Download Solicitud de Asistencia Médica para Familias con Niños

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vivecon
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solicitar
asistencia
asistenciamédica.
médica.
Complete
Completelas
laspreguntas
preguntasen
enlas
laspáginas
páginassiguientes
siguientespara
paracada
cadapersona
personaen
ensu
sufamilia.
familia. ¡Comience
¡Comiencecon
conusted!
usted!
SiSihay
haymás
másde
de66personas
personasen
ensu
sufamilia,
familia,por
porfavor
favoradjunte
adjunteotra
otrahoja
hojade
depapel.
papel.
Su
Suinformación
informaciónes
esprivada.
privada.
 Mantendremos
Mantendremossu
suinformación
informaciónprivada
privadade
deacuerdo
acuerdocon
conlo
lorequerido
requeridopor
porlalaley.
ley.
 Utilizaremos
Utilizaremoslalainformación
informaciónen
eneste
esteformulario
formulariosolamente
solamentepara
paraver
versisiusted
ustedcalifica
calificapara
paraasistencia
asistenciamédica.
médica.
Para
Paraayuda
ayudapara
paracompletar
completaresta
estasolicitud,
solicitud,llame
llamealalnúmero
númerogratuito:
gratuito:1-800-792-4884
1-800-792-4884
22
KC1100S
KC1100
Rev 1/15
Personas 1, 2, y 3
Por favor díganos acerca de todas las personas en su grupo familiar. Consulte la página 2 para más información
acerca de quién incluir.
¡Comience con usted!
Persona 1 Usted
Primer Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Nombre de Soltera
¿Cuál es la relación de esta persona con
usted?
Sexo
Estado Civil
Persona 3
Yo mismo
Masculino
Fecha de Nacimiento (mm/dd/aaaa)
Persona 2
/
Femenino
/
Masculino
/
Femenino
Masculino
/
/
Femenino
/
Nunca Casada/o
Nunca Casada/o
Nunca Casada/o
Casada/o
Casada/o
Casada/o
Conviviente
Conviviente
Conviviente
Divorciada/o
Divorciada/o
Divorciada/o
Separada/o
Separada/o
Separada/o
Viuda/o
Viuda/o
Viuda/o
¿Vive esta persona en el mismo
domicilio que usted?
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
De no ser así, liste el domicilio.
¿Tiene esta persona un ingreso?
En el último año, esta persona
(Marque todas las que apliquen)
No
Si
Cambió de empleo
Cambió de empleo
Cambió de empleo
Dejó de trabajar
Dejó de trabajar
Dejó de trabajar
Comenzó a trabajar
menos horas
Comenzó a trabajar
menos horas
Comenzó a trabajar
menos horas
Ninguna de estas
Ninguna de estas
Ninguna de estas
No
No
Si
Necesitamos los Números de Seguro Social (SSNs) de todas las personas que están solicitando asistencia médica. Un SSN es opcional para las
personas que no están solicitando asistencia médica, pero el hecho de proporcionar un SSN puede acelerar el proceso de solicitud. Nosotros
utilizamos los SSNs para verificar los ingresos y otra información para ver quién es elegible para ayuda con la asistencia médica. Si alguien no tiene
un SSN, llame al 1-800-772-1213 o visite www.socialsecurity.gov
Número de Seguro Social
¿Está esta persona solicitando
asistencia médica?
¿Ha vivido esta persona en otro estado
que no sea Kansas en los últimos 3
meses?
No
Si
Si
De no ser así, vaya a la Sección D en la página 9.
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
De ser así, ¿cuándo y dónde?
¿Embarazada?
¿Cuál es la fecha esperada de
parto?
¿Cuántos bebés se esperan?
/
/
Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
/
/
/
3
/
KC1100S
KC1100
Rev 1/15
Personas 1, 2, y 3 (continuación)
Personas 1, 2, y 3 (continuación)
Por favor continúe y responda
Por favor
las preguntas
continúeacerca
y responda
de Usted
las preguntas
mismo, la acerca
Persona
de2Usted
y la Persona
mismo,3.laEscriba
Persona
sus2 y la Persona
nombres en la primera línea.
nombres en la primera línea.
Persona 1 Usted
Primer Nombre y Apellido
Persona
Persona
1 Usted
2
Persona
Persona 32
Primer Nombre y Apellido
¿Tiene esta persona un tutor legal
¿Tiene
o esta persona un tutor legal o
No
Si
conservador?
conservador?
No
Si
No
No
Si
No
Si
No
No
Si
De ser así, ¿cuál es su nombre? De ser así, ¿cuál es su nombre?
¿Ciudadano/a de los EE.UU.?
No
¿Ciudadano/a de los EE.UU.?
Si
De no ser así, complete la Sección C en laDepágina
no ser9.así, complete la Sección C en la página 9.
Blanca
Negra
Blanca
Negra
Negra
Blanca
Negra
Bl
China
Filipina
China
Filipina
Filipina
China
Filipina
Ch
Japonesa
Coreana
Vietnamita
Japonesa
Coreana
Coreana
Vietnamita
Vietnamita
Japonesa
Coreana
Vietnamita
Ja
Hawaiano/a
(opcional)
Nativo/a
Raza (opcional)
Raza
Asiática India
Marque todas las que apliquen Marque todasOtras
las Asiáticas
que apliquenSamoana
Guaymeña o
Chamorra
Indio Americano o
Nativo de Alaska
Otra Isleña
del Pacífico
Otra
Mexicano/a
Portorriqueño/a
Etnia (opcional)
Etnia (opcional)
Mexicano/a
Si fuera etnia Hispana/Latina, Si fuera etnia Hispana/Latina,Cubano/a
Americano/a
Otra
marque todas las que apliquen marque todasChicano/a
las que apliquen
¿Ha esta persona dado a luz a un¿Ha
bebé
esta persona dado a luz a un bebé
No
Si
en los últimos 3 meses?
en los últimos 3 meses?
¿Recibió esta persona atención de
¿Recibió esta persona atención de
emergencia en los últimos 3 meses
emergencia en los últimos 3 meses
No
Si
para salvar su vida, órganos, o para salvar su vida, órganos, o
funciones corporales?
funciones corporales?
¿Necesita esta persona ayuda para
¿Necesita esta persona ayuda para
pagar las facturas médicas de lospagar las facturas médicas de los
últimos 3 meses?
últimos 3 meses?
No
Si
De ser así, por favor consulte lasDe ser así, por favor consulte las
preguntas adicionales en la Sección
preguntas
B
adicionales en la Sección B
en la página 9.
en la página 9.
¿Tiene esta persona una discapacidad
¿Tiene esta persona una discapacidad
que durará al menos 12 meses oque durará al menos 12 meses o
Si
resultará en muerte?
resultará en muerte? No
¿Necesita esta persona ayuda con
¿Necesita
los
esta persona ayuda con los
gastos del asilo de ancianos o delgastos del asilo de ancianos
No o del
Si
cuidado en el hogar?
cuidado en el hogar?
¿Vive esta persona con al menos¿Vive
un esta persona con al menos un
niño menor de 19 años y es la principal
niño menor de 19 años
y es la principal
No
Si
persona que cuida de este niño?persona que cuida de este niño?
Primer Nombre:
Hawaiano/a
Nativo/a
Otras Asiáticas
Asiática India
India
Asiática
Hawaiano/a
Nativo/a
Otras Asiáticas
Asiática India
India
Samoana
Ha
Na
Ot
Samoana
Samoana
Otra Isleña
Isleña
Otra
del Pacífico
Pacífico
del
Otra
Otra
Guaymeña o
Chamorra
Mexicano/a
Portorriqueño/a
Mexicano/a
Portorriqueño/a
Portorriqueño/a
M
Mexicano/a
Americano/a
Chicano/a
Cubano/a
Cubano/a
Mexicano/a
Americano/a
Chicano/a
Cubano/a
Cubano/a
M
Am
Ch
Guaymeña o
Chamorra
Indio Americano o
Nativo de Alaska
Otra
Otra
Indio Americano o
Nativo de Alaska
Samoana
Otra
Isleña
OtraPacífico
Isleña
del
del
OtraPacífico
Otra
Otra
Otra
No
Si
No
No
Si
Si
No
Si
No
No
Si
Si
No
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
Si
No
No
Si
Si
No
Si
No
No
Si
Si
Gu
Ch
In
Na
Primer Nombre:
Primer Nombre:
Primer
Segundo Nombre:
Segundo Nombre:
Segund
Apellido:
Apellido:
Apellid
Nombre de Soltera:
Nombre de Soltera:
Nombre de Soltera:
Nombr
Primer Nombre:
Primer Nombre:
Primer Nombre:
Primer
Segundo Nombre:
Segundo Nombre:
Segund
Apellido:
Apellido:
Apellid
Segundo Nombre:
Nombre Completo de la Madre de
Nombre
esta Completo
de la Madre de esta
persona
persona Apellido:
(responda solo para los niños) (responda solo para los niños)
Nombre Completo del Padre de Nombre
esta
Completo del Padre de esta
Segundo Nombre:
persona
persona
(responda solo para los niños) (responda Apellido:
solo para los niños)
Para ayuda para completar esta solicitud,
Para
llame
ayuda
al número
para completar
gratuito:esta
1-800-792-4884
solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
4
KC1100S
KC1100
Rev 1/15
Personas 1, 2, y 3 (continuación)
Por favor continúe y responda las preguntas acerca de Usted mismo, la Persona 2 y la Persona 3. Escriba sus
nombres en la primera línea.
Persona 1 Usted
Persona 2
Persona 3
Primer Nombre y Apellido
Información del Impuesto Federal a los Ingresos
Tenemos algunas preguntas acerca de cómo usted tiene pensado declarar sus impuestos. Complete estas preguntas en base a su
situación actual.
En base a su situación actual, ¿tiene
No
Si
No
Si
No
Si
esta persona pensado presentar una
declaración del impuesto federal a los
De ser así, por favor responda a las preguntas 1 a 3. De no ser así vaya a la pregunta 3
Ingresos?
1. ¿Realizará esta persona una
presentación conjunta con su
No
Si
No
Si
No
Si
cónyuge?
De ser así, nombre del
cónyuge
2. ¿Tiene esta persona alguna
persona dependiente en su
No
Si
No
Si
No
Si
declaración de impuestos?
De ser así, liste el/los
nombre(s) de los
dependientes
3. ¿Es esta persona reclamada
como dependiente en la
declaración de impuestos de
alguna otra persona?
De ser así, liste el nombre de
la persona que presentará los
impuestos.
¿Cómo está esta persona
relacionada con aquella que
presentará los impuestos?
No
Si
No
Si
No
Si
Responda lo siguiente para las personas de 26 años de edad o menos
¿Tenía esta persona un seguro a
través de su empleo y lo perdió en el
lapso de los últimos 3 meses?
De ser así, fecha de finalización y
razón
¿Es esta persona un estudiante a
tiempo completo?
¿Estaba esta persona en cuidado
sustituto de Kansas al momento de
cumplir 18 años?
¿Tiene esta persona un padre que
vive fuera del hogar?
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
Si no hay ninguna otra persona en su hogar, vaya a la Sección B al final de la página 9.
Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
5
KC1100S
KC1100
Rev 1/15
Personas 4, 5, y 6
Personas 4, 5, y 6
Por favor responda las preguntas
Por favor
acerca
responda
de laslas
personas
preguntas
4, 5acerca
y 6 ende
su las
grupo
personas
familiar.
4, 5Siy tiene
6 en su
más
grupo
personas
familiar.
paraSi tiene
agregar, por favor adjunteagregar,
otra hojapor
defavor
papeladjunte
y envíela
otra
conhoja
su solicitud.
de papel y envíela con su solicitud.
Persona 4
Primer Nombre
Primer Nombre
Segundo Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Apellido
Nombre de Soltera
Nombre de Soltera
¿Cuál es la relación de esta persona
¿Cuálcon
es la relación de esta persona con
usted?
usted?
Sexo
Sexo
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento (mm/dd/aaaa)
Fecha de Nacimiento (mm/dd/aaaa)
/
/
Estado Civil
Estado Civil
Persona
Persona 45
Masculino
Masculino
//
Persona 56
Femenino
Femenino
Masculino
Masculino
Femenino
Femenino
//
/
/
Nunca Casada/o
Nunca
Nunca Casada/o
Casada/o
Nunca
Nunca Casada/o
Casada/o
N
Casada/o
Casada/o
Casada/o
Casada/o
Casada/o
C
Conviviente
Conviviente
Conviviente
Conviviente
Conviviente
C
Divorciada/o
Divorciada/o
Divorciada/o
Divorciada/o
Divorciada/o
D
Separada/o
Separada/o
Separada/o
Separada/o
Separada/o
S
Viuda/o
Viuda/o
Viuda/o
Viuda/o
Viuda/o
V
¿Vive esta persona en el mismo¿Vive esta persona en el mismo
No
Si
domicilio que usted?
domicilio que usted?
No
No
Si
Si
No
Si
No
No
Si
Si
No
Si
De no ser así, liste el domicilio. De no ser así, liste el domicilio.
¿Tiene esta persona un ingreso?¿Tiene esta persona unNo
ingreso?Si
Cambió de empleo
Dejó de trabajar
En el último año, esta persona En el último año, esta persona
(Marque todas las que apliquen)(Marque todas las
que apliquen)
Comenzó
a trabajar
menos horas
Ninguna de estas
Cambió
Cambióde
deempleo
empleo
Cambió
Cambió de
de empleo
empleo
C
Dejóde
detrabajar
trabajar
Dejó
Dejó de
de trabajar
trabajar
Dejó
D
Comenzóaatrabajar
trabajar
Comenzó
menos
menos horas
horas
Comenzó aa trabajar
trabajar
Comenzó
menos
menos horas
horas
C
m
Ninguna
Ningunade
deestas
estas
Ninguna
Ninguna de
de estas
estas
N
No
No
No
Necesitamos los Números de Seguro
Necesitamos
Social (SSNs)
losde
Números
todas las
depersonas
Seguro Social
que están
(SSNs)
solicitando
de todas asistencia
las personas
médica.
que están
Un SSN
solicitando
es opcional
asistencia
para las
médica. Un SSN e
personas que no están solicitando asistencia
personas que
médica,
no están
perosolicitando
el hecho deasistencia
proporcionar
médica,
un SSN
peropuede
el hecho
acelerar
de proporcionar
el proceso de
unsolicitud.
SSN puede
Nosotros
acelerar el proceso de so
utilizamos los SSNs para verificar los
utilizamos
ingresos ylos
otra
SSNs
información
para verificar
paralos
ver
ingresos
quién es
y otra
elegible
información
para ayuda
para
con
verlaquién
asistencia
es elegible
médica.
para
Si alguien
ayuda con
no la
tiene
asistencia méd
un SSN, llame al 1-800-772-1213 o un
visite
SSN,
www.socialsecurity.gov
llame al 1-800-772-1213 o visite www.socialsecurity.gov
Número de Seguro Social
Número de Seguro Social
No
¿Está esta persona solicitando ¿Está esta persona solicitando
asistencia médica?
asistencia médica?
Si
Si
Si
Si
De no ser así, vaya a la Sección D en la página
De no ser
9. así, vaya a la Sección D en la página 9.
¿Ha vivido esta persona en otro¿Ha
estado
vivido esta persona en otro estado
que no sea Kansas en los últimos
que
3 no sea Kansas en los
NoúltimosSi3
meses?
meses?
No
No
Si
Si
No
Si
No
No
Si
Si
No
Si
De ser así, ¿cuándo y dónde? De ser así, ¿cuándo y dónde?
¿Embarazada?
¿Embarazada?
No
Si
¿Cuál es la fecha esperada de ¿Cuál es la fecha esperada de
/
/
parto?
parto?
¿Cuántos bebés se esperan? ¿Cuántos bebés se esperan?
//
//
Para ayuda para completar esta solicitud,
Para
llame
ayuda
al número
para completar
gratuito:esta
1-800-792-4884
solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
/
6
/
KC1100
Rev 1/15
KC1100S
KC1100
Rev 1/15
ontinuación)
Personas 4, 5, y 6 (continuación)
Personas 4, 5, y 6 (continuación)
responda
Por favor
las preguntas
continúeacerca
y responda
dePor
lasfavor
las
Personas
preguntas
continúe
4, 5acerca
yy 6.
responda
Escriba
de lassus
las
Personas
preguntas
nombres
4, 5en
acerca
y la
6. primera
Escriba
de lassus
Personas
nombres
4, 5eny la
6. primera
Escriba sus nomb
línea.
línea.
Persona 4
do
Primer Nombre y Apellido
Persona 5
4
Persona
Persona 654
Persona
Persona 65
Primer Nombre y Apellido
tutor legal
¿Tiene
o esta persona un tutor legal
¿Tiene
o esta persona un tutor legal o
No
Siconservador?
No
Si
conservador?
No
No
Si
Si
No
No
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
s su nombre? De ser así, ¿cuál es su nombre? De ser así, ¿cuál es su nombre?
.UU.?
No
¿Ciudadano/a de los EE.UU.?
Si
No
¿Ciudadano/a de los EE.UU.?
Si
De no ser así, complete la Sección C en laDepágina
no ser9.así, complete la Sección C en laDepágina
no ser9.así, complete la Sección C en la página 9.
Blanca
Negra
Blanca
Negra
Negra
Blanca
Negra
Negra
Blanca
Negra
Bl
China
Filipina
China
Filipina
Filipina
China
Filipina
Filipina
China
Filipina
Ch
Japonesa
Coreana
Japonesa
Coreana
Coreana
Japonesa
Coreana
Coreana
Japonesa
Coreana
Ja
Hawaiano/a
RazaIndia
(opcional)
Nativo/a
Asiática
Vietnamita
Vietnamita
Hawaiano/a
Nativo/a
Vietnamita
Vietnamita
Hawaiano/a
Nativo/a
Vietnamita
Ha
Na
Guaymeña o
Chamorra
Otra
Otra Isleña
Isleña
del
del Pacífico
Pacífico
Otra
Otra
Hawaiano/a
(opcional)
Nativo/a
Vietnamita
Guaymeña o
Chamorra
Otra Isleña
del Pacífico
Otra
Raza
Asiática
Asiática India
India
pliquen Marque todasOtras
las Asiáticas
que apliquenSamoana
Marque todasOtras
las Asiáticas
que apliquenSamoana
Samoana
Indio Americano
o Nativo de Alaska
Indio Americano o
o Nativo
Alaska
Nativo
dede
Alaska
Mexicano/a
Portorriqueño/a
Mexicano/a
Portorriqueño/a
Etnia (opcional)
Etnia (opcional)
Mexicano/a
Cubano/a
Mexicano/a
Cubano/a
Latina, Si fuera etnia Hispana/Latina, Si fuera etnia Hispana/Latina,Cubano/a
Americano/a
Americano/a
Otra
Otra
Otra
pliquen marque todasChicano/a
las que apliquen marque todasChicano/a
las que apliquen
a luz a un¿Ha
bebé
esta persona dado a luz a un¿Ha
bebé
esta persona dado a luz a un bebé
No
Sien los últimos 3 meses?
No
Si
?
en los últimos 3 meses?
atención de
¿Recibió esta persona atención de
¿Recibió esta persona atención de
mos 3 meses
emergencia en los últimos 3 meses
emergencia en los últimos 3 meses
No
Si
No
Si
anos, o para salvar su vida, órganos, o para salvar su vida, órganos, o
funciones corporales?
funciones corporales?
ayuda para
¿Necesita esta persona ayuda para
¿Necesita esta persona ayuda para
cas de lospagar las facturas médicas de lospagar las facturas médicas de los
últimos 3 meses?
últimos 3 meses?
No
Si
No
Si
nsulte lasDe ser así, por favor consulte lasDe ser así, por favor consulte las
en la Sección
preguntas
B
adicionales en la Sección
preguntas
B
adicionales en la Sección B
en la página 9.
en la página 9.
a discapacidad
¿Tiene esta persona una discapacidad
¿Tiene esta persona una discapacidad
2 meses oque durará al menos 12 meses oque durará al menos 12
o
Nomeses Si
Siresultará en muerte? No
Si
resultará en muerte? No
ayuda con
¿Necesita
los
esta persona ayuda con
¿Necesita
los
esta persona ayuda con los
anos o delgastos del asilo de ancianos
o
del
gastos
del
asilo de ancianos
No
Si
No o del
Si
cuidado en el hogar?
cuidado en el hogar?
al menos¿Vive
un esta persona con al menos¿Vive
un esta persona con al menos un
y es la principal
niño menor de 19 años
Noy es la principal
Siniño menor de 19 años
Noy es la principal
Si
ste niño?persona que cuida de este niño?persona que cuida de este niño?
Primer Nombre:
Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Segundo Nombre:
a Madre de
Nombre
esta Completo
de la Madre de
Nombre
esta Completo
de la Madre de esta
persona Apellido:
persona Apellido:
niños) (responda solo para los niños) (responda solo para los niños)
Otras Asiáticas
Guaymeña o
Chamorra
Indio Americano o
Nativo
dede
Alaska
o Nativo
Alaska
Asiática India
India
Asiática
India
Samoana
Samoana
Samoana
Otra
Isleña
Otra
Isleña
Otra
Isleña
del
Pacífico
del
Pacífico
del
OtraPacífico
Otra
Otra
Otras Asiáticas
Guaymeña o
Chamorra
Indio Americano o
Nativo de Alaska
Asiática India
India
Samoana
Samoana
Otra
Isleña
OtraPacífico
Isleña
del
del
OtraPacífico
Otra
Ot
Gu
Ch
In
Na
Mexicano/a
Portorriqueño/a
Portorriqueño/a
Mexicano/a
Portorriqueño/a
Portorriqueño/a
M
Mexicano/a
Americano/a
Chicano/a
Cubano/a
Cubano/a
Cubano/a
Mexicano/a
Americano/a
Chicano/a
Cubano/a
Cubano/a
M
Am
Ch
Otra
Otra
Otra
Otra
Otra
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
No
Si
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
No
No
Si
Si
Primer Nombre:
Primer Nombre:
Primer
Segundo Nombre:
Segundo Nombre:
Segund
Apellido:
Apellido:
Apellid
Nombre de Soltera:
Nombre de Soltera:
Nombre de Soltera:
Nombre de Soltera:
Nombr
Primer Nombre:
Primer Nombre:
Primer Nombre:
Primer Nombre:
Primer
Segundo Nombre:
Segundo Nombre:
Segund
Apellido:
Apellido:
Apellid
Padre de Nombre
esta
Completo del Padre de Nombre
esta
Completo del Padre de esta
Segundo Nombre:
Segundo Nombre:
persona
persona
Apellido:
niños) (responda solo
para los niños) (responda Apellido:
solo para los niños)
a solicitud,
Para
llame
ayuda
al número
para completar
gratuito:esta
1-800-792-4884
solicitud,
Para
llame
ayuda
al número
para completar
gratuito:esta
1-800-792-4884
solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
7
7
KC1100S
KC1100
Rev 1/15
Personas 4, 5, y 6 (continuación)
Por favor continúe y responda las preguntas acerca de las Personas 4, 5 y 6. Escriba sus nombres en la primera
línea.
Persona 4
Persona 5
Persona 6
Primer Nombre y Apellido
Información del Impuesto Federal a los Ingresos
Tenemos algunas preguntas acerca de cómo usted tiene pensado declarar sus impuestos. Complete estas preguntas en base a su
situación actual.
En base a su situación actual, ¿tiene esta
No
Si
No
Si
No
Si
persona pensado presentar una
declaración del impuesto federal a los
De ser así, por favor responda a las preguntas 1 a 3. De no ser así vaya a la pregunta 3
Ingresos?
1. ¿Realizará esta persona una
presentación conjunta con su
No
Si
No
Si
No
Si
cónyuge?
De ser así, nombre del cónyuge
2. ¿Tiene esta persona alguna
persona dependiente en su
declaración de impuestos?
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
De ser así, liste el/los nombre(s)
de los dependientes.
3. ¿Es esta persona reclamada como
dependiente en la declaración de
No
Si
No
Si
impuestos de alguna otra
persona?
De ser así, liste el nombre de la
persona que presentará los
impuestos.
¿Cómo está esta persona
relacionada con aquella que
presentará los impuestos?
Responda lo siguiente para las personas de 26 años de edad o menos
¿Tenía esta persona un seguro a través
de su empleo y lo perdió en el lapso de
No
Si
No
Si
los últimos 3 meses?
De ser así, fecha de finalización y
razón
¿Es esta persona un estudiante a tiempo
No
Si
No
Si
completo?
¿Estaba esta persona en cuidado
sustituto de Kansas al momento de
No
Si
No
Si
cumplir 18 años?
¿Tiene esta persona un padre que vive
No
Si
No
Si
fuera del hogar?
Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
8
KC1100
KC1100
KC1100S
KC1100
Rev
Rev
Rev
1/15
1/15
1/15
B.
B.B.Ayuda
Ayuda
Ayuda
con
con
con
las
laslas
facturas
facturas
facturas
médicas
médicas
médicas
en
enen
los
los
los
últimos
últimos
últimos
33 meses
3meses
meses
Dado
Dado
Dado
que
que
que
usted
usted
usted
ha
haha
solicitado
solicitado
solicitado
ayuda
ayuda
ayuda
para
para
para
pagar
pagar
pagar
las
laslas
facturas
facturas
facturas
médicas
médicas
médicas
en
enen
los
loslos
últimos
últimos
últimos
33 meses,
meses,
3 meses,
por
por
por
favor
favor
favor
responda
responda
responda
estas
estas
estas
preguntas.
preguntas.
preguntas.
¿Ha
¿Ha
¿Ha
ocurrido
ocurrido
ocurrido
algún
algún
algún
cambio
cambio
cambio
en
enen
el
el el
grupo
grupo
grupo
familiar
familiar
familiar
en
enen
los
loslos
últimos
últimos
últimos
33 meses?
meses?
3 meses?
(Personas
(Personas
(Personas
que
que
que
se
sese
mudaron
mudaron
mudaron
aa ooa fuera
fuera
o fuera
del
deldel
hogar)
hogar)
hogar)
De
DeDe
ser
serser
así,
así,
así,
díganos
díganos
díganos
los
loslos
cambios
cambios
cambios
en
enen
el
el el
grupo
grupo
grupo
familiar:
familiar:
familiar:
¿Ha
¿Ha
¿Ha
ocurrido
ocurrido
ocurrido
algún
algún
algún
cambio
cambio
cambio
en
enen
los
loslos
ingresos
ingresos
ingresos
del
deldel
grupo
grupo
grupo
familiar
familiar
familiar
en
enen
los
loslos
últimos
últimos
últimos
33 meses?
meses?
3 meses?
De
DeDe
ser
serser
así,
así,
así,
díganos
díganos
díganos
los
loslos
cambios
cambios
cambios
en
enen
los
loslos
ingresos:
ingresos:
ingresos:
No
No
No
Si
SiSi
No
No
No
Si
SiSi
C.
C.C.Condición
Condición
Condición
de
dede
Inmigración
Inmigración
Inmigración
Por
Por
Por
favor
favor
favor
proporcione
proporcione
proporcione
la
lala
condición
condición
condición
de
dede
inmigración
inmigración
inmigración
para
para
para
todas
todas
todas
las
laslas
personas
personas
personas
que
que
que
presentan
presentan
presentan
la
lala
solicitud
solicitud
solicitud
que
que
que
NO
NO
NO
sean
sean
sean
ciudadanos
ciudadanos
ciudadanos
de
dede
los
loslos
EE.UU.
EE.UU.
EE.UU.
(Por
(Por
(Por
favor
favor
favor
tenga
tenga
tenga
en
enen
cuenta:
cuenta:
cuenta:
Solicitar
Solicitar
Solicitar
la
lala
asistencia
asistencia
asistencia
médica
médica
médica
KanCare
KanCare
KanCare
no
nono
afecta
afecta
afecta
su
susu
condición
condición
condición
de
dede
inmigración).
inmigración).
inmigración).
Nombre
Nombre
Nombre
(Primero,
(Primero,
(Primero,
Segundo,
Segundo,
Segundo,
Apellido)
Apellido)
Apellido)
Tipo
Tipo
Tipo
de
dede
Documento
Documento
Documento
Número
Número
Número
de
dede
inmigración
inmigración
inmigración
Condición
Condición
Condición
de
dede
inmigración
inmigración
inmigración
D.
D.D.Díganos
Díganos
Díganos
Acerca
Acerca
Acerca
de
dede
los
los
los
Empleos
Empleos
Empleos
yy Otros
yOtros
Otros
Ingresos
Ingresos
Ingresos
del
del
del
Grupo
Grupo
Grupo
Familiar
Familiar
Familiar
¿Tiene
¿Tiene
¿Tiene
alguien
alguien
alguien
en
enen
su
susu
grupo
grupo
grupo
familiar
familiar
familiar
un
unun
empleo?
empleo?
empleo?
No
NoNo
Si
Si Si
De
DeDe
ser
serser
así,
así,
así,
responda
responda
responda
las
laslas
preguntas
preguntas
preguntas
abajo.
abajo.
abajo.
Empleo
Empleo
Empleo
11 1
Empleo
Empleo
Empleo
22 2
Empleo
Empleo
Empleo
33 3
Nombre
Nombre
Nombre
del
deldel
Trabajador
Trabajador
Trabajador
Nombre
Nombre
Nombre
de
dede
la
la la
Compañía
Compañía
Compañía
Domicilio
Domicilio
Domicilio
de
dede
la
la la
Compañía
Compañía
Compañía
Número
Número
Número
de
dede
Teléfono
Teléfono
Teléfono
de
dede
la
la la
Compañía
Compañía
Compañía
Fecha
Fecha
Fecha
de
dede
Inicio
Inicio
Inicio
// /
// /
// /
// /
// /
// /
¿Cuántas
¿Cuántas
¿Cuántas
horas
horas
horas
trabajadas
trabajadas
trabajadas
por
por
por
semana?
semana?
semana?
Sueldo
Sueldo
Sueldo
bruto
bruto
bruto
oo salario
salario
o salario
por
por
por
$$ $
$$ $
$$ $
$$ $
hora
hora
hora
¿Con
¿Con
¿Con
qué
qué
qué
frecuencia
frecuencia
frecuencia
reciben
reciben
reciben
el
el el
pago?
pago?
pago?
¿Fecha
¿Fecha
¿Fecha
del
deldel
próximo
próximo
próximo
// /
// /
// /
// /
// /
// /
cheque?
cheque?
cheque?
¿Incluye
¿Incluye
¿Incluye
alguno
alguno
alguno
de
dede
estos
estos
estos
empleos
empleos
empleos
propinas,
propinas,
propinas,
comisiones
comisiones
comisiones
oo bonos?
bonos?
o bonos?De
DeDe
ser
serser
así,
así,
así,
responda
responda
responda
las
laslas
preguntas
preguntas
preguntas
abajo.
abajo.
abajo.
No
No
No
¿De
¿De
¿De
qué
qué
qué
tipo?
tipo?
tipo?
¿Cuál
¿Cuál
¿Cuál
es
eses
el
el el
cantidad
cantidad
cantidad
usual?
usual?
usual?
$$ $
(previo
(previo
(previo
aa deducciones)
deducciones)
a deducciones)
¿Con
¿Con
¿Con
qué
qué
qué
frecuencia?
frecuencia?
frecuencia?
Si
SiSi
No
No
No
$$ $
Para
Para
Para
ayuda
ayuda
ayuda
para
para
para
completar
completar
completar
esta
esta
esta
solicitud,
solicitud,
solicitud,
llame
llame
llame
al
al número
número
al número
gratuito:
gratuito:
gratuito:
1-800-792-4884
1-800-792-4884
1-800-792-4884
Si
SiSi
No
No
No
$$ $
Si
SiSi
Empleo
Empleo
Empleo
44 4
// /
// /
// /
// /
No
No
No
$$ $
99 9
Si
SiSi
KC1100S
KC1100
Rev 1/15
¿Tiene algunas de las personas en su grupo familiar un empleo por cuenta propia?
Si
No
responda las preguntas abajo.
De ser así,
Empleado Por Cuenta Propia significa que esta persona es su propio jefe. Esto incluye trabajos eventuales, cuidado de niños, corte de
césped, retiro de nieve, ventas de cosméticos, ingresos por alquileres, etc., aún si no es su empleo principal.
Empleado por cuenta
propia 1
Empleado por cuenta
propia 2
Empleado por cuenta
propia 3
Empleado por cuenta
propia 4
Nombre de la persona que
es empleado por cuenta
propia
Nombre del Negocio
¿Qué tipo de negocio es?
¿Cuándo lo comenzó?
/
¿Se declararon los
impuestos sobre estos
ingresos el año pasado?
No
/
/
Si
/
No
/
Si
/
No
/
Si
No
Servicio de Impuestos
Internos (IRS) presentó
usted para este
impuesto?
(Marque todos los que
apliquen)
Anexo C
Anexo C
Anexo C
Anexo C
Anexo D
Anexo D
Anexo D
Anexo D
Anexo E
Anexo E
Anexo E
Anexo E
Anexo F
Anexo F
Anexo F
Anexo F
4797
4797
4797
4797
1065
1065
1065
1065
1120S
1120S
1120S
1120S
Anexo K
Anexo K
Anexo K
Anexo K
Otro __________
Otro __________
Otro __________
Otro __________
Ingreso Bruto Anual
Informado
$
$
$
$
Gastos Brutos Anuales
Informados
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
(previo a gastos)
Gastos mensuales
Si
De no ser así, vaya a Ingreso Mensual Estimado
¿Qué formulario del
Ingreso mensual estimado:
/
Cambios Predecibles en los ingresos: ¿Tiene usted cambios predecibles en los ingresos (en más o en menos) durante un
año normal debido a que sus ingresos son de trabajo estacional como trabajar para un sistema escolar, preparación de
impuestos, colocación de techos, construcción o actividad agrícola?
No
Si
De ser así, por favor responda las preguntas abajo.
Ingresos 1
Nombre de la Persona:
Tipo de ingresos:
Ingresos Totales Este Año:
Ingresos Totales para el
Año Próximo
Ingresos 2
Ingresos 3
Ingresos 4
$
$
$
$
$
$
$
$
Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
10
KC1100S
KC1100
Rev 1/15
¿Tiene alguien en su grupo familiar ingresos de otro origen que no sea un trabajo?
Algunos ejemplos: Seguro Social, Pensión de la Administración de Veteranos, desempleo, ingreso tribal por juegos de azar,
programas universitarios de estudio y trabajo, o pagos de un fideicomiso
No
Si
De ser así, por favor responda las preguntas abajo.
Ingresos 1
Ingresos 2
Ingresos 3
Ingresos 4
¿Para quién es el ingreso?:
¿Qué tipo de ingreso?
¿Quién paga este ingreso?
¿Cuánto?
¿Con qué frecuencia?
$
$
¿Tiene su grupo familiar algún otro ingreso?
$
No
Si
$
De ser así, por favor responda las preguntas abajo.
¿Tiene
alguien
en que
su grupo
familiar
detipos
otro
no sea
un trabajo?
Nota: No
se le exige
nos informe
acercaingresos
de algunos
deorigen
ingresosque
(Ingreso
de Seguridad
Suplementario (SSI), Pagos
K
Re
de Veteranos,
Manutención
Niño Pensión
e ingresosde
tribales
obtenidos de recursos
naturales,
tierras designadas
Algunos
ejemplos:
Seguro de
Social,
la Administración
de Veteranos,
desempleo,
ingresocomo
tribaltierras
por juegos de
Indias
en
fideicomiso,
o
venta
de
artículos
con
significado
cultural).
¿Tiene
alguno
de
estos
tipos
de
ingresos?
programas universitarios de estudio y trabajo, o pagos de un fideicomiso
No
No
Sí No esDe
necesario
quefavor
ustedresponda
completelas
la sección
abajo
para estos tipos de ingresos.
Si
ser así, por
preguntas
abajo.
Ingresos 1
¿Quién da el dinero?
¿Para quién es el ingreso?:
¿A quién se lo da?
¿Qué
tipoesdeentregado?
ingreso?
¿Cuánto
$
¿Quién
paga
este ingreso?
¿Con qué
frecuencia
es
entregado?
¿Cuánto?
$
Ingresos 2
Ingresos 1
Ingresos 3
Ingresos 2
$
$
$
Ingresos 4
Ingresos 3
Ingresos 4
$
$
$
¿Con
qué frecuencia?
Deducciones:
Marque todas las que apliquen y proporcione el monto y la frecuencia. Estas son cosas que pueden ser
deducidas de una declaración de impuestos federales. Si usted nos cuenta acerca de ellas podría reducir el costo de
¿Tiene
su médica.
grupo familiar
otro
ingreso?
Si
Decuenta
ser así,propia.
por favor responda las preguntas abajo.
asistencia
No incluyaalgún
ninguna
deducción
relacionadaNo
con el empleo
por
Nota: No se le exige que nos informe acerca
de algunos tipos de ingresos
(Ingreso de SeguridadDeducción
Suplementario
(SSI), P
Deducción 1
Deducción 2
3
deNombre
Veteranos,
Manutención
de Niño e ingresos tribales obtenidos de recursos naturales, tierras designadas como tierr
de la persona
con la
Indias
en fideicomiso, o venta de artículos con significado cultural). ¿Tiene alguno de estos tipos de ingresos?
deducción
¿Qué tipo de deducción?
No
Sí No es necesario que usted complete la sección abajo para estos tipos de ingresos.
(pensión alimentaria, intereses de
préstamo estudiantil, etc.)
Ingresos 1
Ingresos 2
Ingresos 3
¿Cuánto?
$
$
$
¿Quién da el dinero?
¿Con qué frecuencia?
¿A quién se lo da?
¿Cuánto es entregado?
¿Con qué frecuencia es
entregado?
$
$
$
Ingresos 4
$
Deducciones: Marque todas las que apliquen y proporcione el monto y la frecuencia. Estas son cosas que pueden se
deducidas de una declaración de impuestos federales. Si usted nos cuenta acerca de ellas podría reducir el costo de
asistencia médica. No incluya ninguna deducción relacionada con el empleo por cuenta propia.
Deducción 1
Nombre de la persona con la
deducción
¿Qué tipo de deducción?
(pensión alimentaria, intereses de
préstamo estudiantil, etc.)
¿Cuánto?
$
Para
ayuda
para
completar
esta
solicitud,
llame
al
número
gratuito: 1-800-792-4884
¿Con qué frecuencia?
Deducción 2
Deducción 3
$
$
11
Número de Seguro Social (SSN) del tenedor
de la póliza
KC1100S
KC1100
KC1100
KC1100
Nombre de la Compañía de Seguros
Rev
Rev
1/15
1/15
Rev
1/15
Domicilio de la Compañía de Seguros
E.E.
Díganos
Díganos
acerca
acerca
del
del
Seguro
Seguro
de
de
Salud
Salud
de
de
su
su
Familia
Familia
E.Fecha
Díganos
de Inicioacerca del Seguro de Salud de su Familia
/
/
/
/
/
/
Responda
Responda
estas
estas
preguntas
preguntas
para
para
todas
todas
las
las
personas
personas
que
que
tienen
tienen
seguro
seguro
de
de
salud
salud
ahora
ahora
o
o
que
que
lo
lo
tuvieron
tuvieron
en
en
los
los
últimos
últimos
Fecha de Finalización
/ o que
/ lo tuvieron en los últimos
/
/33
Responda
estas preguntas para todas las personas que/ tienen/ seguro de salud ahora
3
Número
de
la
Póliza
meses.
meses.
Si
Si
no
no
conoce
conoce
una
una
respuesta,
respuesta,
escriba
escriba
“desconocido”.
“desconocido”.
meses. Si no conoce una respuesta, escriba “desconocido”.
Número de Grupo
Información
Información
de
Póliza
del
Seguro
de
Salud
Informaciónde
delala
laPóliza
Pólizadel
delSeguro
Segurode
deSalud
Salud
Tipo de Cobertura
Marque todas las que apliquen
Primer
Primer
Nombre
Apellido
PrimerNombre
NombreyyyApellido
Apellido
¿Tiene
¿Tiene
esta
esta
persona
persona
otro
seguro
de
salud?
¿Tiene esta personaotro
otroseguro
segurode
desalud?
salud?
Catastrófica Solamente
Catastrófica Solamente
Catastrófica Solamente
Dental
Dental
Dental
Persona
Persona
Persona11
1
Médica
No
No
No
Hospital
SiSi
Si
No
No
Hospital
Si
Si
Persona
Persona
Persona22
2
Médica
No
No
No
Hospital
Persona
Persona
Persona33
3
Médica
SiSi
Si
No
No
No
SiSi
Si
Hospital
KC1100
Nombre
Nombre
del
tenedor
de
póliza
Nombredel
deltenedor
tenedorde
delala
lapóliza
póliza
Cuidado a Largo Plazo
Cuidado a Largo Plazo
Cuidado a Largo
Plazo
Rev 1/15
Número
Número
de
Seguro
Social
(SSN)
del
tenedor
Númerode
deSeguro
SeguroSocial
Social(SSN)
(SSN)del
deltenedor
tenedor
E.
Díganos
acerca del Seguro de Salud de su Suplemento
Familia Medicare
Suplemento Medicare
Suplemento Medicare
de
de
póliza
delala
lapóliza
póliza
Nombre
Nombre
de
lala
Compañía
de
de
Seguros
Responda
preguntas
para todas las personas Prescripción
que tienen seguro de salud ahora
o que lo tuvieron en los
últimos 3
Prescripción
Prescripción
Nombrede
deestas
laCompañía
Compañía
deSeguros
Seguros
Domicilio
Domicilio
de
de
la
la
Compañía
Compañía
de
de
Seguros
Seguros
Visión
Visión
Visión
meses.
Si de
no laconoce
unade
respuesta,
Domicilio
Compañía
Seguros escriba “desconocido”.
Fecha
Fecha
de
de
Inicio
Inicio
///
///
///
///
//
///
Fecha
de
Inicio
Otra __________
Otra/ __________
Información
de la Póliza del Seguro de Salud Otra// __________
Fecha
Fecha
de
de
Finalización
Finalización
/
/
/
/
/
/
/
/
///
Fecha de Finalización
/
/
/
/
/
4
5
6
Persona
1
Persona
2
Persona
3
Número
Número
de
Póliza
Númerode
delala
laPóliza
Póliza
Número
Número
de
de
Grupo
Primer
y Apellido
NúmeroNombre
deGrupo
Grupo
¿Tiene
esta
persona
otro seguro de salud?
Catastrófica
Solamente
CatastróficaSolamente
Solamente
Catastrófica
Catastrófica
Solamente
Catastrófica
Catastrófica
Tipo
Tipo
de
Cobertura
Catastrófica
Solamente
Catastrófica
Catastrófica
Solamente
Tipode
deCobertura
Cobertura
No Solamente
Si
Si
No Solamente
Si
No
Si
No Solamente
Si
No
Marque
Marque
todas
todas
las
las
que
que
apliquen
apliquen
Dental
Dental
Dental
Dental
Dental
Dental
Marque
todas
las
que
apliquen
Dental
Dental
Dental
Nombre del tenedor de la póliza
Médica
Médica
Médica
Médica
Médica
Médica
Número de Seguro Social (SSN) del tenedor
Médica
Médica
Médica
de la póliza
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
Hospital
KC1100
Nombre de la Compañía de Seguros
CuidadoaaaLargo
LargoPlazo
Plazo
CuidadoaaaLargo
LargoPlazo
Plazo
CuidadoaaaLargo
LargoPlazo
Plazo
Cuidado
Cuidado
Cuidado
Cuidado
Largo
Plazo
Cuidado
Largo
Plazo
Cuidado
Largo
Plazo
Rev
1/15
Domicilio
Domicilio de
de la
la Compañía
Compañía de
de Seguros
Seguros
SuplementoMedicare
Medicare
SuplementoMedicare
Medicare
Suplemento
Medicare
Suplemento
Suplemento
Suplemento
E.Fecha
Díganos
Familia
Medicare
Suplemento
Suplemento
de
//
//Medicare
//
//Medicare
//
//Medicare
Fecha
de Inicio
Inicioacerca del Seguro de Salud de su Suplemento
Prescripción
Prescripción
Prescripción
Prescripción
Fecha
// o que
// lo tuvieron en los
//
//3
Responda
estas preguntas para todas las personasPrescripción
que// tienen// seguro de saludPrescripción
ahora
últimos
Prescripción
Prescripción
Prescripción
Fecha de
de Finalización
Finalización
Número
Póliza
Visión
Visión
Visión
Visión
Visión
Visión
Visión
Visión
Visión
meses.
NúmeroSide
denola
laconoce
Póliza una respuesta, escriba “desconocido”.
Número de Grupo
Otra__________
__________
Otra__________
__________
Otra__________
__________
Otra
Otra
Otra
Número
de Grupo
Otra
__________
Otra
__________
Información
de la Póliza del Seguro de Salud Otra __________
Catastrófica
Solamente
Catastrófica
Solamente
Catastrófica
Solamente
Tipo de Cobertura
Persona
Persona
4
Persona
Persona
5
Persona
Persona
6
Catastrófica
Catastrófica
Catastrófica
4
5
6
Persona4Solamente
1
Persona5Solamente
2
Persona6Solamente
3
Marque todas las que apliquen
Dental
Dental
Dental
Primer
Primer
Nombre
Nombre
y
y
Apellido
Apellido
Dental
Dental
Dental
Primer Nombre y Apellido
Médica
Médica
Médica
¿Tiene
¿Tiene
esta
persona
otro
seguro
de
salud?
Médica
Médica
Médica
¿Tieneesta
estapersona
personaotro
otroseguro
segurode
desalud?
salud?
No
No
SiSi
No
No
SiSi
No
No
SiSi
Hospital
Nombre
Nombre
deltenedor
tenedorde
delala
lapóliza
póliza
Nombredel
del
tenedor
de
póliza
Cuidado a Largo Plazo
Cuidado a Largo Plazo
Número
Número
de
Seguro
Social
(SSN)
del
tenedor
Númerode
deSeguro
SeguroSocial
Social(SSN)
(SSN)del
deltenedor
tenedor
Suplemento
de
de
póliza
Suplemento Medicare
Medicare
delala
lapóliza
póliza
Prescripción
Nombre
Nombre
de
de
la
la
Compañía
Compañía
de
de
Seguros
Seguros
Nombre de la Compañía de Seguros
Prescripción
Domicilio
de
la
Compañía
de
Seguros
Visión
Domicilio
de
la
Compañía
de
Seguros
Domicilio de la Compañía de Seguros
Visión
Fecha
de
Inicio
//
///
Fecha
de
Inicio
Otra
Fecha de Inicio
Otra/ __________
__________
Fecha
de
Finalización
Fecha
de
Finalización
/
/
///
Fecha
de Finalización
/
Persona
4
Si
el seguro
dePóliza
alguien finalizó en los últimos
Número
de
la
Número
de
lalaPóliza
Número
de
Póliza
3
meses,
por
favor
díganos
por
qué:
Primer
y Apellido
NúmeroNombre
deGrupo
Grupo
Número
de
Número
de Grupo
Para
ayudaesta
para
completar otro
esta solicitud,
al número gratuito: 1-800-792-4884
¿Tiene
persona
segurollame
de salud?
Tipo
Tipo
de
Cobertura
Catastrófica
Tipode
deCobertura
Cobertura
No Solamente
Si
Catastrófica
CatastróficaSolamente
Solamente
Marque
todas
las
que
apliquen
Dental
Nombre del tenedor de la póliza
Dental
Dental
Número de Seguro Social (SSN) del tenedor
Médica
Médica
Médica
de la póliza
Hospital
Hospital
Hospital
Nombre de la Compañía de Seguros
CuidadoaaLargo
Largo Plazo
Cuidado
Cuidado a LargoPlazo
Plazo
Domicilio de la Compañía de Seguros
Suplemento
Medicare
Suplemento
Medicare
Fecha de Inicio
/
/Medicare
Suplemento
Prescripción
Prescripción
Fecha de Finalización
/
Prescripción/
Visión
Visión
Número de la Póliza
Visión
Número de Grupo
Otra__________
__________
Otra
Otra
__________
Tipo
de
Cobertura
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seguro
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alguien
finalizó
en
los
últimos
Catastrófica
Persona Solamente
4
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33
meses,
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Dental
3
meses,
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ayuda
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llame
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número
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1-800-792-4884
Para
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1-800-792-4884
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Médica
No
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Hospital
Si
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No
Si
Hospital
Hospital
Cuidado a Largo Plazo
Cuidado a Largo Plazo
Suplemento
Suplemento Medicare
Medicare
No
Si
No
Hospital
Hospital
Cuidado a Largo Plazo
Cuidado a Largo Plazo
Suplemento
Suplemento Medicare
Medicare
//
///
Otra
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__________
//
///
Otra
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__________
Prescripción
Prescripción
Visión
Visión
Prescripción
Prescripción
Visión
Visión
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///
Persona
5
Catastrófica
No Solamente
Si
Catastrófica
CatastróficaSolamente
Solamente
Dental
Dental
Dental
Médica
Médica
Médica
Hospital
Hospital
Hospital
//
Catastrófica
No Solamente
Si
12 Catastrófica
CatastróficaSolamente
Solamente
Dental
Dental
Dental
Médica
Médica
Médica
Hospital
Hospital
Hospital
CuidadoaaLargo
Largo Plazo
Cuidado
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Plazo
Suplemento
Medicare
Suplemento
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Suplemento
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Prescripción
Visión
Visión
Visión
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Prescripción
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Visión
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__________
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Persona Solamente
5
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Persona
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Si
12
12
12
Médica
No
Hospital
Si
KC1100S
KC1100
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Cobertura de Salud a través de Empleos
Usted solo debe responder estas preguntas si alguna persona en su hogar es elegible para cobertura de salud a través de un
empleo y el ingreso del grupo familiar es SUPERIOR a los niveles listados en el folleto Consejos Útiles (adjunto)
Adjunte una copia de esta página para cada empleo que ofrezca cobertura. Díganos acerca del empleo que ofrece
cobertura.
Información del EMPLEADO
Número de Seguro
Nombre del Empleado
Social del Empleado
Información del EMPLEADOR
Número de
Nombre del
Identificación del
Empleador
Empleador (EIN)
Domicilio del
Número de Teléfono del
Empleador
Empleador
Ciudad, Estado,
Código postal
¿Con quién nos podemos comunicar
acerca de la cobertura de salud del
empleado en este empleo?
Número de Teléfono
Dirección de Correo Electrónico
¿Es usted actualmente elegible para la cobertura ofrecida por este empleador, o pasará a ser elegible en los próximos 3
meses?
No (Deténgase aquí y siga en la página siguiente)
Si (Por favor responda las preguntas abajo)
Si usted está en un período de espera o período de prueba, ¿cuándo puede usted
/
/
inscribirse en la cobertura?
Liste los nombres de cualquier otra persona que sea elegible para recibir cobertura de este empleo.
Nombre:
Nombre:
Díganos acerca del plan de salud ofrecido por este empleador.
Nombre:
¿Ofrece el empleador un plan de salud que cumple con el estándar de valor mínimo*?
Si
No
Para el plan con el costo más bajo que cumpla con el estándar de valor mínimo* ofrecido solamente al empleado (no incluya planes
familiares):
Si el empleador tiene programas de bienestar, proporcione la prima que pagaría el empleado si él/ella recibió el descuento máximo por
cualquier programa para dejar de fumar, y no recibió ningún otro descuento basado en programas de bienestar.
a. ¿Cuánto debería pagar el empleado en primas por este plan? $ ____________________
b. ¿Con qué frecuencia?
Semanal
Cada 2 semanas
Dos veces al mes
Mensualmente
Trimestralmente
Anualmente
¿Qué cambio hará el empleador para el próximo año (si fuera conocido)?
El empleador no ofrecerá cobertura de salud
El empleador comenzará a ofrecer cobertura de salud a los empleados o cambiará la prima del plan con el costo más bajo
disponible solamente para el empleado que cumple con el estándar de valor mínimo. * (La prima debería reflejar el descuento por
los programas de bienestar. Ver la pregunta anterior.)
¿Cuánto deberá pagar el empleado
$
en primas por ese plan?
¿Con qué frecuencia?
Fecha del cambio (mm/dd/aaaa)
Semanal
Semanal
Cada 22 semanas
semanas
Cada
/
veces al
al mes
mes
Dos veces
Mensualmente
Trimestralmente
Trimestralmente
Anualmente
/
*Un plan de salud patrocinado por el empleador cumple con el “estándar de valor mínimo” si la parte del plan de costos totales de
beneficios permitidos cubiertos por el plan cubre al menos el 60 por ciento de dichos costos (Sección 36B(c)(2)(C)(ii) del Código de
Impuestos Intemos de 1986
Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
13
F. Indio
F. Indio
Americano
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o Nativo
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de Alaska
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familia
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Complete esta página si usted o los miembros de su familia son Indios Americanos o Nativos de Alaska.
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Los
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mensuales.
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recibir períodos especiales de inscripción
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Nota:
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mensuales.
Responda
las
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para
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y Apellido
Nota:
Si una
usted
tiene
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personas para incluir, haga una copia de esta página y adjúntela.
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a nivelafederal?
nivel federal?
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14
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¿Con qué Frecuencia?
____________
14
14
médica, o empleado de una organización comunitaria.
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Caso
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Usted
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Usted puede nombrar a una persona para ayudarle con su caso de asistencia médica. Usted puede elegir ya sea
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Un Representante Médico es una persona que puede firmar su solicitud, responder preguntas por usted y
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Nosotros
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persona.
Esta
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Esta
utilizar su tarjeta de asistencia médica por usted. Nosotros compartiremos información con esta persona. Esta
persona
persona
persona
persona
recibirá
recibirá
recibirá
recibirá
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copias
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decartas
cartas
dedecartas
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enviadas
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persona
persona
Estapersona
persona
es
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responsable
esesresponsable
responsable
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decompletar
completar
dedecompletar
completar
persona recibirá copias de cartas enviadas a usted acerca de su caso. Esta persona es responsable de completar
su
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revisión
cada
cada
cada
año
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puede
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vecino,
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esta
queesta
esta
un pariente, vecino, amigo u otra persona de su confianza. Usted no puede nombrar a alguien que esta
tratando
tratando
tratando
tratando
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decobrar
cobrar
dedecobrar
cobrar
una
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deuda
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médica
médica
médica
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usted.
usted.
usted.
usted.
tratando de cobrar una deuda médica contra usted.
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completar
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solicitud
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solicitud
yyayudarle
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durante
durante
durante
durante
el
elproceso
proceso
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proceso
de
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Un Facilitador es una persona que puede ayudarle a completar su solicitud y ayudarle durante el proceso de
solicitud.
solicitud.
solicitud.
solicitud.
Nosotros
Nosotros
Nosotros
Nosotros
podremos
podremos
podremos
podremos
compartir
compartir
compartir
compartir
información
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información
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con
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esta
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Esta
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persona
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recibirá
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solicitud. Nosotros podremos compartir información con esta persona. Esta persona recibirá copias de cartas
enviadas
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enviadas
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usted
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usted
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Una
UnaUna
vez
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solicitud
solicitud
sususolicitud
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es
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procesada,
esesprocesada,
procesada,
esta
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persona
persona
estapersona
persona
no
noestá
está
nonoestá
conectada
conectada
estáconectada
conectada
aa a a
enviadas a usted acerca de su solicitud. Una vez que su solicitud es procesada, esta persona no está conectada a
su
sucaso.
caso.
susucaso.
caso.
Un
Unfacilitador
facilitador
Un
Unfacilitador
facilitador
puede
puede
puede
puede
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tal
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como
taltalcomo
como
un
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pariente,
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pariente,
vecino,
vecino,
vecino,
vecino,
amigo,
amigo,
amigo,
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personal
personal
personal
personal
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la
deoficina
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oficina
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su caso. Un facilitador puede ser una persona tal como un pariente, vecino, amigo, personal de la oficina
médica,
médica,
médica,
médica,
ooempleado
empleado
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empleado
de
deuna
una
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organización
comunitaria.
comunitaria.
comunitaria.
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médica, o empleado de una organización comunitaria.
Quiero designar a la siguiente persona para que me ayude.
Primer Nombre y
Apellido
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Organización
LíQuiero
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paraaaDomi
ilisiguiente
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persona
persona
persona
para
parapara
que
que
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me
me
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ayude.
me
ayude.
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ayude.
Quiero designar a la siguiente persona para que me ayude.
Primer
Primer
Primer
Primer
Nombre
Nombre
Nombre
Nombre
yy y y
Primer Nombre y
Apellido
Apellido
Apellido
Apellido
LíApellido
neadede2laladepara
Domicilio
Nombre
Nombre
Nombre
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delala
Nombre de la
Organización
Organización
Organización
Organización
Organización
CiLínea
dad1 1para
Estado
Código Postal
Línea
Línea
Línea
11upara
para
Domicilio
Domicilio
paraDomicilio
Domicilio
Línea 1 para Domicilio
Línea
Línea
Línea
Línea
22para
para
2 2para
Domicilio
Domicilio
paraDomicilio
Domicilio
Línea 2 para Domicilio
Ciudad
Ciudad
Ciudad
Ciudad
Estado
Estado
Estado
Estado
Código
Código
Código
Código
Postal
Postal
Postal
Postal
Número
Di
r
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ó
n
de
Correo
Ciudad de Teléfono
Estado
Código Postal
Número
Número
Número
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de
deTeléfono
Teléfono
dedeTeléfono
Teléfono
Dirección
Dirección
Dirección
Dirección
de
deCorreo
Correo
dedeCorreo
Correo
Número de Teléfono
Dirección de Correo
Electrónico
Electrónico
Electrónico
Electrónico
Electrónico
Elhijo,ectróni
coamigo,
¿Cuál
¿Cuál
¿Cuál
¿Cuál
es
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laesrelación
relación
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relación
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esta
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persona
persona
estapersona
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con
concon
usted?
usted?
conusted?
usted?
(por
(por(por
ejemplo:
ejemplo:
(porejemplo:
ejemplo:
hijo,
hijo,
amigo,
amigo,
hijo,amigo,
vecino,
vecino,
vecino,
vecino,
etc.)
etc.)etc.)
etc.)
¿Cuál es la relación de esta persona con usted? (por ejemplo: hijo, amigo, vecino, etc.)
Designo
Designo
Designo
Designo
aala
laapersona
persona
alalapersona
persona
antes
antes
antes
antes
mencionada
mencionada
mencionada
mencionada
para
parapara
que
que
paraque
sea
sea
quemi
sea
mi
seamimi Representante
Representante
Representante
Representante
Médico,
Médico,
Médico,
Médico,
oo o o
Designo a la persona antes mencionada para que sea mi
Facilitador.
Facilitador.
¿Cuál es la relación de esta persona con usted? (por ejemplFacilitador.
o:Representante
hiFacilitador.
jFacilitador.
o, amigo, veciMédico,
no, etc.)o
Firma
Firma
Firma
Firma
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Firma
Fecha
Se
Serequieren
requieren
SeSerequieren
requieren
firmas
firmas
firmas
firmas
testificadas
testificadas
testificadas
testificadas
sisila
lasifirma
firma
silalafirma
firma
más
másmás
arriba
arriba
másarriba
arriba
está
estáestá
realizada
realizada
estárealizada
realizada
con
concon
una
una
conuna
marca.
marca.
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marca.
Se
requieren
firmas testificadas
siolanada
firma
másque
arriba
está
realizada
con una marca.
Desi
g
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persona
antes
menci
para
sea
mi
Representante
Médico, o
Testigo
Testigo
Testigo
Testigo
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Testigo
Fecha
Testigo
Testigo
Testigo
Testigo
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
Testigo
Fecha Facilitador.
Elija
ElijaElija
Su
Su
Elija
Plan
Plan
SuSuPlan
de
de
Plan
Salud
Salud
dedeSalud
Salud
Elija Su Plan de Salud
Firma
Fecha
Se requieren firmas testificadas si la firma más arriba está realizada con una marca.
Testigo
Fecha
Testigo
Fecha
La
Lamayoría
mayoría
LaLa
mayoría
mayoría
de
delas
las
dede
personas
personas
laslaspersonas
personas
aprobadas
aprobadas
aprobadas
aprobadas
para
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recibir
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recibir
asistencia
asistencia
asistencia
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médica
médica
médica
médica
de
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Kansas
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Kansas
reciben
reciben
reciben
reciben
los
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servicios
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servicios
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aatravés
través
a través
a través
de
deKanCare.
KanCare.
dedeKanCare.
KanCare.
La mayoría de las personas aprobadas para recibir asistencia médica de Kansas reciben los servicios a través de KanCare.
Existes
Existes
Existes
Existes
33planes
planes
3 3planes
planes
de
desalud
salud
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salud
KanCare
salud
KanCare
KanCare
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entre
entre
entre
los
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Por
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Por
favor
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revise
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folleto
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folleto
de
deTemas
Temas
dede
Temas
Temas
Relevantes
Relevantes
Relevantes
Relevantes
de
deServicios
Servicios
dedeServicios
Servicios
Extras
Extras
Extras
Extras
Existes 3 planes de salud KanCare entre los cuales elegir. Por favor revise el folleto de Temas Relevantes de Servicios Extras
yyelija
elija
y elija
ysu
su
elija
plan.
plan.
susuplan.
Si
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Siusted
usted
SiSiusted
usted
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elige,
nosotros
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nosotros
nosotros
nosotros
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loloinscribiremos
inscribiremos
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plan
ese
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KanCare.
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KanCare.
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usted
SiSiusted
usted
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elije,
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elije,
será
será
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será
y elija su plan. Si usted elige, nosotros lo inscribiremos en ese plan si es elegible para KanCare. Si usted no elije, le será
asignado
asignado
asignado
asignado
un
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plan.
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Si
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Siaausted
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asignado,
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tendrá
tendrá
tendrá
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Usted
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Usted
Usted
Usted
recibirá
recibirá
recibirá
recibirá
un
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paquete
ununpaquete
paquete
asignado un plan. Si a usted no le gusta el plan asignado, tendrá 90 días para cambiar de plan. Usted recibirá un paquete
de
deinformación
información
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información
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acerca
acerca
acerca
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Para
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información
información
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información
información
acerca
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acerca
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de
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estos
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estos
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planes,
planes,
planes,
visite
visite
visite
www.KanCare.ks.gov
visite
www.KanCare.ks.gov
www.KanCare.ks.gov
www.KanCare.ks.gov
de información acerca de su plan. Para más información acerca de estos planes, visite www.KanCare.ks.gov
Nota:
Alaslaspersonas
personas
que
seanelegibles
elegibles
para
planKanCare
KanCare
se
enviará
porseparado
separado
información
acerca
Nota:
Nota:
Nota:
AAlas
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personas
que
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no
no
sean
sean
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elegibles
elegibles
para
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un
un
plan
plan
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KanCare
KanCare
se
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enviará
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por
porseparado
por
separado
lalainformación
información
lala
información
acerca
acerca
acerca
de
dela
ladedelala
Nota: A las personas que no sean elegibles para un plan KanCare se les enviará por separado la información acerca de la
cobertura
y los
servicios.
cobertura
cobertura
cobertura
yylos
losyservicios.
servicios.
los
servicios.
cobertura y los servicios.
Elija Su Plan de Salud
Para
Paraayuda
ayuda
Para
Para
ayuda
para
para
ayuda
completar
completar
para
para
completar
completar
esta
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solicitud,
esta
esta
solicitud,
solicitud,
llame
llamellame
alalnúmero
llame
número
al número
al número
gratuito:
gratuito:
gratuito:
gratuito:
1-800-792-4884
1-800-792-4884
1-800-792-4884
1-800-792-4884
Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
La mayoría de las personas aprobadas para recibir asistencia médica de Kansas reciben los servicios a través de KanCare.
15
15 1515
15
KC1100
KC1100S
KC1100
Rev 1/15
Rev 1/15
H. Página
H. Página
de Firma
de Firma
UstedUsted
debe debe
firmarfirmar
y fechar
y fechar
este formulario
este formulario
antes antes
de devolverlo.
de devolverlo.
Si esteSiformulario
este formulario
no está
nofirmado,
está firmado,
le seráleenviado
será enviado
de de
vuelta.
vuelta.
Esto causará
Esto causará
una demora
una demora
en el procesamiento
en el procesamiento
de su de
solicitud.
su solicitud.
Lea laLea
información
la información
más abajo.
más abajo.
FirmeFirme
y Feche.
y Feche.
Entiendo:
Entiendo:
 Que
 tengo
Que tengo
derecho
derecho
a un tratamiento
a un tratamiento
igualitario
igualitario
sin importar
sin importar
la raza,lacolor,
raza, color,
sexo, edad,
sexo, edad,
discapacidad,
discapacidad,
religión,
religión,
preferencia
preferencia
política,
política,
o nacionalidad.
o nacionalidad.
 Que
 tengo
Que tengo
derecho
derecho
a que la
a que
información
la información
que heque
proporcionado
he proporcionado
sea mantenida
sea mantenida
en forma
en forma
confidencial
confidencial
a menos
a menos
que esté
que esté
directamente
directamente
relacionada
relacionada
con la con
administración
la administración
de los de
programas
los programas
de asistencia
de asistencia
médicamédica
de Kansas.
de Kansas.
 Que
 debo
Que proporcionar
debo proporcionar
o solicitar
o solicitar
un número
un número
de Seguro
de Seguro
Social Social
para cualquier
para cualquier
persona
persona
que esté
quesolicitando
esté solicitando
beneficios
beneficios
de salud
de salud
y autorizo
y autorizo
a que estos
a que números
estos números
sean utilizados
sean utilizados
para administrar
para administrar
el programa.
el programa.
Estos números
Estos números
también
también
serán utilizados
serán utilizados
para para
comparaciones
comparaciones
por computadora
por computadora
con otras
con organizaciones
otras organizaciones
como como
por ejemplo
por ejemplo
bancos,
bancos,
la Administración
la Administración
del Seguro
del Seguro
Social Social
y
y
Servicio
Servicio
de Impuestos
de Impuestos
Internos.
Internos.
 Que
 esQue
importante
es importante
proporcionar
proporcionar
la información
la información
actualizada
actualizada
de ingresos,
de ingresos,
domicilio
domicilio
y composición
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del grupo
del grupo
familiar,
familiar,
y que soy
y que soy
responsable
responsable
de informar
de informar
los cambios
los cambios
durante
durante
el proceso
el proceso
de solicitud
de solicitud
y mientras
y mientras
sea elegible.
sea elegible.
 Que
 algunas
Que algunas
o todas
o las
todas
personas
las personas
para las
para
cuales
las cuales
estoy presentando
estoy presentando
la solicitud
la solicitud
pueden
pueden
recibirrecibir
cobertura
cobertura
similarsimilar
de salud
de bajo
salud bajo
el programa
el programa
Medicaid,
Medicaid,
si fueran
si fueran
elegibles.
elegibles.
 Que
 tengo
Que tengo
la responsabilidad
la responsabilidad
de utilizar
de utilizar
e informar
e informar
cualquier
cualquier
recurso
recurso
de terceras
de terceras
parte (tales
parte como
(tales como
seguroseguro
de salud,
de salud,
acuerdos
acuerdos
judiciales,
judiciales,
pagos pagos
de ayuda
de ayuda
médica,
médica,
fideicomisos,
fideicomisos,
curadurías,
curadurías,
etc.) que
etc.)pudiera
que pudiera
tener una
tener
obligación
una obligación
legal para
legalpagar
para pagar
algunoalguno
o
o
todos todos
los gastos
los gastos
médicos
médicos
de aquellos
de aquellos
para quienes
para quienes
estoy presentando
estoy presentando
la solicitud.
la solicitud.
Entiendo
Entiendo
que elque
pagoelpor
pago
unpor
servicio
un servicio
en en
particular
particular
puedepuede
ser retenido
ser retenido
mientras
mientras
se realiza
se realiza
una determinación
una determinación
del hecho
del hecho
de no de
haber
no haber
utilizado
utilizado
un recurso
un recurso
de unade
tercera
una tercera
parte. parte.
 Que
 cualquier
Que cualquier
pago que
pagome
que
haya
mesido
hayarealizado
sido realizado
por unpor
recurso
un recurso
de unade
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una tercera
parte para
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para servicios
médicos
médicos
cubiertos
cubiertos
bajo los
bajo los
programas
programas
de asistencia
de asistencia
médicamédica
de Kansas
de Kansas
será utilizado
será utilizado
para pagar
para pagar
las facturas
las facturas
médicas
médicas
correspondientes
correspondientes
y que estos
y que estos
programas
programas
solamente
solamente
pagarán
pagarán
por lospor
servicios
los servicios
no cubiertos
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por ese
por
recurso
ese recurso
de esade
tercera
esa tercera
parte. parte.
Estoy de
Estoy
acuerdo
de acuerdo
en en
cooperar
cooperar
con la con
unidad
la unidad
de subrogación
de subrogación
médicamédica
para tratar
para tratar
de obtener
de obtener
esos recursos
esos recursos
de unade
tercera
una tercera
parte. parte.
 Que
 siQue
recibo
si recibo
asistencia
asistencia
médicamédica
después
después
de los de
54 los
años
54de
años
edad
deoedad
mientras
o mientras
estoy en
estoy
un en
alojamiento
un alojamiento
institucional,
institucional,
podríapodría
existir existir
un reclamo
un reclamo
contracontra
mis propiedades
mis propiedades
para recuperar
para recuperar
los gastos
los gastos
médicos
médicos
hechoshechos
en mi en
nombre.
mi nombre.
Entiendo
Entiendo
que mi(s)
que mi(s)
institución(es)
institución(es)
financiera(s)
financiera(s)
será(n)será(n)
notificada(s)
notificada(s)
de un de
reclamo
un reclamo
pendiente.
pendiente.
 Que
 tengo
Que tengo
la responsabilidad
la responsabilidad
de leerdey contestar
leer y contestar
en forma
en forma
veraz todas
veraz las
todas
preguntas
las preguntas
en estaensolicitud.
esta solicitud.
Entiendo
Entiendo
que si que si
proporciono
proporciono
información
información
falsa ofalsa
intencionalmente
o intencionalmente
engañosa
engañosa
en estaensolicitud
esta solicitud
u oculto
u oculto
información
información
requerida
requerida
por la por
solicitud,
la solicitud,
seré sometido
seré sometido
a penalización
a penalización
por mis
por
acciones.
mis acciones.
 Que
 tengo
Que tengo
el derecho
el derecho
de solicitar
de solicitar
una audiencia
una audiencia
justa sijusta
no estoy
si no de
estoy
acuerdo
de acuerdo
con una
con
decisión.
una decisión.
Se debe
Serealizar
debe realizar
una solicitud
una solicitud
por escrito
por escrito
dentrodentro
de un de
plazo
un de
plazo
30 días
de 30luego
días de
luego
la decisión.
de la decisión.
Acepto:
Acepto:
 Devolver
 Devolver
cualquier
cualquier
pago de
pago
ayuda
de ayuda
médicamédica
para todas
para las
todas
personas
las personas
que reciben
que reciben
asistencia
asistencia
médicamédica
si se determina
si se determina
que losque los
adultos
adultos
en el grupo
en el grupo
familiar
familiar
son elegibles
son elegibles
para asistencia
para asistencia
médica.
médica.
 Ayudar
 Ayudar
a los Servicios
a los Servicios
de Manutención
de Manutención
de Niños
de Niños
(CSS por
(CSS
suspor
siglas
sus en
siglas
inglés)
en inglés)
a establecer
a establecer
y hacery hacer
cumplir
cumplir
órdenes
órdenes
de de
manutención
manutención
(si fuera
(si necesario)
fuera necesario)
si se determina
si se determina
que losque
adultos
los adultos
en el grupo
en el grupo
familiar
familiar
son elegibles
son elegibles
para asistencia
para asistencia
médica.
médica.
 Pagar
 Pagar
la prima
la prima
del Programa
del Programa
de Seguro
de Seguro
de Salud
de para
SaludNiños
para Niños
(CHIP)(CHIP)
cada mes
cadasimes
califico
si califico
para ese
para
programa.
ese programa.
La prima
La prima
puedepuede
ser ser
de solode$0solo
o de
$0hasta
o de $50
hasta
dependiendo
$50 dependiendo
de susde
ingresos.
sus ingresos.
Certifico:
Certifico:
 Que
 todas
Que las
todas
personas
las personas
para las
para
cuales
las cuales
estoy solicitando
estoy solicitando
la cobertura
la cobertura
de salud
de -salud
y que- sean
y quedeterminadas
sean determinadas
elegibles
elegibles
para dicha
para dicha
cobertura
cobertura
- son ciudadanos
- son ciudadanos
de los de
Estados
los Estados
UnidosUnidos
o ciudadanos
o ciudadanos
no estadounidenses
no estadounidenses
en condición
en condición
legal de
legal
inmigración.
de inmigración.
PuedePuede
exigirse
exigirse
un comprobante
un comprobante
de condición
de condición
inmigratoria.
inmigratoria.
(Excepción:
(Excepción:
personas
personas
que solicitan
que solicitan
asistencia
asistencia
médicamédica
de emergencia
de emergencia
bajo bajo
SOBRA)
SOBRA)
 Bajo
 pena
Bajode
pena
perjurio,
de perjurio,
que mis
que
respuestas
mis respuestas
son correctas
son correctas
y completas
y completas
a mi mejor
a mi mejor
saber ysaber
entender.
y entender.
Para ayuda
Parapara
ayuda
completar
para completar
esta solicitud,
esta solicitud,
llame alllame
número
al número
gratuito:gratuito:
1-800-792-4884
1-800-792-4884
16
16
KC1100S
KC1100
Rev 1/15
Autorizo:
 Que los pagos bajo este programa sean realizados directamente a los médicos y otros proveedores médicos u organizaciones
de atención médica administrada para servicios médicos cubiertos y otros servicios de salud proporcionados a aquellos para
quienes estoy presentando la solicitud mientras sean elegibles.
 Que los proveedores médicos divulguen información médica al Departamento de Salud y Medio Ambiente de Kansas, División
de Finanzas de Atención Médica (KDHE – DHCF), el Departamento para Niños y Familias (DCF), el Departamento de Servicios
para la Tercera Edad y Personas con Discapacidades de Kansas (KDADS), el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los
EE.UU., compañías de seguro, y otros proveedores médicos contratados. También autorizo al KDHE, DCF y KDADS a compartir
información médica para fines administrativos con otras agencias y contratistas.
 A empleadores, proveedores médicos, instituciones financieras, proveedores de seguros, proveedores de beneficios, y a otras
personas o agencias con conocimiento de mis circunstancias a divulgar cualquier información a KDHE, DCF, KDADS, u otros
programas de beneficios, cualquier información incluyendo información financiera y otra información confidencial necesaria
para establecer mi elegibilidad.
Mi firma en esta solicitud significa que he leído y comprendo las condiciones más arriba. Toda la información proporcionada en esta
solicitud está protegida por las leyes estatales y federales de confidencialidad. Esta divulgación es válida a partir de esta fecha. Una
copia de esta autorización tiene la misma validez que el original.
Firma del Solicitante (requerida)
Fecha
Firma del Cónyuge u Otro Adulto que está Presentando la
Solicitud
Fecha
Firma del Primer Testigo (Si se utiliza "X”)
Fecha
Firma del Segundo Testigo (Si se utiliza "X”)
Fecha
Firma del representante Médico (si fuera aplicable)
Fecha
¿Le gustaría registrarse hoy para votar?
No________Si________Ya me registré__________
FOR AGENCY USE ONLY:
Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
17
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Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
18
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Rev 1/15
Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
19
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KC1100S
KC1100
Rev 1/15
Información que Usted Quizás Deba Proporcionar
Usted quizás deba enviar comprobantes de algunas cosas para que procesemos su solicitud. No
es necesario que envíe nada ahora. Nos comunicaremos con usted si necesitamos más
información.
Comprobante de Ingresos
Si usted está informando que tiene un empleo
Podríamos necesitar copias de sus talones de pago de
los últimos 30 días, o una declaración de su empleador
con sus ingresos brutos (previo a deducciones).
Comprobante de Seguro de Salud
Si usted está informando que alguna persona en el
grupo familiar tiene otro seguro de salud
Usted debe enviar una copia del frente y del dorso de
su tarjeta del seguro de salud.
Si usted está informando que tiene un empleo por
cuenta propia
Usted debe enviar sus declaraciones de impuestos más
recientes tanto personales como del negocio,
incluyendo todas las páginas y adjuntos.
Si usted está informando que tiene otros ingresos
Podríamos necesitar una copia del cheque o carta de
beneficio que muestre el monto de los ingresos y la
frecuencia con que recibe el pago.
Si usted tiene alguna factura médica impaga de los
últimos 3 meses y desea ayuda
Podríamos necesitar copias de todos los talones de
pago o cheques que su familia haya recibido en los
últimos 3 meses.
Envíe su formulario de solicitud firmado
por correo a:
Centro de Intercambio de Información
de KanCare
P.O. Box 3599
Topeka, KS 66601-9738
¿Recordó usted:
Completar todo?
Informarnos acerca de todas las
personas en su familia y grupo familiar,
aún si no necesitan asistencia médica?
Firmar esta solicitud en la página 18?
O por Fax al: 1-800-498-1255
Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
Para ayuda para completar esta solicitud, llame al número gratuito: 1-800-792-4884
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