Download TLP y TCA1 [Modo de compatibilidad]

Trastorno limite de la personalidad en
comorbididad con trastornos de la conducta
alimentaria
Dr Miguel Gasol
Unidad de Trastorno Limite de la Personalidad
Prevalencia y características clínicas
Prevalencia
Prevalencia de TCA en pacientes TLP:
6% : Anorexia nerviosa (AN), restricter
10% : Bulimia nerviosa (BN)
9% : Trastorno por alimentación incontrolada (Bingeeating disorder, BED)
22%; trastorno alimentario no especificado
½ TLP en tratamiento refiere TCA a lo largo de la vida:
25% AN, 27% BN, 37% BED.
Prevalencia de TLP en pacientes con TCA:
19-48% (BN)
Zeek et al., 2007; Zanarini et al., 1998; Marino and Zanarini, 2001; Grilo et al., 2003
Chen et al., 2009.; Cassin y Ranson von, 2005
TCA y TLP: rasgos de personalidad y
solapamiento de síntomas
TLP
• Impulsividad
• Compulsividad
• Búsqueda de la novedad o evitación del daño
• Conductas alimentarias desreguladas
• Sensibilidad para el rechazo
• Inestabilidad de las emociones
AN
• Distorsiones cognitivas negativas sobre la
imagen corporal
• emocionalmente negativo
• identidad inestable
• Evitativo
• Antisocial
• Obsesivo-compulsivo
• Alta reactividad al estrés
• Limite
• Pasivo-agresivo
• Baja autoestima
• Histriónico
• Autodestructivo
• Dependencia
• Narcisista
• Experiencias de abuso sexual
BN
Conductas alimentarias desreguladas y TLP:
¿Son la sensibilidad al rechazo y la desregulación emocional los
mecanismos de enlace?
Sintomas
TLP
Desregulación
de
las emociones
Desregulación de las
conductas
alimentarias
Sensibilidad al
rechazo
Selby et al., Int J Eat Disord 2010
Gravedad de los síntomas y curso del tratamiento en pacientes
bulímicos: BN con TLP VS BN sin TLP
Zeek et al., European Eating Disorder Review, 2007.
Implicaciones clínicas
Comorbilidad TLP + BN: Implicaciones clínicas
Perfil clínico más grave (niveles altos de psicopatológia general)
Peor pronóstico
Peor respuesta al tratamiento
Historia de hospitalizaciones más frecuentes
Niveles más bajos de funcionamiento psicosocial global e interpersonal
Disminución de la satisfacción de vida
Acontecimientos vitales negativos asociados con la salud personal y la ley
Sentimientos de ineficiencia
Alteraciones en la conciencia interoceptiva
Riesgo significativamente mayor de intentos de suicidio recurrentes (BN)
Riesgo significativamente mayor de auto-lesión no suicida (AN)
Rowe et al., 2011; Yu Chen et al., 2009; Zeekm etr al., 2007;
Pacientes TLP (n=290) VS con otros trastornos del eje II (72)
RESULTADOS:
1. 54% TLP presentaban historia de cualquier TCA (dos veces más la probabilidad de presentar un TCA que
los pacientes con otros trastornos del Eje II);
2. Las recurrencias (52%) y los nuevos episodios (43%) de TCA sin otra especificación eran más
comunes entre los TLP;
3. > ½ de los TLP que experimentaron una remisión de TCA sin otra especificación más tarde
experimentó una recurrencia;
4. > 40% de los TLP desarrolló una nueva aparición de TCA sin otra especificación;
5. Las migraciones de diagnóstico eran comunes entre los pacientes TLP,.
CONCLUSIONES:
los resultados de este estudio sugieren que el pronóstico de la AN y la BN en los TLP es complicado, y
las migraciones a otros trastornos alimentarios son comunes.
Tratamiento
Abordaje al tratamiento
Motivación para el cambio
La ansiedad (en el equipo)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
autoagresión deliberada
Conducta de intentos de suicidio (por ejemplo, la sobredosis)
Complicaciones médicas de los vómitos (por ejemplo, niveles bajos de potasio)
Complicaciones médicas de las conductas de compensación y eliminación
(purgas)
Uso indebido de drogas ilícitas / dependencIA
Abuso del alcohol / dependencia
División
Agotamiento (Burnout) del Terapeuta
Baggott, Psychiatry 2005; Palmer, Int J Eat Disord 2005;
Abordaje y diagnostico diferencial
Presencia de dos trastornos en comorbididad:
Presencia de un trastorno principal y rasgos patológicos:
Pacientes TLP con TCA
Pacientes TCA con TLP
Pacientes TLP con conductas alimentarias desreguladas, alteraciones
en la imagen corporal.
Pacientes TCA con rasgos de personalidad limite, impulsividad, autoagresividad
Factores asociados:
Abusos sexuales previos, síntomas disociativos
Tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológico
TLP
Síntomas afectivos y comportamiento
impulsivo:
estabilizadores del ánimo (topiramato
valproato y lamotrigina),
antipsicóticos de segunda generación
(olanzapina, aripiprazol y paliperidone)
omega-3 ácidos grasos
Síntomas cognitivos:
TCA
antipsicóticos de segunda generación
Antidepresivos: fluoxetina (AN, BN)
(aprobación de FDA en BN),
Antipsicoticos atipicos (olanzapina)
(AN)
Eutimizantes: topiramato (BN)
Depresión, ansiedad, ira:
Antidepresivos ISRS (fluoxetina y
fluvoxamina)
Bellino et al., 2011-2008; Aigner et al., 2011; Steffen et al., 2006;
Guía de practica clínica sobre trastorno limite de la personalidad, 2011
Tratamiento psicoterapéutico
Terapia dialéctico-conductual adaptada para TCA:
Fundamentos teóricos
Los episodios de atracones: Teorías etiológicas:
1. Teoría cognitiva: provenientes de conductas alimentarias estrictas impulsadas ​por
ideas sobrevaloradas de peso y forma.
2. Teoría interpersonal: como el resultado de las experiencias interpersonales
problemáticas.
3. Teoría emocional: una estrategia desadaptativa de regulación de las emociones
negativas.
Solucionar, suavizar
Eventos
internos o
externos
Estados
emocionales
penosos
ATRACONES
INCAPACIDAD EN LA
REGULACIÓN DEL
ESTADO EMOCIONAL
Wiser & Telch, J Clin Psychol 1999;
Terapia dialéctico-conductual:
Habilidades básicas y objetivos
Las habilidades básicas de la terapia dialéctico
conductual :
• Mindfulness - una adaptación de budismo zen. Enseña a
ser más en el "aquí y ahora ', en lugar de constantemente
abrumado por las emociones y el gasto de tiempo y energía
para evitar el" sentimiento "
• Eficiencia Interpersonal (Interpersonal
effectiveness)- enseña el desarrollo de estrategias efectivas
para pedir lo que quieras, decir que no, y hacer frente a los
conflictos interpersonales
• Regulación de las emociones (Emotion regulation) las técnicas de cómo regular las propias emociones: no los
enmascara, no invalida los sentimientos
• La tolerancia al estrés (Distress tolerance) - DBT
implica cambiar mucho y dejar atrás las estrategias de
afrontamiento desadaptativas y conductas de seguridad. Esta
habilidad trata de poner en marcha mecanismos de
adaptación que ayudan a uno para hacer frente a las
dificultades.
La jerarquía de los objetivos de la terapia
DBT individual:
Objetivo Pre-tratamiento:
• Orientación al tratamiento y acuerdo sobre los
objetivos del tratamiento
Primera etapa:
• La disminución de los comportamientos suicidas
• La disminución de las conductas que interfieren
con la terapia
• La disminución de las conductas que interfieren
con la calidad de vida
• Aumento de las habilidades de comportamiento
Segunda etapa:
• La disminución de estrés post-traumático
Tercera etapa:
• Mejorar el respeto para asimismo
• Lograr de metas individuales
Baggott, Psychiatry 2005; Palmer, Int J Eat Disord 2003;
Terapia dialéctico-conductual adaptada para TCA:
Aspectos prácticos
20 Sesiones de grupo:
1. Sesiones 1-2 : Introducción, orientación y compromiso al tratamiento
Ejemplo de Objetivos :
1. Dejar de hacer cualquier comportamiento que interfiere con el tratamiento.
2. Dejar de comer compulsivamente.
3. Eliminar los episodio de comida sin conciencia.
4. Reducir el deseo, impulso y preocupación por la comida.
5. Dejar de "capitular" (darse por vencido y actuar como si no hay otra opción que comer
compulsivamente).
6. Disminución de los comportamientos aparentemente "irrelevantes" ( la compra de una caja
de su comida favorita de tener en la casa).
2. 16 sesiones (3 módulos) :
1. Sesiones 3-5: Mindfulness
2. Sesiones 6-12: Regulación de emociones
3. Sesiones 13-18: Tolerancia al estrés
3. Sesiones 19-20: Conclusiones, prevención de recaídas
Telch, 1997; Wiser & Telch, J Clin Psychol 1999; Telch et al., 2001;Safer et al.,
2010
Terapia dialéctico-conductual adaptada para TCA:
Eficacia en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria
Terapia Dialéctico Conductual para la Bulimia Nerviosa
Los resultados muestran que las tasas de atracones y purgas disminuyen de manera
significativa después de un tratamiento de 20 sesiones destinado a la enseñanza de
habilidades de regulación emocional en 31 pacientes con BN.
Safer et al., Am J Psychiatry 2001
Terapia Dialéctico Conductual para el Trastorno por Atracón
Los resultados muestran que el drop-out fue bajo (18%), las tasas de abstinencia
fueron altos (89%), y la abstinencia se mantuvo así a los 6 meses de seguimiento en
41 pacientes con trastorno por atracón.
Telch et al., J Consult Clin Psychol 2001
En este primer estudio, Palmer y sus colaboradores (2003) ampliaron un programa ambulatorio de DBT en
una unidad especializada de urgencias incluyendo un módulo de tratamiento para la conducta
alimentaria.
Un total de 7 mujeres fueron evaluadas para 18 meses.
RESULTADOS:
No hubo abandonos del programa. Las pacientes parecían beneficiarse. La mayoría de las pacientes no
presentaron ni auto-lesiones ni trastornos de la conducta alimentaria al seguimiento.
CONCLUSIONES:
La DBT merece una consideración para los pacientes con un trastorno de la alimentación y el comórbido trastorno límite de personalidad con autolesiones.
Int J Eat Disord 33: 281–286, 2003.
Pacientes TLP y TCA (n=24; AN=9, BN= con AN y 15 con BN), que ya habían fallado en responder a los
anteriores tratamientos hospitalarios para TCA.
Evaluación clínica: pre-tratamiento, post-tratamiento, y 15 meses de seguimiento.
RESULTADOS:
1. Tasa de remisión (follow-up) 54% BN, 33% AN.
2. 44% de AN desarrollaron BN.
3. Las conductas alimentarias patológicas y la psicopatología en general, así como el funcionamiento
psicosocial global, se han mejorado significativamente en el postratamiento y en el seguimiento.
CONCLUSIONES:
A pesar de que estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la DBT adaptada es un tratamiento
eficaz, este tratamiento requiere ser mejorado para estos pacientes difíciles.
Kroger et al., J behav Ther & Exp Psychiat 2010
Conclusiones
La mayoría de los estudios efectuado en muestras de pacientes con TLP ha
encontrado una asociación significativa con la BN, AN tipo compulsivo/purgativo y
trastorno por ingestión compulsiva;
Sin embargo, los pacientes con TCA y TLP presentan síntomas que se solapan y
que complican el cuadro clínico, aunque no llegan a definir un diagnostico concreto.
Estos síntomas necesitan atenta evaluación;
La comorbilidad TCA/TLP lleva implicaciones clínicas significativas, con un perfil
clínico más grave, un peor pronóstico, una peor respuesta al tratamiento;
La farmacoterapia (antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del estado de
ánimo) está indicada para tratar los síntomas de estado y las vulnerabilidades de
rasgos en los pacientes TLP y tienen un papel importante en el tratamiento de los
TCA.
Hay evidencia de estudios que sugiere que la Terapia dialéctico conductual para el
trastorno límite de personalidad (TLP) adaptada para los trastornos de la conducta
alimentaria (TCA) es eficaz.