Download encuesta de 5 preguntas de human services

ENCUESTA DE 5 PREGUNTAS DE HUMAN SERVICES
Fecha: __________________
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INFORMACION PERSONAL: (Persona que recibe servicios)
Donde usted vive?:
___Bedminster
___Bernards
___Bernardsville
___Bound Brook
___Branchburg
___Bridgewater
___Far Hills
___Franklin
___Green Brook
___Hillsborough
___Manville
___Millstone
___Montgomery
___North Plainfield
___Peapack/Gladstone
___Raritan
___Rocky Hill
___Somerville
De qué manera usted recibe ingresos? (escoja las que apliquen)
___Seguro Social
___Cupones de Alimentos (SNAP)
___Programa de Asistencia Temporal Para Familias (TANF)
___South Bound Brook
___Warren
___Watchung
___Out of the County
___Asistencia General
___Empleo
___Otros__________________________________
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A qué grupo (1) esta mayormente relacionado?
___Niños, jóvenes, y familias
___Ingresos bajo
___Salud mental
___Sin hogar
___Abuso de Sustancias
___Incapacidad de Desarrollo
___Incapacidad física
___Senior o Tercera edad
Por favor selecciones 6 problemas que mayormente le afectan: (No se requieren un orden específico)
_______
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
_______
SIDA/HIV relacionado
Impedimento visual
Record policial
Salud dental
Record judicial juvenil
Problemas de salud
mental
Discapacidad de desarrollo
Liberado de un
correccional
Divorcio/separación
Violencia Domestica
Estrés Economico
Discapacidad de
aprendizaje
Conflictos Familiares/Hijos
Personas sin hogar (No
permanente)
No suficiente medicos
aceptan mi seguro de
salud
_______
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16. Falta de lugares
económicos /calidad para
cuidado de menores
17. Falta de atención a
dependientes
18. Falta de empleo/
habilidades/educación
19. Falta de vivienda accesible
20. Falta de habilidades de
indepencia
21. Falta de habilidades de
crianza
22. Falta de servicios legales
23. Falta de servicios de
protección
24. Falta de seguro médico
25. Fuerza laboral
26. Abuso a personas de
tercera edad
27. Abuso a menores
28. Problemas maritales
Con qué grupo se identifica? (Escoja todas las que aplican)
___Niños, jóvenes, y familias
___Ingresos bajos
___Salud mental
___Sin vivienda
___Abuso de substancias
___Discapacidad del desarrollo
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29. Problemas de salud física
30. Desorden repetitivo (salud
mental&abuso de
substancias)
31. Embarazo/padre
adolescente
32. Fugitivo
33. Abuso sexual
34. Preocupaciones de
identidad sexual (LGBTQ)
35. Trastorno de uso de
substancias
36. Joven en transición de
vivienda/refugio
37. Falta de transportación
38. Problemas escolares
39. Otros_________________
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___Discapacidad física
___Senior/Tercera eda