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Predicción de recaídas
en el trastorno bipolar:
la importancia
de las variables
mediadoras y moderadoras
■ El trastorno bipolar es, sin lugar a dudas, un padecimien-
to grave que se caracteriza por la presencia de episodios
recurrentes de manía, de depresión o de síntomas mixtos.
Actualmente el clínico cuenta con varias alternativas de tratamientos farmacológicos tanto para el control de los síntomas agudos como para reducir y, en ocasiones, eliminar
los episodios recurrentes. Tanto el litio como la olanzapina, entre otros medicamentos, han demostrado ser eficaces
para el control agudo de la manía y para la prevención de
las recaídas a largo plazo. No obstante, muchos pacientes,
a pesar de estar bajo estos tratamientos, continúan presentado recaídas. Uno de los estudios más prominentes en este
campo fue un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego en
el cual se determinó comparativamente qué tan eficaces
eran el litio y la olanzapina para reducir la aparición de
episodios subsecuentes de recaídas y de recurrencias de los
estados agudos de depresión, de manía o mixtos. El estudio
incluyó a pacientes con cuadros de manía o mixtos a quienes se les estabilizó con la combinación olanzapina/litio.
Una vez logrado este objetivo se les hizo un seguimiento
a 12 meses dividiendo a los pacientes en dos grupos: uno
continuó sólo con olanzapina y el otro sólo con litio. Los
resultados mostraron que si bien no hubo diferencias entre
los grupos para el control de las recaídas hacia cualquier
tipo de episodio, la olanzapina generó un efecto más protector que el litio para evitar recaídas de la manía y de los
síntomas mixtos. Una publicación reciente hace una valoración de estos resultados con la finalidad de buscar variables de predicción de recaídas en estos pacientes por medio
del análisis de los mediadores/moderadores.
Los moderadores y los mediadores se definen como dos
tipos de variables: los primeros corresponden a variables
que identifican la permanencia de ciertos efectos mientras
que los segundos explican cómo y por qué ocurren tales
efectos. Para ser considerada como moderadora una variable debe anteceder e influenciar a otras variables que afectan el resultado y para considerarse como mediadora deberá explicar cómo y por qué una segunda variable afecta al
resultado. Es importante identificar a las distintas variables
ya sea como mediadoras o como moderadoras para la predicción de las recaídas y esto puede ser de utilidad para
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individualizar la selección del tratamiento más adecuado
en la prevención del trastorno bipolar. Los investigadores
encontraron que entre los pacientes que recibieron litio, las
variables identificadas con predicción de recaída fueron el
país de residencia, la condición de tabaquismo, la historia
de episodios anteriores y el uso previo de litio. Con respecto a los que recibieron olanzapina las variables identificadas incluyeron la condición de tabaquismo, la historia de
episodios previos y el tiempo en que los sujetos mantuvieron calificaciones iguales o menores a 8 puntos en la escala
de depresión de Hamilton al momento de la aleatorización.
De acuerdo al análisis que hacen de estos resultados, los
autores encuentran que entre quienes recibieron olanzapina
los fumadores fueron los que tuvieron un menor riesgo de
recaída a cualquier tipo de episodio. Las variables comunes
para litio y olanzapina, en cuanto a la posibilidad de recaídas, fueron la condición de tabaquismo y la historia de episodios previos. Varios estudios previos ya habían demostrado que el tabaquismo es un factor negativo que se asocia
al favorecimiento de recaídas en los trastornos del ánimo;
es decir, quienes fuman presentan una tendencia mayor a
las recaídas. Sin embargo, lo notorio del presente trabajo es
que entre quienes recibieron olanzapina la condición de fumador resultó ser una variable de protección para las recaídas. Los investigadores no encuentran una explicación para
este hallazgo. En conjunto no se identificaron mediadores o
moderadores implicados en la prevención de recaídas entre
los pacientes que recibieron litio. Entre los que recibieron
olanzapina, la intensidad de los síntomas depresivos previa
a la remisión se identificó como un mediador del efecto
generado por el número de episodios del trastorno sobre
la tasa de recaídas. En otras palabras, considerando a los
pacientes con un número similar de episodios previos, las
tasas de recaídas son menores en los que tuvieron síntomas
depresivos menos graves en sus episodios. Adicionalmente, también en los que recibieron olanzapina, la polaridad
del primer episodio se identificó como un moderador del
efecto del número de los síntomas depresivos previos a la
aleatorización sobre la tasa de recaídas. Esto significa que
los pacientes cuyo primer episodio fue de manía mostraron
una mayor tendencia a recaer que aquellos cuyo primer episodio fue de depresión, a pesar de tener un número similar
de síntomas depresivos previos a la aleatorización.
La recurrencia es un fenómeno común en los pacientes
bipolares por lo que el poder prevenirla es una necesidad
importante. Varios estudios habían ya demostrado que el
contar con más episodios de manía o mixtos favorece el
recaer en nuevos episodios en los pacientes bipolares tipo I.
No obstante hay evidencia de que a los pacientes con un mayor número de episodios en su historia personal, el litio los
Vol. 23, Número 9, Septiembre 2012
protege más de recaídas que lo que les protege la olanzapina. Esta evidencia es por consiguiente un buen parámetro a
considerar en la selección de la medicación. También se había demostrado que a mayor número de episodios previos,
al igual que con la persistencia de síntomas residuales, se
produce una mayor afectación funcional de los pacientes,
por lo que el evitar las recaídas reduce la generación de este
daño. Los resultados de este trabajo aportan información
adicional al demostrar que el número de episodios previos
(que es una variable asociada a recurrencia/recaídas) está
en función de la gravedad de los síntomas depresivos previos a la remisión para determinar las tasas de recaídas; es
decir es una variable mediadora. En conjunto estos hallazgos sugieren que el identificar a los mediadores y a los moderadores en el curso de la enfermedad genera una valiosa
información clínica para determinar qué tratamiento tiene
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mayores probabilidades de tener más eficacia preventiva
a largo plazo. Sin embargo, una de las debilidades del estudio que no permite extrapolar de manera completa sus
hallazgos, es que no se consideraron otras variables potenciales tales como los antecedentes familiares, el grado de
respuesta al litio o el nivel de funcionalidad psicosocial.
También se debe considerar que los datos fueron obtenidos
de una población seleccionada específicamente para una
investigación clínica por lo que no es posible saber si lo
mismo sucede en otras poblaciones clínicas.
Bibliografía
TOHEN M, WANG WV, LEBOYER M y cols.: Variables as mediators or
moderators in predicting relapse to any type of mood episode in a bipolar
maintenance study. J Clin Psychiatry, 73:913-917, 2012.
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