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Pena y duelo
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
Generalidades…
• Todos los psiquiatras se encuentran con
pacientes que han experimentado la muerte de
un ser querido
• Estas pérdidas a menudo son bastante
traumáticas y dolorosas y pueden precipitar
secuelas psicológicas y médicas las cuales
podrían requerir intervención
• Comprender los efectos de la muerte en los
supervivientes puede ser un elemento crucial
para asesorar al paciente
¿Qué es la pena?
• La pena comprende las innumerables
respuestas psicológicas, fisiológicas y
de comportamiento que acompañan al
ser humano al conocer una pérdida
irrevocable, como la pérdida actual de
un amigo íntimo o familiar
• Es una extraordinaria y poderosa
emoción
¿Cómo se manifiesta?
Psicológicas
Fisiológicas
Insensibilidad o disociación
Sensación de pérdida
Angustia, Enfado
Ansiedad y miedo
Culpabilidad
Apatía
Regresión
Añoranza
Imágenes intrusas
Desorganización cognitiva
Distracción y Alucinaciones
Descargas autonómicas:
gastrointestinales,
cardiovasculares,
respiratorias,
neuromusculares
Insomnio
Agitación
Anorexia
¿Qué efectos psicológicos
tiene?
• Las secuelas psicológicas incluyen:
Las experiencias de angustia y daño
emocional acompañado por llanto,
sentimientos de pérdida y añoranza de la
persona que ha fallecido
Sentimientos de rabia o culpabilidad
Periodos transitorios de insensibilidad,
shock, o incredulidad
Efectos…
• Cuando la pérdida no se registra
emocionalmente:
 Un sentimiento de apatía o pérdida de
rumbo, ansiedad y miedo
 intrusión de imágenes de dolor y
recuerdos, especialmente si la naturaleza o
curso de la muerte ha sido traumático para el
superviviente
 desorganización cognitiva
Efectos…
 Desde el punto de vista de la conducta,
los supervivientes frecuentemente buscan
evidencias de que sus seres queridos están
todavía vivos
 Pueden tener múltiples alucinaciones
sensoriales sobre el difunto, muy a menudo
notan su presencia
 También incluyendo alucinaciones
auditivas, visuales, táctiles y olfatorias
Efectos…
• Muchas de estas personas afligidas
intentan aislarse ellas mismas de los
contactos sociales, porque son demasiado
dolorosos debido a los recuerdos que estos
evocan
• Evitan discutir sus pérdidas o confrontar
mundanas experiencias de la vida o
posesiones del difunto que les pueden
desencadenar angustia
Efectos…
• La suma de estas poderosas
emociones y esquemas cognitivos
a menudo les llevan a la regresión:
– Estado emocional en el cual la
persona apenada se siente arrollado,
fuera de control, indefenso y como un
niño con alta dependencia
¿Qué respuestas psicológicas
son comunes?
• Las respuestas psicológicas ocurren
frecuentemente, a menudo como reacción ante
un recuerdo de lo perdido
• Adoptan la forma de repentinas descargas
autonómicas con síntomas agudos que reflejan el
dolor de la pena:
– Dolor de pecho, (“dolor de corazón”)
– Dolor gastrointestinal(“como un cuchillo en la
barriga”)
– Disnea
– Parestesias
Respuestas psicológicas…
–
–
–
–
Palpitaciones
Vértigo
Nauseas
Temblores y otros
• De forma aguda pueden mostrar:
– Hipercortisolismo
– Trastornos del sueño y el apetito
– y continuos aumentos de la respuesta
autonómica
¿Son todas las pérdidas iguales?
NO
• Aunque la palabra pena generalmente se reserva
para los sentimientos y comportamientos
asociados con la muerte
• El mismo tipo de reacción se ve después de
cualquier pérdida considerada importante de
forma individual
• Ejemplos son:
Abortar, perder el trabajo, caer enfermo,
minusvalía, amputación, perder la casa, o el
divorcio
¿Son todas…?
• De hecho, el divorcio, especialmente cuando
están implicados niños dependientes, puede llevar
a alguien a las más tumultuosas y persistente
reacciones de pena
• A veces, la pérdida de algo trivial para un
observador externo, como la muerte de tu mascota
favorita o una celebridad favorita, o perder un
objeto con valor sentimental, viene seguida por
una severa reacción de pena
– Porque la pérdida tiene un significado
desproporcionado.
¿Son todas…?
El significado de estas pérdidas,
intensidad de la pena,
y la manera que al final las personas
hacen frente a los cambios en sus vidas
varia de una persona a otra
¿Qué es el duelo?
• El duelo es un aspecto importante de todas las
reacciones de pena
• Un conjunto de experiencias prescritas las
cuales incluyen un plazo de tiempo y una serie
de comportamientos, rituales, y cumplimientos
que reflejan puntos de vista de religión o cultura
dadas acerca del significado de la vida o la
muerte y el rol individual de cada superviviente
dentro de este contexto
El duelo…
• Las costumbres de luto pueden ser estrictamente
definidas:
– La viuda debe vestirse de negro y evitar cortesías
por un año
– Los servicios del funeral y recuerdos deben
contener ciertos elementos
– Las oraciones para el difunto son dichas en
ocasiones particulares
• Algunas experiencias de pena, como
alucinaciones, pueden ser más aceptadas o
incluso deseables en ciertas culturas
El duelo…
• En la mayoría de los casos, tradiciones no
estandarizadas dictan las decisiones y
comportamiento de los supervivientes
• Hay unas cuantas comunidades donde los
hombres viudos y las mujeres son
escudriñadas o controladas
• Creencias religiosas individuales pueden
dictar algunas decisiones, pero la mayor
parte, el luto esta envuelto hacia una
experiencia individualizada y relativa
¿Qué es la pena patológica?
• La pena patológica es un termino usado
comúnmente de difícil definición
• Hace referencia a aquellos pacientes cuya pena
es ausente o excesivamente intensa o
prolongada
• También se refiere a situaciones donde los
pacientes apenados desarrollan enfermedades
médicas o psiquiátricas
• Pese a que se siguen hallando referencias para
la pena patológica, este no es un concepto útil
Pena patológica…
• El espectro de respuestas estipuladas de pérdida
es enorme
• La pena de algunas personas es limitada en
términos de sus respuestas emocionales y
secuelas
• Otros están apenados profundamente por mucho
tiempo
• Además, particularmente en la muerte del
cónyuge o hijo, los supervivientes probablemente
continúan manifestando elementos de pena
intermitentemente durante toda su vida
Pena patológica…
• Algunos individuos son vulnerables a
desarrollar enfermedades médicas y
psiquiátricas en el contexto de una pena
• Estas enfermedades no constituyen penas
patológicas, pero la vulnerabilidad
idiosincrática ( genética y desarrollo), son
expresión de un punto de un enorme estrés
¿Cuanto tiempo dura la pena?
• Hay una gran variabilidad en el curso de
la pena
• El determinante más importante de la
duración y la intensidad de la pena es la
proximidad de la relación entre el fallecido
y el superviviente
– Como de importante era esa persona en la
vida emocional del superviviente
¿Cuanto tiempo…?
• En la proximidad de la relación, un periodo
agudo de pena puede durar desde unas
cuantas semanas hasta varios meses y
una pena prolongada puede durar años
• Si estas penas extensas o persistentes,
intensas durante un año o más después de
la muerte se ha de considerar la posibilidad
de una depresión mayor
¿La pena acaba?
• Lo más común y la forma clínica normal de
prolongarse la pena es que se da de forma
intermitente durante varios años o para siempre
• Una persona que ha perdido a su hijo puede
experimentar momentos de agudización de esta
pena cada vez que el o ella escuchen el nombre
del niño, en ocasiones especiales (cumpleaños,
vacaciones, aniversarios…) o cuando ven la foto
del niño
• Esta pena, a menudo hace referencia a
reacciones de aniversario, normalmente son
efímeras y se disipan en minutos
¿La pena acaba?
• Lo mismo pasa cuando el médico indaga
en las emociones de la pérdida de algún
paciente
• Es un error pensar que la pena se
“resuelve” en el sentido de que desaparece
o se va lejos
• En la mayoría de personas, la pena es
circunscrita y suprimida, sólo reemerge
como respuesta a un desencadenante
familiar
¿Qué relación hay entre la pena y
la depresión?
• La pena aguda representa uno de los
paradigmas más poderosos para el modelo de
estrés de las enfermedades médicas, incluyendo
las enfermedades psiquiátricas
• La muerte de alguien querido es probablemente
el más profundo e intenso factor estresante con
el que la mayoría de personas se puede
encontrar
¿Qué relación. …?
• Estudios repetidos han demostrado la
asociación entre la pena y el desarrollo de
numerosas trastornos médicos
relacionados con el estrés:
– Enfermedades del corazón
– Cáncer
– Resfriado común
• Las personas afligidas son más
vulnerables de padecer síndromes
psiquiátricos, especialmente depresión
Arteroesclerosis
corazón
Individuos vulnerables
(predisposición genética,
antecedentes, poca salud
e inadecuado soporte social
Enfermedad
cardiovascular
cerebro
Depresión, pánico,
TEPT
Úlcera duodenal,
Tracto GI
colitis ulcerosa
Cáncer
Médula ósea
¿Qué relación. …?
• Históricamente, las personas afligidas, sus
familias, y los médicos adoptaban la
posición de que la pena es “depresión” y
que el “duelo” y la “melancolía” son
fenómenos inseparables
• Ninguno se sorprende cuando un
superviviente está deprimido; porque está
visto como algo normal o natural
¿Qué relación…?
• Por consiguiente, los médicos muestran
menos entusiasmo en tratar un
trastorno que de lo contrario podría ser
objeto de una terapia
• En algún momento durante el primer
año después de la muerte del esposo/a,
el 30-50% de los viudos y viudas
reúnen criterios para un episodio de
depresión mayor
¿Qué relación. …?
• Reconociendo la ubicuidad de los síntomas
depresivos en la pena, el DSM-III y el DSMIII-R introduce el término "duelo no
complicado” para demarcar los síndromes
depresivos que ocurren en un corto plazo
de tiempo después dela muerte de un amigo
íntimo o pariente de el trastorno de
depresión mayor
¿Qué relación. …?
• El duelo no complicado no se considera
enfermedad
• Como las depresiones a menudo son
persistentes, pueden asociarse con una
morbilidad importante
• Además, el DSM-IV cambia el término de
duelo no complicado por el de “duelo”,
sugiriendo que sólo los síndromes de
depresión leve que empiezan y acaban en
menos de 2 meses después de la muerte
pueden considerarse “normal”
¿Pueden distinguirse la pena y
la depresión?
• Aunque las manifestaciones de la pena aguda
frecuentemente imitan y se solapan con la
depresión, se pueden distinguir por la cualidad
intermitente y por los factores que las
desencadenan así como por la cualidad autónoma
de los síntomas de la depresión
• Muchos síntomas de depresión ocurren
simultáneamente la mayoría del tiempo, durante al
menos 2 semanas
• La implacable anedonia es común en la depresión
pero menos frecuente en la pena no complicada
por depresión mayor
¿Pueden distinguirse …?
• El DSM-IV muestra una lista de varios factores
adicionales que deben alertar al médico de que
una depresión mayor está presente
• Estos incluyen:
Culpabilidad no asociada con la muerte
Preocupación por la muerte del ser querido
Preocupación melancólica por lo inútil
Marcado retraso psicomotor
Prolongado y marcado deterioro funcional
Alucinaciones que involucran al fallecido
¿Cuál es la diferencia entre duelo y
melancolía?
DEPRESIÓN NORMAL DEL
DUELO (DSM-IV)
Inicio
Menos de 2 meses de la
muerte
Duración Menos 2 meses
Curso
Episodio circunscrito;
síntomas asociados con
los “desencadenantes”,
después se resuelve
EPISODIO DE DEPRESIÓN
MAYOR
En cualquier momento
después de la muerte ( o
antes de la muerte en
respuesta a un final
prolongado)
De semanas a años;
típicamente al menos 6-9 meses
Historia de síntomas crónicos,
intermitentes o recurrentes ;
síntomas autonómicos actuales
independiente de los
desencadenantes.
¿Cuál es la diferencia…?
DEPRESIÓN NORMAL DEL
DUELO (DSM-IV)
EPISODIO DE DEPRESIÓN
MAYOR
Síntomas Raramente incluye
severa culpabilidad,
ideación suicida,
inutilidad, retraso
psicomotor o psicosis
Todos los síntomas de
trast. De depresión
mayor, a menudo
incluye rasgos atípicos
melancólicos o
psicóticos
Deterioro Breve, leve o
moderado
Autoper Normal
cepción
Puede prolongarse,
pronunciado
Trastornada
¿Están intrínsecamente conectadas
la pena y la depresión?
• Sí, otro elemento complicado en la relación entre
pena y depresión es que la depresión recrudece
la pena
• Los estados depresivos tienen tendencia a
exacerbar las previas experiencias de pena
• Los pacientes con una depresión mayor el foco de
la cual es el final de una relación, o la muerte de
alguien importante en sus vidas, no son
infrecuentes
¿Están intrínsecamente conectadas…?
• Estas pérdidas pueden haber ocurrido hace años
• Esta presentación a menudo lleva al médico a
creer que el episodio depresivo es una
manifestación de “una pena no resuelta” y empieza
a focalizar el tto en la pena
• Debemos recordar que las penas no se resuelven,
sólo se calman, la correcta evaluación revelaría
que la pena es la manifestación de la depresión
• Esta se podrá calmar sólo cuando se trate la
depresión
• En esta escenario, la depresión engendra pena, en
lugar de conservarla
¿Deberían las personas apenadas
ser tratadas con psicofármacos?
• Depende. La pena en si misma es una
respuesta normal ante la pérdida
• A veces, la gente se siente inundada por el
poder de las emociones
• A menudo las personas se automedican,
permitiendo la exposición a los estímulos
que les evocan angustia y después
evitándolos cuando estos sean demasiados
¿Deberían…?
• Las personas aprenden lo que es doloroso
de los que no lo es, que actividades pueden
hacer sin peligro y cuales son peligrosas
como desencadenantes de su pena
• Para aquellos que experimenten este tipo
de estrés, no está indicado la medicación a
pesar de que se perciba que el paciente la
necesita para aliviarse
• Sin embargo, hay excepciones
¿Deberían…?
• Cuando los síntomas de ansiedad
relacionados con la pena se expresan de
forma tan continua que interfieren con las
cognición y otras funciones de la vida de
una forma importante
• Se considera el uso de benzodiacepinas
• La medicación también es una opción en
pacientes que tienen un alto riesgo de
desarrollar o exacerbar una depresión
mayor o trastorno de ansiedad
¿Deberían…?
• Usualmente, las benzodiacepinas son usadas
durante periodos relativamente cortos
• Cuando desarrollan trastornos del sueño, una
intervención durante un corto periodo de tiempo
con fármacos puede ser útil
• Los fármacos serían:
Hipnóticos
Ansiolíticos de corta duración
Bajas dosis de antidepresivos sedantes
(ej.trazone, 50 mg)
¿Deberían…?
• Un trastorno de sueño persistente y
continuo con las características de
insomnio temprano, medio o tardío pueden
ser indicativos de el comienzo de una
depresión mayor
• Entonces se requerirá una monitorización
más acotada y el posible uso de
antidepresivos a dosis estándar
• La depresión es infra-diagnosticada y a
menudo infra-tratada incluso cuando se ha
diagnosticado
¿Deberían…?
• Históricamente, los médicos eran renuentes a
tratar la depresión de duelo de forma agresiva,
sintiendo que tratando este tipo de depresión se
interfería con la pena normal y con la propiedad
restauradora de la naturaleza
• Sin embargo, la depresión es depresión, sin tener
en cuenta el contexto en el cual aparezca o la
racionalidad existente de su precipitación
• La depresión acarrea con una importante
morbilidad, tanto médica como psicológica
¿Deberían…?
Se debe tratar de forma agresiva
de la depresión mayor ,
incluso si esta aparece
en el contexto de un duelo
¿Cómo se puede asesorar al desconsolado
para que vaya más allá de su pérdida?
• No puedes o no debes intentarlo
• La muerte de un esposo o hijo o hermano es para
siempre, y los elementos de pena del superviviente
también perdurarán para siempre
• Las personas sanas encuentran diferentes vías para hacer
frente con sus pérdidas y penas
• Uno de las vías más “humanas” para ocuparse de la
pérdida es mitigar contra esta manteniendo el ser querido
vivo
• Es normal y sano para los supervivientes mantener una
relación con el difunto
¿Cómo se puede asesorar…?
• Los supervivientes frecuentemente sienten que la
persona querida está con ellos, protegiéndoles
• No es infrecuente que las viudas establezcan
conversaciones con su marido muerto o les pidan
consejos
• Un fenómeno similar ocurre en personas sanas
cuyas percepciones sensoriales son altamente
dirigidas a mantener sus seres queridos vivos
• Conforme pasa el tiempo el sentimiento real de que
la presencia de sus seres queridos les envuelve en
una sentimiento emotivo y creen tener la persona en
un trocito de su corazón
¿Cómo se puede asesorar…?
• Las cualidades de la persona fallecida pueden
incorporarse en la identidad del superviviente
• Cuidar las posesiones y recuerdos mantienen al
fallecido vivo para aquellos que físicamente lo han
perdido
• El importante vínculo emocional no desaparece
cuando nuestro ser querido muere
• Los médicos deben aprender a apreciar esas
conexiones, respetarlas e incluso sostener
conversaciones acerca de estas
¿Cómo se puede asesorar…?
• Para los supervivientes la vida se les va, lo más
confortable es establecer una manera emocionalmente
viable de sufrir sus relaciones con el fallecido
• Además, a un individuo desconsolado no le es de ayuda
que le convenzamos de que “se vaya” o de que olvide al
ser querido
• En cambio, ha de saber que nos preocupamos por él
• Escúchales cuando ellos quieran hablar
• Ofréceles la perspectiva de alguien que se identifica con el
dolor y que menudo prolonga el curso de la pena
• Esta listo para dar un paso cuando, y si, una depresión
mayor u otra complicación psiquiátrica se desarrolla
¿Qué otros problemas comunes
se dan en los desconsolados?
• Frecuentemente, problemas relacionados con las
reacciones de los demás ante la pena
• Los amigos y la familia pueden ser incapaces de
controlar la pena y pueden eludir a los
desconsolados, o cuando están con ellos, se
oponen a que expresen lo que sienten
• Las personas apenadas pueden sentirse aisladas,
debido a su renuencia a imponer su propio
sufrimiento a los demás
¿Qué otros problemas comunes …?
• Al mismo tiempo buscan proximidad y confort con
los demás que sienten la pena y con los que ellos
sienten un vínculo común
• Por esta razón, introducirse en un grupo de
soporte a los desconsolados normalmente es útil
• Una preocupación característica es la dificultad
que tienen los médicos y los terapeutas para
poder tratar con los afligidos, particularmente con
aquellos que están en la más aguda pena
¿Qué otros problemas comunes …?
• Los médicos empáticos pueden
encontrarse experimentando mucha
angustia e impotencia ante el
sufrimiento de sus pacientes
• Esto resulta intolerable y los médicos
pueden inclinarse a sacar o apartar a
sus pacientes de sus penas
¿Qué otros problemas comunes …?
• Otros terapeutas temen ser arrollados por la
intensa necesidad de las personas afligidas
• La intensa regresión de la pena es, sin
embargo, un fenómeno limitado en el
tiempo
• La eficacia emocional del médico es central
en su habilidad para ayudar a los
desconsolados
• La salud del médico emerge del sufrimiento,
a menudo más fuerte por la experiencia