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Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 98-107
ARTÍCULO ORIGINAL
Relaciones entre intento de suicidio, vulnerabilidad
temperamental y delitos violentos en una población
psiquiátrica forense sueca
E. Gunilla Stålenheim
Departamento de Neurociencia, Psiquiatría, Hospital Universitario, SE 75185 Upsala, Suecia
Resumen - Se investigó la relación entre los intentos de suicidio y diferentes factores de vulnerabilidad
en 61 sujetos varones durante el examen psiquiátrico forense. Los rasgos de personalidad y la psicopatía
se determinaron por medio de las Escalas Karolinska de la Personalidad (KSP) y la Lista de Psicopatía
Revisada (PCL-R). Los diagnósticos clínicos se determinaron por el uso de la Entrevista Clínica
Estructurada para el DSM-III-R (SCID). La actividad de la monoaminooxidasa (MAO) de las plaquetas
se investigó en 58 sujetos. Los pacientes que intentaron suicidarse tenían puntuaciones sumamente bajas
en socialización y altas en agresión impulsiva. Esto era independiente de que existieran antecedentes de
reincidencia en delitos violentos o no. Estos sujetos tenían puntuaciones más altas en la PCL-R y niveles más bajos de actividad de la MAO de las plaquetas que los que no intentaron suicidarse. No se encontró relación entre los intentos de suicidio y la reincidencia en delitos violentos. Sin embargo, entre los
sujetos con reincidencia en delitos violentos había una diferencia muy significativa entre quienes intentaron suicidarse y quienes no, lo que indica perfiles de personalidad diferentes en los delincuentes violentos con y sin comportamiento suicida. El comportamiento suicida se asociaba significativamente con
el trastorno límite de la personalidad, pero no con ningún otro trastorno individual del DSM-III-R. Los
resultados muestran una perturbación de la personalidad mucho más grave en los pacientes que intentaron suicidarse que en otros pacientes violentos en este tipo de población. Por tanto, la conducta suicida
se debería evaluar y tratar per se.
trastorno límite de la personalidad / psiquiatría forense / KSP / MAO de las plaquetas / intento de
suicidio / violencia
INTRODUCCIÓN
El comportamiento suicida y la conducta violenta
constituyen problemas de salud graves de diferente
clase en la práctica clínica. El intento de suicidio es un
predictor del suicidio [24]. Según los estudios nórdicos, la mortalidad por suicidio después de haber inten-
tado suicidarse es 4-14% para los hombres y el riesgo
de suicidio a los 5 años entre los pacientes psiquiátricos suecos se eleva al menos en diez veces [27, 25].
Lidberg y cols. [21] encontraron un aumento de la tasa
de mortalidad en delincuentes suecos a los que se
había sometido a reconocimiento psiquiátrico forense.
El aumento se debía sobre todo a las muertes violen-
Gunilla Stålenheim E. Relationships between attempted suicide, temperamental vulnerability, and violent criminality in a Swedish forensic
psychiatric population. Psychiatry 2001; 16: 386-394.
Suicidio, vulnerabilidad temperamental y delitos violentos
tas (suicidios, accidentes) y a enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol. La mortalidad total después de 13-16 años era 17%. Entre los diferentes factores de riesgo de la mortalidad analizados, el abuso
de alcohol aumentaba la tasa de mortalidad significativamente. El abuso de drogas, el tipo de delito (delitos violentos o contra la propiedad) y la reincidencia
no aumentaron el riesgo. Más recientemente, se registró la mortalidad por suicidio en una cohorte de delincuentes varones en Suecia sometidos a un reconocimiento psiquiátrico forense importante durante
1988-1991 (N = 1.943) [20]. Al final de 1995, la mortalidad por suicidio era alrededor de 12 veces la de la
población general. Ningún diagnóstico principal específico parecía aumentar el riesgo de suicidio consumado, pero los diagnósticos concomitantes de depresión y abuso de drogas en el reconocimiento psiquiátrico forense se asociaban significativamente con
el suicidio. No había asociación entre el suicidio consumado y los delitos violentos. Tampoco la había,
además, entre el delito violento índice o la delincuencia violenta vital y la elección de un método violento
de suicidio.
El suicidio y la violencia se han relacionado desde
hace tiempo en diversas teorías y se han propuesto
factores comunes. Freud, desde un punto de vista
psicoanalítico, describió el suicidio como un acto
agresivo [14]. Desde un ángulo diferente, Plutchik y
cols. desarrollaron un modelo teórico de la agresión
llamado Modelo Bifásico de Fuerzas Compensatorias
[30, 31]. Los autores proponen que el suicidio y la
violencia representan la expresión del mismo impulso
agresivo subyacente. La presencia o ausencia de algunos factores determina si la agresión se expresa o no,
y si se dirigirá hacia otros o hacia uno mismo.
Recientemente, Mann y cols, por sus estudios de
factores de riesgo del suicidio, propusieron una predisposición análoga al rasgo a generar actos suicidas.
La predisposición parece ser parte de otra más fundamental hacia la agresión dirigida tanto externamente
como hacia el yo [23].
La investigación sobre los factores de vulnerabilidad individual para el suicidio ha generado el modelo
psicobiológico para el comportamiento suicida [5, 22,
33]. La teoría hace hincapié en la importancia de la
agresión impulsiva, aunque aquí por las conexiones
entre las medidas de agresión y la función serotoninérgica. Los hallazgos coherentes de esta asociación
están bien documentados actualmente también cuando
se han utilizado mediciones diferentes de la función
serotoninérgica como el ácido 5-hidroxiindolacético
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en el LCR, la prueba de provocación con fenfluramina, la actividad de la monoaminooxidasa (MAO) de
las plaquetas, etc. Se ha encontrado que existen asociaciones similares entre los marcadores del sistema
serotoninérgico y otros tipos de comportamiento agresivo. Además, nuestros hallazgos de asociaciones
entre la actividad de la MAO de las plaquetas y
dimensiones de la personalidad como la impulsividad,
la irritabilidad, la agresión verbal y la hostilidad dentro de la presente población están de acuerdo con esta
teoría [42]. Para una visión general, véase [4, 6, 28,
45]. Sin embargo, se han comunicado también algunos resultados contrapuestos [12].
Se ha mostrado que los rasgos de personalidad son
estables con el tiempo [15, 41]. La hipótesis de la vulnerabilidad temperamental indica que algunos rasgos
de la personalidad pueden hacer a un individuo vulnerable a formas diferentes de trastornos psicopatológicos. Esto se ha demostrado en diferentes afecciones
y perturbaciones conductuales, incluida la conducta
suicida [8, 26, 35, 43]. Las personas que intentan suicidarse presentan patrones de personalidad complejos,
como mostraron Engström y cols. [11, 13]. Parece no
haber una personalidad suicida, sino varias. De modo
interesante, los rasgos de personalidad asociados con
el comportamiento suicida se han asociado también
con la violencia hacia otros. Además, cuando se administraron las KSP a un grupo de pacientes con intento
de suicidio en un entorno de consulta psiquiátrica y a
otro grupo que constaba de delincuentes varones violentos en reconocimientos psiquiátricos forenses, se
demostraron perfiles de temperamento muy similares:
Ambos grupos mostraban una ansiedad como rasgo
elevada y socialización muy baja [13]. Sin embargo,
en este estudio se excluyó a los sujetos que tenían a la
vez comportamiento delictivo y antecedentes de intentos de suicidio previos. Éste podía ser el grupo más
extremo con respecto a los rasgos de personalidad
patológicos y la vulnerabilidad biológica.
El presente estudio se ocupa de varones en exploraciones psiquiátricas forenses. Estos sujetos presentan
una elevada morbilidad psiquiátrica con una frecuencia muy alta de rasgos de personalidad patológicos y
una frecuencia alta de comportamiento violento.
Todos ellos han cometido delitos graves, la mayoría
de ellos violentos [40, 43]. Un propósito del estudio es
identificar los factores de vulnerabilidad para la conducta suicida dentro de este tipo de población. Otro
propósito es investigar la vulnerabilidad temperamental cuando se tienen en cuenta tanto la conducta suicida como la conducta delictiva violenta.
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E. Gunilla Stålenheim
MATERIALES Y MÉTODOS
Sujetos de investigación
El estudio incluye a 61 hombres admitidos consecutivamente en el Departamento de Psiquiatría Forense en Upsala durante el período 1992-1994 para reconocimientos forenses importantes. Su edad media era
34,0 ± 11,0 (amplitud 18-56 años). Se excluyó del
estudio a los sujetos con trastornos psicóticos obvios
o trastornos somáticos graves, los afectos de retraso
mental y los que tenían dificultades para hablar la lengua sueca. Durante el período de investigación, se
admitió a un total de 249 hombres en el servicio
forense. Los sujetos habían cometido actos delictivos
graves, la mayoría de ellos violentos, y los tribunales
los habían declarado culpables.
La morbilidad psiquiátrica global era alta. Aunque
se excluyó a los sujetos psicóticos, a todos los habían
diagnosticado al menos un trastorno psiquiátrico del
Eje I del DSM-III-R, un trastorno de la personalidad
del Eje II del DSM-III-R o ambas cosas [2]. El trastorno del Eje I más frecuente (N = 36) era el abuso o
la dependencia de sustancias; el segundo en el orden
de frecuencia era el trastorno de ansiedad (N = 13) y
el tercero, el trastorno depresivo (N = 12). No se pudo
diagnosticar a ningún sujeto individual con trastorno
bipolar. Se diagnosticó trastorno antisocial de la personalidad (N = 19) en 19 sujetos y trastorno límite de
la personalidad en 17. Diez de estos sujetos tenían, sin
embargo, ambos diagnósticos. Para información detallada, véase Stålenheim y von Knorring [40].
Los sujetos dieron su consentimiento informado
para el estudio, que había sido aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Upsala.
Evaluaciones
Diagnósticos del Eje I y el Eje II del DSM-III-R
Se diagnosticó a los sujetos a partir de una entrevista semiestructurada para los diagnósticos del Eje I
y el Eje II del DSM-III-R (SCID I y II) [38, 39]. Toda
la información obtenida en los reconocimientos psiquiátricos forenses, incluidas las observaciones en la
sala, se utilizó para completar los diagnósticos. Un
equipo que incluía un psiquiatra, un psicólogo y un
trabajador social realizó las exploraciones forenses
principales. Se disponía de amplia información archivada para todos los pacientes, incluidas historias
médicas y psiquiátricas anteriores y actuales, antece-
dentes penales y sociales, evaluaciones forenses y psicológicas previas y atestados policiales del delito o
delitos actuales.
Las Escalas Karolinska de la Personalidad
Se obtuvieron estimaciones de las Escalas Karolinska de la Personalidad (KSP) a partir de 58 de los
61 sujetos. Para información detallada sobre los rasgos de la personalidad medidos por medio de las KSP
en la presente población y correlaciones entre estos
rasgos de personalidad y los diagnósticos del Eje II
del DSM, véase [43]. Las KSP son un instrumento de
autoinforme para mediciones de rasgos estables del
temperamento. Las compusieron Schalling y cols. [34,
36], en parte por medio de modificaciones de escalas
existentes que cubrían aspectos diferentes de la personalidad. El propósito era encontrar rasgos estables que
correlacionaran con marcadores biológicos pertinentes
que, en conjunto, constituirían factores de vulnerabilidad para clases diferentes de trastornos psicopatológicos. Las KSP son un cuestionario con 135 elementos referentes al comportamiento habitual y los
sentimientos de un sujeto. La respuesta se da en una
escala de cuatro puntos de 1 = "No se aplica en absoluto" a 4 = "Se aplica completamente". Los 135 elementos se agrupan en 15 escalas: Ansiedad somática,
Ansiedad psíquica, Tensión muscular, Deseabilidad
social, Impulsividad, Evitación de la monotonía,
Separación, Psicastenia, Socialización, Agresión Indirecta, Agresión verbal, Irritabilidad, Sospecha, Culpa
e Inhibición de la agresión. Algunas escalas que
cubren perfiles de temperamento específicos se han
condensado en factores de orden superior especificados. El factor Búsqueda impulsiva de sensaciones –
Psicopatía se compone de tres escalas relacionadas
con la psicopatía (puntuaciones para Impulsividad +
Evitación de la monotonía – Socialización). Las escalas relacionadas con la agresividad de las KSP se
basan en las teorías de la agresividad de Buss [9], y se
han compuesto dos factores relacionados con la agresión con referencia a esta teoría: el factor Agresión
(puntuaciones de Agresión indirecta + Agresión verbal
+ Irritabilidad) y el factor Hostilidad (puntuaciones de
Sospecha + Culpa).
Las puntuaciones brutas de las KSP se transformaron en puntuaciones T (x – media de los voluntarios
sanos/DT de los voluntarios sanos x 10 + 50). El grupo de comparación constaba de 228 varones y 240
mujeres extraídos de la población general [36]. Así, el
grupo de comparación tendrá una puntuación T media
de 50 y una DT de 10.
Suicidio, vulnerabilidad temperamental y delitos violentos
Conducta suicida anterior
Se utilizó toda la información, incluidas las preguntas directas de las SCID y la información archivada
mencionada, para determinar la conducta suicida anterior según la definición utilizada por Nordstrom y
cols. [25]: el intento de suicidio se definió según el
juicio clínico del psiquiatra y refleja el daño autoinfligido deliberadamente con cierta intención de morir.
Conducta delictiva
Las evaluaciones de los patrones delictivos individuales se hicieron según los antecedentes penales de
los sujetos. Los sujetos condenados tres o más veces
se consideraron como delincuentes reincidentes. Hubo
28 sujetos en cuyos antecedentes se apreciaba reincidencia en delitos violentos.
La Lista de Psicopatía Revisada
La Lista de Psicopatía Revisada (PCL-R) es una lista de elementos que mide características interpersonales, afectivas y conductuales por las puntuaciones en
una escala de tres puntos [17]. Las puntuaciones se
suman en una puntuación total, hasta un máximo de 40
puntos. Por este método, la psicopatía se describe como
una constelación de rasgos y conductas desviados bastante específicos. La evaluación incluye rasgos interpersonales y afectivos como el egoísmo, la insensibilidad y el uso sin remordimientos de los otros, y
manifestaciones conductuales como un estilo de vida
inestable o antisocial crónico y la desviación social. La
PCL-R se ha utilizado en la predicción de conductas
como la reincidencia en delitos violentos. En nuestra
investigación anterior, se ha definido un grado elevado
de psicopatía como las puntuaciones ≥ 30 en la PCL-R,
que se encontraron en 15 sujetos en la presente población. Para información adicional, véase [40].
Actividad de la monoaminooxidasa de los trombocitos
La actividad de la MAO de las plaquetas se midió
con 2-feniletilamina (β-PEA) y triptamina como sustratos, como describen Hallman y cols. [16]. Se preparó plasma rico en plaquetas, se realizó un recuento
de las plaquetas con un contador Coulter (Dunstable,
Inglaterra) y se mantuvo congelado el plasma a –70ºC
hasta que se analizó. Para la estimación de la actividad de la enzima, se utilizó 14C-triptamina y 14C-βPEA como sustratos. Los análisis con ambos sustratos
resultaron en relaciones lineales entre la cantidad de
enzima y la actividad. Se obtuvo un coeficiente de
correlación de 0,92 (P < 0,0001) entre las actividades
frente a los dos sustratos, lo que indicaba un alto gra-
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do de fiabilidad del método. En los cálculos, se utilizan sólo los resultados con β-PEA.
Métodos estadísticos
Las diferencias en la distribución de frecuencias
entre los grupos se comprobaron por medio de la
prueba de la χ2. Las diferencias entre las medias se
examinaron mediante la prueba de la t de Student para
datos independientes. Para los cálculos estadísticos de
las diferencias en la actividad de la MAO de las plaquetas, la población de estudio se dividió en dos grupos por su actividad individual de la MAO de las plaquetas, con un punto de corte entre grupos en el valor
de la mediana de la actividad de la β-PEA. Así, hay un
grupo de MAO baja, que incluye a los sujetos con una
actividad de la MAO por debajo de la mediana de la
actividad de la β-PEA, y un grupo de sujetos con
MAO alta con β-PEA igual al valor de la mediana.
Esto está de acuerdo con el método utilizado por Alm
y cols. y Stålenheim y cols. [1, 42].
RESULTADOS
Más de un tercio de la población de estudio (N =
23) comunicó intentos previos de suicidio. No hubo
diferencias significativas en la edad media entre los
que intentaron suicidarse y los que no, ni entre los
sujetos que reincidieron en delitos violentos y los
sujetos sin este tipo de delitos.
Las evaluaciones de las KSP mostraron desviaciones
sumamente significativas en los sujetos que intentaron
suicidarse comparado con los que no lo intentaron
(tabla I). Se registraron puntuaciones sumamente bajas
en Socialización (17,6 ± 13,2, comparado con 32,1 ±
15,2). Se vieron diferencias entre los que intentaron suicidarse y los que no en la mayoría de escalas relacionadas con la psicopatía y la agresión, con puntuaciones
más altas en Impulsividad, Evitación de la monotonía,
Agresión indirecta, Agresión verbal e Irritabilidad, y
puntuaciones más bajas en Deseabilidad social. Las
puntuaciones en las escalas relacionadas con la ansiedad fueron, en conjunto, muy altas en las poblaciones
de estudio, pero los que intentaron suicidarse tenían
puntuaciones significativamente más altas en Tensión
muscular que los que no lo intentaron. La diferencia
entre los dos grupos fue más pronunciada incluso cuando se utilizaron las escalas agregadas: los factores de
Psicopatía, Agresión y Hostilidad.
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E. Gunilla Stålenheim
Cuando la población de estudio se dividió en cuatro
grupos con respecto al comportamiento suicida o su
ausencia, y la reincidencia en delitos violentos o su
ausencia, se detectó un patrón claro en los perfiles
temperamentales (tabla II). Las puntuaciones medias
en las escalas relacionadas con la psicopatía y la agresión eran bastante similares en los que habían intentado suicidarse, hubieran cometido delitos violentos o
no. Sin embargo, la gran diferencia se registró dentro
del grupo de sujetos reincidentes en delitos violentos.
Los que habían intentado suicidarse diferían muy significativamente de los que no lo habían intentado en
varias escalas de las KSP. Esto era muy evidente en
las escalas agregadas, donde se registraron diferencias
significativas en los tres factores que reflejaban los
rasgos de personalidad relacionados con la psicopatía,
la agresión y la hostilidad.
El comportamiento suicida no se pudo asociar con
ningún trastorno psiquiátrico individual del Eje I, aunque hubo una fuerte relación entre el comportamiento
suicida y el trastorno límite de la personalidad (χ2=
7,32, P < 0,01). Para una visión general, véase la tabla
III. Sin embargo, la morbilidad psiquiátrica general en
la población de estudio era muy alta, y más del 50%
de los que habían intentado suicidarse (13 de 23)
tuvieron diagnósticos comórbidos de abuso o dependencia de alcohol/drogas y un trastorno límite o antisocial de la personalidad del DSM-III-R. Además, se
encontró una débil asociación entre la suicidalidad y
la psicopatía evaluada por la PCL-R. El comportamiento suicida no se asoció con la reincidencia en
delitos violentos. Como se esperaba, los sujetos con
comportamiento suicida tenían niveles más bajos de
MAO de las plaquetas. La β-PEA media era 10,98 ±
4,12 en los que intentaron suicidarse y 13,27 ± 4,66 en
los que no lo intentaron. Las diferencias entre los grupos (sujetos con niveles altos y sujetos niveles bajos
de MAO de las plaquetas) fueron: χ2 = 4,69, P < 0,05.
DISCUSIÓN
La frecuencia de personas que intentaron suicidarse
en la población de estudio fue alta y, de hecho, un
38% de los sujetos comunicó un intento de suicidio
anterior. Para comparación, los estudios transnacionales de las tasas de intento de suicidio a través de nueve países han demostrado tasas de prevalencia vital
relativamente constantes. Con unas pocas excepciones, la prevalencia va del 3,13% al 5,93% [46]. Un
estudio entre adultos en Dinamarca da la proporción
de personas que comunicaron un intento de suicido a
consecuencia del cual se produjo el contacto con el
sistema sanitario. Haciendo la media a través de todos
los grupos de edad, la prevalencia global de personas
que comunicó haber intentado suicidarse alguna vez
dio 3,4% [19]. Sin embargo, considerando la morbilidad psiquiátrica muy alta entre los pacientes en el presente estudio y el sesgo de selección, se podían esperar cifras incluso más altas que las presentadas. Un
estudio de pacientes psiquiátricos forenses internos en
un hospital estatal en los EE.UU. demostró elevadas
tasas de suicidio, más altas que las encontradas en
estudios estadounidenses de poblaciones de reformatorio pero comparables con las tasas en otras poblaciones psiquiátricas [18]. Las tasas de mortalidad de
una cohorte de 6 años de presos en libertad vigilada
(1990-1995) con varones en la población general en
Gran Bretaña mostraron que los delincuentes varones
(de 17-54 años de edad) tenían nueve veces la tasa de
suicidio de la población general [32].
Soloff encontró que más del 70% de los pacientes
límite comunicó intentos de suicidio anteriores [37].
En el presente estudio, 17 de los 61 sujetos tuvieron
un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad.
Los intentos de suicidio estaban asociados significativamente con el trastorno límite de la personalidad.
Según el estudio anterior en una población similar por
Kullgren y cols., no se encontraron asociaciones entre
la conducta suicida y trastornos individuales del Eje I
del DSM-III-R [20]. Así, no se pudo relacionar la conducta suicida con el trastorno depresivo en este estudio, lo que podría ser un sesgo de selección. Además,
hay un grado total de morbilidad psiquiátrica muy alto
en la población de estudio, que más bien debería constituir per se un factor de riesgo grave para el suicidio.
La conducta suicida y la conducta delictiva violenta
no estaban asociadas, aunque había una asociación
débil pero significativa entre la conducta suicida y la
psicopatía evaluada por la PCL-R. Sin embargo, la
psicopatía evaluada por las puntuaciones de la PCL-R,
aunque estrechamente relacionada con los delitos violentos, describe un trastorno de la personalidad complejo y grave, y no la conducta delictiva violenta per
se.
No obstante, sólo algunos individuos, también en
poblaciones seleccionadas, intentaron suicidarse, o
lo hicieron de hecho. Las evaluaciones por medio de
la KSP demostraron que los miembros de la población de estudio que intentaron suicidarse constituyen
un grupo sumamente perturbado de pacientes. Al
analizar por análisis de conglomerados a los que
Suicidio, vulnerabilidad temperamental y delitos violentos
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Tabla I. Relaciones entre los intentos de suicidio y los rasgos de la personalidad evaluados por medio de las Escalas de Karolinska de
la Personalidad y medidos en 58 sujetos varones que sufrieron reconocimientos psiquiátricos forenses. Los cálculos se realizaron por
medio de la prueba de la t bilateral para datos independientes. Las puntuaciones t medias de la KSP, la DT, los valores de la t y los
valores de P se dan en la tabla.
Escala
Intentos de suicidio
Ausencia de intentos
Valores de t
Valores de P
N = 23
de suicidio N = 35
Ansiedad somática
70,8 ± 15,2
65,0 ± 16,1
1,37
NS
Ansiedad psíquica
62,4 ± 16,5
57,6 ± 16,2
1,09
NS
Tensión muscular
74,8 ± 18,8
63,8 ± 17,0
2,31
< .05
Deseabilidad social
48,9 ± 13,0
57,3 ± 11,2
2,62
< .05
Impulsividad
64,3 ± 13,7
51,7 ± 15,1
3,24
< .01
Evitación de la monotonía
56,5 ± 13,8
46,6 ± 13,3
2,71
< .01
Psicastenia
56,5 ± 15,0
52,7 ± 13,7
1,00
NS
Socialización
60,9 ± 17,1
56,7 ± 14,2
1,04
NS
Agresión Indirecta
17,6 ± 13,2
32,1 ± 15,2
3,72
< .001
Separación
57,3 ± 8,1
48,8 ± 11,2
3,13
< .01
Agresión verbal
53,9 ± 8,5
47,8 ± 11,1
2,13
< .05
Irritabilidad
60,5 ± 14,2
49,7 ± 14,7
2,77
< .01
Sospecha
62,9 ± 13,4
56,3 ± 13,0
1,89
NS
Culpa
59,5 ± 10,7
54,8 ± 11,6
1,56
NS
Inhibición de la agresión
52,4 ± 14,3
53,6 ± 14,8
0,32
NS
Factor de psicopatía
103,2 ± 31,4
66,2 ± 35,2
4,08
< .0001
Factor de agresión
171,7 ± 19,3
146,3 ± 29,6
3,62
< .001
Factor de hostilidad
122,4 ± 20,0
111,1 ± 17,9
2,26
< .05
Tabla II. Rasgos de la personalidad evaluados por medio de las Escalas de Karolinska de la Personalidad, medidos en 58 sujetos
varones que sufrieron reconocimientos psiquiátricos forenses. Los sujetos se dividieron en cuatro grupos según sus antecedentes de
intento de suicidio o su ausencia, y la reincidencia en delitos violentos o su ausencia. Los cálculos se realizaron por medio de la
prueba de la t bilateral para datos independientes de Student. Las puntuaciones t medias de las KSP, la DT, los valores de la t y los
valores de P se dan en la tabla.
Intentos de suicidio
Ausencia de intentos
Escalas de las KSP
Delitos
Ausencia de delitos
P
Delitos
Ausencia de delitos
P
violentos N = 11
violentos N = 12
violentos N = 15
violentos N = 20
Ansiedad somática
68,0 ± 18,8
72,9 ± 11,4
NS
65,0 ± 18,0
65,0 ± 15,0
NS
Ansiedad psíquica
58,9 ± 18,5
65,5 ± 14,5
NS
56,6 ± 15,5
58,4 ± 17,0
NS
Tensión muscular
74,5 ± 23,9
75,0 ± 13,8
NS
62,3 ± 17,1
64,9 ± 17,3
NS
Deseabilidad social
48,0 ± 10,2
49,7 ± 15,6
NS
54,0 ± 10,8
59,8 ± 11,1
< .050
Impulsividad
62,4 ± 13,6
66,1 ± 14,2
NS
56,7 ± 15,0
48,0 ± 14,4
< .010
Evitación de la monotonía
58,3 ± 12,4
54,8 ± 15,3
< .01
45,6 ± 10,2
47,3 ± 15,7
NS
Psicastenia
54,1 ± 13,3
58,6 ± 16,6
NS
53,5 ± 12,9
52,1 ± 14,5
NS
Socialización
58,3 ± 18,1
63,4 ± 16,5
NS
53,9 ± 16,4
58,8 ± 12,4
NS
Agresión Indirecta
17,6 ± 12,4
17,6 ± 14,5
NS
27,3 ± 15,5
35,7 ± 14,4
< .010
Separación
57,1 ± 7,40
57,5 ± 9,00
NS
49,3 ± 11,9
48,5 ± 10,9
< .050
Agresión verbal
55,3 ± 10,1
52,6 ± 6,90
NS
51,1 ± 8,50
45,2 ± 12,4
NS
Irritabilidad
56,4 ± 16,2
64,3 ± 11,5
NS
54,7 ± 16,0
46,0 ± 12,9
< .001
Sospecha
63,1 ± 17,0
62,8 ± 9,80
NS
58,1 ± 12,1
54,9 ± 13,9
NS
Culpa
56,3 ± 11,2
62,5 ± 9,80
NS
54,9 ± 12,2
54,7 ± 11,4
NS
Inhibición de la agresión
49,1 ± 15,7
55,3 ± 12,8
NS
49,4 ± 11,7
56,7 ± 16,2
NS
Factor de psicopatía
103,1 ± 33,4
103,3 ± 30,9
NS
75,0 ± 36,2
59,6 ± 33,9
< .001
Factor de agresión
168,7 ± 19,9
174,4 ± 19,2
NS
155,1 ± 32,1
139,8 ± 26,5
< .001
Factor de hostilidad
119,4 ± 23,6
125,3 ± 16,6
NS
113,0 ± 14,8
109,6 ± 20,2
< .050
104
E. Gunilla Stålenheim
Tabla III. Comparación de los varones en reconocimientos psiquiátricos forenses agrupados por los autoinformes de antecedentes
de intento de suicidio o de su ausencia. Diferencias entre los grupos con respecto a la actividad de la MAO de las plaquetas, los
diagnósticos de la personalidad del DSM-III-R, la psicopatía y la reincidencia en delitos violentos, calculadas por medio de la prueba
de la χ2, donde se dan N, χ2, y los valores de P.
Intento de suicidio, N
Ausencia de intento
χ2
P
de suicidio, N
Actividad baja de la MAO de las plaquetas
15
14
4,69
< 0,05
Actividad alta de la MAO de las plaquetas
7
22
Trastorno límite de la personalidad del DSM-III-R
11
6
7,32
< 0,01
Ausencia de trastorno límite de la personalidad del DSM-III-R
12
32
Trastorno antisocial de la personalidad del DSM-III-R
10
10
1,92
NS
Ausencia de trastorno antisocial de la personalidad del DSM-III-R
13
28
PCL-R = 30
9
6
4,21
< 0,05
PCL-R < 30
14
32
Reincidencia en delitos violentos
11
17
0,06
NS
Ausencia de reincidencia en delitos violentos
12
21
MAO: monoaminooxidasa; PCL-R: Lista de Psicopatía Revisada.
intentaron suicidarse, Engström encontró seis conglomerados mutuamente exclusivos de sujetos con
perfiles de temperamento diferentes [11]. Un subgrupo (conglomerado 3) se identificó con un perfil de
temperamento extremo que puntuaba alto en los rasgos que medían Ansiedad, Impulsividad y Agresividad. Las puntuaciones de Socialización eran muy
bajas. Los que intentaron suicidarse en el presente
estudio son muy similares a este grupo extremo, con
puntuaciones medias más bajas incluso en Socialización. Tienen también puntuaciones muy altas en
Impulsividad y puntuaciones altas en las escalas
relacionadas con la agresión, presentando así el perfil de personalidad de agresión impulsiva descrito
antes, y cuya relación con la disfunción serotoninérgica y la violencia y la suicidalidad se ha mostrado
[6, 10, 31]. Hubo una relación débil pero significativa entre la conducta suicida y la actividad de la
MAO de las plaquetas. Así, como en otros tipos de
poblaciones [29, 44], la conexión entre la función
serotoninérgica y la conducta suicida está presente
también en este estudio.
De modo interesante, apareció un patrón claro
cuando la población de estudio se dividió en cuatro
grupos con respecto a la conducta suicida o su ausencia, y la reincidencia en delitos violentos o su ausencia (tabla II). Las puntuaciones medias en las escalas
relacionadas con la psicopatía y la agresión eran bastante similares en los que intentaron suicidarse, hubieran reincidido o no en delitos violentos. Sin embargo,
dentro del grupo reincidente, había una diferencia
sumamente significativa entre los que intentaron suicidarse y los que no. Así, parece que entre los sujetos
reincidentes en delitos violentos, los que han intenta-
do suicidarse constituyen un grupo mucho más perturbado que los que no lo han intentado.
Apter y cols. [3] compararon a un grupo de
pacientes violentos en una institución psiquiátrica
forense con un grupo de pacientes internos no violentos admitidos en un gran hospital municipal. Dentro de estos grupos de pacientes se encontró un
patrón similar de correlaciones entre el riesgo de suicidio y variables como el riesgo de violencia, la ira,
el temor, la ansiedad como estado y como rasgo, la
falta de control de impulsos, el recelo y la rebeldía.
Sin embargo, sólo se encontró una correlación alta
entre el riesgo de suicidio y la tristeza en el grupo no
violento. Los autores propusieron que la actitud terapéutica hacia el riesgo de suicidio debía ser diferente en los pacientes muy violentos que en los demás.
Además, Brodsky y cols. examinaron la relación
entre las características del trastorno límite de la personalidad y la conducta suicida [7]. Encontraron que
la impulsividad se asociaba con el número de intentos de suicidio vitales y, por tanto, podría ser un factor de riesgo putativo para un intento de suicidio
futuro. Así, pues, la impulsividad sería un objetivo
para intervenciones terapéuticas ulteriores.
En las investigaciones de psiquiatría forense, la
atención se centra en los delitos y los trastornos psiquiátricos prevalentes. La conducta que amenaza la
vida, como el intento de suicido, es de menor interés.
Los intentos de suicidio y el suicidio consumado
constituyen actos agresivos. Los presentes resultados
muestran que el riesgo de suicidio se debe tomar en
consideración en las evaluaciones y el tratamiento
psiquiátrico forense. Los individuos en estos entornos que han intentado suicidarse presentan una per-
Suicidio, vulnerabilidad temperamental y delitos violentos
sonalidad sumamente patológica. La teoría de una
predisposición común para una predisposición fundamental al daño tanto dirigido externamente como
hacia sí mismo parece especialmente aplicable en
este tipo de población [23]. Las evaluaciones de los
factores de riesgo para la recaída en el delito han
tenido un intenso desarrollo, mientras que los factores de riesgo para la conducta suicida en este tipo de
población se han dejado de lado. Para el futuro, se
debería poner más énfasis en los actos suicidas per
se en los delincuentes.
La composición específica del estudio hace posible iluminar los trastornos encontrados en otras
poblaciones en una manera magnificada. Sin embargo, estos datos no se pueden generalizar a la población general, ni a las mujeres delincuentes, sino que
están limitados al tipo de población investigada: los
varones en la psiquiatría forense. Hay una gran necesidad de estudios a largo plazo y de seguimiento de
esta clase de pacientes.
105
Así, existen factores de vulnerabilidad comunes
para el suicidio y la conducta agresiva. Sin embargo,
la conducta suicida indica per se una perturbación de
la personalidad muy grave, y se debería evaluar y tratar por separado para las intervenciones terapéuticas.
Estos datos muy interesantes no se pueden generalizar
a la población general. Según ellos, las conductas suicidas podrían indicar per se una perturbación muy
grave de la personalidad en los delincuentes.
AGRADECIMIENTOS
El estudio fue financiado por becas de la Junta
Nacional de Medicina Forense, Facultad de Medicina,
Universidad de Upsala y la Fundación Märta y Nicke
Nasvell. Me gustaría expresar también mi sincera gratitud al profesor Lars Oreland.
BIBLIOGRAFÍA
CONCLUSIÓN
El presente estudio se ocupa de varones en investigaciones psiquiátricas forenses. Los intentos de suicidio anteriores son comunes. Aquellos que han
intentado suicidarse presentan una frecuencia muy
alta de rasgos patológicos de personalidad, con
Socialización sumamente baja, también cuando se
compara con otros pacientes investigados. Esto indica una disfunción de la personalidad muy grave. El
grupo se caracteriza por la agresión impulsiva, y la
actividad de la MAO de las plaquetas es más baja en
él que en los que no han intentado suicidarse, lo que
indica, de este modo, una disfunción serotoninérgica.
Se puede discernir un patrón claro cuando se tiene en
cuenta la conducta agresiva por conducta violenta
repetida. Los que han intentado suicidarse tienen por
lo general la personalidad más desviada, con pequeñas diferencias en las puntuaciones en las escalas
relacionadas con la psicopatía y la agresión, sean
reincidentes en delitos violentos o no. Sin embargo,
dentro del grupo reincidente en delitos violentos, hay
una diferencia muy significativa entre quienes intentaron suicidarse y quienes no lo intentaron, lo que
indica perfiles de personalidad diferentes en los
delincuentes violentos con y sin conducta suicida. La
conducta suicida se relaciona con el trastorno límite
de la personalidad, pero no con otros trastornos específicos del DSM-III-R.
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