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Mercedes Rueda Lizana
Psicóloga Clínica
Responsable de la Línea Estratégica de T. P. del PISMA II
Directora de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental
Intercentros de los Hospitales Universitarios San Cecilio
y Virgen de las Nieves de Granada
I Jornadas sobre el Trastorno Bipolar “En un mar de
emociones”. GRANABIP. febrero de 2014. Granada
Consejería de Salud Junta de Andalucía
COMORBILIDAD TB Y TLP: CONSECUENCIAS
EN EL TRATAMIETO
II PISMA. Estrategia de TP
Qué es el TLP?
Según el DSM-IV-TR
“como un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la
autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad”
Criterios diagnósticos
Según el DSM-IV-TR
•Esfuerzos frenéticos para evitar abandono.
•Relaciones interpersonales inestables e intensas
•Alteración de la identidad
•Impulsividad
•Conductas o amenazas suicidas, comportamientos autolíticos
•Inestabilidad afectiva
•Sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento
•Ira inapropiada e intensa
•Ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos graves
La atención a las personas con tlp en los SSP
Dificultad diagnóstica
Evaluación compleja
Diferentes posiciones epistemológicas
Problemas de adherencia al tto. :
Dialéctica ayuda/independencia
Estructura de la red de s.m. HIPOTESIS
Alta prevalencia ¿dónde están?
Comorbilidad
TB Y TLP: Prevalencia y comorbilidad
la prevalencia del TLP : 2% de la población en general
La prevalencia del trastorno bipolar: el 1% al 2% .
La prevalencia de espectro bipolar: 5%
La tasa de trastorno bipolar I en pacientes con TLP: 5,6% - 16,1%, (9,2%)
La tasa de trastorno bipolar II en pacientes con TLP: 8% - 19%, (10,7%)
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
El diagnóstico de trastorno bipolar y de TLP puede ser difícil, porque
ambos se puede presentar con inestabilidad afectiva, irritabilidad e
impulsividad.
Estudios recientes que exploran la superposición de TLP y el trastorno
bipolar han descrito varios parámetros para determinar el diagnóstico
diferencial la presencia de ambos:
• Calidad de los episodios del estado de ánimo
• Tipos de impulsividad
• Curso longitudinal
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
El trastorno bipolar:
Los cambios de humor son más altos y son independientes de los
acontecimientos vividos
En el tlp:
Los cambios de humor también pueden llegar a ser altos y pero si
están muy vinculados a los acontecimientos vividos
“consecuencias en el tratamiento”
Situacion muy compleja
Cuando cumpla criterios para ambos trastornos deben tener ambos
tratamientos
TB: tratamieto farmacológico y psicoeducación
TLP: muy variable, varios subtipos
Tratamiento: ¿qué dicen las GPC?
GPC NICE: CG78 NICE guideline BPD
• El papel del tratamiento farmacológico :
“ no debe ser utilizado específicamente para trastorno límite de la
personalidad o los síntomas de la persona o el comportamiento
asociados con el trastorno”
• Recomendaciones: síntomas, ejemplo la impulsividad
• Antipsicóticos: no debe utilizarse a medio y largo plazo
• Adecuado para tto de comorbilidades
• Medicación sedativa:
cautelosamente en las crisis
siempre negociada con el paciente
GPC NICE: CG78 NICE guideline BPD
El tratamiento psicológico (1)
Antes de ofrecer un tto psic. tener en cuenta:
•La elección y la preferencia del usuario.
•El grado de deterioro y la gravedad del trastorno.
•El compromiso con la terapia.
•La motivación para el cambio
•La capacidad para permanecer en los límites de una relación terapéutica
•La disponibilidad de personal y apoyo profesional
GPC NICE: CG78 NICE guideline BPD
El tratamiento psicológico (2)
•Enfoque teórico explícito e integrado y compartido con el usuario
•Dos sesiones semanales. (PIT específicos)
•No utilice breves intervenciones psicoterapéuticas
•
( 3 m)
DBT: mujeres con intentos autolíticos recurrentes
•Controlar el efecto del tto con marcadores de resultado:
- funcionamiento: áreas
- consumo de tóxicos y alcohol
- autolisis
- depresión y síntomas de tlp
GPC TLP 2011
1.
2.
3.
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5.
6.
7.
8.
Terapia Dialéctica Conductual (TDC) (DBT)
B
Terapia cognitiva centrada en esquemas (TCE)
C
Terapia basada en la mentalización (TBM)
C
Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT)
Terapia cognitiva analítica Ryle
Terapia cognitiva asistida por manual (TCAM)
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
Systems training for emotional predictability and problem solving
(STEPPS)
9. Terapia icónica
10. Psicoeducación
(recomendación grupo)
11. Terapia dialéctico-conductual (TDC) adaptada para adolescentes
suicidas
12. Terapia familiar integrativa para adolescentes con TLP (I-BAFT)
DBT
Áreas de tratamiento
a.
b.
c.
d.
e.
Disfunción emocional
Disfunción comportamental
Disfunción cognitiva
Disfunción interpersonal
Disfunción de la identidad
DBT
Objetivos generales (cambio y aceptación)
a. Regulación emocional
b. Eficacia interpersonal
c. Autoconcepto-validación personal
d. Tolerancia al sufrimiento
Entrenamiento en habilidades conductuales (cambio y aceptación)
–
Habilidades de toma de conciencia: técnicas “Mindfulness”
–
Habilidades de tolerancia del malestar
–
Habilidades de regulación emocional
–
Entrenamiento en eficacia interpersonal:
eficacia para con el objetivo
eficacia para con la relación
eficacia y autorespeto
DBT
Estrategias de la DBT:
1.
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5.
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7.
8.
9.
10.
Estrategias estructurales: organización sesiones
Estrategias de evaluación del problema
Entrenamiento en solución de problemas
Estrategias de manejo de contingencias
Estrategias de exposición
Estrategias cognitivas
Estrategias de validación
Estrategias de comunicación recíproca.
Estrategias irreverentes
Estrategias dialécticas
Estrategias de validación para una persona con tlp/tb
V.1. Manifestar interés por la persona (sensibilidad especial TLP)
V.2. Reflejar los sentimientos, pensamientos y las conductas V yNV
(“analfabetos emocionales”)
V.3. Expresar pensamientos, los sentimientos, impulsos que no han sido
expresados explicitamente por el paciente (“mindreading”)
V.4. Explicitar la conducta de acuerdo a un modelo teorico
V.5. Articula la validez de las respuestas de acuerdo con acontecimientos
V.6. Relación radicalmente genuina, sincera, espontanea, sin enjuiciar, ..
V.7. Comunicación explicita que cree en esa persona:
-generar esperanza, dar ánimos y
-expresar la creencia de que es posible superar los problemas y
- tener una vida que valga la pena vivir
gracias¡¡¡¡
-
GUÍA PARA LOS PROGRAMAS EN LAS UGC de SM
- PROGRAMA DE ATENCIÓN A TLP en cada UGC
- Organización funcional estable de cada UGC de garantice la atención
integral al TLP. Acuerdos entre UGC
-Organizar de forma sostenible para la UGC las intervenciones que cada
dispositivo puede proveer.
- Al menos las intervenciones ofertadas en el PAI TMG y las
recomendaciones del Documento Técnico
- Equipo de profesionales motivados y formados
- PIT Comisión TMG, Censo específico
- Facilitar el trabajo de profesionales de distintos dispositivos e incluso
distintas UGC
- Acuerdos de colaboración entre UGC cuando la red no este completa
(HDSM) o para la colaboración de profesionales dependientes de distintos
hospitales
modelo explicativo del tlp
Disfunción emocional
Medio ambiente invalidante
INESTABILIDAD AFECTIVA
Inestabilidad
Cognitiva
Inestabilidad
conductual
Inestabilidad
interpersonal
Inestabilidad
identidad
Principios básicos ante una persona con TLP /TB
1. Las personas con tlp hacen lo mejor que pueden,
2. Quieren mejorar,
3. Necesitan mejorar, probar, intentar más y estar más motivados al
cambio,
4. Podrían no ser la causa de todos sus problemas pero los tienen que
resolver ellos mismos de todos modos. (locus de control externo)
5. La vida como TLP es insoportable en la forma que es vivida.
6. Las personas con tlp deben aprender nuevas conductas y todos los
contextos son importantes.
7. Las personas con tlp no fracasan, las terapias sí – que no dispongamos
de la tecnología para asistirlos es parte de un déficit de nuestra profesión,
no de ellos y su problema.