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Kyle Parkway OB/GYN Associates
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:______________________________Inicial:______Apellido:____________________________
Dirección :____________________________________________________________________________
Ciudad:___________________________Estado:____________________Codigo Postal :_____________
Teléfono celular:______________________Casa:____________________Trabajo:__________________
Fecha de nacimiento:_______________
Genero : M / F
Estado Civil:______________________
Raza: ____________________ Etnicidad:_____________________ Idioma Preferido:_______________
Contacto de emergencia (Nombre/teléfono): _________________________________________________
Farmacia Preferida:_________________________Ciudad:_______________Telefono:_______________
PERSONA RESPONSABLE
Nombre:______________________________Inicial:______Apellido:____________________________
Dirección :____________________________________________________________________________
Ciudad:___________________________Estado:____________________Codigo Postal :_____________
Teléfono celular:______________________Casa:____________________Trabajo:__________________
Fecha de Nacimiento:_____________ Genero: M / F
Relacion con el Paciente:_______________
Correo electrónico : _______________________________________________________________
INFORMACIÓN DE ASEGURANZA PRIMARIA
Nombre de la aseguranza:___________________ Dueño de la aseguranza:______________________
Relación con el paciente:_______________Fecha de nacimiento:_________Tel:_______________
INFORMACIÓN DE ASEGURANZA SECUNDARIA
Nombre de la aseguranza:___________________ Dueño de la aseguranza:______________________
Relación con el paciente:_______________Fecha de nacimiento:_________Tel:_______________
RECORDATORIO DE CITAS
Tiempo del dia preferido:_______________________Telefono preferido:____________________
Podemos dejar un mensaje?_________________________________________________________
FUENTE DE REFERENCIA (Circule uno)
Periodico -TV -Radio -Correo Directo -Revista -Internet -Cartelera -Evento -Amigo/Familiar
¿Tiene usted un testamento? Si / No
INFORMACIÓN MÉDICA: Autorizo a los médicos de esta oficina a mandar información obtenida durante mi
tratamiento o el de mi hija a mi aseguranza para poder obtener pagos de los servicios recibidos.
AUTORIZACIÓN DE ASEGURANZA: Por medio de la presente autorizo a los médicos o al personal de esta
oficina a facilitar información a mi aseguranza sobre mis enfermedades y tratamientos o las de mi hija.
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: Autorizo a mi aseguranza a pagar beneficios debidos directamente a esta
oficina en caso de que acepten los reclamos médicos. Tambien estoy deacuerdo en que soy financieramente
responsable de mi cuenta aunque mi aseguranza este pendiente en todos o en porciones de los cargos.
Firma:_____________________________________________Fecha:_________________________
Kyle Parkway OB/GYN Associates
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Cuestionario de Proyección Genético Prenatal
Nombre:____________________________________________________Fecha:_______________
Fecha de nacimiento:____________¿Va a tener 35 años o más cuando nazca su bebe?___________
Historia medical del paciente y de la familia:
1. Su familia o la familia del padre de su bebe son de ascendencia:
a) ¿Del Suroeste de Asia, Taiwán, China, o de las Filipinas?
No / Si
b) ¿De Italia, Grecia, o del Medio Oriente?
No / Si
c) ¿De África o Áfrico-Americano?
No / Si
d) ¿Del Centro-Este Europeo (Askenazí) Judío?
No / Si
e) Cajun o Francés Canadiense?
No / Si
2. ¿Usted o el padre del bebe o cualquier persona en una de las dos familias ha tenido cualquiera de
los siguientes desordenes? Por favor marque lo que corresponda:
a) Síndrome de Down
b) Otros trastornos/anomalías genéticas o cromosómicas hereditarias
c) Trastorno metabólico materno (por ejemplo, diabetes tipo 1, la fenilcetonuria)
d) Defecto del tubo neural: (espina bífida, meningomielocele o anencefalia)
e) Trastorno de la coagulación (Hemofilia)
f) Hueso o trastorno esquelético
g) Defecto cardiaco congénito (de nacimiento)
h) Perdida recurrente del embarazo o un nacimiento sin vida
i) Talasemia es de ascendencia (Italiana, Griega, Mediterránea, Asiática): MCV a menos de 80
j) Labio leporino / paladar hendido
k) Retraso Mental / Autismo
Si es así, la persona ha tenido la prueba X frágil?______
l) Tay-Sacks (Judío Askenazí, Cajun, Francés Canadiense) / Canavan (Askenazí Judío)
m) Enfermedad de células falciformes
n) Nervio o trastorno muscular
o) Fibrosis Quística
p) Distrofia muscular
q) Neurofibromatosis
r) Enfermedad renal poli quística
s) Corea de Huntington
t) Disautonomia familiar (Askenazi Judío)
u) El paciente o el padre del bebe ha tenido un niño con defectos de nacimiento no mencionados
anteriormente:______________________________________________________________
3. ¿Están usted y el padre del bebe en relación consanguínea: por ejemplo, son primos?
No / Si
4. ¿Usted, el padre del bebe, o un familiar cercano * en cualquier lado de sus familias tiene un
problema médico grave que está preocupado?_________________________________________
5. ¿Usted o el padre del bebe tuvo un bebe que murió poco después del nacimiento o en el primer
año de vida?
No / Si ____________________________________________________
6. ¿Usted of el padre del bebe tuvo dos o más abortos espontáneos durante el primer trimestre
No / Si________________________________________________________________________
7. ¿Tiene diabetes?
No / Si ____________________________________________________
8. Excluyendo vitaminas y hierro, ¿Ha tomado medicamentos, drogas ilegales o alcohol desde que
salió embarazado o desde su último periodo menstrual?
No / Si
Completado Por:____________________________________________Fecha:__________________
*Familiares cercanos son hijos biológicos, madre, padre, hermano/a, tío/a, o abuelos*
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INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Historia Médica:
Fecha:_________________________Mi cita es con:_________________________________________
Nombre del paciente:____________________________Fecha de nacimiento:_____________________
Razón por la visita de hoy:__________________________________________________________
Alergias a medicamentos/Reacciones: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ Lista de medicamento con diagnóstico y tratamiento Medicamentos Diagnostico Medico que diagnostico/receto ¿Toma calcio? Si / No
Si respondió que sí, ¿Cuál es la dosis diaria?_______________________
¿Forma de anticoncepción actual?___________________Primer día de su ultimo periodo:____________ ¿Está teniendo problemas vaginales o problemas urinarios?
Flujo Mal Olor Ardor Picazón Frecuencia Urgencia Perdida de orina Otro:______________
Edad durante la primera relación sexual:_________ Número de parejas sexuales (total):___________
¿Sexualmente activa? Si / No Preferencia sexual:
Heterosexual
Homosexual
Bisexual
¿Tiene dolor durante las relaciones sexuales? Si / No Explique:____________________________
¿Está teniendo cambios del libido?
Si / No Explique:____________________________
¿Tiene usted una pareja sexual nueva desde el último examen? Si / No
¿Desea análisis para enfermedades transmitidas sexualmente?
Si / No
Historia de Infección:
¿Vive con alguien que tiene TB o están expuestos a la Historia
de
enfermedades
transmitidas
tuberculosis?
Si / No
sexualmente: (circule todos los que apliquen)
¿Has tenido una prueba tuberculina positiva? Si/No
Gonorrea, Clamidia, VIH, Sífilis, Verrugas
Si respondió si, ¿Cuándo?__________________
Genitales, EPI, Tricomas, VPH
¿El paciente o su pareja tienen historia de Herpes ¿Hepatitis B o C?
Genitales?
Si / No
Si está embarazada, ¿Ha tenido una enfermedad viral o Comentarios:
ronchas después el último periodo menstrual? Si / No
Si / No
¿Historia del virus de la varicela?_____________________________________________________
Vacunas: Por favor indique si ha recibido la vacuna (Si / No) y la fecha si es aplicable.
Varicela: Si / No____________ TDAP: Si / No ___________ Influenza (gripe): Si / No___________
Favor de indicar si usted ha usado los siguientes productos desde que salio embarazado o su último
periodo menstrual.
¿Usa Productos de tabaco?
Si / No
¿Cuántos cigarrillos por dia?________________
¿Exfumador?
Si / No
¿Fecha que dejo de fumar?_______________
¿Bebe alcohol?
Si / No
¿Cuántas bebidas por semana?____________
¿Usa drogas recreativas?
Si / No
Si respondió que sí, explique:______________
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INFORMACIÓN DEL PACIENTE
¿Historia de abusos de drogas?
Si / No
Si respondio que si, explique:_____________
¿Historia de violencia domestica/abuso? Si / No
(Por favor explique):____________________
Ultimo Papanicolaou: __________________________Resultados:___________________________
¿Ha tenido un Papanicolaou anormal?
Si / No
Si su respuesta es sí, dar la fecha y los tratamientos:______________________________________
Ultimo mamograma:___________________________Resultados:___________________________
¿Ha tenido un mamograma anormal?
Si / No
Si su respuesta es sí, dar la fecha y los tratamientos:______________________________________
¿Se hace exámenes mensuales del seno?
Si / No / De vez en cuando
¿Hace dieta?
Si / No
¿Qué tipo?________________________________________
¿Hace ejercicio?
Si / No
¿Con que frecuencia y por cuánto tiempo?_______________
Por favor indique todos sus embarazos?
(Incluir abortos, partos, ectópicos, abortos espontáneos, nacido muerto)
Tipo de Epidural
Horas Peso Genero
Fecha de Semana
Si / No
al
Masculino parto
Nacimiento gestacional en
(40 semanas= parto
vaginal
nacer o
a término)
Femenino o
cesárea
Lugar
de
parto
Complicaciones
Problemas Médicos nuevos desde la última visita:
Fecha del diagnostico
Problema médico / tratamiento
Por favor indique todas la cirugías/hospitalizaciones nuevas desde la última visita:
Fecha
Cirugía / Razón de la hospitalización
Revision de los sistemas?
Por favor indique si tiene problemas actuales en las siguientes áreas marcando con una “X”
Bienestar General
Si___No___
Articulaciones/Musculos/Huesos
Si___No___
Ojos
Si___No___
Piel
Si___No___
Oidos/nariz/garganta
Si___No___
Neurologicos
Si___No___
Circulacion/Corazon
Si___No___
Psiquiatrico
Si___No___
Pulmones/respiración
Si___No___
Endocrino
Si___No___
Estomago/Digestion
Si___No___
Sangre/Linfatico
Si___No___
Reproduccion/Urinario Si___No___
Alergias
Si___No___
Completado por:_________________________Firma:_________________________Fecha:__________
Cuestionario sobre antecedentes familiares para
Síndromes comunes de Cáncer Hereditarito
Nombre: ______________________________________ Fecha de nacimiento: ___________________ Edad: _______________
Estatura: ___________ Peso: ___________Edad de primera menstruación: __________Edad al primer parto :_____________
Esta usted en la edad de la menopausia: Si o No ¿Ha usado algún tipo de terapia de reemplazo hormonal? Si o No
¿Alguien en su familia ha recibido una prueba diagnóstica para síndrome de cáncer? (BRAC/Lynch) Si o No
Este cuestionario se utiliza para identificar canceres que se presentan en las familias. Tenga en cuenta los siguientes parientes:
Madre/Padre/Hermano/Hermana/Hijos; Tía/Tío/Abuelos/Sobrina/Sobrino; primos
CÁNCER DE MAM Y DE OVARIO (HBOC/BRACAnalysis)
Lado de Madre Lado del Padre
Usted/Edad de
Hermanos/Hijos;
(quien/edad de
(quien/edad de
Diagnosis
(quien/edad de
diagnosis) Ej.:
diagnosis) Ej.:
diagnosis) Ej.:
Hermano, 36 años
Tia, 45 años
Papa, 50 años
SI
NO Cáncer de mama
SI
NO
Cáncer de mama bilateral
SI
NO
Cáncer de ovario
SI
NO
Cáncer de mama masculino
SI
NO Es usted de ascendencia judía
CÁNCER DE COLON Y DE ÚTERO/ENDOMETRIO (Síndrome de Lynch / Colaris)
SI
NO Cáncer de útero (endometrio)
SI
NO
Cáncer de colon/ colorectal
SI
NO
SI
NO
Ovario, estomago, riñón,/vías
urinarias, cerebro y/o intestino
delgado
10 o más pólipos de colon
cumulativo en la vida?
OTHER CANCERS
SI
NO
Cáncer de próstata
(BRCA)
SI
NO
Cáncer pancreático (Col/BRCA)
SI
NO
Melanoma
(BRCA)
Firma del paciente:__________________________________________________ Fecha: _______________
For Office Use Only:
BRCA/Lynch Testing Indicated?:
Patient offered hereditary cancer testing?
Follow-up appointment scheduled:
YES
YES
YES
NO
NO
NO
If YES:
ACCEPTED
DECLINED
Date of Appointment:______________________
MD Signature: _____________________________________________________
Lynch Syndrome (Colon/Endometrial Cancers)
BRCA – Personal or Fam. History
One person with (out to 2nd degree)

Breast Cancer at 45 or younger

Ovarian Cancer at any age

Male breast cancer any age

Breast Cancer + Jewish Heritage

Bilateral Breast at 50 or younger

Triple Neg Br.Ca. at 60 or younger
Date:________________
Two persons with (out to 3rd Degree)

2 Breast Cancers at 50 or younger

Breast & Ovarian (any age)
Three Persons with (out to 3rd degree)

Breast and/or Ovarian and/or
Pancreatic (any age)
Personally affected with:

Colon or Endometrial at ≤ 50 or younger
Family History of Colon, Endometrial, + another Lynch
Cancer
(gastric, ovarian, brain, kidney, small bowel)

2 or more Lynch cancers, 1 dx ≤ 50
Kyle Parkway OB/GYN Associates
OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA
SOLICITUD PARA COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL
SOLICITUD PARA COMUNICACIÓN CONFIDENCIAL
La norma de privacidad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA por sus siglas en inglés)
otorga el derecho a los individuos a solicitar una restricción sobre los usos y divulgaciones de su información de salud
protegida (PHI por sus siglas en inglés).
Doy fe que entiendo los riegos de la privacidad del correo, teléfono y correo electrónico. Por medio de la presente
autorizo a un representante o mi médico para enviarme correo, llamarme o enviarme correos electrónicos sobre el cuidado
de mi salud, incluyendo pero no limitado a tales cosas como recordatorios de citas, resultados de laboratorio y arreglos de
referencia del paciente. Entiendo que tengo el derecho a rescindir esta autorización en cualquier momento notificándonos
por escrito.
Nombre del paciente: ___________________________________ Fecha de entrada en vigencia: ____________________
Fecha de nacimiento: ____________
Si necesitamos localizarlo durante horas de oficina sobre los resultados de exámenes, ¿Cómo podemos localizarlo?
(marque todas las que correspondan):
Teléfono de casa: _________________________
Deje un mensaje con información detallada
Deje un mensaje con el número para regresar
la llamada únicamente
Llámeme a este número en caso de emergencia
Teléfono del trabajo: ______________________________
Deje un mensaje con información detallada
Deje un mensaje con el número para regresar
la llamada únicamente
Llámeme a este número en caso de emergencia
Teléfono celular: ___________________________
Comunicación por escrito:
Deje un mensaje con información detallada
Enviar correo a la dirección particular
Deje un mensaje con el número para regresar
Enviar correo a la dirección alternativa (ver abajo)
la llamada únicamente
En caso de emergencia llámeme a este número
Dirección alternativa: ____________________________________________________________________
Ciudad/Pueblo, Estado: ____________________________________ Código Postal: _______________________
Doy autorización de enviar resultados de exámenes por una vía segura de correo electrónico codificado:
Sí ____ No ____
Dirección de correo electrónico _______________________________________________________________________
Doy autorización a divulgar y discutir cualquier información relacionada con mi condición (es) médica (s) a/con los
siguientes:
___________________________________ Relación _____________________________________
___________________________________ Relación _____________________________________
___________________________________ Relación ______________________________________
Firma del Paciente _________________________________________________ Fecha _________
Padre/Tutor Legal __________________________________________________ Fecha _________
Kyle Parkway OB/GYN Associates
OBSTETRICIA & GINECOLOGÍA
Consentimiento para el Tratamiento y Convenio de Asistencia de Salud 1. Consentimiento para Tratamiento Por medio de la presente, doy consentimiento para la evaluación, procedimientos diagnósticos, pruebas y tratamientos según lo ordene mi médico o la persona designada por él. Entiendo que Kyle Parkway OB/GYN incluye instalaciones para la enseñanza, de allí que, puedo ser atendido por estudiantes y residentes de varias disciplinas y afiliados con varios programas educativos. Entiendo que puedo solicitar y recibir información sobre las afiliaciones específicas de cualquier proveedor de atención de la salud que pueda encontrar durante mi atención. Entiendo que este consentimiento para recibir tratamiento será válido para cada visita que haga a Kyle Parkway OB/GYN hasta que sea cancelado, por escrito, por mí. 2. Consentimiento para divulgar información. Estoy de acuerdo para que Kyle Parkway OB/GYN pueda divulgar mi información protegida de salud, según sea necesario para los procesos de tratamiento, pagos y atención de la salud y reconozco que la Notificación de las Practicas Privadas de Seton proporciona información sobre cómo mi información protegida de salud puede ser usada y/o difundida para estos propósitos. Entiendo que la información protegida de salud pertenece a mi diagnóstico y/o tratamiento e incluye, pero no está limitada a, la información relacionada con mi historia clínica, diagnóstico, tratamiento, pronostico, salud mental (excluyendo notas de psicoterapia), uso de alcohol o drogas, recetas y resultados de pruebas de laboratorio, incluyendo VIH o el diagnóstico de SIDA. Comprendo que el uso o la divulgación de mi información médica protegida pueden ser necesarios antes de que mi aseguradora pague el costo de mi tratamiento médico y que si rechazo dar este consentimiento para su divulgación yo puedo ser requerido a pagar el costo total de mi atención médica proporcionada por Kyle Parkway OB/GYN. Estoy de acuerdo y doy consentimiento para permitir que Kyle Parkway OB/GYN use los sistemas de intercambio de información de salud para transmitir, recibir o accesar mi información médica de manera electrónica, la cual puede incluir pero no está limitada a tratamientos, recetas, exámenes de laboratorio, historia médica o de recetas y otra información médica protegida. Puedo “excluirme” y no permitir que se divulgue mi información médica protegida a través de los sistemas de intercambio de información de salud al proporcionar la forma de “exclusión” de Seton (“opt‐
out” en inglés) firmada a la institución donde recibo tratamiento. 3. Asignación de beneficios de seguro/responsabilidad financiera del paciente Asigno y transfiero a Kyle Parkway OB/GYN todos los derechos, títulos e interés en los pagos provenientes de terceros responsables de pagos, incluyendo pero sin limitarse a planes de salud, seguros médicos, protección de lesiones personales/automovilista sin seguro/ automovilista con poco seguro, seguro de auto o de propietario de casa. Entiendo que es mi responsabilidad saber sobre mis beneficios del seguro y hasta dónde o no los servicios que recibo son parte de un beneficio cubierto. Entiendo y estoy de acuerdo que seré responsable de cualquier deducible, co‐pago o saldo que, por cualquier razón, Kyle Parkway OB/GYN no pueda recabar de mis terceros responsables de pagos. Si mi cuenta se vuelve delincuente y es necesario que la cuenta sea referida a un abogado, una agencia de colección o se entabla una demanda, estoy de acuerdo en pagar todos los cargos al paciente, los honorarios razonables de abogados y los gastos por cobros. 4. Medicare/Medicaid/ Beneficios del seguro Si soy elegible para los beneficios de atención de la salud bajo cualquier programa estatal o federal, incluyendo pero no limitado a Medicare o Medicaid, certifico que es correcta la información proporcionada por mí, en aplicar para el pago bajo cualquiera de tales programas. Autorizo a cualquier poseedor de información médica o cualquier otra información acerca de mí, a proporcionar a la Administración del Seguro Social o contratistas, cualquier información necesaria para cobrar los reembolsos relacionados con cualquier programa estatal o federal. Yo solicito que el pago o los beneficios autorizados sean hechos, en mi representación, a Kyle Parkway OB/GYN. Entiendo que soy financieramente responsable por cualquier deducible, co‐pago o saldo que se deba bajo estos programas. 5. Laboratorio/Rayos‐X/Servicios de Diagnóstico Yo entiendo que pudiera recibir una factura por separado si mi atención médica incluye exámenes de laboratorio, Rayos X o servicios de diagnóstico que no son proporcionados por Kyle Parkway OB/GYN o sus empleados. También entiendo que soy financieramente responsable por cualquier deducible, co‐pago o saldo que se deba por estos servicios si, por cualquier razón, estos no son reembolsados por mis terceros responsables de pagos. 6. Consentimiento para fotografía/Imagen digital Yo doy consentimiento para fotografías/imágenes digitales para tratamiento y para verificar la identidad con el propósito de pagos. Entiendo que, Kyle Parkway OB/GYN retendrá la propiedad de los derechos de estas fotografías/imágenes digitales, pero que tendré permitido el acceso para verlas u obtener copias. 7. Exposición accidental de un empleado de atención de la salud Yo entiendo que la Ley de Texas estipula, y doy consentimiento, que en caso de que un empleado de atención de la salud se exponga a mi sangre o fluidos corporales, a que mi sangre sea examinada para los anticuerpos del VIH y otras enfermedades transmisibles sin costo para mí. 8. Notificación de Prácticas Privadas Admito el recibir la “Notificación de Practicas Privadas” de parte de Kyle Parkway OB/GYN. ____________________________________ Nombre impreso del paciente ____________________________________ Firma del paciente/de la persona responsable ____________________________________ Testigo/Witness
_______________________ Fecha de nacimiento del paciente _________________ Fecha _________________