agresión (SNAP). La
regresión de los riesgos proporcionales de Cox permite
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 74 - 2015
el uso de todos los datos disponibles, incluidas las
observaciones censuradas (es decir, datos de los participantes que no hicieron un intento de suicidio) durante
el intervalo de seguimiento de 7 años. Para los participantes en la segunda cohorte con datos de seguimiento
de 4 años, se censuró el resto del intervalo. Sin embargo, para mitigar los problemas con los eventos asociados, sólo se utilizó como resultado el primer intento de
suicidio de cada participante.
El primer conjunto de análisis se realizó en el nivel
univariado para cada uno de estos 8 predictores. El
segundo conjunto incluye los siguientes análisis de
interacción: 1) SNAP TN por SNAP DES para determinar si los individuos desinhibidos están en mayor riesgo de intentos de suicidio en el contexto de una alta
afectividad negativa; 2) SNAP Impulsividad por SNAP
Agresividad para determinar si tener ambas, impulsividad y agresividad, acentúa el riesgo de intentos de suicidio; 3) Género por TN y género por DES para
determinar si el efecto de TN o DES en los intentos de
suicidio se diferencia por género; y 4) abuso sexual en
la infancia por TN y abuso sexual en la infancia por
DES para determinar si el efecto de TN o DES en los
intentos de suicidio se diferencia por la historia de
abuso sexual en la infancia. El tercer conjunto de análisis son modelos multivariados que incluyen TN, DES
(o faceta impulsividad), y covariables. Exámenes anteriores de esta muestra han identificado el sexo femenino, una historia de abuso sexual en la infancia, el curso
de depresión mayor y los trastornos por consumo de
drogas como predictores significativos de intentos de
suicidio (7). Por lo tanto, en el modelo completo se incluyen estas variables como covariables. Para predictores
de rasgos, se utiliza la evaluación prospectiva que precede más recientemente al primer intento de suicidio.
Para las covariables, se utiliza la evaluación basal de
género y abuso sexual en la infancia y las puntuaciones
PES semanales de TDM en curso y TCD. Para cada
conjunto de análisis se aplica la corrección familywise
de Bonferroni para comparaciones múltiples, dando
como resultado un nivel de significancia de 0,006 (0,05
/ 8) para cada modelo univariado y análisis de modelo
completo y 0,01 para el resto (interacción, abandono,
demográfico) de análisis.
7
Resultados
De los 701 participantes con datos de seguimiento,
128 habían hecho un intento de suicidio durante los primeros siete años de seguimiento. Esto incluye 6 participantes que se suicidaron, según informó un miembro de
la familia y / o verificó el certificado de defunción.
Setenta y cuatro intentadores (58% de intentadores)
informaron intentos en múltiples intervalos. Treinta y
nueve participantes informaron de un intento de suicidio durante los primeros 6 meses de seguimiento.
Veinte participantes informaron de un primer intento (8
repetidores de intento) entre los 7-12 meses; 34 primeros intentos (13 repetidores) en el segundo año, 9 primeros intentos (19 repetidores) en el tercero año, 9
primeros intentos (11 repetidores) en el cuarto año, 5
primeros intentos (8 repetidores) en el quinto año, 6 primeros intentos (14 repetidores) en el sexto año, y 7 primeros intentos (7 repetidores) en el séptimo año. Entre
los que informaron de un intento de suicidio, el 74,4%
cumplían los criterios de trastorno límite de la personalidad en comparación con el 26% que no reportaron
intentos de suicidio (Χ2 (1) = 108,3; p <0,001). El TP por
evitación también fue más frecuente entre los que intentaron suicidarse en comparación con los no intentadores
(60,5% vs. 46,9%; Χ2 (1) = 7,8; p = 0,005), mientras que
la tasa de TOC fue significativamente menor entre los
intentadores (24% vs. 43,2%; Χ2(1) = 16,13; p <0,001).
Los trastornos del Eje I observados con mayor frecuencia en la basal entre los intentadores de suicidio durante el seguimiento fueron el trastorno depresivo mayor
(77,5%; de intentadores vs. 77,8% no intentadores; NS),
consumo de drogas / dependencia (54,3% de intentadores vs. 32,9% no intentadores; Χ2 (1) = 20,7; p <0,001),
abuso de alcohol / dependencia (58,1% intentadores vs.
36,2 no intentadores; Χ2 (1) = 21,1; p <0,001), y trastorno de estrés postraumático (49,6% vs. 26,0%;
Χ2 (1) = 27,6; p <0,001). Reportado con menor frecuencia pero estadísticamente significativo, fue el trastorno
de pánico (36,4% intentadores vs. 25,2% no intentadores; Χ2 (1) = 6,73; p = 0,009.)
1
Los resultados de investigaciones anteriores encontraron que el TPE, TOC,
TPEZ y el trastorno de pánico no eran significativos en un análisis multivariante que incluía otros trastornos (Yen et al., 2003).
8
La Tabla 1 muestra los datos sobre los datos demográficos para los participantes que habían y que no
habían reportado un intento de suicidio durante el
seguimiento. La única diferencia demográfica significativa entre estos grupos era el género (Χ2 (1) = 6,68;
p = 0,01), con más mujeres reportando intentos de suicidio. En la basal no había diferencias significativas en
la edad, nivel educativo, raza / etnia, estado civil y
situación laboral entre los que intentaron y los que no lo
intentaron.
Como paso inicial para determinar el grado de
intercorrelación entre las variables, se calcularon las
correlaciones bivariadas de Pearson entre todos los predictores de rasgos (Tabla 2). Nuestros principales predictores de factores, el temperamento negativo y la
desinhibición, se correlacionaron significativamente
(r =0,20; p <0,001). Los índices de tolerancia (0,96) y el
FIV (1,04) sugieren que el grado de colinealidad no es
problemático para los análisis de regresión. De manera
similar, aunque varios de los predictores secundarios del
rasgo impulsividad se correlacionaron significativamente con el TN, ninguno indicó colinealidad problemática.
Se realizaron una serie de análisis de regresión de
riesgos proporcionales de Cox (univariante, prueba de
interacciones, multivariante) para comparar la medida
en que el TN, la DES, y las facetas de impulsividad predecían prospectivamente los individuos que harían un
intento de suicidio. El análisis univariante reveló que
todas fueron significativas excepto para la búsqueda
emociones (Tabla 3). La puntuación de temperamento
negativo fue mayor entre los que intentaron suicidarse
en comparación con los no lo intentaron y predijo significativamente los intentos de suicidio durante el
seguimiento (HR = 1,11, p <0,0001). Del mismo modo,
la puntuaciones en SNAP desinhibición (HR = 1,07;
p <0,0001), la impulsividad (HR = 1,10, p <0,0001), la
agresión (HR = 1,06, p <0,0001), y la impulsividad
NEO (HR = 1,06, p = 0,001) fueron mayores entre los
que intentaron suicidarse y predijeron prospectivamente los intentos de suicidio. Las puntuaciones NEO en la
autodisciplina y la deliberación fueron menores entre
los intentadores y predijeron prospectivamente los
intentos de suicidio durante el seguimiento (HR = 0,96,
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 74 - 2015
p = 0,002 y HR = 0,91, p <0,0001, respectivamente).
El segundo conjunto de análisis, pruebas de términos de interacción, sólo encontró una interacción ligeramente significativa (no significativa con la corrección
de Bonferroni) para SNAP Impulsividad y para SNAP
Agresividad (HR = 1,03, p = 0,02) lo que sugiere que
estos rasgos exacerban los demás efectos en la conduc-
ta suicida. La interacción entre SNAP TN y SNAP DES
no fue significativa (HR = 1,01, p = 0,48), y la interacción entre el género y TN y el género y DES, y ASI y
TN y ASI y DES no fueron significativas en la predicción de intentos de suicidio durante el seguimiento.
La Tabla 4 muestra los resultados del análisis de
regresión de riesgos proporcionales de Cox del modelo
Tabla 1. Datos demográficos del Grupo con Intento de Suicido (IS)
Demografía basal
IS (n/%) N= 129
Edad al ingreso (M /DE)
Género (% mujeres)
Raza/etnia (% Caucásicos)
Estado civil (% Casados /cohabitando)
Educación (% ES, EB o menos)
Estado laboral (% empleados)
32,5 (7,9)
95 (73,6)
94 (72,9)
33 (25,6)
43 (33,3)
39 (30,2)
32,6 (8,2)
352 (61,5)
394 (68,1)
141 (24,7)
146 (25,5)
229 (40,0)
ES = enseñanza superior, EB = enseñanza básica; * p <0,05; ** p <0,01
Tabla 2. Matriz de correlación para Variables Predictoras de Rasgo en la Basal
DES
IMP
AGR
N5
C5
C6
E5
*
TN
--
DES
SNAP
0,201**
--
IMP
0,244**
0,766**
--
AGR
0,435**
0,409**
0,327**
--
N5 Imp
0,377**
0,414**
0,412**
0,279**
--
– 0,242**
– 0,426**
– 425**
– 0,448**
0,448**
--
Tabla 3. Análisis Univariado de Predictores de Riesgo y Comparación con la Muestra no Clínica
SNAP TN
SNAP DES
SANP IMP
SNAP AGR
IS (N = 128)
Media (DE)
No IS (N= 572)
Media (DE)
13,2 (6,4)
11,1 (5,6)
22,5 (5,0)
8,1 (4,2)
8,1 (5,2)
6,5 (3,7)
7,3 (4,1)/6,7 (4,0)
1,10 (1,06–1,15)**
6,5 (4,9)
C6 DELIB (R)
13,9 (5,3)
16,3 (5,3)
*
p <0,05; ** p <0,01
16,3 (4,9)
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 74 - 2015
HR
(95%IC)
1,11 (1,07–1,14)**
19,2 (5,1)
E5 BÚSQ. EMOCIONES
0,39
0,425**
0,323**
0,242**
0,165**
– 0,74
256**
13,1 (7,0)/14,7 (7,0)
20,7 (5,3)
14,1 (6,3)
Muestra no clínica
Media (DE) (H/M)
– 0,333**
– 0,603**
– 0,703**
0,437**
0,432**
0,432**
--
E5 Emo
19,2 (6,5)
N5 IMP
C5 AUTODISC (R)
0,062
6,68**
0,79
0,05
3,26
4,28*
NEO
C5 Autodisc
C6 Delib
p <0,05; ** p <0,01
Variables
X2 (1)
No IS (n/%) N= 572
15,6 (6,1)
16,2 (5,2)
15,6 (6,3)/12,1 (6,1)
6,4 (4,5)/4,1 (4,1)
15,8 (4,4)
21,8 (4,3)
17,5 (4,1)
16,4 (4,9)
1,07 (1,04–1,10)**
1,07 (1,04–1,11)**
1,06 (1,02–1,10)*
0,96 (0,93–0,98)*
0,91 (0,88–0,94)**
0,99 (0,96–1,03)
9
completo. El primer modelo contiene nuestros predictores de rasgos primarios, TN y DES, y covariables. Sólo
el TN siguió siendo significativo (HR = 1,08; p
<0,0001) y la DES fue no significativa. Para aclarar aún
más estos hallazgos, se examinaron las escalas de orden
inferior de la impulsividad (IMP) y la agresión (AGR)
de la SNAP, así como facetas de la NEO; impulsividad
(N5), autodisciplina (C5), deliberación (C6), y búsqueda de emociones (E5). Mientras IMP, AGR, N5, y C5
eran todas significativas en el análisis univariado, no
fueron significativas en el análisis multivariado con TN
y covariables. La impulsividad SNAP fue ligeramente
significativa (HR = 1,06, p = 0,0135), pero no cumplía
con nuestro nivel de significancia corregido por
Bonferroni de p = 0,006. Sin embargo, NEO C6, correspondiente a la falta de planificación / premeditación,
fue significativa en el análisis multivariado del modelo
completo. En cada uno de estos modelos completos con
faceta impulsividad y covariables, el Temperamento
Negativo y las covariables de ASI, TCD en curso y
TDM en curso se mantuvieron significativas.
Discusión
Nuestros hallazgos sugieren que la afectividad
negativa predice con mayor fuerza los futuros intentos
de suicidio que la desinhibición o las facetas de impulsividad. Por otra parte, la evaluación prospectiva de
nuestra rasgos de personalidad mitiga la posibilidad de
que nuestros resultados se deban a la respuesta o a sesgos atribucionales. Además, la afectividad negativa se
mantuvo como un predictor significativo de conducta
suicida potencial, incluso después de controlar los factores de riesgo bien establecidos como género, antecedentes de abuso sexual en la infancia, y el curso de
trastornos por consumo de drogas y TDM. Mientras
esperábamos que los participantes con alta afectividad
negativa y alta desinhibición fueran particularmente vulnerables a intentos de suicidio, los datos de los análisis
de interacción no apoyan esto. Por el contrario, los participantes que puntuaron alto en afectividad negativa
tenían más probabilidades de intentar suicidarse, independientemente de su grado de desinhibición o impulsi-
Tabla 4. Análisis de Regresión de Cox PH De Rasgos de Personalidad Evaluados Prospectivos y Covariables como Predictores de
Intentos de Suicidio
B
SE(B)
X2
p
HR
IC 95% para OR
1,08
1,06
1,04–1,12
1,01–1,12
Temperamento Neg
Desinhibición
Género
Abuso sexual en infancia
Curso de TCD
Curso de TDM
0,08
0,02
0,40
−0,80
0,56
0,27
0,02
0,02
0,22
0,20
0,11
0,05
18,28
1,27
3,18
16,82
24,00
25,92
<0,0001
0,2602
0,07
<0,0001
<0,0001
<0,0001
1,08
1,02
1,49
0,45
1,75
1,31
Temperamento Neg
SNAP Agresión
0,09
−0,02
0,02
0,02
19,90
0,63
<0,0001
0,43
1,09
0,98
Temperamento Neg
NEO Auto disciplina (C5)
0,08
−0,02
Temperamento Neg
NEO Búsqueda de emociones (E5)
0,09
−0,02
Temperamento Neg
SNAP impulsividad
Temperamento Neg
NEO Impulsividad (N5)
Temperamento Neg
NEO Deliberación
0,08
0,06
0,08
0,02
0,07
−0,06
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
16,86
6,10
17,45
1,06
18,30
1,60
14,72
11,36
21,43
1,05
<0,0001
0,0135
<0,0001
0,30
<0,0001
0,21
0,0001
0,0007
<0,0001
0,31
1,08
1,02
1,08
0,98
1,07
0,94
1,09
0,98
1,04–1,12
0,99–1,05
0,96–1,05
0,30–0,66
1,40–2,19
1,18–1,45
1,05–1,14
0,94–1,02
1,04–1,13
0,98–1,06
1,05–1,13
0,95–1,01
1,04–1,11
0,91–0,97
1,05–1,13
0,94–1,02
Nota. La negrita indica las variables significativas tras la corrección de Bonferroni. Los resultados de las covariables se mantuvieron consistentes a través
de los modelos; por lo tanto, sólo se listan las estadísticas del modelo primario con TN y DES para covariables que aparece arriba. Las líneas separan los
resultados de diferentes modelos
10
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 74 - 2015
vidad. Este hallazgo es coherente con un informe anterior de esta muestra que encontró que: entre los criterios
del TLP evaluados por una entrevista diagnóstica estructurada (DIPD) sólo la inestabilidad afectiva predecía
significativamente la conducta suicida durante dos años
de seguimiento; la impulsividad no fue significativa (4).
Varios investigadores han abogado por facetas
dentro de la impulsividad, argumentando que la impulsividad es una categoría heterogénea que incluye varios
rasgos diferentes (5, 19) y que algunas facetas tales como
la no planificación / falta de premeditación y el comportamiento desinhibido están más asociados con fenómenos clínicamente relevantes, como la ira y la
agresión que otras facetas como la búsqueda de emociones (19, 20). Nuestros resultados proporcionan apoyo a
estas distinciones; en concordancia con las afirmaciones antes mencionadas, de las facetas de impulsividad
sólo la falta de planificación y premeditación se asoció
significativamente con el estado de intento de suicidio
cuando se controlaba por afectividad negativa y covariables. La búsqueda de emociones no fue significativa
incluso en el análisis univariado. La puntuación media
de esta faceta tanto para intentadores como para no
intentadores era comparable a las de la población general. Otras facetas de impulsividad, en concreto, la falta
de perseverancia y urgencia no se asociaron de forma
independiente con el estado de intento de suicidio.
Dado que la falta de planificación / premeditación se ha
asociado a otros comportamientos de alto riesgo, esta
particular faceta de la impulsividad debe abordarse en
formulaciones de tratamiento conductual.
¿Cómo alineamos nuestros resultados con los de
otros estudios realizados con poblaciones similares, en
particular los que han encontrado asociaciones significativas entre variedades de impulsividad y la conducta
suicida? En un estudio de 84 pacientes con TLP en los
que el rasgo impulsividad se evaluó mediante tres
medidas: la entrevista de diagnóstico para pacientes
borderline, la Escala de Impulsividad Barrett, y el Test
Auto reportado de Control de los Impulsos, sólo el último fue significativo en el análisis multivariado para
predecir el estado de intento de suicidio previo (21). En
un estudio a gran escala de 347 pacientes psiquiátricos
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 74 - 2015
que también utilizó la Escala de Impulsividad Barrett,
la impulsividad no predijo estatus pasado de intento de
suicidio en el análisis univariado. Sin embargo, el análisis multivariado combinó impulsividad con agresión;
el factor combinado fue el único de los tres factores
(otros son la depresión y la psicosis) que predijo significativamente el estado de intento de suicidio (22). En un
estudio prospectivo de 308 pacientes con trastorno
depresivo mayor o trastorno bipolar, se encontró de
nuevo que la impulsividad combinada con la agresión,
contribuye de manera significativa al riesgo de actos
suicidas futuros (23). Nuestros resultados no encontraron
la agresión ni el rasgo interacción de la impulsividad y
la agresión como predictores significativos de intentos
de suicidio. Sin embargo, ninguno de estos estudios
examinó el rasgo de la afectividad negativa, una variable potencialmente importante para el control como
demuestran nuestros resultados. Aun así, parece que la
impulsividad en una muestra de alto riesgo como los
pacientes psiquiátricos con TLP o otros trastornos graves similares es un predictor inconsistente.
Es poco probable que nuestros resultados se expliquen por las diferencias en la estabilidad entre la afectividad negativa y la impulsividad. Un informe que usó
esta misma muestra (ECLTP) encontró que la inestabilidad afectiva, la ira y la impulsividad son los criterios
del TLP más estables a lo largo de dos años de seguimiento (24). Además, no se encontraron diferencias entre
el grupo de suicidio y el grupo de no suicidas con respecto al cambio en la impulsividad (según la evaluación
de NEO y SNAP) en el transcurso del tiempo.
Nuestros resultados y nuestro enfoque de delinear
claramente el rasgo de afecto negativo de desinhibición
/ impulsividad, sugiere que el rasgo afectividad negativa merece más atención como factor de riesgo de vulnerabilidad de los intentos de suicidio y debe
considerarse de manera independiente entre los factores
de alto riesgo en la evaluación del riesgo de suicidio.
Sin embargo, la translación clínica y la aplicación de
estos hallazgos muestran un claro desafío.
Debido a que se supone que el rasgo de afectividad
negativa es disposicional y, por tanto, bastante estable,
11
su utilidad como predictor se limita a identificar qué
personas están en alto riesgo de cometer un intento de
suicidio, no cuando estas personas están en mayor riesgo; este último es un elemento crítico para identificar el
riesgo de suicidio. Por otra parte, es probable que las
intervenciones clínicas dirigidas a la afectividad negativa sean menos útiles que las dirigidas a los síntomas o
comportamientos específicos. A pesar de estas limitaciones, sigue siendo importante identificar rasgos predictores (u otros estáticos) de intentos de suicidio para
aclarar la diátesis. Es probable que una combinación de
factores de riesgo, incluyendo tanto variables estáticas
como dinámicas, de lugar a predicciones más exactas
de conductas de riesgo de suicidio.
Los hallazgos de este estudio necesitan de la
replicación en otras poblaciones. Nuestros hallazgos
no pueden generalizarse a otras poblaciones en situación de riesgo excluidos de nuestra muestra, como los
niños y adolescentes, los adultos mayores de 50 y las
personas con trastornos psicóticos, o los que no tienen problemas psiquiátricos. El rasgo desinhibición
puede ser particularmente problemático para las
poblaciones más jóvenes, quienes aún están desarrollando el control del impulso, jugando un papel
potencialmente más importante en el suicidio (25).
Nuestra muestra se limitó a las personas con trastornos de la personalidad y / o TDM que o bien estaban
en tratamiento o tenían historia de búsqueda de tratamiento psiquiátrico. Se puede argumentar que la morbilidad psiquiátrica de la muestra presenta una prueba
más estricta para la identificación de predictores de
intentos de suicidio, ya que es probable que los no
intentadores de nuestra muestra estén en mayor riesgo de conducta suicida que la población general. Sin
embargo, dado que sólo un tercio de las víctimas de
suicidio reciben algún atención de salud mental dentro del año del suicidio (26), es importante identificar y
verificar los factores de riesgo en una muestra de la
comunidad. En nuestra muestra, no fue posible determinar si los individuos con alta afectividad negativa
que no cumplían los criterios de ningún trastorno psiquiátrico también estaban en alto riesgo de sufrir un
intento de suicidio. Tal información ayudaría en la
orientación de las evaluaciones futuras.
12
Este estudio ECLTP es prospectivo en diseño. En
esta investigación en particular, las evaluaciones de rasgos de personalidad se obtuvieron en el intervalo antes
de la evaluación del intento de suicidio. Si bien esto
añade fuerza a nuestros hallazgos, sólo se pudo examinar a los que continuaron en el estudio durante al menos
un año de seguimiento. Además, el abandono es una
consecuencia inevitable de los estudios de seguimiento
a largo plazo. Por lo tanto, es posible que las diferencias
entre los que abandonaron después de la evaluación inicial y los que continuaron puedan sesgar potencialmente nuestros hallazgos. Específicamente, encontramos
diferencias significativas en SNAP agresión y desinhibición. Sin embargo, la consistencia de los resultados a
través de las restante facetas de impulsividad apoya la
validez de nuestros resultados generales.
Conclusión
Este estudio examinó dos rasgos de personalidad,
la afectividad negativa y la desinhibición, como posibles predictores de intentos de suicidio a lo largo de
siete años de seguimiento longitudinal. La afectividad
negativa surgió como un robusto predictor significativo, pero como este rasgo subyace en muchos trastornos
psiquiátricos (por ejemplo, el estado de ánimo y los
trastornos de ansiedad), se necesita más investigación
para dilucidar la naturaleza específica de la relación
entre la afectividad negativa y la conducta suicida. La
asociación entre desinhibición y el estado de intento de
suicidio se puede explicar mejor por la afectividad
negativa. Esto también parece ser cierto para la mayoría de las facetas de impulsividad, con la falta de planificación / premeditación como la excepción. Nuestros
resultados en conjunción con la literatura existente
sugieren la necesidad de prestar mayor atención a la
afectividad negativa, establecer un consenso sobre la
definición y medición de la impulsividad, e investigar
más la falta de premeditación como predictor de la conducta suicida.
La Bibliografía se la pueden pedir a: [email protected].
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 74 - 2015