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FRONTERA ENTRE LA
IMPULSIVITAT DEL TDA-H I LA
MANIA BIPOLAR
Marta Garcia Giral (psiquiatra)
Rosa Nicolau Palou (psicóloga)
Servei de Psiquiatria i Psicologia infantil i Juvenil. Hospital Clínic
Equip TeDeA. Secció infantil i Adolescent. Centre Médic Tecknon
DESCRIPCIÓN
• El niño hiperactivo es: “inmaduro,
maleducado, gamberro” .
• Sus conductas generan conflicto,
desaprobación i rechazo permanente.
• Son niños irritables y frustrables, sufren de
un gran descontrol emocional.
• Tienen tendencia a aislarse socialmente
(son rechazados), al fracaso escolar social
y familiar. (Toro, 1989).
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SÍNTOMAS RASGO
Déficit de atención
Hiperactividad
Impulsividad
Síntomas TDAH
Hiperactividad
+/Impulsividad
Déficit de
atención
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El diagnóstico clínico del
TDAH
Trastorno del desarrollo en el
que el sujeto tiene interferida
la habilidad individual de:
– Mantener la atención
– Manejo efectivo
• de las emociones
• Controlar el nivel de actividad
• Actuar consistentemente en
función de las consecuencias
– Incapacidad de inhibir la
respuesta prepotente, los
propios impulsos y permitir la
autorregulación
El diagnóstico clínico del
TDAH
LOS INDIVIDUOS CON TDAH
SABEN QUE DEBEN HACER
PERO NO HACEN SIEMPRE LO
QUE SABEN DEBIDO A SU
INHABILIDAD EN PARAR Y
PENSAR ANTES DE
RESPONDER,
INDEPENDIENTEMENTE DEL
LUGAR Y DE LA TAREA.
Sam Goldstein 1998
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El diagnóstico clínico
• Edad de comienzo: Algunos de los síntomas están
presentes desde antes de los 7 años de edad. (CIE
10:no más tarde de 7 a; DSM IV antes de los 7)
• Discrepancia: sobresalen del resto de la misma edad
• Deben ser más graves que los de otros niños de
la misma edad
• Deben ser más graves que los de otros niños del
mismo nivel de desarrollo
• Exclusión: no se explica por la presencia de otro
trastorno
Síntomas esenciales del TDAH
• Duración: Persisten mas de 6 meses
• Existencia: Deben estar presentes en varios
entornos distintos (familia, escuela, etc.)
• Disfunción: Genera en el individuo implicaciones
severas respecto al rendimiento académico/laboral
y la adaptación sociofamiliar. Es fuente de
problemas graves de la vida cotidiana
• Evolución: Los síntomas se manifiestan de
forma distinta según sea la etapa de desarrollo
y el género y pueden durar toda la vida
»
(EINAQ, 2003)
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TDAH: Comorbilidad
Al menos el 75% presenta un trastorno comorbe
(AACAP 1997)
– T.C. Negativismo desafiante 50-60%
– T. Conducta antisocial 30-50%
– T. Afectivos: 25% T.Depresivos/T.Bipolar 11%
– T.Ansiedad 25%
– T.Aprendizaje 10-60% especialmente lectura,
escritura, calculo matemático y problemas de
coordinación. Menos frecuentes son los
problemas de lenguaje
– T. por tics (30% en viceversa 70%)
TDAH:diagnóstico
diferencial
• T. Adaptativos- acontecimientos adversos vitales
• T. Estrés post-traumático
• T. Emocionales
• T. Déficits sensoriales
• T. Neurológicos
• T. Retraso mental
• T. Aprendizaje
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• La comorbilidad en pacientes TDAH
ingresados con Bipolaridad era del 22%
(Butler et al 1995)
• La comorbilidad de TDAH en pacientes
adolescentes Bipolares era del 57% (West
et al 1995)
Diagnóstico
Pronóstico
Tratamiento
TDAH
•
•
•
Hiperactividad
+/+/Impulsividad
Déficit de
atención
DBP:Mania
• Alteració
Alteración
• del
• Estado de
ánimo
Verborrea
Fuga de ideas
Distrabilidad
Actividad intencionada
o
agitació
agitación motriz
Implicació
Implicación excesiva
en actividades placenteras
sin valorar riesgo
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TRASTORNOS DE LA VOLUNTAD
• La abúlia
la obsesión
• la impulsión
LA VOLUNTAD
• VOLUNTAD: mezcla semántica entre IMPULSO, DESEO,
TENDENCIA, INSTINTO, OBJETIVO O INCLINACIÓN
(Filosofía clásica)
– Platón: Las acciones humanas integraban la inteligencia con
las emociones. Es decir relacionaba los deseos o apetitos
con las emociones y la voluntad con las razones y el
pensamiento
– Aristóteles postula que tanto el deseo como la voluntad
intervienen en las acciones, es decir son motores, la
voluntad se diferencia del deseo por que era del orden de lo
racional.
– Voluntad gobernada por la inteligencia
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LA VOLUNTAD
• Voluntad como:
– una capacidad ejecutiva autónoma e
independiente ( san Agustín)
– como motor de todas las facultades mentales
(Duns)
– una posición intermedia en donde la voluntad
es un poder que la mente tiene en ordenar la
consideración de una idea o preferir un
movimiento.
Deseo/Apetito
Emoció
Emoción
VOLUNTAD
Razó
Razón/Pensamiento
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LA IMPULSIVIDAD
• Impulsividad: concepto polisemico que designar
múltiples aspectos psicopatológicos:
– La impulsividad como rasgo de personalidad como un
estilo de acercarse a y procesar la información
– La impulsividad como un conjunto de conductas
caracterizadas con un corto tiempo de reacción, sin
previsión de las consecuencias y
con ausencia de motivación consciente
LA IMPULSIVIDAD
• Impulsividad cualidad de impulsivo:
• Impulsivo seria aquel que “suele hablar o
proceder sin reflexión ni cautela, dejándose
llevar por la impresión del momento
• Impulso se define como deseo o motivo
afectivo que induce a hacer algo de
manera súbita y sin reflexionar.
•Real Academia Española ed 1992:
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LA IMPULSIVIDAD
• La impulsividad es una característica
normal de la conducta humana y los
individuos normales pueden ser mas o
menos impulsivos.
S..Ros Montalbam, M.Dolores Perez Diaz y Ramon Garcia Marco. 2004
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TRASTORNOS PUROS DE LA
IMPULSIVIDAD:
– T. Explosivo intermitente. Episodios aislados
de agresividad desproporcionados respecto al
acontecimiento precipitante
– Piromanía
– Cleptomanía
– Tricotilmania
– Rascado cutáneo
– Juego patológico
– Compra impulsiva
IMPULSIVIDAD EN LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA
• TDAH
• TRASTORNO DE LA CONDUCTA O DISOCIAL
• TRASTORNO DE LOS HABITOS Y DEL CONTROL DE
IMPULSOS:
–
–
–
–
–
Tricotilmania
Trastorno explosivo intermitente
Cleptomanía
Piromanía
Ludopatía
•
•
•
•
•
T. Afectivos: Bipolares
T. personalidad
Bulimia
T. de la impulsividad relacionados con la sexualidad
T. de la impulsividad relacionados con consumo de alcohol
y otras drogas
• Otras. Compras, adicción Internet....
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Still describió unos 23 niños con una
conducta:
• claramente desafiante, agresiva y muy resistentes a la
disciplina,
• con un exceso emocional o pasional
• y una pobre capacidad volitiva inhibitoria, es decir
incapacidad de inhibir o detener su primer impulso de
respuesta.
• Deshonestidad y crueldad.
• Inquietud motora excesiva
• Gran dificultad para mantener la atención.
Still describió unos 23 niños con
una conducta:
• Los definió como niños con "un defecto de control moral".
• Observó cierta cronicidad en algunos de ellos, así como a
veces actos propiamente delictivos.
• Exceso de movimiento Î mayor frecuencia de accidentes y ser
peligrosos para otros niños.
• No observó lesión física,
– sólo en algunos de ellos detectó cierto retraso mental
– en un porcentaje no muy elevado se detectaron tics motores.
• Más frecuente en niños
– las conductas solían iniciarse antes de los 8 años.
• En contra de la opinión reinante, el Dr. Still proponía un posible
origen genético.
– Observó que en algunos miembros de la familia de estos niños
también existían dificultades psiquiátricas como depresión y
problemas de conducta.
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TDAH: teorias explicativas
• Logan y Cowan 1984 en el proceso del
control de los impulsos existen dos
procesos diferenciados : uno de respuesta
y otro de inhibición de respuesta. Tienen
diferente sustrato neurobiológico y
compiten en velocidad por determinar la
conducta del individuo
TDAH: teorías explicativas
• Aversión a la Espera: Sonuga-Barke y
Taylor et al 1992, Soltano 1990 y Douglas
et al 1994 sostienen que el problema
radica no tanto en el control de los
impulsos, sino en aspectos mas
motivacionales , alteraciones en
estructuras metacognitivas que le
dificultan al individuo controlar o aguantar
el tiempo de espera para la recompensa.
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TDAH: teorías explicativas
• BARKLEY 1997:
– No es un descontrol de primera intención sino
una dificultad en esperar, relacionado con:
Memoria de trabajo
La regulación de los afectos y del nivel de
actividad
La internalización del lenguaje
La reconstitución = capacidad de análisis y
síntesis de las situaciones de la vida
Distractibilidad,
Distractibilidad, hiperreactividad,
hiperreactividad, perseveració
perseveración,
falta de inhibició
inhibición motora,
dificultades en estimació
estimación temporal
e impulsividad
SÍNTOMAS RASGO DEL TDAH
Impulsividad
• Incapacidad para inhibir
conductas.
• Incapacidad para aplazar
las gratificaciones.
• Impulsividad cognitiva.
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Síntomas TDAH: Impulsividad
Da respuestas precipitadas antes de que
hayan sido completadas las preguntas.
Dificultades para guardar turno (en las colas
o en otras situaciones de grupo).
Interrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros (p. ej.,se entromete en
conversaciones o juegos).
Habla en exceso sin contenerse
ante las consideraciones sociales
EPISODIO MANÍACO
• AUMENTO DE LA ACTIVIDAD
INTENCIONADA: excesiva planificación o
participación en múltiples actividades. Aumento
de la sociabilidad. Inquietud motora.
• IMPLICACIÓN IMPRUDENTE EN
ACTIVIDADES PLACENTERAS: Compras,
inversión económica, conducción temeraria,
conducta sexual inusual.
• NO ES EL RESULTADO DE UN TRATAMIENTO
MÉDICO O CONSUMO DE SUSTANCIAS.
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EPISODIO MANÍACO
• ALT. SUEÑO: disminuye la necesidad de sueño
o lleva varias noches sin dormir.
• VERBORREA: lenguaje rápido, fuerte y difícil de
interrumpir. Asonancias. Juegos de palabras.
Quejas.
• PENSAMIENTO ACELERADO O FUGA DE
IDEAS: flujo continuo de lenguaje acelerado,
cambios de temas constantes, sensación
subjetiva de aceleración.
• DISTRACTIBILIDAD: atención a estímulos
irrelevantes o no poder diferenciar
pensamientos pertinentes al tema.
Biederman et al 1996. Estudio comparativo entre
sujetos TDAH con y sin trastorno bipolar en un
seguimiento a 4 años
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Biederman et al 1996. Estudio comparativo entre
sujetos TDAH con y sin trastorno bipolar en un
seguimiento a 4 años
• La diferencia entre la impulsividad del TDAH y
del trastorno bipolar es poco visible en su
manifestación clínica en el niño y en el
adolescente. La diferencia radica en la
irritabilidad severa, tormenta afectiva con
descontroles de agresividad no predecibles.
• Es la nosología de cada trastorno quien marca
la diferencia:
– Trastorno de la regulación del humor
– Trastorno del desarrollo que altera la capacidad de
regular múltiples funciones ejecutivas
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Moltes gracies per la seva
atenció
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