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Formulario de Registro
FECHA __________________________________________________________________________ NOMBRE _____________________________ APELLIDO _______________________________ SEXO ________________
DIRECCION____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
NUMERO DE SEGURO SOCIAL _______________________________________ FECHA DE NACIMIENTO __________
POR FAVOR MARCAR EL MEJOR NUMERO DE TELEFONO AL CUAL PODEMOS COMUNICARNOS CON USTED
DURANTE HORAS DE TRABAJO.
CELULAR __________________________________________________________________________________________
HOGAR ____________________________________________________________________________________________
TRABAJO __________________________________________________________________________________________
CONTACTO DE EMERGENCIA ___________________________________________________________________________
REFERIDO POR ________________________________________________________________________________________
CIUDAD_______________________________________________ TELEFONO ____________________________________
OPTOMETRISTA (ESPEJUELOS) _________________________________________________________________________
CIUDAD_______________________________________________ TELEFONO ____________________________________
MEDICO DE CABECERA ________________________________________________________________________________
CIUDAD_______________________________________________ TELEFONO ____________________________________
SEGURO MEDICO—POR FAVOR INDIQUE TODAS SUS COMPAÑIAS DE SEGURO
SEGURO PRIMARIO ___________________________________________________________________________________
PERSONA ASEGURADA _________________________ SS# _______________ FECHA DE NACIMIENTO ___________
# ID DEL MIEMBRO ____________________________________ # DEL GRUPO _________________________________
DIRECCION DEL SEGURO A MANDAR LAS CUENTAS ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
SEGURO SECUNDARIO ________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL SEGURO __________________________ SS# _______________ FECHA DE NACIMIENTO ___________
# ID DEL MIEMBRO ____________________________________ # DEL GRUPO _________________________________
DIRECCION DEL SEGURO A MANDAR LAS CUENTAS _____________________________________________________
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Cuestionario de Salud
CUAL ES LA RAZON PRINCIPAL DE SU VISITA? ___________________________________________________________
SI
N0 TIENE LA VISION BORROSA?
SI
N0 TIENE LOS OJOS IRRITADOS?
SI
N0 OTRA LESION? POR FAVOR EXPLIQUE
__________________________________________________________________________________________
SI
N0 ESTA SU VISITA RELACIONADA CON UN ACCIDENTE AUTOMOBILISTICO?
SI
N0 ESTA SU VISITA RELACIONADA CON UN ACCIDENTE DE TRABAJO?
SI
N0 ESTA SU VISITA RELACIONADA CON UNA LESION PERSONAL?
SI
N0 ESTA SU VISITA RELACIONADA CON OTRO DAÑO? POR FAVOR EXPLIQUE
__________________________________________________________________________________________
HA TENIDO USTED ALGUNA VEZ?
SI
N0 ENFERMEDAD CARDIACA? __ PRESION ALTA __ ANGINA __ BYPASS
SI
N0 CIRUGIA PULMONAR? __ CUAL PULMON? __ DERECHO __ IZQUIERDO
SI
N0 ASMA/ DIFICULTAD AL RESPIRAR/ TUBERCULOSIS?
SI
N0 DIABETES (AZUCAR ALTA)?
SI
N0 DERRAME CEREBRAL/ ATAQUE EPILEPTICO/ CONVULSIONES?
SI
N0 (CJD) ENFERMEDAD CREUTZFELDT-JAKOB?
SI
N0 HEMORRAGIAS/ JAUNDICE/ HEPATITIS/ PROBLEMAS DEL HIGADO?
SI
N0 ( VIH) SINDROME DE IMMUNODEFICIENCIA HUMANO/
ENFERMEDADES DEL SISTEMA IMMUNOLOGICO?
SI
N0 ENFERMEDADES DEL RIÑÓN? __ DIALYSIS __ SHUNT
SI
N0 CIRUGIA DEL SENO? __ DERECHO __ IZQUIERDO __ AMBOS
SI
N0 REACCION ADVERSA A LA ANESTESIA GENERAL? POR FAVOR EXPLIQUE
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
SI
N0 ESTA EMBARAZADA O LACTANDO? FECHA DEL ULTIMO PERIODO MENSTRUAL? _______________
SI
N0 T IENE DOLOR? DONDE? ___________________________________________________________________
POR FAVOR, INDIQUE LA GRAVEDAD USANDO LA ESCALA (0=NINGUNO 10=SEVERO) ___________
QUE ALIVIA EL DOLOR? _____________________________________________________________________
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SI
NO TOMA MEDICAMENTOS PARA LOS OJOS? POR FAVOR INDIQUE. HAY ESPACIO ADICIONAL ATRAS.
NOMBRE
SI
DOSIS
CIRUGIA
CUAL OJO
DOSIS
CUANTAS VECES AL DIA
NO H
A TENIDO ALGUNAS CIRUGIAS EN LOS ULTIMOS 10-15 AÑOS. POR FAVOR INDIQUE.
HAY ESPACIO ADICIONAL ATRAS.
CIRUGIA
SI
FECHA
NO A
LERGIAS O REACCION A MEDICAMENTOS /CRUSTACEOS/ TINTA INTRAVENOSA / LATEX?
POR FAVOR INDIQUE.
ALERGIA
SI
HACE CUANTO TIEMPO
NO TOMA MEDICAMENTOS RECETADOS? POR FAVOR INDIQUE. HAY ESPACIO ADICIONAL ATRAS.
NOMBRE
SI
CUANTAS VECES AL DIA
NO HISTORIA OCULAR PREVIA / CIRUGIA? POR FAVOR INDIQUE. HAY ESPACIO ADICIONAL ATRAS.
CONDICION
SI
CUAL OJO
REACCIONES
NO POR FAVOR INDIQUE HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDADES
RELACION FAMILIAR
HISTORIA MEDICA
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TIENE USTED ALGUNO DE LOS SIGUIENTES?
SI
NO CLAUSTROFOBIA?
SI
NO UN MARCA PASO IMPLANTABLE/ CARDIOVESOR? (POR FAVOR CIRCULE)
SI
NO UN AUDIFONO?
SI
NO LENTES DE CONTACTO?
SI
NO DENTADURAS / CHAPAS / PUENTES? (POR FAVOR CIRCULE)
SI
NO FUMA? CANTIDAD DIARIA _____________________________________________________________
SI
NO TOMA ALCOHOL? CUANTO? _____________________________________________________________
SI
NO INCAPACIDAD FISICA / PROTESIS?
SI
NO SILLA DE RUEDA / BASTON / CAMINADOR? (POR FAVOR CIRCULE)
HAY ALGO MAS QUE LE MOLESTA HOY? POR FAVOR EXPLIQUE
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
POR FAVOR INDIQUE CUALQUIER OTRO MEDICAMENTO E HISTORIAL MEDICO
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______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
SI
NO YO AUTORIZO A PHILLIPS EYE CENTER/HUDSON EYE SPECIALISTS/RIVER DRIVE SURGERY CENTER
HA COMUNICARSE CONMIGO, MAQUINA CONTESTADORA, O CONTACTO DE EMERGENCIA SI
ES NECESARIO
NOMBRE EN IMPRENTA _______________________________________________________________________________
FIRMA ______________________________________________________________ FECHA___________________________
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