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TDAH
Dr. Josep Tomas
Prof. Titular Psiquiatría. Paidopsiquiatría.
UAB. Vall d’Hebrón
Nova sageta
www.centrelondres94.com
¿Qué es el TDAH?
• Trastorno que se caracteriza por la
presencia de tres ejes sintomáticos:
• La hiperactividad
• La impulsividad
• La desatención o inatención
La hiperactividad…
• Intranquilidad excesiva para una
situación dada y en relación con
otros niños de su misma edad y
CI
• Más evidente frente a las
situaciones organizadas
La impulsividad…
•
•
•
•
•
Precipitación en las respuestas,
No guarda turno,
Se entromete,
Se inmiscuye en lo de los demás,
Actúa sin pensar
La disatención…
• Falta de cuidado con los detalles,
• Incurre en errores por descuido,
• Dificultades en seguir y organizar
tareas,
• Fatiga frente al esfuerzo mental
sostenido,
• Se distrae fácilmente
Qué es la atención?
«Es la ocupación mental (clara y viva)
*en un “objeto”
*con una línea de pensamiento sobre él
*con discriminación de otros distintos
*en forma simultánea » .
“Esencialmente es la localización y concentración
consciente”.
“Implica dejar de pensar (atender) en ciertas cosas
para conseguir efectividad de pensamiento en otras”.
William James (1890)
¿Qué significa “Estar atento”?
•Es la habilidad para focalizar un esfuerzo mental en
ciertos estímulos, y al mismo tiempo excluir otros.
•La atención es un constructo complejo, que está
necesariamente
presente
en
todas
nuestras
actividades.
* Es polimorfa y engloba procesos que utilizan
estrategias y métodos que identifican la información
del entorno, y permite llevar a cabo en forma òptima
tareas especificas.
• Dimensiones de la atención (formas)
Dimensión selectiva:
Atención selectiva y/o focalizada
Atención dividida
Dimensión intensiva:
Atención sostenida o vigilancia
• Qué significa: Atención selectiva?
La atención selectiva y/o focalizada és
* la capacidad de atender a uno o dos
estímulos significativos
*sin confundirlos con otros irrelevantes
De facto: Responde a la pregunta:
¿Cómo es posible centrar la atención en
un solo estímulo, cuando recibimos tanta
información a la vez?
• ¿Y la atención dividida?
La atención dividida es la capacidad
para dar respuesta como mínimo a
dos tareas a la vez
Responde a las preguntas:
*¿Cómo puede ser que seamos capaces
de hacer dos o más cosas, a la vez?
*¿Se afecta la eficacia en las tareas
compartidas?
Atención sostenida y alternante
La atención sostenida
•Es la habilidad para mantener la atención
• y seguir «vigilante» durante un cierto tiempo
•a pesar de la frustración y del aburrimiento.
Atención alternante
*Capacidad que permite modificar el foco de
atención
*desde una tarea a otra (sin perseverancia).
Características clínicas: ¿Cuales son?
• Presentan problemas en la escuela, en casa y con
sus compañeros:
– Resultados en los cursos, pruebas de rendimiento, test
de habilidades, caóticos o inferiores a los esperados.
– Lagunas en lo aprendido, pocas habilidades de
organización o de estudio, no acaba y no entrega las
tareas de casa.
– Desavenencias entre el estudiante los profesores y los
compañeros.
– A veces se le expulsa, o se le suspende, o se le remite a
una clase especial.
– Los compañeros si bien le aprecian lo suelen rechazar
para realizar trabajos conjuntamente o para jugar en
grupo
Características clínicas: ¿Cuales son?
• Los niños con TDAH de predominio por
trastorno de atención fácilmente se les
cataloga de:
– perezosos, de estar “atontados” o
somnolientos, de soñar despiertos.
– son retraídos socialmente, frecuentemente
repiten curso,
– presentan un estado de animo deprimido y
síntomas de ansiedad
Características clínicas: ¿Cuales son?
• Raramente
– presentan problemas graves de
conducta,
– agresividad, falta de control de los
impulsos.
– difícilmente son rechazados por los
compañeros
Características clínicas: ¿Cuáles son?
• Según sexo, parece que:
– Las niñas
• Presentan menos conducta negativista
• Menos problemas de comportamiento
• Mayor deterioro intelectivo
• Menor déficit de atención
• Menor agresión a sus coetáneos o pares
• Menor conducta internalizadas, son
menos rechazadas por sus compañeros
Características clínicas: ¿Cuáles son?
• El TDAH puede ser secundario a:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Deterioro en la visión o en la audición
Crisis convulsivas, secuelas de trauma craneal
Enfermedad médica aguda o crónica
Malnutrición
Sueño insuficiente, por trastorno o ambiental
Miedo real o trastornos de ansiedad
Depresión, secuelas de abuso, maltrato
Trastorno de la Tourette
Administración de fenobarbital o carbamazepina,
alcohol, otras drogas ilegales
– Manía o estado bipolar
– Retraso mental, capacidad limite
– Trastornos del aprendizaje
Cuál es el término más adecuado:
hipercinesia o TDAH?
• Hipercinesia (ICD-10) es un término que
fue introducido por Eisenberg en 1957
para referirse a :
– “niños con una actividad motriz
excesiva en relación a la considerada
como normal en niños de su misma edad
y sexo”
RESUMEN HISTÓRICO:
EVOLUCIÓN DEL TÉRMINO (1)
• 1847: HOFFMAN- descripción de los
síntomas en el cuento de Phil F-.
• Alrededor del 1900: Autores, ingleses y
franceses describieron la inestabilidad
• 1899: Kraepelin sitúa a los psicópatas
inestables
• 1902: STILL lo cita como -defectos en el
control moral-.
• 1920-1930: HOHMAN, KANT, COHEN –
lesión cerebral humana-.
RESUMEN HISTÓRICO:
EVOLUCIÓN DEL TÉRMINO (2)
• 1962: CLEMENTS, PETERS -disfunción
cerebral mínima-.
• 1968: DSM-II -reacción hiperquinètica de la
infancia-.
• 1987: DSM-III -déficit de atención con
hiperactividad-.
• 1994: DSM-IV –introduce tres subtipos
clínicos-.
Taylor en 1986
• Señala lo inadecuado del termino de
hiperactividad, puesto que:
– Puede referirse a una conducta o un
temperamento
– Puede ser un rasgo caracterial de desviación,
un síndrome o una enfermedad
– Se ha aplicado en la conducta agresiva y/o
antisocial, a la impulsividad incontrolada, a
una falta de concentración
• Como si todos estos aspectos fueran
superponibles o iguales
Taylor (2)
• Distingue:
• 1) La “sobreactividad”: excesiva cantidad de
movimientos, fácilmente medible (no tiene valor
clínico)
• 2) Inatención: alteración o déficit en la forma en
que un sujeto regula habitualmente sus respuestas
al entorno. (etiología variada y múltiple).
• 3) Hiperactividad: conducta desorganizada o
caótica (se refiere a un estilo de conducta y no a
actos individuales, el rasgo mas característica es la
combinación de agitación e inatención) se
distribuye de forma continua en la población
• 4) Hiperquinesia: síndrome psiquiátrico cuyas
características son la agitación y la inatención
diferenciación cualitativa de conducta estructurada
Barkley en 1990
• Distingue:
• 1900-1960 La lesión cerebral sería la responsable
de los trast. de conducta y de la hiperactividad
• De 1960-1969 Se caracteriza por el declive del
concepto de disfunción cerebral mínima y la
aparición del síndrome del niño hiperactivo
• De 1970-1979 emerge el concepto de déficit de
atención
• De 1980-1989 se crea el termino de trastorno del
del déficit de atención/hiperactividad (DSM-III et
al.)
Pero ...históricamente, ...
• Vidal Parera, en el Tratado de psiquiatría Infantil 2ª
edición de 1907 (Cátedra de psiquiatría infantil.
Barcelona) afirma:
– Las distracciones, ensimismamientos, atrofias del
juicio y del raciocinio, valga la frase, amnesias ,
exacerbaciones de la imaginación, debilidad volitiva,
etc, etc,
• son cosas consideradas como de poca importancia y
a las cuales se dedica poca atención , sin ver las
consecuencias que tales descuidos pueden
acarrear...
– Se les trata de una manera poco conveniente ya que no
se tiene en cuenta
• que lo que motiva el correctivo dimana de una
enfermedad que se desconoce
Augusto Vidal Parera
-Profesor y Secretario de la
Escuela Normal Barcelona
-Catedrático
de esta asignatura
en el mismo establecimiento
-Presidente
de la Academia de
Ciencias Pedagógicas
-Etc.
-2ª edición 1908
Históricamente, ...
– ...La escala de psicoanormalidades
es considerable,....
– pues desde la leve perturbación
que ocasiona por ejemplo la
distracción , a la idiocia hay una
distancia enorme
Históricamente, ...
• Citando a Binet (director del laboratorio
psicofísico de la Sorbona) recuerda:
– ..Pero muchos de estos niños son inestables,
tienen el carácter irritable, el cuerpo siempre
en movimiento,......
• .... , son refractarios a la disciplina
ordinaria. Llegan a ser una causa incesante
de trastorno y molestias para el maestro y
los compañeros.
– La vigilancia de uno de ellos es más enojosa
que la atención a veinte alumnos normales
Históricamente, ...
• Divide las psicopatías en la infancia en tres
grupos:
– Orgánicas, Psicofísicas y Psíquicas
propiamente
• Entre las psíquicas se encuentran la inatención,
ensimismamiento, pasiones, impulsiones,
– A los cuales deben aplicarse tratamientos
eminentemente educativos
Históricamente, ...
• Clasifica estos trastornos en relación a las
manifestaciones psíquicas que estas
morbosidades afecten y señala:
1) Alteraciones intelectivas por defecto y por
exceso, relativas a :
• A las funciones: percepción y atención
• A las operaciones: concepto, juicio y raciocinio
• A las facultades : memoria, imaginación, razón
y conciencia
• **
Históricamente, ...
2) Alteraciones psicosensitivas: por
exceso y por defecto: emociones,
pasiones, etc
3)Alteraciones volitivas por exceso y por
defecto
• Relativas a las funciones: propósito,
deliberación y resolución
• Pertenecientes a las formas de la voluntad
Históricamente, ...
• Reclama la fundación de establecimientos y
de la formación de personal idóneo para
tratar con estos niños
• Cita de nuevo a la autoridad de Binet para
recordar que:
– No deben internarse como a los idiotas o
epilépticos
– No deben remitírseles al hospital (no es
posible ni deseable)
Históricamente, ...
– Su lugar está en una escuela especial
– Tienen bastante inteligencia para frecuentar
una escuela
– Precisan una instrucción adaptada a su nivel
intelectual (no había CI todavía)
– Con la esperanza de formarlos en un oficio
• En la Pág. 58, se refiere al segundo tipo de
alteración de la atención después de describir el
ensimismamiento (1ª forma de alteración de la
atención descrita)
Históricamente, ...
• 2ª forma: “Debilidad de la atención”
– Tiene una forma bien determinada
– Es asaz frecuente en los niños
– El niño asemeja la mariposa que de flor en flor,
todo es nuevo para él y todo quiere abarcarlo
– Incesantemente se ve reclamada su débil atención
en múltiples sentidos por lo que no se forma un
claro concepto de las cosas
– Tal situación da lugar más tarde al
atolondramiento, morbosidad consistente en la
poca fuerza de la atención para posarse sobre una
idea u orden de ideas el tiempo necesario para que
la mente se las apropie
Históricamente, ...
• El “atolondramiento”:
– Pronto cansancio del niño afectado
• frente a la atención que se le solicita hacia un
determinado sentido
– Se le hace imposible sujetar su función atentiva
durante unos instantes y parece que se fatiga
– Por ello le es indispensable el “mariposeo”
• Ya que variando constantemente mitiga el posible
cansancio
Históricamente, ...
• El atolondrado se muestra inquieto,
– tiene necesidad de hablar, gesticula, expone
atropelladamente sus pensamientos;
– el más leve motivo interrumpe su ideación, se
contradice a veces y se deja arrastrar por la
viveza de su imaginación
– No aguarda para contestar, a que se haya
terminado lo que se le pretende decir
– Recogiendo ideas sueltas y casi sin ilación, forma
equivocado concepto de las cosas , puesto aquellas
quedan falsamente enlazadas
– Todo esto se nota en mayor escala según se
acrecienta la debilidad de atención
Históricamente, ...
• Vidal Parera al fin, nos aconseja:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Estimular positivamente la atención
Someterlo a fáciles y soportables ejercicios
Cuya duración aumente progresivamente al mejorar
Vigilando la fatiga
Se empleará la “ forma catequística” con claras y
brevísimas preguntas formuladas de modo que las
respuestas deban ser concisas
El cálculo mental sencillo
Se le iniciará en trabajos manuales: el recortado
La lectura cuando sea posible será razonada
Por último utilícense las lecciones de cosas
Buscando a “Strauss, Alfred” en internet.....
• Creó el concepto de: “Disfunción cerebral
mínima”
• Junto con sus colegas: Laura Lehtinen y Newell
Kephart
• Propugnaba que los niños con dificultades del
aprendizaje (sin retraso mental, oyentes, y sin
alteración emocional) tenían un daño cerebral
imperceptible disfuncional
• Desarrolló una gran cantidad de métodos para
medir el daño cerebral en la infancia
• Fue el fundador y director del “Cove School in
Racine Wisconsin” y del centro de día para
estos niños de Evanston(Illinois)
Strauss, Alfred...(internet)(2)
• Natural de Karlsruhe, Alemania, en 1887, se gradúa en Heidelberg
1922. Realizó investigación psiquiátrica y fue Director del
ambulatorio (Clínica mental de la Univ. de Heidelberg
• En 1933 dejo Alemania y residió en Barcelona como
profesor invitado de Universidad Autónoma de
Barcelona (Prof E. Mira)
•
Se integró al laboratorio municipal de atención a la infancia
(Laboratorio del parque, dirigido por Mira y Folch y Torres
(1916)); Se integró además al grupo de “La Sageta”
institución privada de atención a la infancia con
alteraciones del rendimiento (cursos de formación sobre
paidopsiquiatría: Calafell, Bassols, Moragas,Folch i Camarasa, etc)
•
• En 1937 se trasladó US e ingresó como investigador en el Wayne
County School at Northville Michigan en 1943.
Alfred Strauss
Psiquiatra Prof. en la
Universidad de Heidelberg
--“La sageta”
--Se Traslada a Barcelona
durante la 2ª republica
colabora con el Prof Mira,
con El Dr Jerónimo de Moragas,
con Prof. Calafell,
Con el Dr Lluis Folch Camarasa
Introducción al estudio de la pedagogía
terapéutica.
Ed. Labor Barcelona 1936, pág.. 133-165
• Clasifica la llamada constitución psicopática
• Las define como:
• Las psicopatías son las desviaciones de lo normal
en el terreno de la afectividad y de la voluntad
• Las constituciones psicopáticas son aquellas
personalidades que desde sus primeras
adquisiciones psíquicas van cayendo
constantemente y cada vez con mayor frecuencia
en sus reacciones anormales
• Sin que importe si pueden o no mantenerse
independientes social y/o económicamente
Homburger vs Strauss
• En el Congreso Internacional de
Hamburgo del 1928. Homburger (+ 1930)
presento una encuesta que abarcó a todos
los países europeos sobre los tipos
psicopáticos
• Sobre este esquema que reproduce en su
libro fielmente, Strauss intenta dar una
explicación general y establecer un
pronóstico
Heuyer:
Tipología Francesa y Belga (1)
• Inestables:
– Constitución nerviosa (Intranquilos, desviables,
fatigables, inconstantes, Inquietos, indisciplinados,
errabundos)
– Emotivos (indecisos, susceptibles, sensitivos,
ansiosos, inhibidos, angustiosos, obsesionantes.
• Depresivos:
– Tristes, abatidos, quietos, misántropos, insociables.
– Espíritus falsos (paranoicos) desconfiados,
ergotistas, celosos, descontentos, afligidos
• Perversos: **
Paul Boncour
Tipología Francesa y Belga (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
Depresivos
Asténicos depresivos
Inconsistentes
Intrigantes
Indómitos
Irritables: Hipomaníacos, eréticos, impulsivos
Pobres de sentimiento
Sentimientos obtusos
Regis
Tipología Francesa y Belga (3)
• Inestabilidad
• Impulsividad
• Excitabilidad
• Obsesividad
Strauss.
“La Sageta” Barcelona. 1936.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Infantilismo
Niños hipertímicos
Depresivos
Periódicos-Humor variable
Impulsivos, indolentes, irritables (***)
Fantásticos
Débiles de voluntad e impulsivos
Pobreza de sentimiento
Afán de destacar
Asténicos
Superdiferenciados
Impulsivos, Indolentes, Irritables (1)
• Pertenecen al grupo de: “disposiciones
formales de la personalidad” de Homburger
– (variedades cuantitativas y cualitativas de la
impulsividad funcional y del ritmo vital)
• En el apartado de las disposiciones psíquicas de
“Temperamento”
• El temperamento solo entra en función si hay
un impulso
• Cuando los impulsos se acrecientan decimos
que una persona es vivaz y activa
• Cuando los impulsos se acrecientan demasiado
decimos que son personas inquietas y variables
• **
Impulsivos, Indolentes, Irritables (2)
• Un niño rico en impulsos, esto es, activo, goza una
sensación de bienestar y placer en su manía de
cambiar constantemente de juegos y ocupaciones
• El niño que a pesar de sus numerosos impulsos
no llega a un momento de sosiego, esto es, el
niño inquieto, no logra nunca , tampoco, el
estado de goce
• El niño inquieto se mantiene en una gran
riqueza de estímulos que le mantiene en un
estado de excitabilidad y disgusto. La fuente de
sus impulsos es un azuzamiento
Impulsivos, Indolentes, Irritables (3)
• Sugiere textualmente tratarles:
• Interesará tratar de fatigarles,
– Sirviéndonos de ejercicios corporales (gimnasia),
obligándoles así al reposo
– Gimnasia con bastones, ejercicios en la barra,
gimnasia con acompañamiento musical,
– Los ejercicios corporales serán monótonos para
facilitar el cansancio y aminorar la fácil
excitabilidad
– En toda la estimulación pedagógica conviene seguir
un ritmo semejante
Investigación de Goldstein (1940-1950)
• El funcionamiento mental del adulto afecto de daño
cerebral caracteriza por:
– Reacciones extremas frente a situaciones ligeramente
frustrantes
• (gran ansiedad, desesperación, ira, rubefacción facial,
temblor, etc.)
– Seguido de ciertas fases con cierto grado de
irresponsabilidad y distractibilidad
• La distractibilidad se debe a dos mecanismos:
– Por una parte a una incapacidad de fijar la
atención sobre los estímulos externos irrelevantes
» (a diferenciar de la inatención selectiva de las
personas normales en estado de
concentración)
– Por otra la incapacidad de seleccionar lo
importante de lo accesorio
» (en una habitación se fija en la persona que
esta allí no en otras cosas mas accesorias)
• Strauss y Lehtinen:
– aplican las observaciones de Goldstein
sobre las características de la atención
en los pacientes adultos afectos de
lesión cerebral
– en los niños con alteración atencional y
describen un cuadro preciso sobre
niños con “supuesto” daño cerebral
(disfunción cerebral mínima)
Laurette Bender
• Cree que el niño con sus propios recursos puede
resolver sus propios conflictos
– Más todavía si se siente apoyado y aceptado por su
entorno familiar
• El niño con fracaso / falta de éxito intenta compensarlo
continuamente a lo largo de cada día
– Y presenta algunos de estos síntomas por su fracaso
– No todos los síntomas de los niños con disfunción
cerebral son de causa orgánica
– La madre no tan solo alimenta (nurtura) en los
primeras fases sino que también refuerza y facilita
la expansión de las experiencias motrices
• El niño con daño cerebral no tan solo se afecta su
desarrollo neuropsicológico sino que también se afecta
su maduración afectiva
Cuadro clínico. Strauss vs. Backwin(1953)
• Debe diferenciarse de aquellos cuadros cuya
causa sea reactiva (problemática ambiental)
• Habrá historia de daño perinatal
• Complejidad sintomática :
–
–
–
–
–
hipermotilidad, impulsividad,
dificultad en mantener la atención,
cambios rápidos de humor,
memoria variable,
escasa capacidad de resolución aritmética
• Ausencia de traumas emocionales ambientales
• Cambios continuos de posición y de motilidad
• Cambios notables en los test de performance
(manipulativos)
Ya en Backwin(1953)
Se describe la Hiperactividad.....
• Los niños hiperactivos tienen generalmente
malos resultados en la escuela
• No se mantienen sentados, no se concentran
• Se levantan de los pupitres, los estropean
• No hacen lo que deben, dibujan cuando no
deben
• Atraviesan y andan por la clase molestando al
profesor en el desarrollo de la clase
• La causa más frecuente es el daño cerebral
¿Qué suele coexistir con el TDAH?
• Comorbilidad:
• Unos dos tercios de niñ@s con TDAH presentan
otras alteraciones
• > 50 % trastorno negativista desafiante
• 15-20 % trastornos del estado de ánimo
• 20-25 % trastornos de ansiedad
• 10-25 % trastornos del aprendizaje y en la
adquisición de habilidades escolares
• Son frecuentes: retrasos en el habla y del lenguaje,
los tics crónicos , el Gilles de la Tourette, abuso de
sustancias
• Hay más comorbilidad en las chicas adolescentes
(76 %) que en los chicos (48 %)
¿Cuál es la prevalencia del TDAH?
Es el trastorno conductual más frecuentemente diagnosticado en
los niños
DSM-IV-tr: frecuencia del 3% al 5%
Sin embargo, estudios en Estados Unidos y Alemania mostraron
tasas superiores al 10%
Con los nuevos criterios los estudios muestran las siguientes
tasas de prevalencia:
puramente desatentos: 4,9% - 9%
impulsivos/hipercinéticos: 3,4% a 3,9%
Subtipos combinados: 4,4% a 4,8%
Se identifica a más niñas que antes
¿Como se estima, pues,
la Prevalencia y el curso ?
• En edad escolar
– Se estima 3-5% (según población y método)
• En escolar elemental
– chico/chica es 9:1 (valoración clínica)
– en estudios epidemiológicos v:h=4:1
• En la forma hiperactivo-impulsivo
– la relación hombre-mujer varia 4:1
• En predominio de déficit de atención
– la relación hombre mujer varia 2:1