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Manejo farmacológico de los
Trastornos de Personalidad
Dra. Nour Benito Olas
Dr Miguel Medel
Psiquiatría HFBC
Introducción

Tradicionalmente los T de p se han tratado con psicoterapia y se
considera que ésta es la modalidad de tratamiento más
apropiada

En pacientes más severos, el uso de fármacos se usa para
controlar los síntomas que interfieren en el funcionamiento global
del paciente y que suelen ser un obstáculo para el trabajo
psicoterapéutico

Prevalencia del 10-13% (Lendzen y cols, 97)
El 30-50% de los pacientes ambulatorios presentan un T de P
El 15% de los hospitalizados ingresan básicamente por
problemas causados por un T de P (Koenigsberg y cols, 85)


…Introducción



Un elevado porcentaje de delincuentes 7085%,
60-70% de alcohólicos,
70-90% de abusos de sustancias:
presentan además t de p (Jordan,96)
…Introducción



En los 90, el principal enfoque de los trastornos de
la personalidad recomendó que el tratamiento
farmacológico debía utilizarse con moderación,
transitoriamente, a dosis bajas y con bajas
expectativas
''Así como no hay ninguna píldora que
enseñe noruego, es poco probable que se altere el
carácter con pastillas''(Vaillant y Perry, 1985).
Desde entonces, las cosas han cambiado un
poco…
…Introducción

En ciertas dimensiones de la personalidad,
tales como la impulsividad y agresividad, se
han demostrado correlatos neurobiológicos,
como se refleja en las anomalías
endocrinológicas, medidas electrofisiológicas
y de neuroimagen

Brambilla et al., 2004; Goodman et al., 2004; Houston et al., 2004;
Juengling et al., 2003; Levitt et al., 2004; Minzenberg et al., 2006;
Nueva et al., 1997; Nueva et al., 2004; Ogiso et al., 1993; Oquendo
et al., 2005; Ru ¨ sch et al., 2003; Russ et al., 1999; Simeon et al.,
1992; Soderstrom y Forsman, 2004
Diagnóstico

Histórico :




Hipócrates y la teoría de los humores
Kretschmer y Sheldon asociación de constitución física a
enfermedades mentales
K. Schneider y los 10 subtipos de “personalidades psicópaticas”
Complejo :

La definición general de Trastorno de Personalidad y sus
categorías ha sido un “consenso” (DSM)

Por lo tanto sujeto a dificultades, variaciones de la
conducta y cultura, diagnóstico múltiple, relación con otros
diagnósticos
El Diagnóstico

Es Clínico

Contamos con :

Cuestionarios : Dan puntuaciones estandarizadas para
dimensiones psicométricas de la Personalidad (MMPI)

Instrumentos de evaluación para los modelos clínicobiológicos como el Temperament and Character Inventory
(TCI) de Cloninger y cols

Entrevistas estructuradas para el diagnóstico categorial de
los T de P, siguiendo los criterios DSM , SCID II
Criterios diagnósticos generales para un Trastorno
de la personalidad

A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de
las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas
siguientes:

1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos)
2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional)
3. actividad interpersonal
4. control de los impulsos




B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y
sociales.

C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al
principio de la edad adulta.

E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno
mental.

F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal).
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD DSM-IV
GRUPO RARO-EXCENTRICO
• Trastorno paranoide
• Trastorno esquizoide
• Trastorno esquizotípico
GRUPO DRAMATICO-EMOCIONAL
• Trastorno antisocial
• Trastorno límite
• Trastorno histriónico
• Trastorno narcisista
GRUPO ANSIOSO-TEMEROSO
• Trastorno por evitación
• Trastorno por dependencia
•
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastornos del grupo A (raro/excéntrico)

Incluye trast. Paranoide, esquizoide y esquizotípico

Tr. Esquizoide presenta patrón general de distanciamiento en las
relaciones sociales y en una restricción de la experiencia
emocional en el plamo interpersonal

Tr. Esquizotípico: déficits en las relaciones personales,
distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del
comportamiento

Tr. Paranoide: suspicacia y desconfianza general hacia los
demás
Trastornos del grupo B (dramático/emocional)

Tr. Antisocial: desprecio y violación del derecho de los demás

Tr. Límite: inestabilidad de las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la afectividad , junto a notable impulsividad

Tr. Histriónico: emotividad generalizada y excesiva,
comportamiento de búsqueda y de atención

Tr. Narcisista: grandiosidad, necesidad de admiración y falta de
empatía
Trastornos del grupo C (ansioso/temeroso)

Tr. Por Evitación: inhibición social, sentimientos de
inadecuación, hipersensibilidad a la evaluación negativa

Tr. Por Dependencia: necesidad excesiva de que se ocupen
de el, sumisión, temor de separación

Tr. Obsesivo Compulsivo, marcada preocupación por el
orden, perfección y control, a expensas de la espontaneidad y
flexibilidad

Un paciente puede presentar mas de un tipo
de trast. De personalidad: crítica a división
categorial al DSM IV

Mayor utilidad para análisis de tratamiento
farmacológico es un enfrentamiento con un
análisis dimensional de los t de p
DEFINICIONES :

RASGO: patrón duradero de percibir, de
relacionarse con, de pensar acerca del ambiente y
de sí mismo, que se expresa en un amplio rango de
contextos sociales. Sirve de base a clasificaciones
categoriales, las que son muy discutibles

DIMENSION: unidad fundamental, básica, de la
personalidad desde la cual es posible derivar otros
aspectos de la misma
MODELOS DIMENSIONALES
EYSENCK (1990-1):
 Neuroticismo
 Extraversión
 Psicoticismo
CLONINGER(1987):
 Búsqueda de novedades
 Evitación del daño
 dependencia de la recompensa
COSTA Y Mc CRAE
(1988)
 Neuroticismo
 Extraversión
 Apertura a la
experiencia
 Afabilidad
 Conciencia
VENTAJAS DE UNA APROXIMACION
DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD

Facilita la investigación neurobiológica, ya que las
dimensiones se correlacionan mejor que los rasgos con
los hallazgos neurobiológicos

Facilita los estudios psicofarmacológicos en los trastornos
de personalidad

Facilita los estudios genéticos ya que las dimensiones
parecen ser altamente heredables
Modelo Dimensional

Cloninger y cols. proponen una estructura
multidimensional de la Personalidad, las
características de la P se expresan en un
gradiente continuo


Se basa en estudios empíricos (psicología evolutiva,
psicometría, genética y neurobiología de la conducta)
Extrae una propuesta explicativa de la Personalidad que
integra aspecto psicométricos y biológicos.
Modelo Dimensional de Cloninger
Distingue :

Temperamento :

Predisposición emocional estable, manifiesta en la conducta desde
las primeras etapas de la vida y no sufre modificación con la vida (lo
que se hereda).
El sustrato neurobiológico es el sistema límbico.

Componentes :

Funcionan de manera independiente y determinan la conducta ante
señales específicas




La evitación del daño : relacionada con la actividad serotoninérgica
(hipocampo, núcleos del rafe)
Búsqueda de novedad : relacionada con una baja actividad de la vías
dopamininérgicas (mesolímbicas)
Dependencia de la recompensa : relacionada al apego, podría estar
mediada por oxitocina.
Persistencia : relacionada a la hipoactividad noraderenérgica
Cloninger, definiciones:


El carácter :
Es lo que hacemos con nosotros mismos intencionadamente, a
partir del aprendizaje en el medio sociocultural, y se compone de
valores, metas, estrategias de afrontamiento y creencias sobre uno
mismo y el entorno.



La autodirección : Refleja la visión de las personas acerca de
su eficacia individual para alcanzar sus logros (autoestima)
Cooperación : Refleja en que medida el sujeto se ve como
integrante de una sociedad (altruismo, tolerancia)
Autotrascendencia : Indica la medida en que uno se siente
parte del Universo. Recoge actitudes como el misticismo y el
pensamiento mágico, se relaciona con la capacidad del
sujeto de tolerar la ambigüedad e incertidumbre
El T de P como un Desorden
Sindromal

Definido por desregulación del temperamento y
carácter maladaptativo

Síntomas
 Cognitivos - perceptuales
 Desregulación afectiva
 Descontrol de impulsos
 Dificultades interpersonales
SISTEMAS DE NEUROTRANSMISIÓN PROPUESTOS EN
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (Siever L, 1991)
AGRUPACION DE
TRASTORNO DE LA
PERSONALIDAD
RELACIONADOS
CON LA
ESQUIZOFRENIA
AFECTIVO / IMPULSIVO
RELACIONADOS CON
LA ANSIEDAD
DIMENSIONES
SISTEMAS DE
NEUROTRANSMISION
RELACION CON
EL EJE I
COGNITIVA PERCEPTUAL
DOPAMINERGICA
TRASTORNO
ESQUIZOFRENICO
REGULACION DEL AFECTO
CONTROL DE IMPULSO
ANSIEDAD
COLINERGICO
SEROTONINERGICO
NORADRENERGICO
SEROTONINERGICO
NORADRENERGICO
DOPAMINERGICO
GABAERGICO
- TRASTORNO
AFECTIVO
- TRASTORNO EN EL
CONTROL DE IMPULSO
TRASTORNO
POR
ANSIEDAD
¿Por qué tratarlos?

Por definición, estos tr causan considerables problemas a
quienes los padecen, a menudo sufren y sus relaciones con
otros les causan sufrimiento, estableciendo relaciones
problemáticas con el resto de la sociedad

Porque a menudo causan problemas para los demás y causan
un gran costo (social, económico,laboral,familiar,desempleo,etc).
Presentan tasas elevadas de accidentes, visitas a urgencias,
hospitalizaciones médicas

Objetivo central del tratamiento es el eje I
Tratamiento de los Trastornos de
Personalidad

La farmacoterapia tiene un importante papel coadyuvante, sin
embargo para mantener y prolongar mejoras en su funcionamiento
general y problemas interpersonales, se necesita psicoterapia
prolongada. (American Psychiatric Asociación, 2001)

El tratamiento del T de P sigue siendo de alcance limitado. En
general, el resultado puede ser descrito como un leve grado de
alivio de los síntomas (París, 2005)

Hay limitaciones inherentes a esta literatura que hacen que muchos
de los resultados disponibles sean ambiguos y difíciles de aplicar a
situaciones de la vida cotidiana: métodos de dg, comorbilidad,
abandono de tto, gravedad , etc
Farmacoterapia en Trastorno de
Personalidad


El tratamiento farmacológico puede modificar la expresión de las
dimensiones de la P (fundamento teórico)
Necesario por alta morbilidad y mortalidad asociada
 75 % hospitalizados intentos suicidas




3%-9,5% suicidios
Comorbilidad Eje I ( 24%-87%)
La presencia de un TP con trastorno del eje I predice peor
respuesta a los tratamientos estándar
Conductas agresivas
Evaluación general para la indicación de
psicofármacos

En primer lugar, establecer diagnóstico del tipo de T.
de P., y diagnóstico diferencial
Descartar presencia de otros dg del eje I (DSM IV):
-Frecuente comorbilidad con Tr. Del ánimo, Tr. De
conducta alimentaria, Tr. Por abuso de sustancias
-Ésta debe ser tratada en primer lugar

EVALUACIÓN PARA TRATAMIENTO






Historia psiquiátrica
Historia de abuso y dependencia de drogas
Historia familiar
Historia médica
Examen físico completo
Exámenes laboratorio
**No olvidar efectos de fármacos utilizados en enf. Médicas. Ej,
agitación por esteroides (dg diferencial!)
Estrategias para la indicación de psicofármacos

Claridad respecto al número de terapeutas y rol de cada uno

Considerar idealización y desvalorización que suelen hacer estos
pacientes de sus tratantes

Comunicación abierta y constante en el equipo de trabajo

Discusión de tratamiento con paciente y familia previa indicación del
fármaco: razones, objetivos, resultados esperables, efectos
adversos

Establecer procedimiento para intentar objetivar cambios y mejoría,
como p ej en porcentajes

Inicio en dosis mínimas: muy frecuente efectos paradojales,
sensibilidad particular a RAM

No olvidar que varios síntomas de los T de P son inconstantes en
el tiempo: instruir al paciente para modificar dosis según
circunstancias

Común uso arbitrario y olvidos frecuentes
PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO
(repasando…)

Acuerdo médico – paciente

Información sobre medicamento

Educación sobre dosificación

Objetivación de resultados
Determinación de los objetivos del
tratamiento farmacológico
APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE
PERSONALIDAD
Nos referiremos, en cuanto al tratamiento a :

IMPULSIVIDAD: agresión impulsiva, autoagresiones, atracones
de comida, gastos excesivos, sexo, abuso de sust.

INESTABILIDAD AFECTIVA: edo de ánimo depresivo, ansioso,
rabioso, labil o deshinibido, especialmente asociado a
situaciones de estrés
…APROXIMACION DIMENSIONAL A LOS T. DE PERSONALIDAD

SINT. COGNOSCITIVOS PERCEPTUALES: ilusión,
ideas de referencia, disociación, desconfianza y
suspicacia, ideas paranoides que pueden asociarse
a situaciones de estrés y acompañarse de rabia u
hostilidad

ANSIEDAD: ante situaciones de contacto social, al
rechazo, crítica y desaprobación
Revisión: problemas más frecuentes en investigación
y clínica farmacoterapeutica








Presencia simultanea de múltiples TP
Comorbilidad con Dx en Eje 1
Estado vs Clínica estable dentro de pacientes
Borderline
Estudios de Corto Plazo vs Clínica Inestable de largo
Plazo
Diferentes criterios de inclusión en los estudio
Abandonos ( Drop Out)
Diferentes subtipos de borderlines??
Temas legales
Tratamiento de las dimensiones del Cluster B

Borderlines :


80% de los trabajos en el área
Evidencia de alguna eficacia para:





Antagonistas D2 tipicos y atípicos
Moduladores de la transmisión serotoninérgica
IMAO
Anticonvulsivantes con acción EA
Litio (discutido)
Antipsicóticos

La (parcial) eficacia de los antipsicóticos puede reflejar
anomalías subyacentes del sistema dopaminérgico en el
DBP

Alteraciones cognitivo-perceptuales (ilusiones, ideas
de referencia, ideación paranoide, alucinaciones
transitorias, síntomas disociativos, despersonalización)

En Subtipo Esquizotípico y Subtipo Limítrofe o por
inestabilidad emocional
Utilidad en Descontrol impulsos (asociado a búsqueda
de la novedad)

…Antipsicóticos

Altos niveles de metabolitos de la dopamina, tanto en
plasma como en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (Siever
et al., datos no publicados).

El papel de la dopamina en el comportamiento y
descontrol emocionales de DBP podría ser moderado
por conexiones entre el núcleo central de la amígdala y
el área ventral tegmental, que a su vez es la principal
fuente de vías dopaminérgicas a las estructuras
corticolímbicas (Friedel, 2004)
Antipsicóticos

Además de la respuesta en los síntomas psicóticos, hay evidencia
de mejoría en síntomas ansiosos, obsesivos, afectivos, rabia, ira y
en la conducta suicida en comparación al placebo.

Antipsicóticos Atípicos de gran utilidad por el perfil de seguridad

Haldol (Cornelius, 1993), VS Placebo, superior en irritabilidad,
pero empeora síntomas afectivos


Flufenazina (Montogomery, 82) VS Placebo,inyecciones Im por
6 meses: disminución en autoagresión, conductas suicidas.
(Battaglia, 1999) Comparación de dosis (1,5 mg vs 12,5 mg/mes):
mejor efecto con dosis mayor, pero se plantea si efecto de 1,5
mg/mes, ¿ sería efecto placebo?
… Antipsicóticos

Olanzapina






Abierto+DC-vs.Pla
(Zanarini 2001)
N=28, Olz:19 vs. Pla: 9 Dosis media:5.3 +/3mgr
Mejoria: ansiedad,
suspicacia/id. Paranoide,
irritabilidad / hostilidad,
sociabilidad
No mejoria en Animo
Incremento de peso
Abandono : >50% en el
quinto mes





Comparación Olz/FXT/ OFT
(Zanarini, 2004)
OFT y OLZ mejoría en
impulsividad y sínt depre
No beneficios en FXT + OLz
(Soler, 2005)
… Antipsicóticos

Clozapina

Tres estudios abiertos
Pacientes con psicosis NOS o comorbilidad en
eje 1
Mejorias marcadas en los tres estudios

Clozapina en automutilacion y cortes (Ferreri 2004


Antidepresivos

Alta comorbilidad con Eje I :





Baja autoestima, sensibilidad al rechazo, pesimismo,
ideación suicida
Residuo de una Depresión?
Síntomas refractarios?
Límites, hasta donde llegar en la agresividad del
tratamiento antidepresivo?
Importante el conocimiento detallado del paciente
predepresión
Antidepresivos

Tricíclicos




En estudios se evidenciaron casos de empeoramiento en Depresión
con alta hostilidad, o respuestas paradojales, amenazas suicidas,
ideación paranoide vs placebo, p ej, Amitriptilina (Socoloff et al, 87)
En pacientes con TPB, ningún o muy poco beneficio en sínt
depresivos (Enlaces et al, 90)
Desinhibición generalizada de mecanismos centrales de
modulación afectiva y dificultades en resolución de confilctos
(Posner et al., 2002)
Los medicamentos que reducen la cognición, debido a la fuerte
actividad anticolinérgica , pueden ser perjudiciales para DBP
pacientes, mientras que los que son pro-cognitivos pueden ser
beneficiosos. (Nueva et al. 2002)
…Antidepresivos


IMAO :
Agresividad-Impulsividad



Fenelzina, mejoría leve en ánimo y hostilidad
Riesgos en pacientes con estas características.
Fenelzina sólo mostró modesto beneficio en la reducción de la
irritabilidad y la depresión, y tenía un efecto negativo en la
activación de las ramificaciones de entusiasmo y de
reactividad (Cornelius et al., 1993).

Dos estudios DC



Cowdry, Gardner (1988),TCP, mejoría en ánimo y ansiedad
Sollof et al (1993) FEN, modestos efectos
Parson (1989) FEN, Sx simil depresión atípica. eficacia
…Antidepresivos IMAO


Brofaromina:
Mejoría en fobia o “ansiedad social” y aún mejor en
Trastorno de la personalidad evitativo (Fahle'n,
1995).
Antidepresivos

IRS : Agresividad-Impulsividad




Mejoría de la rabia independiente de la mejoría en el
ánimo
Favorable por perfil de RAM y poco peligrosos si hay
intentos autoeliminación
El fracaso a un IRS no predice fracaso a otro
Dosis altas y por períodos de 24 semanas, convierten
a los no respondedores en respondedores
Antidepresivos, ISRS

Tres DC vs. Plac



Markowitz (1995),Fxt, Mejoria global pero inespecifica
Salzman (1995), 6 sem,n=22, Fxt:20-60, mejor irritabilidad e
ira, independiente de mejoría en depre
Coccaro et al(1997) impulsividad, agresividad, Flu: 40-60,
resultados visibles y medibles en el mes 2 y 3

Citalopram y Sertralina, mejoría en síntomas ansiosos y
paranoideos (Ekselius, 1998)

Verkes (98), PXT prevención de repetición conducta suicida a
un año de seguimiento
Anticonvulsivantes

Diagnóstico Diferencial Epilepsia de lóbulo temporal
(cambios afectivos, distorciones de la percepción y
cambios conductuales)

CBZ : Bien estudiado , placebo, doble ciego



Evidencia de menos descontrol conductual
Dosis : nivel antiepiléptico
Acido Valproico :


En algunos estudios, evidencia de mejoría en la
irritabilidad-agresividad
Mejoría en Descontrol de impulsos en adolescentes con
Desorden conductual
Anticonvulsivantes


CBZ, DC-crossover, eficacia en tormentas afectivas
(Cowdry, Gardner ,1988)
CBZ igual que placebo en impulsividad (Fuente et all,
1994)

VAL (Hollander et al, 2001) vs Plac
Mejoria en ánimo , no en agresión

VAL(Zanarini 2002)

DC vs Pla , Mujeres Bip II + TLP
Dismiución irritabilidad, ira, relaciones tempestuosas


Anticonvulsivantes

VAL, mejora en agresión (Hollander, 2003)

LAM (Preston , 2004)

Dimensiones Borderline se estabilizarían.

LAM, mejoría en irritabilidad y enojo (Tritt et al.
2005)

TOPIRAMATO, vs Plac, mejoría en ira y rabia
(Niquel et al. 2005)
Estabilizadores

Litio :




Utilidad en rabia, agresividad, impulsividad y
suicidalidad
No hay evidencias en estabilización del ánimo
Sheard (1976), T.Límite en población carcelaria.DC vs. Pla.
Disminución en impulsividad y agresividad
Links (1990) Abierto. Disminución de ira.Leve a moderada
Ansiolíticos

Síntoma predominante en TPB, se ha descrito como:
 Panansiedad o ansiedad flotante (crónica, difusa)
 Ansiedad en crisis (rechazo, abandono)
 Ansiedad somática (relacionada al descontrol de impulsos u
otras alteraciones en el control de la conducta)
 Ansiedad psíquica (rumiación mental)

Se ha utilizado como coadyudante para ansiedad, rabia,
impulsividad.
Ansiolíticos

Riesgo de desinhibición y empeoramiento de la
impulsividad y la conducta en DBP, en estudio
randomizado vs placebo (Cowdry y Gardner, 88)

Alprazolam : utilizado, pero se ha reportado aumento
en la incidencia de episodios de descontrol de
impulsos ( 58% descontrol vs 8 % con placebo)
(Faltus, 84 ; )
Clonazepam : vida media larga, además tiene efecto
antimaníaco, anticonvulsivante y efecto en serotonina
(aumento leve)

Impulsividad, Agresividad y Suicidalidad

La mayoría no son en TP



Antipsicoticos
Beta Bloqueantes
Estabilizadores del Ánimo antiepilépticos





Litio en prisioneros (1976)
CBZ(1988)
VAL (2001)
Fenitoina (1997)
Neurobiología



Evidencia de baja 5HT en LCR
Clara relación con la agresividad impulsiva
Relacion con los suicidios impulsivos
…Impulsividad, Agresividad y Suicidalidad
ISRS:
 Las mayores evidencias son en modelos
animales
 FLU: DCvsPLA
 PAR (Knuston 1988) DC , disminución de la
agresividad, hostilidad en TP
Tratamiento de la Impulsividad
FXT 20 a 80 mg/dia o
Sertralina 100 a 200 mg/día o
Citalopram 20 a 60 mg/día
Buena
Continuar
Respuesta insuficiente
Agregar:
Olzp 5 a 20 mg/día o
Risp 1 a 2 mg/día o
Tdz 25 a 100 mg/día o
Haldol 1 a 5 mg/día
Respuesta insuficiente
Agregar o cambiar por:
Litio o Valproato o Cbz
Buena
Continuar
Tratamiento de la inestabilidad afectiva
FXT 20 a 80 mg/dia o
Sertralina 100 a 200 mg/día o
Citalopram 20 a 60 mg/día
Continuar
Respuesta insuficiente
Cambiar a otro ISRS
Continuar
Respuesta insuficiente
Usar dos ISRS
Respuesta insuficiente
Agregar o cambiar por Li, AV, o CBZ
Continuar
Tratamiento de los síntomas cognitivo perceptuales
Olzp 5 a 10 mg/día o
Risp 1 a 2 mg/día o
Tdz 25 a 100 mg/día o
Haldol 1 a 5 mg/día
Buena
Continuar
Respuesta insuficiente
Aumentar dosis:
Olzp 20 mg/día o
Risp 4 a 6 mg/día o
Tdz 200 a 400 mg/día o
Haldol 10 mg/día
Respuesta insuficiente
Clozapina
Buena
Continuar
Tratamiento farmacológico
Medicación
S. Cognitivos
S.Afectivos
Impulsividad
Agresividad
Ansiedad
Antipsicótico
+
+
++
+
Antid. tricícl
+/-
+
+/-
+/-
Imao
?
+
++
+
IRSS
++
++
++
+
CBZ
+
+/-
++
?
BZ
?
+/-
-
+
Ac. Valp.
?
+/-
++
?
Implementación del tratamiento



Clínico principal
Construcción Alianza contractual (paciente se
implica en el tratamiento)
Coterapia o tratamiento combinado
Alianza Contractual






Educación en relación al trastorno de personalidad
Marco Terapéutico y sus delimitaciones (poniendo énfasis en
tareas para lograr mejorar calidad de vida)
Identificar necesidades y desarrollar un plan de tratamiento
Que el paciente se implique en su propio tratamiento, esperar
que identifique lo que quiere
Coordinar las distintas intervenciones
Así es como un medicamento queda en el marco de una
intervención con determinado sentido (disminuir la rabia,
impulsividad, etc)
Evidencias

Respuesta serotoninérgica reducida en la areas corticales inhibitorias
pudiendo generar la liberación de la agresión a nivel límbico,
incluyendo la corteza orbital frontal, ventromedial y la corteza
Cingulada, las cuales están envueltas en los procesos de evaluación
de los estímulos afectivos entrantes (Siever et al 1999).

Los IRS reducen la hiperreactividad de Eje HHA al disminuir la
hipersecreción de CRH

IRS estimulan la neurogénesis en hipocampo y así la memoria
verbal declarativa

Estudio con PET evidencian cambios en el metabolismo serotonina
post psicoterapia
i) Conclusiones de nuestra revisión

Los trastornos de personalidad se desarrollan sobre una
vulnerabilidad genética, con una heredabilidad compleja

Los estudios neurobiológicos indican que existe una
disfunción serotoninérgica vinculada a la inestabilidad afectiva
y a la impulsividad

Existiría una disfunción dopaminérgica vinculada a las
alteraciones cognitivas y perceptuales de tipo psicótico

La ansiedad en los trastornos de personalidad parece
vincularse a una disfunción de diversos sistemas de
neurotransmisión
ii) Conclusiones de nuestra revisión

El tratamiento psicofarmacológico puede controlar los síntomas
más disruptivos de los trastornos de personalidad y permitir el
trabajo psicoterapéutico

Los ISRS son el tratamiento de elección para síntomas como
impulsividad
e inestabilidad afectiva. También son útiles los estabilizadores del
ánimo. Cuando hay antecedentes de déficit atencional pueden
ser efectivos los psicoestimulantes

Los antipsicóticos convencionales, en dosis bajas, han
demostrado ser útiles para tratar los síntomas de tipo psicótico de
los trastornos de personalidad. No obstante, tienen efectos
colaterales limitantes y pueden inducir disquinesia tardía Los
antipsicóticos atípicos pueden ser considerados de elección para
esta indicación
iii) Conclusiones de nuestra revisión

Las benzodiazepinas deben ser empleadas con precaución por el
riesgo de descontrol emocional y dependencia

Se requieren más estudios controlados para determinar mejor la
utilidad de los tratamientos farmacológicos en los trastornos de
personalidad

Las aproximaciones dimensionales al estudio de la neurobiología y
tratamiento psicofarmacológico de los trastornos de personalidad,
han demostrado ser superiores a las aproximaciones categoriales